ANEXO Nº 1
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS NO
CONSIDERADOS EN EL PETITORIO NACIONAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
(PNUME)
I. DATOS GENERALES
Fecha: / /
1 Establecimiento: INSTITUCION / DISA:
2 Datos del solicitante(1):
Nombre y Apellidos: Nº Colegiatura
Profesión / Especialidad: Servicio / Departamento:
II. MEDICAMENTO SOLICITADO (2)
Forma Vía de
farmacéu administra Costo Duración del Costo del
Denominación Común Internacional (DCI) Concentración tica ción Dosis diaria(3) diario(4) tratamiento(5) tratamiento(6)
III. MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS EN EL PETITORIO (7)(8)
Existen medicamentos alternativos en el PNUME: SI NO
Forma via de
farmacéu administra Costo Duración del Costo del
Denominación Común Internacional (DCI) Concentración tica ción Dosis diaria(3) diario(4) tratamiento(5) tratamiento(6)
IV. MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para los siguientes supuestos contemplados, marcar el caso que corresponda:
a) Reacción adversa que determine la suspensión del medicamento en el paciente e inexistencia de otra alternativa
en el PNUME (9)
b) Falla terapéutica y carencia de alternativa en el PNUME.
No se obtuvo la respuesta clínica esperada luego de......... (minutos) (horas) (días) (semanas) de
tratamiento(10) ...........................................................................................................................
c) Enfermedad o situación clínica no cubierta por los medicamentos del PNUME.
d) Contraindicaciones a todas las alternativas de que se disponen en el PNUME (11)
Antecedente de reacción de hipersensibilidad caracterizada por: .............................................................................
Gestación de ................. trimestre Lactancia materna Niños de .................años.
Interacción medicamentosa clínicamente relevante con : ………………...................................................................
(12)
Otros (especificar): ………………………………………………………………………………………………
e) Necesidad de una vía de administración alterna no considerada en el PNUME.
f) Inexistencia comprobada en el mercado farmacéutico de algún medicamento, concentración o forma farmacéutica,
considerada en el PNME
g) Disminución significativa del costo, con el uso de una alternativa, terapéuticamente aceptable, de una diferente
concentración y/o forma farmacéutica a las consideradas en el PNUME; y
h) Situación de monopolio para un medicamento del PNUME, que afecte significativamente su costo
V. JUSTIFICACION DE LA SOLICITUD
1.- Indicacion o condicion clinica principal
Cantidad
2.- Indicacion (es) o condicion (es) clínica (s) Asociada (s) a la
CIE10: Nº casos anual necesaria
principal
anual
a)
.
b)
.
c)
.
3. El medicamento solicitado se encuentra dentro de alguna guía/protocolo de uso institucional:
SI NO De ser afirmativa la respuesta adjuntar copia
4. Población Objetivo:
Neonato Niño Adolescente Adulto Geronte Gestante
5. El medicamento solicitado será de uso:
Hospitalario Ambulatorio Ambos usos
6. Sustento técnico:
Adjuntar informe técnico basado en la evidencia científica el cual deberá incluir datos de eficacia, seguridad, conveniencia,
costo; con referencia a bibliografia independiente, de reconocido prestigio como estudios clínicos controlados, meta-
análisis o revisiones sistemáticas. En caso de existir otras alternativas al medicamento solicitado dentro de un mismo grupo
farmacoterapéutico se deberá realizar una evaluación comparativa frente a los otros medicamentos considerados en el
PNUME
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL SOLICITANTE(*)
** En el caso de las Intervenciones Sanitarias definidas por la Dirección General de Salud de las Personas la firma corresponderá a los Coordinadores Técnicos
(1)
En el caso de que la solicitud sea efectuada por más de un profesional consignar solamente el nombre de uno de ellos.
(2)
Si se trata de esquemas combinados, consignar los datos solicitados para cada uno de los medicamentos. Podría darse el caso que un esquema combinado
incluya un medicamento considerado en el PNUME.
(3)
Si es pertinente, considerar el rango de dosificación.
(4)
Considerar el precio de venta al público actual.
(5)
En el caso de procesos que requieren de un tratamiento de largo plazo colocar el término “crónico”.
(6)
En el caso de procesos que requieren de un tratamiento crónico, calcular el costo mensual.
(7)
Medicamento que por el(los) motivo(s) señalado(s) en el item IV no puede ser usado. Esta información no es aplicable para la alternativa "c" del
mencionado numeral.
(8)
Si se trata de esquemas combinados, consignar los datos solicitados para cada uno de los medicamentos.
(9)
Cada caso detectado debe reportarse a través de la hoja amarilla del Centro Nacional de Farmacovigilancia.
(10)
En caso de antibióticos consignar la(s) bacteria(s) a tratar y adjuntar información pertinente del laboratorio de microbiología sobre la ecología y el
patrón de sensibilidad de las bacterias aisladas en el establecimiento.
(11)
Implica un alto riesgo de efecto adverso que imposibilita el uso del (los) medicamento(s) del petitorio.
(12)
Solamente para aquellos casos en los que no puede(n) emplearse otra(s) alternativa(s) del petitorio para el(los) medicamento(s) con el(los) que se
produce(n) la(s) interacción (es).
(13)
Especificar la enfermedad o situación clínica para la cual se indica el tratamiento. De ser pertinente considerar el grado de severidad o estadío
ANEXO Nº 3
EVALUACION DEL COMITÉ FARMACOTERAPÉUTICO
EVALUACION Nº _________
I. DATOS GENERALES
Fecha: / /
Establecimiento: DIRESA/GERESA:
II. MEDICAMENTO EVALUADO
Denominación Común Internacional (DCI) Concentración Forma Farmacéutica
2. Por los motivos:
a b c d e f g h
III. DECISION DEL COMITÉ FARMACOTERAPÉUTICO
APROBADA DENEGADA
IV. CONDICIONES DE LA AUTORIZACION:
1. Cantidad del medicamento autorizado para su adquisión:
2. Condiciones en las cuales se autoriza el uso:
(Ejemplo: protocolo o guía de tratamiento, indicaciones precisas, restricciones para su uso, seguimiento clínico del (los)
paciente(s), evaluación del consumo)
a)
b)
c)
FIRMA Y SELLO DEL PRESIDENTE FIRMA Y SELLO DEL SECRETARIO
ANEXO Nº 4
INFORME SEMESTRAL DE ADQUISICIONES DE MEDICAMENTOS NO CONSIDERADOS
EN EL PETITORIO NACIONAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS ESENCIALES
INFORME Nº ________
I. DATOS GENERALES
Establecimiento: Institución: Fecha: / /
II. ADQUISICIONES DE MEDICAMENTOS
FECHA DE FORMA FORMA DE CANTIDAD PRECIO DE
MEDICAMENTO (DCI) CONCENTRACION EVALUACION1 Nº
ADQUISICION FARMACÉUTICA PRESENTACIÓN ADQUIRIDA ADQUISICIÓN
1 Documento con el cual el Comité Farmacoterapéutico Institucional autorizó la adquisición del medicamento. Se deberá adjuntar para cada medicamento, las autorizaciones del Comité Farmacoterapéutico
respectivo.
Director General de la Institución (o quien Director de Medicamentos(o quien haga sus veces)/Jefe del Área
haga sus veces) Técnica de Medicamentos (o quien haga sus veces)/Jefe del
Departamento de Farmacia
