El presente material fue confeccionado por el equipo de trabajo de Medicina Interna al Día a partir de la

revisión de la literatura clásica y más actualizada de Medicina Interna (Roca Goderich, Temas de
Medicina Interna, edición # 5 tomo I; Harrison: Principios de Medicina Interna, edición #21;
Goldman-Cecil: Tratado de Medicina Interna, edición #27; Farreras-Rozman: Medicina Interna,
edición #20), Guía GOLD y GesEPOC del 2023 sobre el manejo de pacientes con EPOC; Medicina de
Urgencias y Emergencias, Jiménez-Murillo, edición #7, con el objetivo de ofrecerle la información
más relevante y novedosa sobre el tema. Esperamos que le sea de utilidad para su estudio.

Saludos cordiales;

Equipo de Medicina Interna al Día

Contáctenos, agradecemos sus comentarios:

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Telegram: t.me/MEDINTERN_medicinainternaaldia
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DEFINICIÓN
Condición pulmonar heterogénea, compleja y dinámica caracterizada por
síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, producción de esputo) debido a
anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema)
que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo,
no completamente reversible. Es una enfermedad prevenible y tratable

Aunque la EPOC afecta primariamente los pulmones, produce consecuencias sistémicas significativas. No
corresponde a una única enfermedad, sino a varias entidades que coexisten en proporciones variables en
pacientes diferentes, por lo que algunas literaturas sugieren reconocerla como un síndrome.

¿Por qué se define como una condición pulmonar heterogénea, compleja y dinámica?

• HETEROGÉNEA: está constituida por alteraciones de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis,
bronquiectasias), de los alvéolos (enfisema) y de la circulación pulmonar (disfunción endotelial,
hipertensión pulmonar). Con frecuencia se asocia a alteraciones extrapulmonares:
⁻ Enfermedades cardiovasculares: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias
⁻ Enfermedades metabólicas: diabetes
⁻ Enfermedades osteomusculares: osteoporosis, disfunción muscular esquelética, caquexia
⁻ Enfermedades neurológicas: ansiedad, depresión
⁻ Enfermedades oncológicas: cáncer de pulmón
• COMPLEJA: es compleja porque la relación entre estas alteraciones no es lineal, por lo que no se puede
predecir una a partir de otra.
• DINÁMICA: es dinámica porque todos estos elementos pueden cambiar a lo largo del tiempo, como
resultado de la evolución natural de la enfermedad o de su tratamiento

ETIOLOGÍAS Y FACTORES DE RIESGO

La EPOC resulta de interacciones gen(G)-ambiente(E) que ocurren a lo largo de la vida(T) del individuo que
pueden dañar los pulmones y/o alterar sus procesos normales de desarrollo/envejecimiento.
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CONDUCTA DIAGNÓSTICA
Se debe considerar el diagnóstico de la EPOC en cualquier paciente, principalmente en mayores de 40 años,
que tenga disnea, tos crónica o producción de esputo, antecedentes de infecciones recurrentes del tracto
respiratorio inferior y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad y la presencia de
una limitación del flujo aéreo no completamente reversible (es decir, FEV1/FVC <0,7 post broncodilatador)
medida por espirometría.

CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

• ANAMNESIS: el interrogatorio debe estar encaminado a:

⁻ Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica
⁻ Antecedentes personales de enfermedades respiratorias crónicas (asma, alergia, sinusitis, poliposis
nasal, bronquitis crónica) e infecciones respiratorias recurrentes en la infancia
⁻ Identificar factores de riesgo
⁻ Identificar los síntomas, sus características, comienzo y duración y sobre sus cambios de intensidad o
ritmo de evolución a lo largo del tiempo: generalmente se desarrolla en la vida adulta, habitualmente
en mayores de 45 años, aunque puede aparecer en personas jóvenes (principalmente cuando se asocia
a contaminantes ambientales, siendo las mujeres las más propensas). Los síntomas con frecuencia
comienzan de forma lenta e insidiosa
⁻ Identificar comorbilidades como cardiopatías, osteoporosis, trastornos musculoesqueléticos, ansiedad
y depresión, y neoplasias malignas que también pueden contribuir a la restricción de la actividad
⁻ Determinar el impacto de la enfermedad en la vida del paciente, incluyendo la limitación de la actividad
⁻ Antecedentes de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastorno respiratorio.

• EXAMEN FÍSICO: los hallazgos al examen físico son variables, dependen si estamos ante un paciente con
una EPOC estable o en una exacerbación. Pueden no encontrarse signos respiratorios hasta estadios
avanzado de la enfermedad en que podrán advertirse los signos de un enfisema pulmonar o de una
bronquitis crónica. En caso de insuficiencia respiratoria se puede observar taquipnea, cianosis, uso de los
músculos accesorios de la respiración y en los pacientes con cor pulmonale crónico el examen físico pondrá
al descubierto los signos de insuficiencia cardiaca derecha (edemas periféricos, ingurgitación yugular,
hepatomegalia dolorosa)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con otras enfermedades respiratorias que también puedan cursar con limitación al flujo aéreo
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DIFERENCIAS ENTRE ASMA Y EPOC

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
⁻ Hemograma completo: para descartar la presencia de anemia (que puede contribuir a la disnea y la
limitación al ejercicio), un hematocrito alto sugiere hipoxemia crónica. Permite evaluar el valor de
eosinófilos para valorar beneficio de los GCI en el tratamiento
⁻ Química sanguínea
⁻ Eritrosedimentacion, procalcitonina y Proteína C Reactiva (PCR): pueden estar elevados
⁻ Gasometría: se realizará en los enfermos con EPOC moderada o grave, en quienes se sospeche insuficiencia
respiratoria
⁻ Pulsioximetría: puede demostrar hipoxemia en reposo o de esfuerzo
⁻ Determinaciones de la concentración de la α1-antitripsina: se indicará a pacientes con EPOC al menos
1 vez en la vida, principalmente en pacientes menores de 45 años y antecedente familiar de la
enfermedad o bronquiectasia asociada, con limitación al flujo aéreo leve-moderado
⁻ Electrocardiograma: permite detectar arritmias, signos de hipertrofia de cavidades derechas y de
cardiopatía isquémica
⁻ Ecocardiograma: permite evaluar la presencia de signos de HTP e insuficiencia cardiaca derecha
⁻ Espirometria: indispensable para el diagnóstico, permite cuantificar la gravedad, estimar el pronóstico,
monitorizar la evolución de la función pulmonar, y valorar la gravedad de los episodios de agudización y
la respuesta al tratamiento
⁻ Volúmenes pulmonares y DLCO (capacidad de difusión del CO2): no se usan de rutina, se indican
principalmente cuando el paciente tiene síntomas desproporcionados al grado de obstrucción.
⁻ Prueba de esfuerzo (prueba de la marcha de 6 min (6MWT, por sus siglas en inglés), la bicicleta
ergométrica y el tapiz rodante): puede proporcionar información objetiva sobre el grado de limitación al
ejercicio y determinan necesidad de rehabilitación pulmonar
⁻ Esputos BAAR, micológico, bacteriológico y citológico
⁻ Estudios de imagen: Rx de tórax y TAC de tórax (no se realizan de forma rutinaria, tienen indicaciones
precisas)

ESPIROMETRÍA

Permite evaluar la función ventilatoria de manera objetiva. Permiten medir los volúmenes de aire que una
persona suele movilizar cuando respira haciendo diferentes esfuerzos, sin importar el tiempo que demora
en mover el aire (pruebas estáticas) o haciendo espiraciones forzadas, es decir, moviendo el aire lo más
rápido que le es posible, y considerando el tiempo como una variable a tener en cuenta (pruebas dinámicas).
Es la prueba diagnóstica de primera elección. Los principales parámetros para determinar son el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC)
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⁻ Capacidad vital forzada (CVF): volumen de aire máximo que una persona puede espirar a partir de una
inspiración máxima con esfuerzo espiratorio máximo (se le ordena al sujeto expulsar todo el aire a la mayor
velocidad posible después de haber llenado sus pulmones al máximo).
⁻ Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): cantidad de aire exhalado abruptamente en el
primer segundo después de una inspiración máxima. Debe corresponder con el valor esperado si no existen
problemas en sus vías aéreas
⁻ Índice FEV1/CVF): fracción de aire que exhala un individuo en 1 segundo respecto a su CVF. Una persona
sin problemas de resistencia de sus vías aéreas debe expulsar en el primer segundo de esa espiración 80 %
como mínimo de su capacidad vital forzada. El índice normal significa que el volumen espirado en ese
tiempo está acorde con el volumen que el sujeto es capaz de mover (CVF).

Se considera obstrucción del flujo aéreo cuando existe una relación post broncodilatador de FEV1/FVC <0,7
y el VEF1” posbroncodilatador se encuentra por debajo del 80 % del valor referencial. El VEF1” es la variable
espirométrica empleada para definir la gravedad de la enfermedad

Estas alteraciones espirométricas son poco o nada reversibles con broncodilatadores, a diferencia de lo que
ocurre en un paciente con asma

Debe valorarse con mucho cuidado la espirometría en pacientes mayores de 65 años para evitar un
sobrediagnóstico, ya que a esta edad hay una pérdida de la elasticidad pulmonar, por lo que debe tomarse
como referencia el límite menor del rango normal

Algunas personas pueden tener síntomas

respiratorios y/o lesiones pulmonares estructurales
(p. ej., enfisema) y/o anomalías fisiológicas
(incluyendo FEV1 bajo-normal, atrapamiento
aéreo, hiperinflación, capacidad de difusión
pulmonar reducida y/o disminución rápida del
FEV1) sin obstrucción del flujo aéreo (FEV1/FVC ≥0,7
post broncodilatador). Estos sujetos están
etiquetados como “Pre-EPOC”. Se ha propuesto el
término ‘PRISm’ (Preserved Ratio Impaired
Spirometry o Espirometría Alterada con Relación
Conservada) para identificar a aquellos sujetos con
una relación normal pero una espirometría
anormal. Los sujetos con pre-EPOC o PRISm están en
riesgo de desarrollar obstrucción del flujo aéreo con
el tiempo, pero no todos lo hacen.
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA EPOC

(modificado de las guías GOLD)

RADIOGRAFÍA DE TORAX

⁻ Se puede identificar signos de enfisema o engrosamiento de paredes bronquiales en relación con una
bronquitis crónica
⁻ Permite identificar la presencia de bullas
⁻ Pueden identificarse signos de HTP
⁻ Permite descartar otros diagnósticos como cáncer pulmonar, insuficiencia cardiaca y bronquiectasias

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ENFISEMA PULMONAR

⁻ Aumento de la radio transparencia.

⁻ Atenuación de la vasculatura pulmonar con pérdida del patrón de ramificación vascular
⁻ Engrosamiento de paredes bronquiales
⁻ No se observa la camiseta del pulmón.
⁻ Ensanchamiento de los vértices.
⁻ Aumento de los espacios intercostales.
⁻ Horizontalización de los arcos costales.
⁻ Hemidiafragmas descendidos y aplanados.
⁻ Adelgazamiento de la silueta cardiaca (corazón en gota)
⁻ Bandas o adherencias pleura-diafragmáticas.
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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) DE TÓRAX

No se realiza de forma rutinaria para el diagnóstico de EPOC, sus principales indicaciones son:

• Para evaluar la presencia de enfisema y valorar la indicación de la intervención quirúrgica o endoscópica de

reducción de volumen pulmonar
• Si se sospecha la presencia de bronquiectasias, cáncer de pulmón o coexistencia de enfermedad intersticial
⁻ En la TAC podemos obtener información adicional de interés clínico acerca de la posible presencia de
osteoporosis vertebral, calcificaciones de las arterias coronarias y/o atrofia muscular esquelética
⁻ Permite valorar la extensión y la distribución espacial del enfisema en el parénquima pulmonar,
identificándose como áreas de baja atenuación del parénquima pulmonar que contrastan con áreas de
atenuación normal. Las áreas de enfisema centrilobulillar leve a moderado se identifican como múltiples
zonas redondeadas de baja atenuación, que predominan en los lóbulos superiores. Es característico que
estas áreas no posean paredes ya que están rodeadas del parénquima pulmonar
⁻ Pueden encontrarse opacidades centrilobulillares en “vidrio esmerilado” que reflejan inflamación bronquial
⁻ Se pueden observar signos de enfermedad obstructiva de la vía aérea pequeña como áreas de atrapamiento
aéreo (menor atenuación del parénquima pulmonar), especialmente en las imágenes durante espiración
⁻ Permite detectar signos de HTP: el diámetro transverso de la arteria pulmonar mayor de 29 mm o el
diámetro de la arteria pulmonar mayor que el diámetro transverso de la aorta ascendente al mismo nivel
es indicativo de hipertensión pulmonar arterial
⁻ Se puede observar tráquea “en sable”: anomalía morfológica adquirida de la tráquea que consiste en un
incremento en el diámetro anteroposterior y un acortamiento del diámetro transverso. Es una entidad que
se encuentra frecuentemente en pacientes con EPOC y usualmente predomina en el género masculino. Esta
alteración no guarda relación con la obstrucción de la vía aérea en los pacientes con EPOC
⁻ Pueden observarse bronquiectasias las cuales suelen ser de tipo cilíndrico
⁻ Se puede observar combinación de fibrosis pulmonar y enfisema: se caracteriza por enfisema en los lóbulos
superiores y fibrosis de los lóbulos inferiores, patrón intersticial, con áreas de reticulación en los lóbulos
inferiores, distribución predominantemente periférica, bronquiectasias y/o “panal de abejas”, pero,
además, con áreas de opacidades en “vidrio esmerilado” simulando un patrón de neumonía intersticial no
específica
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OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN INICIAL DE LA EPOC

1. Determinar la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo
2. Determinar la naturaleza y magnitud de los síntomas actuales del paciente y el impacto de la enfermedad
en su estado de salud
3. Precisar sobre antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves y determinar el riesgo de eventos
futuros (como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o muerte)
4. Presencia y tipo de otras enfermedades (multimorbilidad)

Se pueden considerar evaluaciones clínicas adicionales, incluyendo medición de los volúmenes pulmonares,
capacidad de difusión, pruebas de ejercicio y/o imágenes pulmonares en pacientes con EPOC con síntomas
persistentes después del tratamiento inicial

GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO

En presencia de una relación FEV1/FVC <0,7, la evaluación de la gravedad de la limitación del flujo aéreo en
la EPOC (teniendo en cuenta que esto puede ser diferente de la gravedad de la enfermedad) se basa en el
valor post broncodilatador de FEV1 (% del esperado). Los puntos de corte espirométricos específicos se
proponen con fines de simplicidad en la siguiente tabla

EVALUACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

Debido a que solo existe una correlación débil entre la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y los síntomas
experimentados por el paciente o el deterioro de su estado de salud, se requiere una evaluación formal de
los síntomas mediante cuestionarios validados. La escala mMRC (Medical Research Council modificada) fue
el primer cuestionario desarrollado para medir la disnea, que es un síntoma clave en muchos pacientes con
EPOC, aunque a menudo no se reconoce
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PRUEBA DE EVALUACIÓN DE LA EPOC

CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA COPD ASSESSMENT TEST (CAT)

Consta de 8 preguntas y cada una se puntúa entre 0 y 5 puntos

La puntuación total es la suma de cada pregunta, donde una mayor puntuación representa un mayor
impacto.

0 – 10 puntos: bajo impacto

11-20 puntos: impacto medio

21-30 puntos: impacto alto

31- 40 puntos: impacto muy alto

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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIONES

Se considera de elevado riesgo de exacerbaciones a aquellos pacientes con más de una agudización
moderada al año y/o 1 hospitalización al menos en el último año por EPOC

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EXACERBACIONES

⁻ Infecciones tanto virales como bacterianas

⁻ Descensos de la temperatura
⁻ Contaminación ambiental
⁻ Medicación con sedantes o betabloqueadores
⁻ Enfermedades asociadas (neumonía, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, fracturas
costales y neumotórax)

EVALUACIÓN COMBINADA INICIAL DE LA EPOC

En 2011, GOLD propuso pasar del sistema de clasificación espirométrico simple para la evaluación y el
tratamiento de la gravedad de la enfermedad a una estrategia de evaluación combinada basada en el nivel
de los síntomas (mMRC o CAT™), la gravedad de la limitación del flujo aéreo (grados GOLD 1-4), y la frecuencia
de exacerbaciones previas. Esta clasificación se propuso para orientar el tratamiento farmacológico inicial. El
principal paso adelante logrado por esta estrategia de evaluación combinada fue incorporar los resultados
informados por los pacientes y resaltar la importancia de la prevención de las exacerbaciones en el
tratamiento de la EPOC. La versión inicial de la evaluación combinada se basó tanto en la gravedad de la
obstrucción del flujo aéreo (grados GOLD 1-4) como en la frecuencia de exacerbaciones previas para evaluar
el riesgo de exacerbaciones.

La gravedad de la obstrucción del flujo aéreo se eliminó posteriormente de este esquema de evaluación
combinado considerando su menor precisión a nivel individual (en comparación con el nivel de población)
para predecir los resultados e impulsar las decisiones de tratamiento, al tiempo que hizo más complejo el
uso de la clasificación por parte de los médicos. Ahora, desde su actualización de 2023, GOLD propone una
nueva evolución de la herramienta de evaluación combinada ABCD que reconoce la relevancia clínica de las
exacerbaciones, independientemente del nivel de síntomas del paciente. Los grupos A y B no han cambiado,
pero los grupos C y D ahora se fusionan en un solo grupo denominado “E” para resaltar la relevancia clínica
de las exacerbaciones.
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CONDUCTA TERAPÉUTICA
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El tratamiento no farmacológico es complementario al tratamiento farmacológico y debe formar parte del

manejo integral de la EPOC (un pilar fundamental e la identificación y reducción de la exposición a factores
de riesgo)

⁻ Educación sanitaria del paciente sobre su enfermedad

⁻ Promover la importancia de dejar de fumar (el cese del tabaquismo reduce la mortalidad y mejora la función
pulmonar)
⁻ Enfatizar la importancia de un ambiente libre de humo, se debe recomendar ventilación eficiente, cocinas
no contaminantes e intervenciones similares y evitar la exposición continua a irritantes potenciales, si es
posible, manteniendo una reducción de la exposición personal total a polvos, humos y gases ocupacionales,
y a los contaminantes del aire doméstico y exterior
⁻ Potenciar el cumplimiento de la medicación prescrita y garantizar una técnica de inhalación adecuada
⁻ Promover la actividad física de forma generalizada, adaptando el ejercicio al nivel de disnea, gustos y
preferencias del paciente. Presenta beneficios, ya que retrasa el deterioro de la función pulmonar, fortalece
la musculatura, disminuye la disnea y los ingresos por exacerbación, mejora el acondicionamiento
cardiopulmonar, aumenta la supervivencia y favorece múltiples beneficios psicológicos.
⁻ Prescribir vacunas según lo indicado en las guías locales
⁻ Derivar a rehabilitación pulmonar, a aquellos pacientes que con tratamiento farmacológico optimizado
continúen presentando limitación por la disnea de grado 2 o mayor, o en el período comprendido en las 3
semanas después de una exacerbación
⁻ Se debe ofrecer a los pacientes orientación sobre el automanejo de la disnea, la conservación de energía y
el manejo del estrés
⁻ Entregar un plan de acción por escrito
⁻ Valoración del estado nutricional: evitar el bajo peso y la desnutrición, la obesidad, ya que empeora la
capacidad de ejercicio, la calidad de vida y la supervivencia. Mantener un IMC entre 21 y 25 Kg/m2. Se
debe considerar suplementos nutricionales en pacientes desnutridos con EPOC (evidencia B GOLD 2023).
⁻ Valorar la necesidad de oxigenoterapia continua domiciliaria: la administración de oxígeno a largo plazo,
aumenta la supervivencia en los pacientes con una hipoxemia arterial crónica grave en reposo
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REHABILITACIÓN PULMONAR

Intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente seguida de terapias adaptadas al
paciente que incluyen, entre otros, entrenamiento físico (andar, pasear y subir escaleras, o pedalear en una
bicicleta estática o nadar), educación, intervención de autogestión con el objetivo de cambiar el
comportamiento, diseñado para mejorar el estado físico y psicológico de las personas con enfermedades
respiratorias crónicas y promover la adherencia a largo plazo a comportamientos que mejoran la salud

Se aconseja que los programas de rehabilitación reglados, controlados por fisioterapeuta, tengan una
duración de 8 semanas consecutivas e incluir entrenamiento muscular de las extremidades. Estos programas
mejoran los síntomas, la capacidad de ejercicio, la percepción del estado de salud y la calidad de vida. Están
indicados en pacientes con síntomas no controlados pese al tratamiento farmacológico óptimo
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SOPORTE RESPIRATORIO

La VNI se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC estable muy grave, especialmente en aquellos con
hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización reciente
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Cada régimen de tratamiento debe individualizarse, ya que la relación entre la gravedad de los síntomas, la
limitación del flujo aéreo y la gravedad de las exacerbaciones puede diferir entre pacientes
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La combinación de broncodilatadores con diferentes mecanismos de acción y duraciones puede aumentar el

grado de broncodilatación con un menor riesgo de efectos secundarios en comparación con el aumento de
la dosis de un solo broncodilatador
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Medicamentos disponibles en España con indicación de tratamiento de la EPOC en ficha técnica

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Tratamiento farmacológico inicial guiado por síntomas en los pacientes de bajo riesgo y por fenotipo clínico
en los de alto riesgo (SEGÚN LA GUÍA GesEPOC)
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SEGUIMIENTO

⁻ Después de la implementación de la terapia, los pacientes deben ser reevaluados para el logro de los
objetivos del tratamiento y la identificación de cualquier barrera para un tratamiento exitoso .
⁻ Tras la revisión de la respuesta del paciente al inicio del tratamiento, pueden ser necesarios ajustes en el
tratamiento farmacológico
⁻ En casos graves debe reevaluarse en un período de tiempo relativamente corto (1-3 meses) y en casos
moderados o leves (4-6 meses)
⁻ En cada consulta de seguimiento se debe:
• Valorar la respuesta al tratamiento y los posibles efectos adversos
• Comprobar la adherencia terapéutica (farmacológica y no farmacológica)
• Verificar la técnica de inhalación
• Valorar e indicar tratamiento de posibles comorbilidades
• Valorar el estado de tabaquismo y la exposición continua a factores de riesgo
• Se debe fomentar la actividad física y considerar la derivación para rehabilitación pulmonar
• Se debe evaluar el nivel de síntomas (usando las puntuaciones CAT o mMRC) y la frecuencia de
exacerbaciones
• El tratamiento se puede escalar/desescalar en función de la presencia de los síntomas predominantes
(rasgos tratables) de disnea y la limitación al ejercicio, y la persistencia de las exacerbaciones durante
la terapia de mantenimiento
• Se debe actualizar el plan de acción
• La espirometría debe repetirse al menos una vez al año. Si el paciente ya está recibiendo tratamiento
broncodilatador, este no debe interrumpirse para realizar la espirometría
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MANEJO FARMACOLÓGICO DE SEGUIMIENTO

Las modificaciones en el tratamiento farmacológico durante el seguimiento del paciente están basadas según
el rasgo dominante, ya sea la disnea o las exacerbaciones, de ser necesario abordar ambas se priorizan las
exacerbaciones. Evaluar respuesta, ajustar y revisar, estas recomendaciones no dependen de la evaluación
ABE en diagnóstico.

Para pacientes con disnea persistente o limitación al ejercicio que están en tratamiento con
monoterapia con broncodilatador, se recomienda el uso de dos broncodilatadores de acción prolongada.
Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, se sugiere
considerar el cambio del dispositivo de inhalación o de las moléculas.

Para los pacientes con exacerbaciones persistentes que están con monoterapia con broncodilatador, se
recomienda el escalamiento a la combinación LABA+LAMA. El recuento de eosinófilos en sangre podría
identificar a pacientes con la mayor probabilidad de tener una respuesta beneficiosa a los CI. Para pacientes
que desarrollan exacerbaciones estando con monoterapia con un broncodilatador de acción prolongada y
tienen eosinófilos en sangre ≥300 células/μL, podría considerarse el escalamiento a LABA+LAMA+CI.

En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia con LABA + LAMA, sugerimos dos vías
alternativas.

Se pueden usar recuentos de eosinófilos en sangre <100 células/μl para predecir una baja probabilidad de
una respuesta beneficiosa de los GCI:

• Escalada a LABA + LAMA + GCI: se puede observar una respuesta beneficiosa después de la adición de GCI
con recuentos de eosinófilos en sangre ≥100 células/μl, con una mayor magnitud de respuesta más probable
con recuentos de eosinófilos más altos.

En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia LABA/GCI, recomendamos escalar a triple
terapia agregando un LAMA. Alternativamente, el tratamiento se puede cambiar a LABA/LAMA si ha habido
una falta de respuesta al tratamiento con GCI, o si los efectos secundarios con GCI justifican la interrupción.

En pacientes tratados con LABA + LAMA + GCI (o aquellos con eosinófilos en sangre <100 células/μl) que
todavía tienen exacerbaciones, se pueden considerar las siguientes opciones:

• Añadir roflumilast: esto se puede considerar en pacientes con un FEV1 <50% del predicho y bronquitis
crónica, particularmente si han experimentado al menos una hospitalización por una exacerbación en el año
anterior.

• Añadir un macrólido: la mejor evidencia disponible que existe es para el uso de azitromicina, especialmente
en aquellos que no son fumadores actuales. La consideración del desarrollo de organismos resistentes debe
tenerse en cuenta en la toma de decisiones.

Retirar los GCI se puede considerar si ocurre desarrollo de neumonía o de cualquier otro efecto adverso
considerable. Si el recuento de eosinófilos en sangre es ≥300 células/μl, es más probable que la desescalada
se asocie al desarrollo de exacerbaciones. Considere cuidadosamente la dosis de GCI utilizada para reducir el
potencial de efectos secundarios relacionados con GCI que son más frecuentes a dosis más altas

Si un paciente con EPOC y sin rasgos de asma ha sido tratado (por el motivo que sea) con LABA+CI y está bien
controlado en cuanto a síntomas y exacerbaciones, podría continuar con dicha opción terapéutica. Sin
embargo, si el paciente presenta:

a) Nuevas exacerbaciones: el tratamiento debe de escalarse a LABA+LAMA+CI

b) Síntomas importantes: debería considerarse el cambio a LABA+LAMA.
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CUESTIONARIO DE CONTROL CLÍNICO EN LA EPOC (guía GesEPOC)

Cuestionario que ha sido validado y diseñado para facilitar las decisiones terapéuticas, que se basa en una
serie de variables de fácil obtención en cada visita que evalúan:

⁻ La estabilidad (sin agudizaciones en los tres meses previos)

⁻ Nivel de impacto (bajo nivel de disnea, sin expectoración o expectoración mucosa, uso infrecuente de
medicación de rescate y un nivel adecuado de actividad física)
Guía GesEPOC
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RASGOS TRATABLES

Características clínicas, fisiológicas o biológicas, que se pueden identificar mediante pruebas diagnósticas
o biomarcadores y que tienen un tratamiento específico

ESPIROMETRÍA EN EL SEGUIMIENTO

⁻ Paciente con EPOC y estabilidad funcional en los 2 últimos años, sin agudizaciones ni aumento de síntomas,
realizar espirometría con su tratamiento habitual cada 2 años.
⁻ En el caso de EPOC con agudizaciones frecuentes e inestabilidad funcional, realizar espirometría con su
tratamiento habitual, al menos, anual.
⁻ En el caso de EPOC graves y muy graves, con incapacidad para realizar espirometrías correctamente,
no sería necesario realizarlas para el seguimiento, ya que no van a condicionar el tratamiento.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

⁻ Cirugía de reducción de volumen (LVRS): resección de las áreas pulmonares con mayor grado de
destrucción parenquimatosa (enfisema)
• Indicación: en pacientes con enfisema grave de distribución heterogénea y predominio en los lóbulos
superiores, y con escasa tolerancia al esfuerzo después de un programa de rehabilitación.
• Beneficios: mejora la supervivencia, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio de los pacientes.
⁻ Bullectomía: en los pacientes que tienen una bulla gigante y que tienen síntomas persistentes o
limitaciones en el ejercicio a pesar del tratamiento médico y la rehabilitación
⁻ Colocación de válvulas endobronquiales (ELV) o coils (LVRC), o el uso de ablación mediante vapor (VA):
son alternativas endoscópicas de reducción de volumen (BLRV)
⁻ Trasplante pulmonar
• Indicación: en pacientes con EPOC con limitación muy grave al flujo de aire, discapacidad grave pese
a tratamiento médico máximo, edad inferior a 65 años y sin comorbilidades importantes.
• Beneficios: su supervivencia media oscila en torno a los 7 años, y proporciona mejoría clínico-
funcional significativa.
BLVR: reducción de volumen broncoscópica;
EBV: válvulas endobronquiales;
LVRC: reducción de volumen mediante coil;
LVRS: reducción de volumen quirúrgica;
VA: ablación mediante vapor
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EXACERBACIONES DE LA EPOC
Episodio agudo de inestabilidad clínica (˂14 días) caracterizado por un empeoramiento mantenido de los
síntomas respiratorios (disnea y/o tos y expectoración) que va más allá de sus variaciones diarias.
Habitualmente aparece un aumento de la disnea respecto al nivel basal, incremento del volumen del esputo
y/o cambios en su coloración, con necesidad de un cambio en la medicación

⁻ Durante la exacerbación se producen complejas y heterogéneas alteraciones fisiopatológicas que

generalmente se asocian a un aumento de la inflamación de las vías respiratorias con atrapamiento de aire
y aumento de la producción de moco. Todo ello ocasiona un aumento de la disnea que es el síntoma clave
en una agudización
⁻ Las agudizaciones de la EPOC contribuyen a la progresión de la enfermedad y aumentan la mortalidad de
los pacientes

CAUSAS DE EXACERBACIONES

• Infecciones:
⁻ Virales: rinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, adenovirus, VSR
⁻ Bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Pseudomonas aeruginosa (principalmente en pacientes graves, con exacerbaciones frecuentes y uso
de antibióticos)
• Factores ambientales: alergenos, irritantes ocupacionales, humedad, polución, descensos de la
temperatura
• Medicamentos: sedantes, betabloqueadores. Narcóticos
• Enfermedades cardiacas: cardiopatía isquémica aguda, cor pulmonale, arritmias)
• Incumplimiento de la terapéutica indicada (farmacológica y no farmacológica)
• Enfermedades asociadas (neumonía, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, fracturas
costales y neumotórax)

EVOLUCIÓN DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

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ÍNDICE DECAF PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS POR EXACERBACIONES DE EPOC

En pacientes hospitalizados por AEPOC, se puede valorar la gravedad de la exacerbación por el índice DECAF
a partir de los 5 predictores de mortalidad. Este cuestionario consta de 6 ítems y su rango de puntuación
oscila entre 0 y 6 puntos, donde una mayor puntuación representa una mayor probabilidad de mortalidad
intrahospitalaria

CONDUCTA TERAPÉUTICA ANTE UNA EXACERBACIÓN DE LA EPOC

MEDIDAS GENERALES

⁻ Sentar al paciente o acostarlo en reposo fowler 30 − 450

⁻ Dieta según las comorbilidades del paciente y según posibilidad de alimentación
⁻ Aspiración frecuente de las secreciones si hay retención de las mismas, e incentivación al paciente para
obtener una tos eficaz.
⁻ Canalización de una vía venosa periférica, si hay inestabilidad hemodinámica, e infusión de solución salina
fisiológica 0,9% a un ritmo inicial de 21 gotas/min (1500 ml/día), que posteriormente se modifica para
garantizar una hidratación adecuada sin originar una sobrecarga de volumen.
⁻ Medir signos vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial), SaO2 y diuresis, cada 4 horas o
con menor periodicidad si hay inestabilidad hemodinámica
⁻ Prevención de tromboembolia, si el paciente está encamado o con escasa movilidad, mediante la
administración de una heparina de bajo peso molecular
Fraxiheparina (vial 0,3 ml y 0,6 ml) 1 vial SC (cada 12 horas si es vial de 0,3 ml o diario si es vial de 0,6 ml)
⁻ Oxigenoterapia: para alcanzar una SaO2 entre 88 - 92% o una PaO2 de 60-65 mmHg, sin incrementar la
PaCO2 en más de 10 mmHg ni disminuir el pH por debajo de 7,30, para evitar el riesgo de encefalopatía
hipercápnica. Se administra mediante mascarilla tipo Venturi en una concentración inicial del 24 - 28%, que
después se ajusta hasta conseguir el objetivo propuesto, o mediante cateter nasal a un flujo de 2 – 4 L/min.
Para ello se realiza un nuevo control gasométrico a los 60 minutos. Una vez superada la fase aguda, la
oxigenoterapia puede aplicarse mediante catéter nasal, mejor tolerado por el paciente, a un flujo de 1-2
l/min. Valorar al momento del alta hospitalaria la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria, la cual debe
indicarla el servicio de neumología.
⁻ Soporte ventilatorio no invasivo: debe considerarse cuando, a pesar de haber instaurado un
tratamiento farmacológico óptimo y de oxigenoterapia, existe acidosis moderada-severa. Reduce la
frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, así como la aparición de
neumonía asociada a la ventilación invasiva, duración de la estancia hospitalaria y mortalidad
⁻ Rehabilitación pulmonar temprana: reduce los reingresos y mejora la capacidad de ejercicio.
⁻ Fisioterapia: mediante drenajes posturales, percusión torácica, vibración, tos dirigida, espiración forzada
y espiración bajo presión
⁻ Medidas antitérmicas si fiebre ≥𝟑𝟖𝟎
Dipirona (ámpulas 600 mg) 1 amp IM c/8h o Paracetamol (tabletas 500 mg) 1 tab c/4-6h VO
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USO DE BRONCODILATADORES EN LAS EXACERBACIONES DE EPOC

En las exacerbaciones, de cualquier intensidad, la principal intervención consiste en la optimización

de la broncodilatación, aumentando la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores

⁻ Los tratamientos iniciales recomendados son los SABA inhalados (salbutamol y terbutalina) con o sin SAMA
(ipratropio).

Formas de utilización:

• Dispositivos presurizados de dosis medida (pMDI) con cámara de inhalación.

• Nebulización (solo SABA o SABA + SAMA): durante 15 minutos, con un flujo de oxígeno de 8 L/min, que se
puede repetir cada 20 minutos en la primera hora, luego puede repetirse a la hora y a las 2 horas si no hay
mejoría, luego cada 6 – 8 horas:

Salbutamol (solución para inhalación por nebulizador de 10 ml al 0,5%) en dosis de 5 mg (1 ml)

+
Bromuro de ipratropio (solución para inhalación por nebulizador de 2 ml con 250 y 500 µg) en dosis de 1 ml
+
Solución salina fisiológica 0,9% 3 ml

Existe un preparado que asocia salbutamol y bromuro de ipratropio (solución para inhalación por
nebulizador, ampollas de 2,5 ml con 0,5 mg + 2,5 mg), que permite aportar ambos fármacos de una manera
más rápida por el menor volumen administrado y es más segura

No se recomienda el uso de metilxantinas debido a sus efectos secundarios

⁻ Superada la fase aguda se deben prescribir broncodilatadores de larga acción si el paciente no los estaba
utilizando previamente, orientando la adecuada técnica inhalatoria
⁻ Se debe valorar la severidad de los síntomas y la frecuencia de exacerbaciones, indicando, según la
clasificación del paciente LABA + LAMA, se pueden agregar GCI si el paciente presenta eosinófilos en sangre
periférica ≥300 células/μl o si el paciente, previamente tratado con LAMA y LABA, tiene agudizaciones
frecuentes
⁻ Alcanzada la fase de estabilidad clínica, y antes del alta hospitalaria, se evaluará de nuevo al paciente para
ajustar el tratamiento broncodilatador
⁻ Los broncodilatadores de larga duración no deben suspenderse en los pacientes que los estaban
utilizando antes de la exacerbación en el tratamiento ambulatorio.
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USO DE ANTINFLAMATORIOS EN LAS EXACERBACIONES DE EPOC

⁻ Los corticoesteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar, la oxigenación, acortar el

tiempo de recuperación y disminuir los fracasos terapéuticos, aunque sin reducir la mortalidad.
⁻ Su eficacia es mayor en pacientes con recuento de eosinófilos ≥300 células/μL en sangre.
⁻ Para la exacerbación moderada la dosis recomendada es de 0,5mg/kg/día de prednisona o equivalente
durante un máximo de 5-7 días (máximo 10-14 días), preferiblemente en dosis única diaria matutina, y se
suspende sin descenso gradual de dosis.
⁻ Si durante la fase aguda el paciente no tolera la vía oral, se administra metilprednisolona (ampollas con 8,
20, 40 y 250 mg; viales con 40, 125, 500 y 1000 mg) por vía intravenosa en dosis inicial de 40 mg/24 h
⁻ En agudizaciones graves o muy graves, la dosis de corticoesteroides se individualizará según la evolución
del paciente
⁻ Hay que tener en cuenta que pueden aumentar el riesgo de neumonías cuando se usan durante más
tiempo.
⁻ Superada la fase aguda, solo se indicarán corticosteroides por vía inhalatoria y solo en aquellos pacientes
que presenten eosinófilos en sangre periférica ≥300 células/μl o si el paciente, previamente tratado con
LAMA y LABA, tiene agudizaciones frecuentes

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE

Los antibióticos, cuando están indicados, reducen el tiempo de recuperación, el riesgo de fracaso
terapéutico e incrementan el tiempo hasta la siguiente agudización, sin afectar a la calidad de vida
relacionada con la salud, las recurrencias o la mortalidad

Criterios de uso de antibióticos en agudización de EPOC:

⁻ Presencia de los 3 síntomas cardinales o criterios de Anthonisen:

• Aumento de la disnea
• Esputo purulento (la purulencia de esputo es el dato más indicativo de etiología bacteriana de la
agudización)
• Aumento del volumen del esputo
⁻ También se deben utilizar antibióticos en caso de:
• Presencia de 2 síntomas cardinales, si uno de ellos es el incremento de la purulencia del esputo.
• Exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, independientemente del número de síntomas.
• PCR elevada ≥20mg/dL.
• Pacientes que presenten insuficiencia respiratoria o que requieran ventilación mecánica invasiva o no
invasiva.

➢ La duración del tratamiento debe ser de 5-7 días

➢ En las neumonías de pacientes con EPOC se utilizarán de acuerdo con las recomendaciones de las guías
de práctica clínica para estas patologías. La elección de los antibióticos utilizados dependerá de:
• Las bacterias causantes (si se han podido identificar)
• Resistencias a antibióticas locales
• Gravedad de la propia agudización
• Edad del paciente
• Existencia o no de comorbilidad significativa (insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, cirrosis
hepática o cardiopatía)
• Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa (FEV1 < 30%, hospitalización reciente, colonización
previa, bronquiectasias, cuatro ciclos o más de antibiótico en el último año)
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CLASIFICACIÓN DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

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CRITERIOS DE INGRESO

⁻ Agudización en paciente con EPOC con FEV1 en estabilidad clínica <50% y agudizaciones frecuentes (≥ 2)
en el último año
⁻ Exacerbación moderada, grave o muy grave
⁻ Hipercapnia con acidosis respiratoria
⁻ Hipoxemia severa (SaO2 < 90%)
⁻ Alteraciones del estado de conciencia
⁻ Insuficiencia respiratoria aguda
⁻ Aparición de nuevos signos físicos (cianosis, edemas periféricos, uso de músculos accesorios, respiración
paradójica)
⁻ Signos de inestabilidad hemodinámica
⁻ Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto
⁻ Disnea grave, que no mejora con tratamiento optimo
⁻ Edad mayor de 70 años
⁻ Comorbilidad significativa o necesidad de descartar otra patología
⁻ Apoyo domiciliario deficiente o paciente sin capacidad de auto cuidado

Los pacientes serán ingresados en:

⁻ Exacerbación muy grave: ingreso en la unidad de cuidados intensivos o en la unidad de cuidados

respiratorios intermedios, teniendo siempre presente el deseo vital del enfermo, la limitación del techo
terapéutico, la expectativa de vida y la posibilidad de revertir la causa de descompensación de la EPOC.
⁻ Exacerbación grave o moderada: ingreso inicialmente en el área de observación del servicio de urgencias.
⁻ Exacerbación leve: alta del paciente con broncodilatadores, corticoides y, si está indicado, un antibiótico
por vía oral.

CRITERIOS DE EGRESO

⁻ Mejoría significativa y estabilidad clínica:

• La disnea ha mejorado y el paciente es capaz, por lo menos, de andar por la habitación, comer y dormir
sin despertarse por la disnea.
• No necesita broncodilatadores de acción corta a intervalos inferiores a 4 horas.
• La gasometría revela valores cercanos a los habituales del paciente y han permanecido estables por 24
horas.

Si no existía insuficiencia respiratoria previa, es recomendable que la PaO2 sea igual o superior a 60 mmHg
(SpO2 ≥ 90%), o en caso contrario, que se alcance una PaO2 ≥ 55% (SpO2 ≥ 88%) sin acidosis respiratoria (pH
≥ 7,35)

⁻ Garantía de continuidad asistencial:

• El paciente o el cuidador es capaz de utilizar correctamente la medicación.
• Se puede asegurar una adecuada asistencia domiciliaria y un plan de control reglado