¿Cuál es el abordaje diagnóstico del paciente con EPOC?

Nombre de la guía (en inglés):   Global Iniciative for Chronic Obstructive

Lung Disease

Enlace: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-spanish-
Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf

1. Considere el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente que tenga disnea

(persistente, progresiva y exacerbada con ejercicio), tos crónica (intermitente,
productiva o improductiva) o producción de esputo, y / o antecedentes de
exposición a factores de riesgo para la enfermedad.

 Se requiere espirometría para el diagnóstico: FEV1 / FVC pos-

broncodilatador (acción corta inhalado) <0,70confirma la presencia de una
limitación persistente del flujo de aire. *FVC (capacidad vital forzada) -
*FEV1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo)
 En todo paciente con EPOC, considere detectar las siguientes
comorbilidades frecuentemente asociadas:enfermedad cardiovascular,
disfunción del músculo esquelético, síndrome metabólico, osteoporosis,
depresión, ansiedad y cáncer de pulmón. 

2. Anamnesis: enfatice en los siguiente síntomas cardinales: disnea, tos crónica y

producción de esputo.

Otros síntomas frecuentemente asociados son: sibilancias (variables, inspiratorias

o espiratorias), opresión en el pecho (con el esfuerzo, mal localizado, de carácter
muscular).

La fatiga, la pérdida de peso y la anorexia son comunes en EPOC grave y muy

grave. Estos síntomas tienen importancia pronóstica y pueden ser un signo de
otras enfermedades, como tuberculosis o cáncer de pulmón.

El síncope (durante la tos), y los edemas a la altura del tobillo podrían ser el único
indicador de cor pulmonale. Los síntomas de depresión y / o ansiedad son
comunes y se asocian con un mayor riesgo de exacerbaciones y un peor estado
de salud.

Documente en la historia clínica: factores de riesgo, antecedentes personales

(asma, alergia, sinusitis, infecciones respiratorias en infancia) y familiares (EPOC
o enfermedad respiratoria crónica), características de los síntomas (inicio,
manejo), exacerbaciones u hospitalizaciones previas, comorbilidades, limitación de
la actividad y vida personal.
3. Examen físico: rara vez es, por sí solo, diagnóstico de EPOC. Los signos
físicos de la limitación del flujo de aire generalmente no están presentes hasta
tener una alteración significativa de la función pulmonar y su ausencia no excluye
el diagnóstico.

4. Espirometría: es una prueba sensible pero poco específica. Sirve para

diagnóstico, pronóstico, valoración de la limitación del flujo y seguimiento
(decisiones terapéuticas e identificación de decaídas).

Para cribado de la población general: en asintomáticos sin ninguna exposición

significativa probablemente no esté indicada. En aquellos pacientes con síntomas
o factores de riesgo (p. ej., más de 20 paquetes de años de tabaquismo o
infecciones recurrentes de tórax), el rendimiento diagnóstico es relativamente alto
y debe considerarse un método para la detección temprana de casos.

Clasificación de la severidad de la limitación del flujo de aire en pacientes

con FEV1/ FVC < 0.70

GOLD 1: leve, FEV1 > o igual 80% del predicho

GOLD 2: moderado, 50% < o igual FEV1 < 80% del predicho.
GOLD 3: severo  30% < o igual FEV1 < 50% del predicho.
GOLD 4: muy severo FEV1 < 30% del predicho.

Las medidas de los síntomas más utilizados: escala de disnea modificada (MRC,
tabla 2.5 de la guía original), prueba de Evaluación de EPOC (CAT, figura 2.3 de
la guía original) y el cuestionario de control de la EPOC (The CCQ ©). 

5. ¿Cuál es la relación entre la gravedad de la limitación del flujo aéreo evaluado

por espirometría y el riesgo de exacerbaciones y muerte? ¿La espirometría ofrece
un criterio suficiente de clasificación del paciente con EPOC?

En primer lugar, es importante entender la forma cómo se clasifica la gravedad de

la exacerbación desde el punto de vista clínico:

Leve Exacerbación tratada solo con broncodilatadores de

acción corta(SABD)
Moderada SABD + antibióticos y / o corticosteroides orales
Grave Requiere hospitalización o visita la sala de emergencias

Bajo ese orden de ideas, se sabe que el deterioro de la limitación del flujo aéreo
se asocia con una mayor prevalencia de exacerbaciones, hospitalización y riesgo
de muerte. Así, hay una clara relación entre la gravedad espirométrica y el riesgo
de exacerbación y muerte: el 20% de los pacientes con GOLD 2 pueden
experimentar exacerbaciones frecuentes que requieren tratamiento con
antibióticos y/o corticosteroides sistémicos.

A sí mismo, el riesgo de exacerbaciones es significativamente mayor en pacientes

con GOLD 3 (grave) y GOLD 4 (muy grave). Sin embargo, el FEV1 por si solo
carece de precisión suficiente (amplia variación) para ser utilizado clínicamente
como un predictor de la exacerbación o mortalidad en pacientes con EPOC.

Por ese motivo, en la guía se enfatiza en la clasificación por grupos (ABCD, ver
gráfico No.1). 

No olvidar que una discordancia entre el nivel de limitación del flujo de aire y los
síntomas percibidos amerita la realización de una evaluación más detallada (por
ejemplo, pruebas de función pulmonar completa), estructura pulmonar (tomografía
computarizada) y/o comorbilidades (p. ej., cardiopatía isquémica) que podrían
afectar los síntomas del paciente. 

Figura No.1. Clasificación del paciente con EPOC. El número proporciona

información sobre la gravedad de la limitación del flujo de aire (grado
espirométrico 1 a 4), mientras que la letra (grupos A a D) proporciona información
sobre la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación que puede utilizarse para
guiar la terapia.
6. Investigaciones adicionales:

-Detección de deficiencia de alfa-1 antitripsina (AATD): siempre en pacientes con

diagnóstico de EPOC que sean <45 años y tengan enfisema panlobular basal, (en
mayores es apical centrolobulillar). Baja concentración (<20%) sugestiva de
deficiencia homocigótica. Los miembros de la familia deben someterse a
tamización.

-Radiografía de tórax: no útil para diagnóstico de EPOC pero si para excluir otras
patologías y diagnósticos diferenciales.

-Tomografía computarizada (TC): para detectar riesgo de cáncer de pulmón,

diagnósticos diferenciales y para guiar cirugía de reducción. No se recomienda de
rutina.

-Volúmenes pulmonares y capacidad de difusión: para caracterizar gravedad del

EPOC, no esenciales para el manejo.

-Oximetría y gases arteriales: para evaluar necesidad de una terapia con oxígeno

suplementaria. A todos los pacientes con signos clínicos de insuficiencia
respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. Si la saturación arterial de oxígeno
periférico es <92%, se deben evaluar los gases sanguíneos capilares o arteriales.

-Pruebas de ejercicio y evaluación de la actividad física: indicador de deterioro del

estado de salud y predictor de pronóstico. El método BODE (índice de masa
corporal, obstrucción, disnea y ejercicio) mejor predictor de supervivencia, evalúa
la gravedad de la enfermedad.

En este texto, mencionaremos cómo es el tratamiento del paciente con EPOC

estable, en dos modalidades: no farmacológico y farmacológico. En primer lugar,
las piedras angulares del tratamiento no farmacológico (ver tabla 1) son:
- Suspensión del tabaquismo
- Vacunación
- Rehabilitación pulmonar
- Oxigenoterapia a largo plazo
- Ventilación mecánica no invasiva a largo plazo
- Otras terapias en pacientes seleccionados como las intervenciones quirúrgicas
(cirugía de reducción de volumen, bulectomía)
Modalidad Beneficios ¿En qué grupos de pacientes?
 terapéutica
Suspensión del Influye en la evolución Todos
tabaquismo natural de la EPOC
Vacunación Reduce gravedad de la Todos
enfermedad, riesgo de
cardiopatía isquémica,
mortalidad y las
exacerbaciones de la
EPOC
Rehabilitación Mejora síntomas, calidad Todos
pulmonar de vida, actividad física y
emocional en actividades
cotidianas.
Oxigenoterapia a Mejora la supervivencia Hipoxemia crónica y grave en
largo plazo reposo
Ventilación no Disminuye la mortalidad y Hipercapnia crónica grave y
invasiva a largo previene nuevas antecedentes de hospitalización
plazo hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria
aguda
Cirugía de Disminuye la mortalidad Enfisema de lóbulos superiores y
reducción de poca capacidad de esfuerzo
volumen después de rehabilitación
(aumenta mortalidad en
pacientes con FEV1 <20% del
teórico o capacidad de difusión
de monóxido de carbono <20%
del teórico)
Bulectomía    Disminuye disnea, mejora Pulmón subyacente a bula, bien
función pulmonar y conservado.
tolerancia al esfuerzo
Tabla 1. Modalidades terapéuticas no farmacológicas en el paciente con
EPOC.
En segundo lugar, en relación a los objetivos del tratamiento farmacológico de la
EPOC, podemos mencionar la reducción de síntomas, frecuencia y gravedad de
las exacerbaciones y la búsqueda en la mejoría del estado general de salud del
paciente y su tolerancia al ejercicio.
La elección del medicamento debe individualizarse y por tanto, está basada en
diversos criterios:
- Gravedad de los síntomas
- Riesgo de exacerbaciones
- Efectos adversos
- Comorbilidades
- Disponibilidad del medicamento y costo
- Respuesta del paciente
- Preferencia y capacidad del paciente en el uso de distintos dispositivos
respiratorios.
Nótese que los primeros dos criterios están influidos por la clasificación que el
paciente tiene de su EPOC.
En las siguientes tablas, puedes encontrar las diferentes modalidades
farmacológicas disponibles.
En una próxima entrega, discutiremos algunos casos para la aplicación de los
conceptos aquí mencionados.
 Tabla 2. Medicamentos simpático-miméticos (b2 agonistas) de corta acción

Tabla 3. Medicamentos simpático-miméticos (b2 agonistas) de larga acción

Tabla 4. Medicamentos que combinan B2 de larga acción y corticoides
inhalados
Tabla 5. Medicamentos corticosteroides inhalados
Tabla 6. Medicamentos anticolinérgicos de corta acción
 

Tabla 7. Medicamentos anticolinérgicos de corta acción