PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados estandarizado para el cuidado del paciente con TCE grave,
está enfocado en los cuidados básicos del paciente crítico y en los cuidados
específicos del paciente neuro crítico con TCE grave.
A continuación, se presentan los principales diagnósticos de riesgo
identificados en este tipo de paciente y el plan de actuación, utilizando la
taxonomía NANDA, NIC, NOC.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
Perfusión tisular inefectiva: cerebral 00024
NOC: Estado neurológico 0909
NIC: Monitorización neurológica 2620
Actividades:
Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de
las pupilas
Vigilar el nivel de conciencia
Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow
Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y
respiraciones.
Comprobar el estado respiratorio
Observar la existencia de quejas por jaquecas
Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o
dificultad para encontrar las palabras
Patrón respiratorio ineficaz 000032
NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
NIC: Manejo de las vías aéreas 3140
Actividades:
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de
ventilación sea el máximo posible
Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede
Realizar aspiración con técnica estéril al aspirar.
Determinar la necesidad de aspiración oro y /o traqueal
Auscultar sonidos respiratorios antes y después de las
aspiraciones
NOC: Estado neurológico 0909
NIC: Monitorización respiratoria 3350
Actividades:
Vigilar la frecuencia, el ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
Observar si se producen respiraciones ruidosas
Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay
crepitación o roncus en las vías aéreas principales
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente
Riesgo de lesión 00035
NOC: Severidad de la lesión física 1913
NIC: Vigilancia seguridad 6654
Actividades:
Observar si hay alteración de la función física o cognoscitiva del
paciente que puedan conducir a una conducta insegura
Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su
seguridad
Poner en marcha y mantener el estado de preocupación para el
paciente con alto riesgo de exposición a los peligros específicos
del ambiente de cuidados
Dolor agudo 00132
NOC: Nivel del dolor 2102
NIC: Manejo del dolor 1400
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición, duración, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes
Observar otros signos y síntomas como diaforesis, dificultad
respiratoria, postura antiálgica, cambios en el nivel de conciencia
Vigilar PA, FR, FC
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes
NOC: Control del dolor 1605
NIC: Administración de analgésicos 2210
Actividades:
Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, dosis
y frecuencia del analgésico prescrito
Comprobar el historial de alergias a medicamentos
Determinar vías de administración y dosis para conseguir un efecto
analgésico optimo
Controlar los signos vitales antes y después de la administración
de los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución
Deterioro de la movilidad física 00085
NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
NIC: Cuidados del paciente encamado 0740
Actividades:
Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada
Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas
Aplicar dispositivos que eviten los pies de equinos
Vigilar el estado de la piel
Cambios posturales al menos cada dos horas
Ayudar con las medidas de higiene
Observar si se produce estreñimiento
Controlar la función urinaria
Monitorizar el estado pulmonar
Riesgo del síndrome de desuso 00040
NOC: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 0204
NIC precauciones de embolismo 4110
Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica
(comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y
temperatura de extremidades)
Aplicar medidas anti embolia, si corresponde
Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local,
trauma, infección o sepsia
NOC: Integridad tisular, piel y membranas mucosas 01101
NIC: Prevención de úlceras por presión
Actividades:
Eliminar la humedad excesiva en la piel
Aplicar barreras de protección
Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y zonas de
presión/fricción
MANEJO POSTURAL
El paciente debe estar alineado, con la cabeza en posición neutral, evitando la
extensión, flexión o rotación cervical, para prevenir el aumento de PIC y
mantener PPC en rango.
La cama estará en posición semifowler (cabecero 30-40º) siempre que no haya
compromiso medular (en tal caso será posición antitrendelemburg).
Al realizar los cambios posturales o en el aseo, la enfermera se colocará en el
cabecero de la cama. Antes de la movilización del paciente se premeditará si
fuera necesario, se cerrará el drenaje ventricular si llevase y se pinzará la sonda
nasogástrica. La movilización será rápida para minimizar el tiempo de
exposición con el cabecero plano y prevenir así un aumento de la PIC. La
movilización lateral se comenzará girando al paciente hacia el lado no afectado
por el traumatismo o el lado que no tuviera sensor PIC ni drenaje ventricular
SEDACIÓN Y ANALGESIA
Mantendremos al paciente sedoanalgesiado con los fármacos prescritos
(midazolam/Propofol y fentanilo/morfina) y vigilaremos la tensión arterial. Si
fuera necesario, el médico pautará vasoactivos como la noradrenalina para
aumentar la presión arterial media (PAM) y mantener una PPC adecuadas y la
estabilidad del paciente.
TEMPERATURA
Se debe evitar la hipertermia. En algunas ocasiones se puede pautar como
tratamiento la hipotermia.
GLUCEMIAS
Control de glucemias cada ocho horas. Hay que mantener al paciente en
valores normales de glucemia. La hiperglucemia es un factor de riesgo para el
paciente con TCE grave y empeora su evolución, así como puede favorecer la
aparición de complicaciones.
DRENAJES
Cuidados para evitar complicaciones como la infección del LCR, el sangrado,
drenado excesivo, obstrucción del catéter o salida accidental:
Manipulación con medidas de asepsia. Cura cada 48h.
El nivel cero del drenaje se colocará a la altura del conducto
auditivo externo, así como el sensor.
Control del débito para que detectar un drenado excesivo u
obstrucción
Control del color y el aspecto
Drenaje fijado correctamente para evitar salidas accidentales
Las muestras para laboratorio se obtendrán de la zona más
proximal del paciente, mediante técnica estéril, con una jeringa de
2ml y aspiración lenta (8).
CONCLUSIÓN
Un plan de cuidados enfermeros estandarizado es fundamental para realizar
unos cuidados de calidad y prevenir complicaciones en el manejo del paciente
con TCE grave.
