Manual de recomendaciones para la manipulación de medicamentos citostáticos
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Marzo 2002
6. EXTRAVASACION DE CITOSTÁTICOS
La extravasación se define como la salida de líquido intravenoso hacia el
espacio perivascular. La incidencia de extravasaciones de citostáticos se sitúa entre el
0,1-6% según distintos datos publicados en la literatura.
Se debe sospechar una posible extravasación cuando desaparece el retorno
venoso de sangre, disminuye el flujo de la perfusión, ante a presencia de hinchazón o
eritema en relación con la punción venosa, dolor, escozor o sensación de quemazón.
La magnitud del efecto tóxico local derivado de la extravasación dependerá de la
naturaleza, cantidad y concentración del medicamento, el tiempo de exposición y el
lugar donde se produzca. Los citostáticos pueden clasificarse en función de su
capacidad agresiva tisular en (Tabla 3 ) (*):
No agresivos: Agentes que usualmente no causan problemas cuando se extravasan
Irritantes: Causantes de dolor o irritación local
Vesicantes: Frecuentemente asociados a necrosis una vez extravasados
Tabla 3.
NO AGRESIVOS IRRITANTES VESICANTES
ASPARRAGINASA CARMUSTINA AMSACRINA
CITARABINA BLEOMICINA CISPLATINO
CLADRIBINA CICLOFOSFAMIDA CLORMETINA
FLUDARABINA DACARBAZINA DACTINOMICINA
GEMCITABINA DOCETAXEL DAUNORRUBICINA
IRINOTECAN ETOPOSIDO DOXORRUBICINA
MELFALAN FLOXURIDINA EPIRRUBICINA
METOTREXATE FLUOROURACILO ESTRAMUSTINA
PENTOSTATINA IFOSFAMIDA ESTREPTOZOCINA
TOPOTECAN MITOGUAZONA IDARRUBICINA
TENIPOSIDO MECLORETAMINA
TIOTEPA MITOMICINA
CARBOPLATINO MITOXANTRONA
PACLITAXEL
VINBLASTINA
VINCRISTINA
VINDESINA
VINORELBINA
(*) Los citostáticos se han clasificado en función de la reacción más grave que pueden
ocasionar y que ha sido descrita en la literatura médica. En el caso de citostáticos en
donde no se han publicado casos de extravasación no hay que pensar que se trate de
fármacos no agresivos, sino que no se ha publicado nada sobre ellos.
6.1 PREVENCION DE LA EXTRAVASACION
1) La administración debe ser realizada por personal especializado
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2) Utilizar preferentemente un catéter venoso central o un sistema tipo reservorio
implantable (Tipo Port-A-Cath).
3) En su defecto pueden utilizarse catéteres periféricos de diámetro pequeño
evitando el uso de agujas con aletas (“palomitas”). Son preferibles las venas del
antebrazo y hay que evitar las zonas de flexión y el dorso de la mano. Extremar las
precauciones en pacientes ancianos, con enfermedad vascular generalizada, en
pacientes con irradiación local previa, con presión venosa elevada (síndrome vena
cava superior…), pacientes con problemas de comunicación (comatosos, sedados,
niños, ancianos..)
4) Antes de iniciar la infusión debe comprobarse la presencia de retorno venoso con
solución salina al 0,9% ó SG5%. Durante la administración es recomendable
efectuar comprobaciones.
5) Debido a la falta de consenso en la bibliografía, cada centro empleará el orden de
administración que considere más oportuno.
6) Se ha de lavar la vena antes y después de la administración de cada dosis de
citostático con 20-100 ml de solución salina o glucosada.
7) Se aconseja la utilización de bombas de perfusión en la administración a través de
catéteres venosos centrales. No se recomienda la administración de citostáticos
irritantes o vesicantes mediante bombas de infusión por vía periférica.
8) Es conveniente observar frecuentemente la vía durante la infusión del citostático y
valorar el cambio de vía a la mínima sospecha de extravasación.
9) Hay que aconsejar al paciente que comunique al médico y/o enfermera cualquier
sensación de quemazón, dolor o tumefacción que sienta alrededor de la zona de
punción. El paciente debe evitar movimientos bruscos de la extremidad canulada,
ya que éstos pueden dificultar el retorno venoso durante la infusión y desplazar la
aguja fuera de la vena.
6.2 TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACION
Medidas iniciales
Si durante la administración de un citostático se sospecha o se detecta una
extravasación, se aplicarán de inmediato las siguientes medidas:
1) Para la infusión del fármaco citostático. La dosis restante se administrará por otra
vía y, preferiblemente, en otra extremidad.
2) Aspirar a través de la vía 5-10 ml de sangre con la finalidad de extraer la máxima
cantidad de fármaco extravasado.
3) Antes de extraer la vía, inyecte el antídoto adecuado en los casos en los que
corresponda.
4) Extraer la aguja o catéter (Retirar la vía).
5) Unicamente en el caso de formación de una ampolla con fármaco extravasado se
extraerá su contenido. La aspiración del tejido subcutáneo es un procedimiento
doloroso e inefectivo.
6) Localizar el botiquín de extravasación, y una vez abierto, leer tanto las medidas
iniciales como las instrucciones que afecten al fármaco extravasado.
7) Se avisará al médico responsable del paciente, o en su ausencia, al médico de
guardia. También se contactará con el farmacéutico, médico o enfermera
responsable del protocolo de extravasación.
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Tratamiento físico y farmacológico (Tabla 4 )
Una vez alcanzado este punto, y sólo en los casos en los que se haya
demostrado su utilidad, se aplicarán de forma inmediata el antídoto y las medidas
físicas que correspondan. Para el resto de citostáticos se retirará la vía y se seguirán
las medidas generales. Una búsqueda bibliográfica sobre el tema de extravasaciones
puede dar como resultado más de 100 artículos conteniendo recomendaciones
contradictorias entre sí. La aplicación de bicarbonato sódico 8,4% es controvertida ya
que esta sustancia es necrosante por sí misma, por lo que ciertos autores
desaconsejan su uso en las extravasaciones. La aplicación de corticoides también
está en entredicho ya que el daño tisular post-extravasación es un daño directo y no
un proceso inflamatorio.
La recomendación de la utilización de unos “antídotos” u otros en la
extravasación de citostáticos debe basarse en estudios y criterios validados en
ensayos clínicos. En este caso es muy difícil de aplicar por la imposibilidad de realizar
ensayos clínicos en humanos. Los ensayos en animales (especialmente ratas) no son,
en este caso, directamente extrapolables al hombre debido a las diferencias
anatómicas existentes a nivel dérmico entre especies. Quizás los estudios en cerdos
serían los más aceptables.
A pesar de la conveniencia de una actuación rápida frente a una extravasación,
ésta puede tardar en detectarse. En estos casos conviene aplicar igualmente todas las
medidas de tratamiento (generales, físicas y farmacológicas) aunque hayan
transcurrido varias horas desde el inicio del incidente.
Tabla 4.
Amsacrina Mecloretamina Vinblastina Etopósido (VP-16)
Daunorrubicina ¿Actinomicina-D ? Vindesina Tenipósido (VM-26)
Doxorrubicina Cisplatino Vincristina Ifosfamida
Doxorrubicina Dacarbazina Vinorelbina
Lip.
Epirrubicina
Idarrubicina
Mitomicina
Mitoxantrona
DMSO 99% TIOSULFATO Na 1/6 MUCOPOLISACARIDA MUCOPOLISACARIDA
M SA SA
FRIO CALOR SECO
RETIRAR VIA RETIRAR VIA RETIRAR VIA RETIRAR VIA
MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS GENERALES MEDIDAS GENERALES
GENERALES GENERALES
FRIO: Se aplicarán bolsas o compresas de frío seco, a ser posible flexibles y sin
congelar, evitando presionar la zona. Existen varias pautas: Ciclos de 15 min cada 30
min durante 24 horas, ciclos de 15 min cada 4 horas durante 48 horas o ciclos de 1
hora cada 8 horas durante 3 días.
CALOR SECO: Se emplearán bolsas o compresas de calor seco, nunca calor húmedo
ya que podría macerar la zona afectada, sin presionar. Ciclos de 15 min cada 30 min
durante 24 horas ó ciclos de 30 min tras aplicar la mucopolisacaridasa o la
hialorunidasa.
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DMSO 99%: Dimetilsulfóxido por vía tópica. Se aplicará, aproximadamente sobre el
doble del área afectada, previamente cubierta con una gasa que se empapará con
unos mililitros de DMSO. Se dejará secar al aire, sin aplicar presión ni vendajes. En
general , se puede aplicar 1-2 ml cada 6 horas durante 14 días.
TIOSULFATO SODICO 1/6 M: Si todavía se dispone de la línea de perfusión primaria
administrar 2 ml por cada mg de mecloretamina extravasada o por cada 10 mg de
cisplatino extravasado. Para el caso del cisplatino existen autores que sólo
recomiendan emplear el antídoto si la concentración de cisplatino en la infusión es >
0,4 mg/ml o bien el volumen extravasado es > 20 ml. En cuanto a la Actinomicina D
existe cierta controversia ya que algunos autores la consideran sin antídoto específico
y otros recomiendan el empleo del tiosulfato sódico. Si se ha retirado la vía,
administrarlo por vía subcutánea en varias punciones de 0,2 ml cada una alrededor de
la zona afectada. Se emplearán agujas específicas para este tipo de administración
(25G). El número de punciones puede ser variable según la cantidad de fármaco
extravasado, aunque suele ser suficiente con 6, aplicadas siempre alrededor del área
afectada y nunca encima de ésta. Para el caso de la Dacarbazina se puede utilizar
Tiosulfato Na 1/6 M sólo en el caso de que persistan los signos de extravasación o
progresión de la lesión a las 12-24 h del incidente.
MUCOPOLISACARIDASA: 150 TRU (en 3 ml de SF) inyectar 2-3 ml a través del
catéter si antes se ha podido aspirar el citostático. Si no ha sido posible o se ha
retirado ya la vía administrar por vía subcutánea en 6 punciones de 0,5 ml alrededor
de la zona afectada. Emplear agujas específicas para este tipo de administración
(25G). En el caso concreto de la ifosfamida sólo si persisten signos de extravasación o
progresión de la lesión a las 12-24 horas del incidente.
En general, la aplicación del tratamiento farmacológico con o sin tratamiento
físico puede repetirse, si procede, a las 12 y 24 horas según la evolución.
Botiquín de extravasación
Un botiquín de extravasación de fármacos citostáticos deberá estar formado
por:
*Antídotos específicos:
DIMETILSULFOXIDO 99% (DMSO): frasco cuentagotas de 50 ml.
TIOSULFATO SODICO 1/6 M: 2 ampollas o viales de 5 ml. Se trata de una fórmula
magistral. En caso de no disponer de ella se puede preparar a partir de tiosulfato Na
10% 4 ml + 6 ml de agua para inyección.
MUCOPOLISACARIDASA o CONDROITINSULFATASA (Thiomucase n.r): 2 viales de
100 TRU con su disolvente (ampolla de 2 ml de SF). Si existen problemas de
fabricación o suministro de este fármaco se puede sustituir por la HIALURONIDASA
(Hyason n.r). Se trata de un medicamento que hay que obtenerlo a través del
Negociado de medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad ya que no se
encuentra disponible en nuestro país. Vial de 150 TRU/3 ml. Otra alternativa es
solicitar la preparación de viales de hialuronidasa o condroitinsulfatasa como fórmula
magistral a alguna Oficina de Farmacia.
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En el caso de utilizar hialuronidasa en una extravasación hay que tener en
cuenta que su actividad puede ser inferior a la condroitinsulfatasa. La hialorunidasa
solo despolimeriza el ácido hialurónico, mientras que la condroitinsulfatasa
despolimeriza además el condroitinsulfónico. Como en toda extravasación habría que
hacer un seguimiento atento del paciente para ver si su evolución es satisfactoria y si
no, plantearse una nueva administración del enzima.
*Medidas físicas:
BOLSAS O COMPRESAS DE FRIO SECO. Equipo proporcionado por la industria,
bolsa de frío flexible sin congelar.
BOLSAS O COMPRESAS DE CALOR SECO. Equipo proporcionado por la industria,
esterilla eléctrica, bolsa de agua caliente, paños calientes.
*Antisépticos. Para la preparación de la zona de punción subcutánea de
mucopolisacaridasa o de tiosulfato: povidona yodada 10% en solución acuosa o bien
alcohol 70º.
*Material de administración. Jeringas de 2 y 10 ml, jeringas de insulina, agujas sc (25
G), agujas iv y gasas estériles.
*Algoritmo o esquema sencillo del tratamiento de la extravasación.
*Clasificación de los citostáticos según su agresividad tisular
*Hoja de recogida de datos para hacer el seguimiento posterior a la extravasación.
En el área de manipulación de citostáticos también puede emplearse el
botiquín para el tratamiento de pinchazos con agujas que puedan contener estos
fármacos, ya que estos accidentes deberían tener la misma consideración que las
extravasaciones.
Medidas generales
Estas medidas se aplicarán en todos los casos de extravasación de fármacos
vesicantes e irritantes, e inmediatamente después del tratamiento físico y
farmacológico si lo hubiere. En el caso de una extravasación de un citostático no
agresivo, o bien, si se trata de un citostático del que no se disponga de información, se
aconseja seguir una conducta expectante y a seguir las siguientes medidas si se
detectase algún síntoma:
1) Elevar la extremidad afectada a un nivel superior al del corazón.
2) No aplicar ningún tipo de presión en la zona. Evitar los vendajes.
3) Valorar y documentar los signos y síntomas del paciente, la cantidad extravasada,
las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre las mismas.
4) Informar al paceinte
5) Higiene del área afectada: medidas higiénicas habituales con suavidad, si no
presenta necrosis
6) En caso de posible afectación de estructuras profundas (nervios, tendones…) será
necesaria una valoración por parte de un especialista (cirujano plástico,
traumatólogo…), especialmente si la evolución no es satisfactoria, la zona afectada
es el dorso de la mano o se presentan alteraciones que impidan el movimiento de
la extremidad.
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Precauciones especiales
Se evitará la fotoexposición de la zona afectada en caso de que el fármaco
extravasado sea: dacarbazina, fluorouracilo o mitomicina. A menudo las
extravasciones son muy dolorosas, por lo que conviene instaurar una terapia
analgésica adecuada por vía sistémica en caso de que este síntoma se presente. Es
preferible la utilización de pautas fijas frente a las pautas condicionales (si dolor, si
precisa..).
En los casos en los que se produzca descamación cutánea importante o ulceración
existe el riesgo de infección, por lo que es recomendable realizar controles periódicos
de la lesión y en caso de sospecha de infección iniciar terapia antibiótica sistémica,
teniendo en cuenta que los microorganismos causales más frecuentes son cocos gram
(+).
