Responsabilidad profesional

Caso CONAMED

1 Arbitraje Médico, CONAMED

Síntesis de la queja Los familiares manifestaron que el paciente fue

valorado en el hospital donde se diagnosticó fractura incompleta de cadera
derecha y fue dado de alta.
Después de varios días la pierna estaba morada, por ello nuevamente
asistió al hospital donde lo valoró el ortopedista, quien informó que no
tenía nada y lo egresó.
Posteriormente decidieron colocarle prótesis en la cadera, se programó la
cirugía y se difirió en dos ocasiones.
Finalmente el paciente fue operado y falleció al día siguiente debido a
negligencia médica.
Resumen clínico
6 de septiembre de 2007, Hoja de Urgencias:
Masculino de 57 años de edad, peso de 72 kg, talla 1.72 metros.
Refiere dolor de cadera derecha de dos días de evolución, secundario a
trauma indirecto de tres meses de evolución.
Se realizó radiografía y tomografía.
Diagnóstico: fractura de cadera derecha.
Exploración física: dolor y funcionalidad disminuida.
Valoración por ortopedia.
Reporte, tomografía computarizada: Fractura incompleta en topografía del
trocánter mayor.
En los cortes obtenidos no se aprecia separación de los fragmentos óseos y
la línea de fractura apenas es visible.
18:00 horas, Urgencias: Caída hace tres meses, esguince de tobillo derecho
más traumatismo cadera derecha.
Se realizaron estudios de imagen.
Conclusión: fractura transcervical incompleta.
Consciente, tranquilo, signos vitales en parámetros normales.
Dolor leve, incapacidad funcional; no compromiso vascular en miembro
pélvico.
Ingresa a ortopedia.
Analgésicos intravenosos por razón necesaria.
21:20 horas, Urgencias: Manejo establecido, se espera ingreso
correspondiente.
7 de septiembre de 2007, 4:00 horas, Nota de ingreso a piso, cirugía:
Consciente, tranquilo, dolor en miembro pélvico derecho; ingresa para
valoración por Ortopedia; ayuno. 9:50 horas, Ortopedia: En la exploración
física dolor en miembro pélvico derecho, limitación de movimiento.
Se indica reposo absoluto y cita a la consulta externa de Ortopedia en tres
semanas.
10:00 horas, Nota de egreso: Se confirma egreso del paciente pues sólo
necesita manejo conservador.
Hoja de egreso hospitalario: Ingresó por fractura de cadera derecha, fue
valorado por Ortopedia, quien indicó tratamiento conservador mediante
reposo absoluto y antiinflamatorios.
Cita para consulta externa de ortopedia en tres semanas; cita abierta a
Urgencias. Nota: espero 23 días antes de volver al hospital
30 de septiembre de 2007, 11:30 horas, Ortopedia: Se solicita radiografía.
13:30 horas, Ortopedia: Acude a control por fractura cervical (base) de
fémur derecho (cadera derecha) manejada conservadoramente.
Actualmente la radiografía muestra fractura no consolidada,
pseudoartrosis. Amerita artroplastia total de cadera, ingresa a piso.
 14:00 horas, Hoja de indicaciones médicas: Dieta normal; signos vitales por
turno, cuidados generales de enfermería; una ampolleta de ketorolaco cada
8 horas, en caso de dolor; laboratorio prequirúrgico.
15:30 horas, Hoja de ingreso, urgencias: Ingresa por indicación de
Ortopedia para valoración de evolución de fractura cervical del fémur
derecho, fue manejado en forma conservadora.
Sin antecedentes de enfermedades cronicodegenerativas.
Ha estado en reposo desde el 10 de septiembre de 2007, cuando fue dado
de alta de este Servicio para valorar su evolución hasta el día de hoy.
Impresión diagnóstica: fractura cuello fémur derecho.
Plan: protocolo prequirúrgico, se piden laboratorios.
Pronóstico: bueno.
Resultados de laboratorio: Plaquetas 209,000; grupo sanguíneo «B», Rh
positivo, muestra para tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina coagulada. Glucosa 87, urea 46.7, nitrógeno ureico 21.8,
creatinina 1.0, sodio 14, potasio 4.9, cloro 106, leucocitos 8,030, linfocitos
30, monocitos 2.0, neutrófilos 66, eosinófilos 2.0, bandas 2.0, segmentados
64.0, eritrocitos 3.2, hemoglobina 8.9, hematócrito 28.0.
22:00 horas, Evolución urgencias: Consciente, tranquilo, cooperador, sin
alteraciones cardiorrespiratorias aparentes; abdomen blando, depresible,
peristalsis presente; extremidades simétricas, pulsos periféricos presentes;
no acrocianosis; no edema; por ahora continúa con plan establecido; se
agrega heparina de bajo peso molecular como profilaxis para
tromboembolia pulmonar, ingresa a piso de Traumatología y Ortopedia.
medigraphic Artemisa en lÌnea Responsabilidad profesional 81
www.medigraphic.com Hoja de indicaciones médicas: Enoxaparina
subcutánea 40 mg cada 24 horas.
1° de octubre de 2007, 1:30 horas, Nota de ingreso a piso, Cirugía:
Dificultad a la movilización del miembro afectado.
Diagnóstico: fractura de cuello de fémur derecho (pseudoartrosis).
Plan: ingresa para protocolo prequirúrgico.
Pronóstico: bueno.
7:00 horas, Hoja de indicaciones médicas: Dieta normal, signos vitales,
cuidados generales de enfermería; una ampolleta de ketorolaco
intravenosa cada 8 horas (en caso de dolor).
Enoxaparina subcutánea 40 mg cada 24 horas, solicitar laboratorio pre
quirúrgico.
13:00 horas, Nota de evolución: Tranquilo, neurológico íntegro, respiratorio
sin compromiso cardiaco en parámetros normales, abdomen blando,
depresible, uresis y excretas en parámetros normales.
Temperatura 36 ºC, frecuencia respiratoria 20 por minuto, frecuencia
cardiaca 74 por minuto, tensión arterial 110/80.
En espera de programación para cirugía, se solicita interconsulta a
Medicina Interna.
3 de octubre de 2007, 8:30 horas: En espera de valoración del médico
tratante, mismo manejo.
4 de octubre de 2007, 10:40 horas, Medicina Interna: En espera de fecha de
programación y valoración prequirúrgica.
Niega diabetes mellitus e hipertensión arterial. No deambula por
padecimiento actual. No existen datos que sugieran falla ventricular; no
edema. Exploración física: sin compromiso cardiopulmonar.
Laboratorio: anemia (8.9 gramos de hemoglobina). Resto aceptable.
Radiografía de tórax y electrocardiograma en parámetros normales. Riesgo
grado II de Goldman.
Se sugiere monitoreo continuo, no sobrecargar líquidos, dar buena
oxigenación, vigilar en forma estrecha y dar terapia antitrombótica con
heparina de bajo peso molecular.
5 de octubre de 2007, Hoja de egreso hospitalario, Ortopedia:
Se programó cirugía para el 12 de octubre de 2007.
Y se le volvió a mandar a su casa
Cita a urgencias ante cualquier eventualidad. Ciprofloxacino 500 mg, dos
tabletas cada 12 horas.
11 de octubre de 2007, 18:00 horas, Nota de ingreso a piso: Orientado,
dolor en miembro pélvico derecho.
Impresión diagnóstica: fractura de cuello de fémur.
Resultados de estudios de laboratorio: Tiempo de protrombina 16.1,
tiempo de tromboplastina parcial 36.6, glucosa 96.0; urea 47.5; nitrógeno
ureico 22.2, creatinina 1.1, leucocitos 8.900, linfocitos 45.0, monocitos 5,
eosinófilos 2.0, bandas 3.0, segmentados 45.0, neutrófilos 4.27, eritrocitos
3.06, hemoglobina 8.8, hematócrito 27.2, plaquetas 163,400.
12 de octubre de 2007, Anestesiología: Clínicamente conjuntivas pálidas,
concuerda con el laboratorio que muestra 8.8 de hemoglobina y 27 de
hematocrito. Se difiere cirugía por anemia
Se difiere la cirugía hasta mejorar condiciones.
Se solicitan dos unidades y transfundir.
13 de octubre de 2007, 10:00 horas, Nota de evolución: Se difirió la cirugía
por presentar anemia, se programa para el 17 de octubre de 2007.
Extremidad pélvica derecha sin movilización.
Se transfundirán paquetes globulares para restaurar anemia.
Resultados de estudios de laboratorio: Leucocitos 8,200, linfocitos 38.0,
monocitos 10.0, eosinófilos 2.0, bandas 5.0, segmentados 43.0, neutrófilos
4.27, eritrocitos 3.44, hemoglobina 9.9, hematócrito 29.9, plaquetas
151,000.
14 de octubre de 2007, 11:00 horas, Nota de evolución: Hemoglobina 9.9,
se transfundirá otro paquete.
15 de octubre de 2005, 16:00 horas, Nota de evolución: Se han
transfundido paquetes globulares y se deberá realizar fórmula roja de
control para mañana. Dolor en miembro afectado, se recomienda no
movilizarlo.
16 de octubre de 2007, Resultados de estudios de laboratorio: Leucocitos
6,980, linfocitos 39.5, monocitos 8.0, neutrófilos 49.1, eosinófilos 2.7,
basófilos 0.7, eritrocitos 3.93, hemoglobina 10.9, hematócrito 33.8,
plaquetas 152,000.
17 de octubre de 2007, 10:45 horas, Hoja de recuperación postoperatoria,
enfermería: Bajo efectos de bloqueo subaracnoideo. Entra a qx pero se
difiere cirugía por falta de material a pesar que ya estaba anestesiado 2
suspensiones de cx
Se difiere cirugía por falta de material.
14:55 horas: Recibo paciente, alta de Anestesia; pasa a piso. Nota de aviso
de diferimiento quirúrgico: Se determina diferir la cirugía programada por
falta de equipo quirúrgico (cabeza femoral).
Se reprograma cirugía para el miércoles 19 de octubre de 2007.
15:30 horas: Se recibe paciente proveniente de recuperación por
diferimiento de cirugía por falta de material, nueva programación.
18 de octubre de 2007, Nota de evolución: Frecuencia cardiaca 65 por
minuto, frecuencia respiratoria 15 por minuto, tensión arterial 110/70,
temperatura 36 °C. Ingresado desde hace 8 días. Con dolor en el área
afectada; se ha localizado a proveedores, quienes confirman la llegada del
material.
19 de octubre de 2007, Hoja de operaciones: Diagnóstico preoperatorio:
fractura de cadera. Operación proyectada: reducción abierta y fijación
interna cadera derecha.
Diagnóstico postoperatorio: pseudoartrosis de cadera derecha.
Operación realizada: prótesis total de cadera derecha.
Descripción de la operación: bajo bloqueo peridural, previa asepsia y
antisepsia, colocación de campos estériles, se realiza incisión lateral en
cadera derecha, se incide por planos hasta llegar a cavidad acetabular, se
extrae cabeza de fémur, se raspa cápsula de acetábulo, se hacen pruebas y
se coloca tornillo, cabeza acetabular, de diferentes medidas.
Se revisa hemostasia, se coloca drenovac, se cierra por planos hasta llegar a
piel, sin complicaciones. Sangrado 3,000 mL. Sale paciente a sala de
recuperación, sin ningún accidente o incidente. Nota: perdió 3 litros y solo
se le repuso 510 ml. Hubo un faltante de recuperación sanguínea de 2490
ml de sangre.
Hoja de solicitud de transfusión: 11:30 horas.– Se transfundieron 260 mL.
De paquete globular. 13:00 horas.– Se inicia transfusión de paquete
globular de 258 mL. Hoja de conducción anestésica: Pasa a sala de
recuperación María del Carmen Dubón Peniche 82 www.medigraphic.com
con Aldrete 8.
13:00 horas, reporte de enfermería: Termina cirugía, sale paciente bajo
efectos de anestesia, tensión arterial 90/50.
Hoja de recuperación postoperatoria, Enfermería: 13:00 horas.
Temperatura 36 °C, pulso 111 por minuto, frecuencia respiratoria 12 por
minuto, tensión arterial 92/ 55.
13:15 horas. Temperatura 36 °C, pulso 110 por minuto, frecuencia
respiratoria 13 por minuto, tensión arterial 91/ 56.
13:30 horas. Temperatura 36 °C, pulso 108 por minuto, frecuencia
respiratoria 28 por minuto, tensión arterial 82/ 49.
14:00 horas. Pulso 115 por minuto, frecuencia respiratoria 27 por minuto.
14:30 horas. Pulso 132 por minuto, frecuencia respiratoria 26 por minuto,
tensión arterial 80/ 50. Sin hora. Pulso 140 por minuto, frecuencia
respiratoria 24 por minuto, tensión arterial 70/56.
Nota postquirúrgica: Tipo de anestesia: bloqueo peridural. Complicación
ninguna; sangrado 3,000 mL. Hallazgos: artrosis de cabeza de fémur.
15:00 horas: Postoperado artroplastia, Aldrete 10, signos vitales estables,
pasa a piso.
16:00 horas, Nota de evolución: Colocación de prótesis total de cadera
derecha, realizada el día de hoy luego de nueve días de estancia
intrahospitalaria. Entre las complicaciones quirúrgicas tuvo sangrado de
3,000 mL, por lo que aún se encuentra delicado; según referencias, se ha
transfundido un paquete globular en el transoperatorio y uno pendiente
(no se ha confirmado si se transfundió); se solicita biometría hemática. Hay
dudas si sela paso el 2 paq.globular
20 de octubre de 2007, Nota de evolución: Quejumbroso, dolor en zona
quirúrgica. Tensión arterial 120/70, frecuencia cardiaca 78 por minuto,
frecuencia respiratoria 15 por minuto, temperatura 36.5 ºC.
Se solicitó el día de ayer por la madrugada laboratorio y radiografía de
control (no fueron solicitados por la tarde).
Pronóstico reservado, su estado es delicado.
7:00 horas, hoja de enfermería: Temperatura 36 °C, frecuencia cardiaca 64
por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, tensión arterial 120/70.
12:05 horas, resultados de estudios de laboratorio: Glucosa: 191.0, urea
75.7, nitrógeno ureico 35.4, creatinina 2.7, leucocitos 8,120, linfocitos 21.0,
monocitos 5.0, eosinófilos 1, bandas 17.0, segmentados 51.0, eritrocitos
2.84, hemoglobina 8.2, hematócrito 23.8, plaquetas 68,000.
15:00 horas, Hoja de enfermería: Temperatura 35 °C, frecuencia cardiaca 60
por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, tensión arterial 110/80.
17:45 horas, hoja de enfermería: Quejumbroso, se avisa a médico interno.
Cae en paro cardiorrespiratorio, cursa con tromboembolia pulmonar.
Se realizan maniobras de reanimación en lapso de 15 minutos. Se da
masaje cardiaco.
Tres ámpulas de bicarbonato, dos de adrenalina y una de atropina.
Fallece a las 18:00 horas.
Se realiza electrocardiograma continuo, isoeléctrico.
18:00 horas, Nota de egreso por defunción: Postoperado de colocación de
prótesis total de cadera derecha, presenta trombosis pulmonar; se dio
reanimación por más de 15 minutos, se aplicaron dos ámpulas de atropina,
un ámpula de dopamina, varias ámpulas de cloruro de potasio,3 no
respondió a reanimación, motivo que causó su defunción.
Hoja de egreso hospitalario: Causa de la defunción: tromboembolia
pulmonar, debido a pseudoartrosis de fractura de cadera derecha, prótesis
total de cadera derecha.
Presenta trombosis pulmonar, se dio reanimación por más de 15 minutos,
se intubó exitosamente, se aplicaron dos ámpulas de atropina, un ámpula
de dopamina y tres de cloruro de potasio, una de ellas directo a corazón, sin
éxito, no respondió a reanimación, motivo que causó su defunción.
Análisis del caso
Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones:
En términos de la literatura especializada, las fracturas del cuello femoral
habitualmente son a consecuencia de una caída, existiendo
fundamentalmente tres mecanismos:
El primero es la caída directa sobre la cara lateral del trocánter mayor,
El segundo consiste en la rotación lateral con aumento repentino de la
carga, este mecanismo es el responsable de la fractura conminuta, la cual
ocurre en 70% de las fracturas desplazadas; por su parte,
El tercer mecanismo, es la fractura espontánea por fatiga, la cual precede y
puede ser causa de la caída.
Las fracturas de cadera transcervicales son raras en personas jóvenes, pues
ocurren comúnmente en adultos mayores a consecuencia de osteoporosis.
La pseudoartrosis y la necrosis avascular, son las principales
complicaciones de esta fractura.
En la cadera, las fracturas por fatiga son las que ocurren en hueso normal,
el cual se expone a grandes y repetidas cargas, o bien, cuando los huesos
osteoporóticos o débiles ceden ante actividades de la vida diaria.
Cuando aparece la fractura, el paciente se queja de dolor en la ingle, el cual
puede irradiarse a la rodilla, es exacerbado pero no limitado por el esfuerzo
excesivo; el dolor empeora con el esfuerzo y se alivia con el reposo.
El diferimiento en el diagnóstico y tratamiento, puede ocasionar
desplazamiento de los fragmentos y necrosis a vascular de la cabeza
femoral.
Las fracturas no desplazadas o colapsadas causan dolor; sin embargo, en
algunos casos, el dolor no impide que el paciente pueda seguir caminando.
La clasificación de Garden para las fracturas del cuello femoral, establece
cuatro diferentes estadios: Responsabilidad profesional 83
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I. Fractura incompleta o bien impactada en valgo.
II. Fractura completa, no desplazada y sin impactación.
III. Fractura desplazada.
IV. Disociación completa de la cabeza respecto al cuello femoral.
Atendiendo a la literatura especializada, el tratamiento conservador de las
fracturas no desplazadas del cuello femoral, debe ser mediante tracción
esquelética, el cual debe realizarse de manera intrahospitalaria, a fin de
vigilar el estado neurocirculatorio de la extremidad inmovilizada, prevenir
úlceras de presión y, sobre todo, efectuar vigilancia radiográfica para
detectar oportunamente complicaciones, como pueden ser:
desplazamiento de la fractura y retardo de la consolidación.
De igual forma, la literatura especializada refiere, que las fracturas de
cuello femoral sin desplazamiento, deben ser tratadas mediante
estabilización quirúrgica, pues el tratamiento conservador inicial, supone
evolución satisfactoria sólo en 79% de los casos, mientras que en la fijación
interna es del 96%.
Por cuanto hace a la tromboembolia pulmonar, la literatura especializada
refiere, que se trata de la obstrucción parcial o masiva del árbol arterial
pulmonar, por un trombo desprendido de alguna parte del territorio
venoso del paciente; en 90% de los casos, proviene de extremidades
inferiores, y no es excepcional que un cuadro de embolia de pulmón, sea la
primera manifestación de trombosis venosa profunda de las extremidades
inferiores.
La repercusión que tiene la oclusión del árbol arterial pulmonar, depende
de su magnitud, cuando ésta es de 50% o más, da lugar a descenso evidente
del gasto cardiaco, y si la obstrucción es mayor a 70%, suele acompañarse
de choque severo, se produce aumento de la presión arterial pulmonar, lo
cual origina, retrógradamente, dilatación del ventrículo derecho que puede
ocasionar insuficiencia valvular tricuspídea y pulmonar.
Posteriormente desciende el volumen de eyección del ventrículo derecho,
lo que provoca disminución de la precarga del ventrículo izquierdo,
descenso del gasto cardiaco y choque.
Entre los factores de riesgo, la literatura especializada refiere los
siguientes:
• En pacientes mayores de 40 años sometidos a cirugía, esta complicación
se presenta con mayor frecuencia, pues al envejecer las venas del sóleo
pierden elasticidad, la dilatación y tortuosidad contribuyen a estasis; la
disminución en la masa muscular de la bomba venosa, ocasiona reducción
de la eficacia de ésta y contribuye a la estasis venosa.
• La inmovilidad incrementa dos veces la posibilidad de trombosis venosa
profunda y embolismo; además de la estasis, el sistema fibrinolítico se
altera provocando estado de hipercoagulabilidad.
• La trombosis venosa profunda en 35 a 86% de los pacientes
hospitalizados por traumatismo; de ellos el 2% presenta embolismo
pulmonar.
• En los pacientes que presentan infección postoperatoria, existe
incremento para desarrollar trombosis venosa profunda, los mecanismos
reportados son: agregación plaquetaria inducida por bacterias Gram
positivas, formación de endotoxinas, interacción de leucocitos y células
endoteliales.
• Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar previas.
• En pacientes con venas varicosas, aumenta dos veces el riesgo de
desarrollar enfermedad tromboembólica.
Por cuanto hace al diagnóstico de tromboembolia pulmonar, éste debe
fundamentarse en los datos clínicos (semiología y exploración física), así
como en la realización de estudios auxiliares (de laboratorio y gabinete),
para indicar las medidas terapéuticas correctas y oportunas, así como para
identificar y tratar las complicaciones.
Los datos clínicos en la tromboembolia pulmonar aguda, dependen del
tamaño del émbolo y del estado cardiopulmonar del paciente.
Según refiere la literatura especializada, en una embolia pulmonar menor
de la masiva, el coágulo obstruye menos de dos tercios del árbol de la
arteria pulmonar.
En la masiva, se presentan insuficiencia ventricular derecha aguda e
hipotensión sistémica.
Los síntomas de tromboembolia pulmonar incluyen: dolor torácico, con
frecuencia pleurítico, disnea, tos, hemoptisis y diaforesis; en ocasiones la
embolia pulmonar se presenta como síncope, especialmente en pacientes
con embolia pulmonar masiva.
La disnea es el síntoma más frecuente, la taquipnea y taquicardia son
signos comunes.
El dolor pleurítico, la hemoptisis y la tos, también pueden ser sugestivos de
tromboembolia cercana a la pleura, incluso de infarto pulmonar.
En la exploración física, se pueden encontrar datos de insuficiencia cardiaca
derecha, como son: levantamiento en el área paraesternal izquierda,
componente pulmonar del segundo ruido cardiaco acentuado o
desdoblado, fijo, así como soplo sistólico en el foco tricuspídeo, cuya
intensidad se incrementa durante la inspiración.
La gasometría arterial, radiografía de tórax y electrocardiografía, son
estudios auxiliares para establecer el diagnóstico.
La gammagrafía pulmonar, permite confirmar el diagnóstico.
Por su parte, la angiografía pulmonar, debe realizarse cuando los demás
estudios no permiten integrar el diagnóstico y la vida del paciente está en
riesgo.
El anticoagulante de elección para la tromboembolia pulmonar aguda o
trombosis venosa profunda proximal es la heparina, la cual inhibe la
trombina y otros factores de coagulación mediante la potenciación de la
antitrom- María del Carmen Dubón Peniche 84 www.medigraphic.com bina
III; no disuelve trombos establecidos, pero evita su propagación distal.
Asimismo, la heparina reduce el índice de reincidencias de embolia
pulmonar.
Si se sospecha tromboembolia venosa y no existen contraindicaciones para
emplear heparina, deben efectuarse estudios de laboratorio (tiempo parcial
de tromboplastina activada, biometría hemática completa y tiempo de
protrombina) antes de iniciar el tratamiento, así como estudios de control
durante su empleo.
El tratamiento mediante anticoagulante oral (warfarina) puede iniciarse al
mismo tiempo que la heparina.
Es aceptado por la literatura especializada, instituir warfarina desde el
primer día de anticoagulación con heparina.
La warfarina, requiere 6 a 7 días para alcanzar eficacia completa. La
heparina suele suspenderse después de 4 a 7 días de sobre posición con
warfarina. La terapéutica de mantenimiento con warfarina puede requerir
2 a 15 mg diarios.
En el presente caso, el 6 de septiembre de 2007, el paciente asistió al
hospital demandado, donde fue valorado en el Servicio de Urgencias; la
nota médica señala que presentaba dolor de cadera derecha de dos días de
evolución, secundario a trauma indirecto de tres meses de evolución.
Así mismo, dicha nota refiere, que se realizaron estudios radiográficos y
tomografía computarizada, siendo el diagnóstico fractura de cadera
derecha. Cabe mencionar, que el informe radiológico del 6 de septiembre
de 2007, reporta: fractura incompleta en el trocánter mayor.
La nota de Urgencias de las 18:00 horas, refiere que se indicaron
analgésicos intravenosos, así como el ingreso del paciente a Ortopedia.
Ahora bien, el 7 de septiembre de 2007 a las 9:50 horas, Ortopedia indicó
reposo absoluto y cita a la consulta externa en tres semanas, según lo
demuestra la nota del citado Servicio.
Sin embargo, no se señala el fundamento ortopédico para indicar este
tratamiento. Así las cosas, el paciente fue egresado, estimándose que sólo
necesitaba manejo conservador, mediante reposo absoluto y
antiinflamatorios.
En esos términos, se observan elementos de mala práctica, por negligencia,
atribuibles al personal médico del hospital demandado, pues incumplió sus
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento.
En efecto, el paciente debió haber sido hospitalizado a fin de instalar
tracción esquelética en la extremidad pélvica derecha y vigilar desde el
punto de vista radiográfico la evolución de la fractura, o bien, valorar la
necesidad de intervenirlo quirúrgicamente, situación que no ocurrió en el
presente caso, debido a la negligencia observada.
El expediente clínico acredita que el 30 de septiembre de 2007, a las 13:30
horas, el paciente fue valorado por Consulta Externa de Ortopedia,
reportándose que radiográficamente presentaba pseudoartrosis.
Lo anterior, demuestra que la fractura se desplazó durante las tres semanas
que el enfermo permaneció con el tratamiento conservador.
Esto confirma, que el personal médico incumplió las obligaciones de
medios de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba, pues el
paciente no fue tratado conforme a lo establecido por la lex artis
especializada.
Las notas médicas ni siquiera refieren el análisis radiográfico de la fractura
(localización, dirección, etc.), pues sólo se concretan a señalar, que se
trataba de fractura transcervical incompleta y fractura cervical (base) de
fémur, tampoco señalan el porcentaje del diámetro del cuello femoral
fracturado, lo cual era indispensable para elegir correctamente el
tratamiento.
Atendiendo a la nota de ingreso a Urgencias del 30 de septiembre de 2007,
el paciente fue hospitalizado a fin de realizar artroplastia total de la cadera
derecha.
De igual forma, la nota del 1° de octubre de 2007, señala que ingresó a piso
de cirugía para estudio pre quirúrgico.
Ahora bien, el 4 de octubre de 2007, fue valorado por el Servicio de
Medicina Interna, quien reportó anemia de 8.9 gramos y señaló riesgo
quirúrgico grado II de Goldman; sin embargo, el 5 de octubre de 2007, el
enfermo fue egresado del hospital, sin corregirse la anemia y sin
sustentarse el motivo del egreso.
En efecto, la nota de egreso hospitalario, sólo señala que se programó la
cirugía para el 12 de octubre, siendo dado de alta el paciente con
tratamiento mediante ciprofloxacino.
Lo anterior, es un elemento más, para tener por cierta, la mal praxis, por
negligencia, en que incurrió el personal médico, pues su atención no se
ajustó a la lex artis especializada.
El 11 de octubre de 2007, el paciente reingresó al hospital demandado; los
exámenes de laboratorio reportaron hemoglobina de 8.8 gramos; sin
embargo, el personal de Ortopedia, no tomó las medidas necesarias para su
corrección.
Así las cosas, el 12 de octubre de 2007, el Servicio de Anestesiología difirió
la cirugía, debido a la anemia que presentaba el enfermo, y solicitó dos
unidades de sangre para su transfusión.
El 13 de octubre de 2007, los resultados de laboratorio mostraron
hemoglobina de 9.9 gramos; asimismo, el día 16 del mismo mes y año, la
hemoglobina fue reportada en 10.9 gramos.
El 17 de octubre de 2007, se realizó bloqueo subaracnoideo; empero, por
no contar con la prótesis, se difirió la intervención quirúrgica.
Sobre el particular, es necesario mencionar, que en el expediente aportado
para el estudio del caso, no existe hoja de valoración preanestésica, hoja de
registro transanestésico, ni nota postanestésica, respecto a la aplicación del
citado bloqueo.
Por cuanto hace al Servicio de Ortopedia, tampoco existen notas
relacionadas con el citado procedimiento.
La nota de diferimiento quirúrgico, sólo menciona que se determinó diferir
la cirugía programada por falta de equipo quirúrgico (cabeza femoral).
Esto demuestra que el personal médico incurrió en Responsabilidad
profesional 85 www.medigraphic.com ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO
POR MEDIGRAPHIC mal praxis, por negligencia, al aplicar procedimiento
anestésico al paciente para efectuar artroplastia total de cadera, sin
corroborar previamente, la disposición de los insumos necesarios para
dicha cirugía.
En esos términos, quedó demostrado, que el paciente no fue estudiado ni
tratado de manera correcta, sujetándolo a riesgos innecesarios debido al
acto anestésico que se efectuó.
El 19 de octubre de 2007, el paciente fue intervenido quirúrgicamente; la
hoja de operaciones establece que se efectuó artroplastia total de cadera
derecha, reportándose sangrado de 3,000 mililitros.
Del expediente se desprende, que durante la estancia del paciente en sala
de recuperación, presentó datos de inestabilidad hemodinámica, según lo
demuestra la hoja de recuperación postoperatoria de enfermería, la cual a
las 13:00 horas, reporta pulso de 111 por minuto, frecuencia respiratoria 12
por minuto y tensión arterial 92/55;
a las 14:30 horas, pulso de 132 por minuto, frecuencia respiratoria 26 por
minuto y tensión arterial 80/50, y el último reporte (sin hora), establece
que el pulso era de 140 por minuto, la frecuencia respiratoria de 24 por
minuto y la tensión arterial 70/56.
Pese a lo anterior, el personal médico no adoptó los medios necesarios para
la debida reposición del sangrado en el paciente, pues la hoja de solicitud
de transfusión sanguínea establece que sólo se aplicaron en total 518 mL en
paquetes globulares, siendo que el sangrado reportado fue de 3,000 mL.
Esto indica que existió déficit de 2,482 mL, teniendo en cuenta que el
volumen sanguíneo circulante para el paciente correspondía a 4,900 mL,
conforme al cálculo para el porcentaje de volumen circulante.
Por su parte, los resultados de laboratorio del 20 de octubre de 2007 a las
12:05 horas, reportan: glucosa 191 mg/dL, urea 75.7, nitrógeno ureico 35.4,
creatinina 2.7.
Esto acredita que todos los valores de la química sanguínea estaban
elevados, respecto de los parámetros normales, lo cual indica que el
paciente se encontraba hemoconcentrado; es decir, confirma la falta de
volumen sanguíneo e hídrico.
La hoja de enfermería de las 15:00 horas, reporta que el enfermo
presentaba hipotermia (temperatura de 35 °C.); sin embargo, en el
expediente no se reportan las medidas instauradas para atender su estado
de salud.
Cabe mencionar, que el hospital demandado argumentó que el paciente
sufrió repentinamente dificultad respiratoria y datos de tromboembolia
pulmonar aguda que lo llevó a la muerte; sin embargo, en el expediente
clínico no se reportan debidamente las manifestaciones clínicas del
paciente, ni el debido empleo de las medidas terapéuticas para su manejo.
En la especie, la hoja de enfermería de las 17:45 horas, refiere que el
enfermo presentó paro cardiorrespiratorio; que se informó al médico
interno y se realizaron maniobras de reanimación durante 15 minutos,
aplicándose tres ámpulas de bicarbonato, dos de adrenalina y una de
atropina, falleciendo el paciente a las 18:00 horas.
Ahora bien, en el expediente clínico, no existen notas médicas que acrediten
el debido manejo de las complicaciones que presentó el enfermo; tampoco
las medidas empleadas para su reanimación cardiopulmonar, pues ni siquiera
se reportan las condiciones y características de oxigenación al paciente, sólo
se menciona que fue intubado.
 Por su parte, la nota de egreso por defunción, sólo señala que se aplicaron
dos ámpulas de atropina, una de dopamina y tres de cloruro de potasio;
empero, no establece la dosis, vía empleada, dilución, etc.
Los medicamentos referidos por la hoja de Enfermería de las 17:45, no
coinciden con los señalados en la nota de egreso por defunción.
A mayor abundamiento, la hoja de egreso hospitalario, establece que se
aplicó ámpula de cloruro de potasio directo al corazón del paciente, esto
contraviene lo establecido por la literatura médica generalmente aceptada,
la cual refiere, que el cloruro de potasio produce fibrilación ventricular.
En esos términos, no puede tenerse por cierto, que la actuación del
personal médico del Hospital demandado, se ajustara a lo establecido por
la lex artis especializada.
1 Apreciaciones finales
• Durante la atención del paciente, el personal médico incumplió las
obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento que el caso ameritaba,
incurriendo en mala práctica, por negligencia.
• Las deficiencias por falta de cumplimiento al deber de cuidado,
favorecieron el agravamiento del paciente, hasta su defunción.

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