Trastornos graves de personalidad – Kenberg

Diagnóstico estructural
Uno de los problemas de la psiquiatría ha sido el diagnóstico diferencial (DD: la mamá es
maraca), en especial cuando puede que sea bordeline. Bordeline debe diferenciarse de la
neurosis y de la psicosis.
La aproximación descriptiva del diagnóstico se centra en los síntomas y en la conducta
observable, y la genética que ve el trastorno mental en los parientes biológicos del paciente,
pero ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a tx de personalidad.
Un entendimiento de las características intrapsíquicas de los bordeline junto con criterios de
diagnóstico descriptivo, servirá de mejoramiento.
Un diagnóstico estructural es más difícil y requiere más experiencia pero es útil ante
pacientes que no encajan fácilmente en categorías psicóticas o neuróticas.
Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso, pues dos trastornos se
pueden parecer mucho o uno no tener características que lo caracterizan. Estas limitaciones
también se ven usando un enfoque sólo genético.
El enfoque estructural puede tener la ventaja adicional de atraer más la atención sobre la
relación entre los diversos síntomas de los tx límite en forma particular las constelaciones
de rasgos patológicos del carácter que se encuentra en este grupo. Las características
estructurales de la organización límite tienen importantes implicaciones en el pronóstico y
terapia (luego de esto se va en una voladita psicoanalítica relaciones objetales y el superyó)
Estructuras mentales y organización de la personalidad
Habla de la estructura mental de Froido, con el yo, superyó y ello. El análisis estructural
diría que el yo puede ser conceptuado como: 1. Estructuras lentamente cambiantes o
configuraciones, que determinan la canalización de los procesos mentales, 2. Los procesos
o funciones mentales en sí, 3. Los umbrales de activación de estas funciones y
configuraciones. – las estructuras son configuraciones estables de los procesos mentales;
superyó, yo y ello son estructuras que dinámicamente integran subestructuras, como
configuraciones cognoscitivas y defensivas del yo.
El autor utiliza el término análisis estructural para describir la relación entre las derivaciones
estructurales de las relaciones objetales interiorizadas y los diversos niveles de
organización del funcionamiento mental. Las relaciones objetales interiorizadas constituyen
subestructurales del yo que son organizadas jerárquicamente.
El análisis estructural también se refiere, recientemente, al análisis de la organización
permanente del contenido de conflictos icc, como el complejo de Edipo (cuándo no :/) como
un rasgo organizacional de la mente, donde se incorpora experiencias tempranas y
organizaciones del impulso en fases específicas a una nueva organización. Esta última
concepción de las estructuras mentales se relaciona con el enfoque de las relaciones
objetales respecto a la estructuralización de estas mismas interiorizadas: los contenidos
mentales predominantes, como el complejo de Edipo; reflejan una organización de las
relaciones objetales interiorizadas.
Ambos puntos de vista recientes implican secuencias motivacionales organizadas en forma
jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y una secuencia de
organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una organización genética simple (en un
sentido psicoanalítico).
El autor propone la existencia de tres organizaciones estructurales amplias
correspondientes a la organización neurótica, límite y psicótica de la personalidad. En cada
caso la organización estructural desarrolla la función de estabilizar el aparato mental,
 mediando entre los factores etiológicos y las manifestaciones conductuales directas de la
enfermedad.
Estos tipos de organización se reflejan en el paciente en: 1. Su grado de integración con la
realidad, 2. Las operaciones defensivas que usa. 3. Su capacidad para la prueba de
realidad. El autor propone que la estructura de la personalidad neurótica (a diferencia de las
otras) implica una identidad integrada.
La personalidad neurótica tiene una organización defensiva que se centra en la represión y
otras avanzadas. Mientras la límite y psicótica tienen defensas primitivas como la escisión.
La prueba de realidad se conserva en la neurótica y límite, pero no en la psicótica. Esto es
útil para el diagnóstico diferencial J
Para diferenciar límite de neurótica, hay que ver la presencia o no de manifestaciones no
específicas de debilidad del yo, como tolerancia a la ansiedad, control de impulsos,
capacidad de sublimación y (para descartar esquizofrenia), la presencia o no de
pensamiento primario.

La entrevista estructural como método diagnóstico

La entrevista psiquiátrica tradicional como modelo la entrevista clínica general. Luego, bajo
la influencia del psicoanálisis la entrevista giró hacia la interacción entrevistador-
entrevistado, con una evaluación más flexible centrada en la comprensión de los conflictos y
estudiando la personalidad/conducta.
Este tipo de entrevistas clínicas son cruciales para evaluar rasgos descriptivos y dinámicos,
pero no permiten obtener los criterios estructurales que diferencian la organización límite de
la personalidad. Se ha hecho así una entrevista estructural para destacar las características
estructurales de los 3 tipos de organización de personalidad. Esta, se centra en los
síntomas o conflictos que presenta el paciente y cómo los refleja con su interacción con el
entrevistador.
La concentración del entrevistador sobre los principales conflictos del paciente creará
suficiente tensión para que surja la estructura y sus defensas. Usando las defensas se
puede clasificar. Para activar y diagnosticar estas características estructurales, el autor ha
desarrollado una entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una
entrevista orientada psicoanalíticamente centrada en la interacción paciente-entrevistador y
en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos, defensas y distorsión de
la realidad.
Algunas definiciones (porque se puede, qué más da J)
· Clarificación: es la exploración con el paciente de la información que él ha dado y que
son vagos (como yo jojoj) o contradictorios. La clarificación es el primer paso cognoscitivo
en donde se discute lo que el paciente dice de una forma no cuestionadora para traer a flote
sus complicaciones y descubrir el grado de entendimiento. Al final es el paciente quien nos
clarifica su conducta revelando información cc y precc.
· Confrontación: segundo paso, se presenta al paciente las áreas contradictorias. Se le
señala aquellos aspectos de la interacción que parecen indicar la presencia de un
funcionamiento conflictivo y mecanismos de defensa, representaciones contradictorias del
yo y de los objetos y una reducida conciencia de la realidad. Primero, se llama la atención
hacia algo en la interacción de lo cual él no ha estado consciente o lo ha tomado como
natural y que el entrevistador considera como inapropiado, contradictorio o confuso. La
confrontación requiere conjuntar el material cc y precc que el paciente presentó por
separado. Se explora la capacidad del paciente para mirar las cosas de forma distinta, la
relación interna entre los temas conjuntados y su integración del concepto del yo y los
 demás. También se ve su aumento o disminución en la conciencia de la realidad
dependiendo de cómo reacciona al entrevistador. El entrevistador conecta aspectos del
aquí-ahora con rasgos de personalidad.
· Interpretación: establece lazos entre el material cc y precc, y las funciones o
motivaciones icc del aquí-ahora. Explora los orígenes conflictivos de estados de disociación
del yo, la naturaleza y motivos de las defensas y su contacto con realidad. La interpretación
da una hipótesis de causalidad y profundidad. El entrevistador conecta una conducta con un
conflicto.
· Transferencia: presencia de una conducta inapropiada que refleja la reconstrucción de
relaciones patogénicas con otros del pasado. Facilitan las interpretaciones al ligar el aquí-
ahora con el allá-entonces (XD). Señalar al paciente que está actuando de modo suspicaz y
controlador hacia el entrevistador (no me gusta cómo me estás apuntando con tus rodillas)
es una confrontación. Decirle que puede estar viendo al entrevistador como alguien
controlador es una interpretación. Y decirle que forcejea con el entrevistador porque le
representa un enemigo interno similar a una figura paterna con la que tuvo una relación así
y blah blah, Froido estaría orgulloso, es una interpretación de transferencia.
En resumen, la clarificación permite explorar los límites de la conciencia de cierto material
del paciente. La confrontación intenta hacer cc al paciente de aspectos conflictivos e
incongruentes. La interpretación trata de resolver la naturaleza conflictiva, al asumir motivos
y defensas que hacen que parezca lógico lo contradictorio. Y la interpretación de
transferencia que usa todo esto jojo.
Esta weaita produce estrés en el paciente (pues claro) pero no es del todo su intención y
quiere ser gentil igual (sí, claro)
Características estructurales de la organización límite de la personalidad
Síntomas descriptivos como “presunta” evidencia
Los síntomas y rasgos patológicos del carácter del paciente no son criterios estructurales,
pero sí sirven para guiar al clínico hacia las estructuras de personalidad. Los síntomas
descriptivos de un paciente bordeline son similares a los de la neurosis, pero la combinación
de ciertos rasgos es exclusivo del bordeline. Los siguientes síntomas son importantes.
· Ansiedad: los bordeline tienen ansiedad crónica, difusa, libre y flotante.
· Neurosis polisintomática: varios síntomas neuróticos:
o Fobias múltiples.
o Síntomas obsesivos compulsivos.
o Síntomas múltiples de conversión.
o Reacciones disociativas.
o Hipocondriasis
o Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis
sintomática.
· Tendencias sexuales perversas polimorfas (1313): desviación sexual manifiesta con
varias tendencias perversas. Mientras más caóticas y múltiples las fantasías y más
inestables las relaciones objetales conectadas con estas interacciones, más posibilidad de
ser bordeline.
· Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”: incluyen.
o Personalidad paranoide.
o Personalidad esquizoide.
o Personalidad hipomaniaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias
hipomaniacas.
· Neurosis y adicciones por impulso: formas de patologías graves del carácter en las que la
erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica necesidades instintivas de forma
egodistónica aparte de los episodios empujados por impulso, pero en realidad es
egosintónica y agradable, como consumo de alcohol, drogadicción etc.
· Trastornos del carácter de menor nivel: son los caóticos e impulsivos. Las personalidades
infantil y narcisistas presentan estructura límite subyacente, las personalidades “como sí”
(sale de aquí Bergeret, nadie te ha invitado L) también pertenecen a este grupo. También
las antisociales.
Carencia de una identidad integrada: el síndrome de difusión de identidad
La difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo
y de otros significantes. Hay vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta
contradictoria y percepciones huecas de los demás. Aparece en la incapacidad del paciente
para transmitir al entrevistador interacciones significativas con otros.
Las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de integración del sí mismo y de los
otros significantes: 1) en el bordeline hay suficiente diferenciación de las representaciones
de uno mismo y de los objetos para mantener las fronteras del yo (delimitación del yo y
otros). En las psicóticas no. 2) mientras en las neuróticas las imágenes de sí mismo
(buenas y malas) han sido integradas en uno mismo, al igual que los demás, en la
organización límite esta integración falla, quedando flotantes y contradictorias. 3) esta falta
de integración de los aspectos bueno y malo de la realidad del sí mismo y otros se debe a la
predominancia de una agresión grave temprana. Así se protege el amor y la bondad del
odio y maldad predominantes.
En la entrevista estructural una difusión de la identidad se refleja en una historia
contradictoria o una alternación de estados emocionales. Cuesta ver al paciente como un
humano “total”. Lo mismo ocurre con sus descripciones de otras personas

La difusión de identidad también se refleja en las descripciones contradictorias de las

personas significativas en la vida del paciente; que no permiten al entrevistador ‘integrarlas’
en una imagen clara de ellas. Pero es importante distinguir entre una narración caótica de
otra persona, y una descripción precisa de alguien que sí es crónicamente contradictorio.
En suma, la entrevista estructural es una situación experimental, en la que puede explorarse
el grado de integridad de sí mismo del paciente y de la percepción de los objetos que tiene
el paciente.
La integración y la congruencia con la realidad son las que diferencian la
organización neurótica de la personalidad de la psicótica.
La estabilidad y profundidad de las relaciones del paciente con los otros significantes
también son importantes para el diagnóstico diferencial, de acuerdo a su grado de calidez,
dedicación, interés y tacto. También es relevante la empatía, el entendimiento y la
capacidad para mantener una relación cuando la invade el conflicto o la frustración. Por eso
la calidad de las relaciones objetales depende en gran parte de la integración de la
identidad (y su continuidad temporal).
En la organización limite, la continuidad temporal de la identidad se pierde y hay poca
capacidad para evaluar realistamente a los demás. Por eso, las relaciones a largo plazo de
los pacientes limite tienen una percepción cada vez más distorsionada de esas relaciones:
son caóticas, huecas y sin empatía.
O sea, es la combinación de la distorsión de la relación paciente-diagnosticador en una
interacción en la que la prueba de realidad se mantiene lo que caracteriza a la organización
límite.

Mecanismos de defensa primitivos

Otra diferencia entre personalidad neurótica por un lado y las estructuras límite y psicóticas
por el otro, es la naturaleza de la organización defensiva.
Neurosis → represión y otras defensas de alto nivel.
Formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización,
racionalización… El yo consciente rechaza el impulso.
Límite y psicóticas → operaciones defensivas primitivas, en especial la escisión.
Disociación o mantenimiento de partes de la experiencia contradictorias al sí
mismo y a los demás significantes. También usan la idealización primitiva,
tipos primitivos de proyección (identificación proyectiva), negación,
omipotencia y devaluación.
Las defensas que usa protegen al paciente límite de su conflicto intrapsíquico, pero tienen el
costo de debilitar el funcionamiento del yo; reducen su efectividad adaptativa y flexibilidad.
Cómo diferenciarlos: Si se interpretan estas defensas, el paciente psicótico hará una mayor
regresión y el límite mejorará inmediata y transitoriamente.
Escisión: división de los objetos externos en ‘completamente buenos’ y ‘completamente
malos’. El objeto puede hacer un cambio abrupto y completo de una categoría a la otra.
Puede haber una oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí
mismo, y hay un aumento de ansiedad cuando se le señalan al paciente los elementos
contradictorios de su autoimagen o representaciones objetales.
Idealización primitiva: mecanismo que crea imágenes no realistas, poderosas y
completamente buenas.
Formas tempranas de proyección (especialmente la identificación proyectiva): se
diferencia de los niveles mas altos de proyección en: tendencia a seguir experimentando
el impulso que se está proyectando, temor hacia la otra persona bajo la influencia de ese
impulso proyectado, y la necesidad de controlar a esa otra persona. Implica tanto
aspectos interpersonales intrapsíquicos como de conducta. ← esto tiene mucha pinta de
pregunta de control.
Negación: Negación de dos áreas de la conciencia emocionalmente independientes.
Refuerza la escisión. El paciente puede darse cuenta de la contradicción, pero su
memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en como se siente ahora.
Niega las implicaciones emocionales de una situación o un área entera de la conciencia
subjetiva se cierra a su experiencia subjetiva.
Omnipotencia y devaluación: Ambas son derivaciones de operaciones de escisión que
afectan las representaciones del sí mismo y de los objetos. Su forma típica es la
activación de estados del yo, que reflejan un sí mismo grandioso y muy inflado, y una
representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante. Aquí Kenberg
menciona que las personalidad narcisistas son un subgrupo especial de organización
límite, así que parece que no está hablando de un tx de personalidad límite… sino de
que varios tx de personalidad podrían ser límites (¿?)… maldito seas Kenberg.

Pruebas de realidad
La prueba de realidad permite la diferenciación de la organización límite de los principales
síntomas psicóticos (porque solo en la psicosis la prueba de realidad no se mantiene). Es la
capacidad de diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquico de los orígenes
externos (percepción y estímulos) y la capacidad para evaluar realistamente el propio
afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias.
Se reconoce por la ausencia de alucinaciones o delirios (1), un afecto/emoción, contenido
de pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros (2) y la capacidad para
clarificar y empatizar con las observaciones de otros de lo que les parece desconcertante de
lo que hace, siente o piensa el propio paciente (3).
Su ausencia no es lo mismo que una alteración de la experiencia subjetiva de realidad, ni
una alteración de la relación con la realidad (presente en toda patología del carácter). Sólo
posee valor diagnóstico por si misma en formas muy extremas.
Cómo reconocerla en la entrevista diagnóstica estructural:
- Está presente cuando no hay alucinaciones o delirios. Si hubo en el pasado, ahora el
paciente debería poder evaluarlos plenamente y expresar el interés o la extrañeza
apropiados.
- Se puede evaluar concentrándose en la forma precisa de cualquier afecto o
emoción, contenido de pensamiento o conducta inapropiados y observables. El
paciente debería poder empatizar con el entrevistador y con la percepción que este
tiene sobre su interacción con él.
- También se puede evaluar interpretando las operaciones defensivas en la
interacción paciente-entrevistador. Si el paciente mejora después de esa
interpretación, refleja que conserva la prueba de realidad.

Manifestaciones no específicas de debilitación del yo

Ausencia de ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimación desarrollados.
Las manifestaciones específicas son las consecuencias debilitantes del yo por la
predominancia de mecanismos defensivos primitivos.
Estas características reflejan condiciones estructurales, y se manifiestan en la conducta
directa. Permiten diferenciar la organización límite y las psicosis de las estructuras
neuróticas; pero lo hacen de forma menos precisa que la integración de la identidad y los
niveles de organización defensiva.

Falta de integración del superyó

Neurosis: superyó relativamente bien integrado pero muy severo.
Psicosis y límite: deterioro en la integración el superyó, y se caracterizan por sus
precursores no integrados (particularmente representaciones primitivas de los objetos,
sádicas e idealizadas).
Cuan integrado está el superyó se evaluar estudiando el grado en el que el paciente s
identifica con valores éticos, y si tiene a la culpa normal como regulador principal. Este
criterio es menos confiable que los anteriores, pero tiene una gran utilidad pronóstica para la
indicación o contraindicación de psicoterapia intensiva a largo plazo. El funcionamiento del
superyó y la calidad de las relaciones objetales son los dos criterios pronósticos más
importantes que se desprenden de un análisis estructural.

Características genético-dinámicas de los conflictos instintivos

Los conflictos instintivos característicos de la organización de personalidad límite son
relativamente difíciles de discernir en entrevistas diagnósticas, aunque si aparecen en
relaciones terapéuticas a largo plazo. Pero por si acaso aquí están:
- Excesiva formación agresiva en los complejos edípicos, de modo que la imagen del
rival edípico se vuelve aterradora, abrumadoramente peligrosa y destructiva. Así, las
prohibiciones del superyó contra las relaciones sexualizadas adquieren una cualidad
primitiva y salvaje, que se manifiesta en graves tendencias masoquistas o
proyecciones paranoides de precursores del superyó.
- Las idealizaciones del objeto de amor son exageradas y tienen notorias funciones
defensivas contra la rabia primitiva. Hay una idealización no realista de esos objetos,
y la posibilidad de un rápido colapso de la idealización (que es exagerada y frágil).
- Existen imágenes de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la
condensación de aspectos parciales de las relaciones con ambos padres. En la
fantasía, la relación con cada uno de estos objetos es no realista y primitiva. Esto
refleja la condensación de relaciones idealizadas o amenazantes que brotan de
desarrollos edípicos y pre-edípicos, y un rápido cambio de las relaciones libidinales y
agresivas desde un objeto parental al otro.
- Las luchas genitales de pacientes con complejos pre-edípicos predominantes sirven
 a importantes funciones pre-genitales. Esto más la excesiva formación agresiva de
todas las funciones libidinales pre-genitales, es típica e pacientes límite.
- Edipización prematura de los complejos y relaciones pre-edípicas. Esta progresión
defensiva se manifiesta en una pronta edipización de la transferencia. Escape de los
complejos pre-edípicos hacia la edipización de las relaciones objetales.

Conclusión
Todavía hay cosas que hace falta investigar, como qué pasa con la organización límite en
los momentos de regresión temporal como los breves episodios psicóticos que pueden sufrir
(por culpa del alcohol, las drogas o trastornos emocionales graves). Pareciera ser que la
gracia es que una es temporal y tiene el potencial de remitir y la otra no. Lo mismo pasa con
la influencia de drogas psicotomiméticas (sea lo que sea esa wea) y los pacientes con
esquizofrenia crónica durante periodos de remisión.
Este enfoque estructural subraya la importancia de diagnosticar al paciente como un
individuo total, y evaluar su vida interna de relaciones objetales en términos de su concepto
de sí mismo y de los otros significantes. Es un enfoque dinámico, que se basa en la teoría
de las relaciones objetales y que parece contrario a una forma más descriptiva de
diagnóstico, basada en síntomas y conducta.
Y este enfoque estructural es súper bonito y útil y blablablá.

El diagnóstico de organización límite de la personalidad afecta al pronóstico y al tratamiento.

Sugiere que sería más apropiada la psicoterapia psicoanalítica de expresión a largo plazo e
intensiva (más que un tratamiento de apoyo), que es necesario evaluar con cuidado si y
cómo estructurar la vida externa del paciente mientras está en proceso esa terapia, y
significa que se indica intervención en crisis bajo condiciones de crisis aguda. En el caso de
pacientes con esquizofrenia crónica y organización límite en periodos de remisión (en vez
de psicótica o neurótica) indica implícitamente que se puede mejorar de manera
fundamental la estructura de la personalidad, y que es posible darla al paciente una
protección adicional contra una quiebra psicótica.