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Enfermedades del manguito

de los rotadores
L. Nové-Josserand, A. Godenèche, É. Noël, J.-P. Liotard, G. Walch

Las enfermedades del manguito de los rotadores son muy frecuentes y representan la
primera causa de consulta por hombro doloroso. Se distinguen las tendinopatías sin
ruptura calcificantes o no y las tendinopatías con ruptura, parciales o transfixiantes, que
pueden evolucionar hasta la artrosis excéntrica. En la exploración física se evalúan las
amplitudes articulares de forma pasiva y después activa, tras lo cual se valora cada
componente del manguito de los rotadores de forma analítica. El estudio radiográfico de
primera elección consiste en la asociación de radiografía estándar y ecografía. Permite
establecer el diagnóstico positivo de las tendinopatías calcificantes y de las rupturas
amplias con un espacio subacromial inferior a 7 mm. El estudio radiográfico de segunda
elección (tomografía computarizada [TC] articular, resonancia magnética [RM], artro-
RM) precisa el diagnóstico, ya se trate de una tendinopatía con o sin ruptura. El estudio
permite apreciar el tamaño de la ruptura tendinosa, la retracción tendinosa y la
existencia de una degeneración muscular, que son factores pronósticos para la decisión
terapéutica. El tratamiento de las tendinopatías no calcificantes y calcificantes es
principalmente médico. El tratamiento de primera elección de las rupturas del manguito
de los rotadores suele ser médico. El tratamiento quirúrgico consiste en la reinserción
tendinosa cuando la ruptura es reparable. En caso contrario, se propone una cirugía
paliativa, tan sólo sintomática, mediante artroscopia o una transferencia tendinosa. La
rigidez capsular es la primera complicación en la que debe pensarse tras una cirugía del
manguito de los rotadores; también puede ser una afección preexistente, en cuyo caso
debe detectarse de forma preoperatoria.
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Palabras Clave: Hombro; Manguito de los rotadores; Tendinopatía; Calcificación;

Ruptura parcial; Ruptura transfixiante

Plan Análisis de las amplitudes articulares pasivas y activas 6

Exploración analítica de los tendones del manguito
de los rotadores 7
¶ Anatomía 2
Maniobra de conflicto subacromiocoracoideo 7
¶ Biomecánica 2
¶ Pruebas complementarias 7
Acción de centrado permanente del hombro sobre
Pruebas de imagen de primera elección 7
la cavidad glenoidea 2 Pruebas de imagen de segunda elección 8
Acción motora de la articulación glenohumeral 2
Acción estabilizadora de la articulación glenohumeral 3 ¶ Formas clínicas 9
Tendinopatías calcificantes sin ruptura 9
¶ Histología 3 Tendinopatías no calcificantes sin ruptura 9
Anatomía microscópica del tendón 3 Rupturas parciales 9
Anatomía microscópica de la entesis 3 Rupturas transfixiantes 10
Posibilidad de reparación tendinosa 3 Rupturas del manguito con excentricidad
¶ Clasificación de las lesiones del manguito (inestabilidades estáticas) 11
de los rotadores 3 Lesión del manguito de los rotadores y omartrosis 11
Tendinopatías calcificantes del manguito de los rotadores Enfermedades del manguito de los rotadores y deporte 11
sin ruptura 3 Ruptura del manguito de los rotadores e inestabilidad
Tendinopatías no calcificantes del manguito de los glenohumeral 12
rotadores sin ruptura 4 Tendinopatía del manguito y rigidez 12
Tendinopatías del manguito de los rotadores con ruptura 4 Tendinopatía del manguito de los rotadores, accidente
¶ Exploración física 6 laboral o enfermedad profesional 12
Anamnesis 6 ¶ Tratamientos 12
Inspección 6 Métodos terapéuticos 12
Palpación 6 Indicaciones 13

Aparato locomotor 1
 E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

permite movimientos en los tres planos del espacio,

pero necesita la libertad y el buen funcionamiento de
las cinco articulaciones citadas. El concepto de ritmo
escapulohumeral caracteriza la basculación armoniosa
de la escápula, indispensable durante los movimientos
del hombro. El papel del manguito de los rotadores se
descompone en tres acciones concretas.

Acción de centrado permanente

del hombro sobre la cavidad
glenoidea
La diferencia de los radios de curvatura de la cabeza
humeral y de la cavidad glenoidea da lugar a la existen-
cia de varios centros de rotación de la articulación
glenohumeral. Por consiguiente, los movimientos de la
cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea se descom-
ponen en rotación, rodadura y traslación. Este fenó-
meno se traduce en fuerzas de compresión
(predominantes entre 60-90°) que estabilizan la articu-
lación y en fuerzas de cizallamiento (predominantes
entre 0-60° y después entre 90-120°) que la desestabili-
Figura 1. Esquema que representa el manguito de los rotado-
zan. El papel del manguito consiste en asegurar el
res. 1. Ligamento acromiocoracoideo; 2. espacio subcoracoideo;
centrado de la cabeza frente a la cavidad glenoidea, lo
3. intervalo de los rotadores; 4. acromion; 5. tendón del infraes-
que garantiza el equilibrio entre las fuerzas de compre-
pinoso; 6. tendón del supraespinoso; 7. tendón del subescapular;
sión y de cizallamiento. El principio es idéntico para las
8. cabeza humeral; 9. tendón de la cabeza larga del bíceps
rotaciones, teniendo en cuenta que las fuerzas de
braquial; 10. clavícula; 11. apófisis coracoides.
rotación medial son superiores a las de rotación lateral.
Más recientemente, Burkhart [2] ha desarrollado el
concepto biomecánico del «puente colgante», según el
■ Anatomía cual el hombro conserva una función satisfactoria a
pesar de una ruptura del manguito con la condición de
El manguito de los rotadores se compone de los que el equilibrio se conserve entre la parte anterior
tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, (subescapular) y posterior (infraespinoso, redondo
redondo menor y subescapular, a los que se asocia de menor) del manguito.
forma sistemática la porción larga del bíceps braquial
(Fig. 1). El intervalo de los rotadores está constituido
por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral Acción motora de la articulación
superior. En él se une el supraespinoso con el subesca- glenohumeral
pular situados sobre el tendón de la porción larga del
bíceps [1] . La polea de reflexión, constituida por las El músculo supraespinoso produce clásicamente
inserciones humerales comunes de los ligamentos abducción y descenso por compresión de la cabeza
.54
coracohumeral y glenohumeral superior, asociada al humeral sobre la cavidad glenoidea a 30° de elevación.
tendón del subescapular, desempeña un papel funda- A partir de ese ángulo, no puede iniciar el movimiento
mental en la estabilidad de la porción larga del bíceps. por sí solo. Los estudios recientes [3] muestran que su
.55
La bóveda acromiocoracoidea, compuesta por el acción es limitada, incluso inapreciable, a excepción de
acromion, el ligamento acromiocoracoideo y la apófisis un efecto acumulado de compresión de la cabeza hume-
coracoides, se sitúa en la vertical del manguito de los ral sobre la cavidad glenoidea. El deltoides es el músculo
rotadores, con el que se relaciona estrechamente que asegura lo fundamental de la elevación y de la
mediante la bolsa serosa subacromiodeltoidea, verdadero abducción en asociación con los músculos subescapular,
.
espacio de deslizamiento necesario para el buen funcio- infraespinoso y redondo menor, recentrando la cabeza
namiento articular. sobre la cavidad glenoidea. El músculo subescapular es
El acromion, con independencia de su forma, puede rotador medial puro y depresor de la cabeza humeral
estar aumentado con un entesofito degenerativo que se cuando se inician la abducción o la elevación anterior.
.
desarrolle en el ligamento acromiocoracoideo y que La rotación medial también se realiza por el fascículo
contribuya a formar un pico acromial «agresivo» para el anterior del deltoides, el pectoral mayor, el dorsal ancho
manguito de los rotadores. y el redondo mayor. El músculo infraespinoso es rotador
lateral y depresor de la cabeza humeral cuando se
inician la abducción o la elevación anterior. El músculo
■ Biomecánica redondo menor es rotador lateral puro sobre todo a
partir de 30° de rotación lateral. El músculo bíceps
El complejo articular del hombro se compone de braquial tiene un papel motor accesorio a nivel del
cinco articulaciones repartidas en dos grupos. El primero hombro y participa esencialmente en la abducción y la
comprende la articulación glenohumeral y el espacio flexión. Su efecto depresor de la cabeza humeral sigue
subacromial (articulación en sentido fisiológico y no siendo discutido. Las acciones sinérgicas y antagonistas
anatómico, que tiene una relación mecánica con la de estos músculos, coordinación muscular que es nece-
precedente). El segundo grupo comprende el espacio de saria para lograr la función, dificultan en ocasiones el
deslizamiento escapulohumeral, articulación fisiológica análisis de la acción aislada de un único músculo. El
asociada y que tiene una relación mecánica con las concepto de «balance muscular» adquiere todo su
articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular. La significado teniendo en cuenta que el centro de rotación
articulación glenohumeral, enartrosis no encajada, depende de la posición del hombro y del húmero en

2 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

especial, lo cual modifica el vector de aplicación y forma espontánea en la clínica [6]. Otros factores se
acción del músculo, mediante las inserciones oponen a este esfuerzo de cicatrización espontánea:
musculares. pérdida de contacto de los bordes de la ruptura, empo-
brecimiento de la vascularización, factores mecánicos
desfavorables (conflicto), etc. Tras la reparación quirúr-
Acción estabilizadora de la articulación gica, la posibilidad de cicatrización depende del aporte
glenohumeral vascular que proviene sobre todo de la bolsa subacro-
mial [7]. La distribución tendinosa implica la elaboración
La acción estabilizadora del manguito de los rotadores de colágeno III mal orientado en el espacio y poco
se descompone en tres efectos distintos: un efecto resistente, que se transforma de forma progresiva en
directo por compresión glenohumeral durante la con- colágeno tipo I resistente a la tracción [8]. Al final del
tracción muscular, un efecto indirecto pasivo durante el proceso, las cuatro zonas de la entesis se reconstituyen.
estiramiento del músculo y un efecto pasivo directo por Este hecho destaca la necesidad de inmovilizar el
el efecto barrera del músculo contraído. El tendón de la hombro tras la reparación tendinosa quirúrgica para
porción larga del bíceps tendría un efecto (discutido) proteger el colágeno tipo III de las solicitaciones mecá-
sobre la estabilidad de la articulación glenohumeral por nicas, que son nefastas para su transformación en
coaptación y compresión de la cabeza humeral sobre la colágeno tipo I.
cavidad glenoidea.

■ Histología ■ Clasificación de las lesiones

del manguito de los rotadores
Anatomía microscópica del tendón Todas las enfermedades del manguito de los rotadores
El tendón está compuesto por un conjunto de fascí- pueden clasificarse en cinco tipos:
culos tendinosos, constituidos a su vez por fibras • tendinopatías calcificantes sin ruptura del manguito;
tendinosas compuestas de colágeno tipo I resistente a la • tendinopatías no calcificantes sin ruptura del man-
tracción. Entre estas fibras existen tenocitos, dispersos y guito;
poco numerosos, en un tejido conjuntivo laxo com- • tendinopatías con ruptura parcial del manguito;
puesto sobre todo de colágeno tipo III. Este endotendón • tendinopatías con ruptura transfixiante del manguito;
conjuntivo alberga la vascularización, que está más • artrosis secundaria a la ruptura del manguito de los
desarrollada en la parte superficial del tendón. En la rotadores u omartrosis excéntrica.
cara profunda del tendón del supraespinoso, la cápsula
es adherente desde el punto de vista microscópico. En Tendinopatías calcificantes
la superficie, el tendón está recubierto por la hoja
visceral de la bolsa serosa subacromial, un tejido con- del manguito de los rotadores
juntivo laxo muy vascularizado. Con el envejecimiento sin ruptura
natural, la celularidad y la vascularización del tendón
disminuyen. La suma de la acción de factores mecánicos Epidemiología
disminuye el aporte de oxígeno y participa en la meta-
plasia de los tenocitos en células redondas de tipo Las tendinopatías calcificantes del manguito de los
condrocito. Este fenómeno predomina en la cara pro- rotadores representan el 7% de los hombros dolorosos
funda del tendón. Las fibras tendinosas pierden su con un predominio femenino y en personas sedentarias.
ondulación y todo el tendón se vuelve más homogéneo Son muy infrecuentes antes de los 30 años y excepcio-
e hialinizado [4, 5]. nales después de los 70 años. Representan el 20% de los
hombros dolorosos entre los 31-40 años [9]. Son bilate-
rales y sintomáticas en el 15-25% de los casos, pero
Anatomía microscópica de la entesis bilaterales y asintomáticas en cerca del 50%. En el 75%
de las ocasiones se localizan en el supraespinoso y con
La inserción ósea del tendón, denominada entesis, se
menos frecuencia en el infraespinoso (20%) o el subes-
compone de cuatro zonas distintas. La primera corres-
capular (5%). Son múltiples en el 15% de los casos. En
ponde al propio tendón. La segunda está compuesta por
ocasiones son plurifocales y afectan a la cadera e incluso
fibrocartílago no calcificado, donde los tenocitos dismi-
a otras articulaciones. La clasificación propuesta por la
nuyen en beneficio de los condrocitos. La matriz inter- .

Société Française d’Arthroscopie [10] describe cuatro

celular, que se vuelve más homogénea, contiene
tipos: el tipo A, calcificación homogénea de contornos
colágeno tipo II, poco colágeno tipo III y mucho menos
netos (20%); el tipo B, calcificación heterogénea polilo-
colágeno tipo I que el propio tendón. Esta zona está .

bulada o fragmentada de contornos netos (65%); el tipo

separada de la siguiente por la «línea azul». La zona de
C, calcificación heterogénea sin contorno neto que
fibrocartílago calcificado se sitúa directamente sobre el
infiltra el tendón y que puede ser una forma evolutiva
hueso, que constituye la última zona, que además es .

de los tipos A y B (15%) y el tipo D, que es una ente-

vascular. Estas zonas no son lineales y describen digita-
sopatía calcificante.
ciones intrincadas. Durante el envejecimiento natural,
las cuatro zonas se vuelven irregulares o desaparecen [5].
La línea azul presenta interrupciones locales, lo que da
Patogenia
lugar a focos de necrosis y a depósitos cálcicos que La patogenia de estas calcificaciones constituidas de
constituyen zonas potenciales de «prerruptura». De apatita carbonatada no se conoce con detalle. La teoría
forma global, también existe una disminución de la degenerativa inicial se ha puesto en entredicho por la
celularidad y de la vascularización con la edad. teoría distrófica de Uhthoff y Sarkar [11], quienes descri-
ben un ciclo evolutivo en cuatro fases. La primera,
Posibilidad de reparación tendinosa precalcificante avascular, se debería a una hipoxia
localizada correspondiente a la formación de focos de
Ante una ruptura tendinosa, existe un potencial de metaplasia fibrocartilaginosa en el tendón. La segunda
reparación teórico que sin embargo no se observa de es calcificante, y en ella los cristales cálcicos reemplazan

Aparato locomotor 3
 E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

de forma progresiva a las zonas de fibrocartílago. Tras afectan al 70% de los hombros a los 80 años [13]. Las
un período de estabilización o de inactividad se inicia la rupturas transfixiantes afectan preferentemente a la
tercera fase de reabsorción, que es la más sintomática, inserción del tendón del supraespinoso. Los estudios
seguida de la última fase de cicatrización con reparación clínicos permiten apreciar con dificultad la incidencia
completa del tendón, que puede ser simultánea a la de las rupturas del manguito. Los estudios radiológicos
previa. Esta teoría no explica todas las formas de tendi- confirman el aumento de la incidencia de las rupturas
nopatías calcificantes, algunas de las cuales se deben a de manguito con la edad y ponen de manifiesto su
un proceso metabólico (osteodistrofia renal, intoxica- carácter asintomático. La incidencia de las rupturas
ción por vitamina D). asintomáticas, detectadas mediante ecografía, pasa del
13% antes de los 50 años al 80% después de los
Evolución natural 80 años [15] . En hombros asintomáticos, la RM no
muestra ninguna ruptura transfixiante antes de los
Pocos estudios han analizado la evolución natural de 40 años, mientras que en el 4% de los casos se observa
las calcificaciones. La reabsorción espontánea, cuya una ruptura parcial; estos porcentajes pasan, respectiva-
incidencia varía del 5,4% a los 3 años al 29,8% a los mente, al 54 y 28% después de los 60 años [16]. Las
46,1 meses [12] , se acompaña a veces de una crisis rupturas masivas asintomáticas afectan al 30% de la
hiperálgica, que culmina en la mayoría de los casos en población mayor de 90 años [17].
la desaparición de la calcificación y la curación. La
reabsorción puede hacerse en el interior del hueso, lo Patogenia de las rupturas del manguito
que genera erosiones óseas humerales de aspecto infla- de los rotadores
matorio sobre el sitio inicial de la calcificación. Las
tendinopatías poscalcificantes se traducen por la persis- Las rupturas del manguito de los rotadores, parciales
tencia de síntomas dolorosos, mientras que la calcifica- o transfixiantes, pueden producirse en un contexto
ción inicial ha desaparecido en las radiografías. La degenerativo, traumático o microtraumático.
radiografía convencional puede mostrar una tendinopa-
tía calcificante que infiltra el tendón en su grosor (tipo Contexto degenerativo
C) o permanecer normal. Las rupturas del manguito Existen dos teorías enfrentadas, mecánica extrínseca e
pocas veces se asocian a una calcificación, que aparece intrínseca, para explicar las lesiones degenerativas del
a menudo en pacientes multiinfiltrados y de más edad. manguito.
Mecánica extrínseca. La teoría mecánica extrínseca
Tendinopatías no calcificantes fue desarrollada por Neer en 1983 [18] . Durante la
elevación del brazo, bajo la acción potente del deltoides,
del manguito de los rotadores el tendón del supraespinoso contacta con la parte
sin ruptura anterior del acromion. Este contacto es fisiológico si
todos los tendones del manguito cumplen su papel de
Las tendinopatías sin ruptura no calcificantes repre- recentrado de la cabeza sobre la cavidad glenoidea. La
sentan un diagnóstico de exclusión ante la ausencia de repetición de este contacto, la aparición de un factor
calcificación o de ruptura tendinosa. Este diagnóstico se exterior agresivo que modifica las relaciones anatómicas
ha beneficiado del aporte de la resonancia magnética (entesofito), la modificación del grosor del tendón
(RM) con análisis cualitativo del tendón. La observación (tendinopatía) o el desequilibrio del manguito (que
de aspectos desestructurados del tendón o de hiperseña- impide su papel de centrado) son otros fenómenos
les intratendinosas que sugieren fenómenos inflamato- susceptibles de originar un conflicto mecánico con el
.
rios, asociados o no a una variación de volumen del acromion. Neer [18] describe tres estadios evolutivos que
tendón, refuerza la impresión de una enfermedad van del simple conflicto reversible a la tendinopatía sin
tendinosa propia. ruptura pero irreversible y después a la ruptura trans-
Esta nueva semiología ofrecida por la RM, asociada al fixiante, lo que explica el 95% de las rupturas del
contexto clínico de hombro doloroso, permite diferen- manguito. Se ha señalado la responsabilidad directa del
ciar estos cuadro del conflicto subacromial puro. El acromion y sería más frecuente en las personas ancia-
.
conflicto subacromial se caracteriza por un derrame nas, lo que hace pensar en una evolución degenerativa
localizado de la bolsa subacromial con un tendón más que en una morfología constitucional [19]. Varios
normal o que presenta una ruptura parcial superficial. estudios recientes han confirmado la existencia de una
La evolución espontánea no se conoce, y puede ser relación entre las rupturas parciales superficiales del
reabsorción, cicatrización o evolución hacia la ruptura. supraespinoso y la forma del acromion [20]. No obstante,
esta teoría tiene sus límites. No permite explicar el
Tendinopatías del manguito origen de las lesiones parciales profundas del tendón del
de los rotadores con ruptura supraespinoso, las lesiones aisladas del tendón del
subescapular, ni las extensiones posteriores de tipo
Epidemiología disección laminar.
Intrínseca. La teoría intrínseca fue propuesta inicial-
Según los estudios realizados en cadáveres, la inci- mente por Codman [21] y después ha sido respaldada
dencia de las lesiones parciales se evalúa en el 15-35% por los estudios anatomopatológicos. El principio se
y aumenta con la edad. Según Yamanaka [5], las lesiones basa en la alteración en primer lugar del tendón donde
parciales son el doble de frecuentes que las lesiones se origina la lesión. Esta teoría se apoya en la existencia
transfixiantes (14,5% frente a 7,9%). Las lesiones inters- de una zona crítica mal vascularizada en la parte distal
ticiales (aisladas y asociadas a una lesión parcial de la del tendón del supraespinoso [22] , zona de asiento
bolsa o articular) son las más frecuentes (7,9%), por preferente de estas lesiones. El fenómeno de envejeci-
delante de las lesiones parciales profundas (4%) y las miento natural del tendón, diferente en función de las
lesiones parciales superficiales (2,6%). Las rupturas capas del tendón y que predomina en su cara profunda,
parciales afectan sobre todo, pero no exclusivamente al puede explicar la aparición de las lesiones parciales
tendón del supraespinoso. Los estudios realizados en profundas de los pacientes de edad madura, así como
cadáveres muestran un 6-19% de rupturas transfixian- las lesiones parciales de tipo disección laminar [23] .
tes [13, 14]. La incidencia aumenta de forma regular con Además, las modificaciones biológicas del tendón [24] y
la edad [13]. Son poco frecuentes antes de los 50 años y el posible papel nocivo de las citocinas marcadoras de la

4 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

inflamación [25] también podrían facilitar la ruptura. Parece claro que la evolución espontánea hacia la
Estos datos explican lógicamente la baja incidencia de cicatrización no es la regla, con independencia del tipo
lesiones del manguito en personas jóvenes y su de ruptura parcial. Los resultados de las series clínicas
aumento creciente con la edad. destacan incluso el potencial evolutivo de las lesiones
En realidad, es probable que ambas teorías sean parciales hacia la agravación. El tratamiento conserva-
complementarias, e incluso que estén imbricadas. La dor [28] o la acromioplastia aislada [29] no pueden evitar
lesión intrínseca inicial del tendón afecta a su función, el deterioro del resultado clínico con el tiempo, así
lo que genera un desequilibrio funcional que acentúa como la extensión de la lesión tendinosa. El desbrida-
las tensiones entre el manguito y el acromion. Se miento tendinoso mediante artroscopia no permite
produce entonces un conflicto secundario que agravará obtener la cicatrización tendinosa [30]. Desde un punto
las lesiones tendinosas. Las causas de la ruptura son de vista mecánico, las tracciones ejercidas sobre un
probablemente multifactoriales, e implican a la propia tendón que presente una ruptura parcial serían respon-
estructura del tendón frente a las solicitaciones mecáni- sables de la extensión de la lesión hasta la ruptura
cas repetidas y al envejecimiento natural que debilita transfixiante [31]. Sólo las lesiones parciales significativas
aún más su resistencia mecánica. Además, hay que evolucionarían de forma espontánea hacia la ruptura
añadir el conflicto subacromial, que es consecuencia transfixiante a largo plazo [32]. Algunas lesiones tienen
directa de la estructura del hombro o de su modifica- una evolución lenta o se estabilizan. Es probablemente
ción y, por último, un posible traumatismo. en estos casos donde intervienen los factores anatómi-
cos asociados, así como los factores ambientales. La
Contexto traumático evolución natural de las lesiones intersticiales aisladas
Cuanto mayor es el paciente, más leve es el grado del no se conoce. Ningún argumento permite pensar que
traumatismo capaz de generar una ruptura del man- evolucionen de forma espontánea hacia la ruptura
guito: una simple caída desde la propia altura en una transfixiante. Así mismo, la relación entre tendinopatía
persona de edad madura, un simple movimiento en sin ruptura y ruptura parcial sigue siendo imprecisa.
falso en un anciano, etc. Se trata en estos casos de una
agravación traumática de una lesión degenerativa Evolución natural de las rupturas transfixiantes
preexistente. En cambio, en personas jóvenes con un del manguito de los rotadores
manguito sano, la lesión es la consecuencia de un Las rupturas transfixiantes del manguito no cicatrizan
traumatismo excesivo con una energía cinética conside- de forma espontánea. Los buenos resultados del trata-
rable (caída desde una altura elevada, accidente de miento conservador se deterioran con el tiempo, sobre
tráfico, accidente deportivo violento, etc.). El carácter
todo cuanto más prolongado sea el seguimiento [33, 34].
específico del traumatismo puede tener un valor indica-
La evolución natural consiste en la extensión de la
tivo sobre la lesión tendinosa: traumatismo con el brazo
lesión, pero hasta la actualidad ningún estudio ha
llevado hacia atrás para el subescapular, o con el brazo
permitido apreciar el modo evolutivo de las rupturas del
extendido para el bíceps.
manguito. Yamaguchi muestra que el 50% de las ruptu-
ras transfixiantes se vuelven sintomáticas en un plazo
Contexto microtraumático
de 3 años [35]. Puede pensarse que el nivel de actividad
La lesión tendinosa es consecuencia de la repetición funcional es un factor implicado, al igual que un
a muy gran escala de una situación estresante e incluso traumatismo banal. Por otra parte, la evolución lenta y
traumatizante para el tendón. La repetición de un muy progresiva de una ruptura crónica explica la
movimiento específico que provoca un contacto entre el correcta adaptación funcional del hombro, incluso con
tendón y una estructura ósea explica el concepto de una lesión extensa. El hombro es capaz de desarrollar
conflicto mecánico directo. Esta situación puede obser- mecanismos compensadores que permiten mantener
varse en un contexto profesional manual o deportivo. El .
una función articular satisfactoria: la hipertrofia muscu-
conflicto glenoideo posterosuperior descrito por Wal- lar compensadora contigua (redondo menor) y la artro-
ch [26] corresponde a un conflicto interno entre la cara sis subacromial favorable son ejemplos de ello. La
articular de los tendones del manguito y el reborde ruptura transfixiante se produce en la mayoría de las
posterosuperior de la cavidad glenoidea cuando el brazo ocasiones en el tendón del supraespinoso y se extiende
está en posición de armado. Esta hiperutilización se .
en sentido posterior, hacia el tendón del supraespinoso,
observa en deportistas de alto nivel cuya práctica es en forma de una disección laminar y después como una
cada vez más intensa y cada vez más precoz. ruptura transfixiante [36]. La extensión puede ser ante-
.
rior en dirección al bíceps y al tendón del subescapular.
Evolución natural de las rupturas Estudios recientes [37, 38] muestran que la retracción
del manguito de los rotadores tendinosa se acompaña de una modificación profunda
de la estructura muscular, por lo que la atrofia y la
Las rupturas del manguito de los rotadores, parciales
.

infiltración grasa del músculo parecen irreversibles [39], y

o transfixiantes, no cicatrizan de forma espontánea la reparación quirúrgica de un tendón roto permite
hasta que se demuestre lo contrario. La situación estabilizar mejor la degeneración muscular [40] . La
evoluciona a la extensión progresiva, acelerada en asociación de la degeneración muscular y de la retrac-
ocasiones por un traumatismo sobreañadido. No obs-
.

ción tendinosa permite apreciar la antigüedad de la

tante, esta evolución no es uniforme ni unívoca. Algu- lesión y su carácter evolutivo.
nas lesiones se desarrollan con rapidez, mientras que La disminución del espacio subacromial inferior
otras se estabilizan. El modo y el sentido de la extensión estrictamente a 6 mm sobre la radiografía estándar
de la lesión son imprevisibles. frontal en rotación neutra, indicativa de una excentrici-
dad frontal y de una ruptura extensa, marca una etapa
Evolución natural de las rupturas parciales
evolutiva. La ruptura aislada del tendón del supraespi-
del manguito de los rotadores
noso no es suficiente para provocar una elevación del
Se distinguen rupturas parciales profundas, que se húmero. Es necesario que la ruptura afecte al menos a
localizan en la cara articular del tendón, rupturas los dos tendones supra e infraespinoso [41]. Más que la
.
superficiales, situadas en su cara bursal, y rupturas lesión tendinosa, es la degeneración muscular del
intersticiales, ubicadas en el propio grosor del infraespinoso lo que constituye el elemento determi-
tendón [27]. nante del ascenso humeral. Una observación similar se

Aparato locomotor 5
 E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

“ Puntos importantes
• La frecuencia de las rupturas del manguito de
los rotadores, parciales o transfixiantes, aumenta
con la edad. Las tendinopatías calcificantes son
más frecuentes entre los 20-40 años.
• El contexto degenerativo predomina por
delante del contexto traumático y del contexto
microtraumático.
• No existe una capacidad de cicatrización
espontánea de una ruptura del manguito de los
rotadores.

■ Exploración física
Figura 2. Radiografía frontal del hombro: ascenso de la cabeza La exploración física se realiza de forma comparativa
humeral y disminución del espacio subacromial inferior a 7 mm. en el paciente con el tórax descubierto y debe ser
El pinzamiento subacromial indica la presencia de una ruptura sistemática, con independencia de la enfermedad del
extensa y antigua del manguito de los rotadores. No existe manguito.
artrosis subacromial.

Anamnesis
constata en el plano horizontal para el espacio coraco-
humeral. La disminución, incluso la desaparición de este En la anamnesis se precisa el estado civil, la latera-
espacio asociada a una subluxación estática anterior de lización del paciente, las condiciones de ejercicio
la cabeza humeral, es consecuencia de una lesión profesional, así como sus hábitos deportivos y recreati-
tendinosa que afecta al subescapular, no de forma vos. Debe concretarse la existencia de traumatismos
aislada, sino asociada con el supraespinoso y el infraes- antiguos o recientes y se deben investigar las actividades
pinoso [41]. Hamada et al [42] han descrito el aspecto en las que hay una utilización de los miembros superio-
radiográfico de los estadios evolutivos de las rupturas res de forma intensa o repetida por encima del plano de
del manguito de los rotadores. El estadio 1 corresponde la escápula. En la anamnesis debe caracterizarse el dolor
a un hombro normal. El estadio 2 se caracteriza por la relacionado con el manguito de los rotadores, que suele
excentricidad frontal del húmero con disminución del irradiar hacia el brazo por la V deltoidea. El inicio puede
espacio subacromial (Fig. 2). El estadio 3 es el primer ser súbito, traumático o no, o progresivo [44]. El horario
.

estadio de artrosis localizada en el compartimento del dolor es de tipo mecánico, con un componente
acromiohumeral. Al contactar con el acromion, el nocturno característico. Es clásica la afirmación de que
extremo superior de la cabeza humeral se redondea el paciente «paga» por la noche la actividad del día.
(femoralización), lo que provoca una remodelación
adaptativa del acromion situado sobre ella (acetabuliza-
ción), que da lugar a una neoarticulación. Este estadio
Inspección
.
suele tolerarse bien en el aspecto funcional mientras el Mediante la inspección se busca una amiotrofia de las
compartimento glenohumeral está intacto, e indica las fosas supra e infraespinosa [44], indicativa de una ruptura
capacidades de adaptación del hombro [17]. El pinza- antigua. El aumento de volumen del hombro traduce la
miento articular glenohumeral traduce la extensión de existencia de un derrame amplio. La ruptura del tendón
.
la artrosis al compartimento glenohumeral, localizado de la porción larga del bíceps se manifiesta como la
inicialmente en la parte alta de la interlínea glenohu- aparición de una «bola» en la parte anterior del brazo.
meral (estadio 4) y después generalizado (estadio 5). En
este estadio, la tolerancia funcional es mala en lo
referente al dolor y a la movilidad. Palpación
La artropatía por ruptura del manguito descrita por
Neer [43] representa una forma evolutiva especial de La palpación ayuda a poner de manifiesto una amio-
rupturas del manguito de los rotadores. A la evolución trofia moderada de la fosa supraespinosa. La utilidad de
.
degenerativa se añade una artropatía destructiva que la palpación de las inserciones y de los trayectos tendi-
asocia un componente de condrólisis y de necrosis ósea, nosos es controvertida. La exploración física se completa
en especial en el húmero. En el aspecto clínico, existe con la búsqueda de puntos dolorosos acromioclavicular
.
una impotencia funcional dolorosa consecuente, debida y esternoclavicular.
a un derrame voluminoso asociado a hemartrosis que
evoluciona por brotes. Es un cuadro poco frecuente
(alrededor del 5% de las rupturas del manguito) y no se Análisis de las amplitudes articulares
conocen cuáles son sus factores desencadenantes. .
pasivas y activas
La evolución de las rupturas del manguito no es
lineal. Puede pensarse que, según la afectación tendi- La exploración de las amplitudes pasivas precede a la
nosa sea anterior, anterosuperior o posterosuperior, la de las amplitudes activas. Debe realizarse siempre de
evolución será diferente dependiendo del contexto forma simétrica y comparativa, en decúbito supino,
funcional y de la aparición de fenómenos traumáticos. .
salvo para la rotación medial. La elevación anterior en
Cada tipo de ruptura del manguito tiene su propia el plano de la escápula se mide en grados, al igual que
evolución. la elevación lateral (abducción).

6 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

La rotación lateral se explora con el codo flexionado Exploración de la porción larga del bíceps
.
a 90°, pegado al cuerpo (RL1) o a 90° de abducción braquial
(RL2).
.
La rotación medial se explora con el paciente sen- Además de la inspección y la palpación que pueden
tado; se evalúa en función del nivel vertebral alcanzado orientar hacia una ruptura, la prueba de la palma hacia
por la mano o el pulgar del paciente. arriba presenta una sensibilidad y, sobre todo, una
Para cada sector de movilidad, se anota cualquier especificidad bajas.
.
asimetría, limitación o aumento, con independencia de
su intensidad. La exploración de las amplitudes articu- .

Maniobra de conflicto
lares activas se realiza en posición sentada o bipedesta-
ción en los mismos sectores que las amplitudes pasivas.
subacromiocoracoideo
Al final de esta etapa de la exploración física pueden El arco doloroso se caracteriza por un dolor asociado
definirse tres cuadros característicos. a una sensación de enganche desencadenada específica-
• Hombro flexible y doloroso: las amplitudes articulares mente entre 60-120° de elevación activa lateral o
pasivas y activas son completas y simétricas. La anterior durante el ascenso o el descenso del brazo. El
continuación de la exploración física permite precisar arco doloroso no es específico del conflicto acromial y
el diagnóstico y orientar el estudio complementario. también puede observarse cuando una ruptura parcial
• Existencia de un déficit de movilidad activa mientras superficial, incluso transfixiante del supraespinoso, se
la movilidad pasiva es completa (en ausencia de introduce bajo el acromion o si una lesión del bíceps
problema neurológico periférico). El déficit de movi-
.

dificulta el deslizamiento del tendón en su corredera.

lidad activa afecta a la elevación anterior (hombro Las maniobras que ponen de manifiesto el conflicto
seudoparalítico) o a la rotación lateral. subacromial son positivas cuando provocan un dolor
• Existencia de una limitación de las amplitudes pasivas durante la rotación medial frente a resistencia del
y activas, que afecta a todos los sectores de movilidad
.

hombro (maniobra de Neer) [18] y variantes (Hawkins,

o a determinados sectores. La rigidez articular no Yocum).
permite continuar la exploración física, en especial la Al final de la exploración física, se evalúa el estado
valoración tendinosa del manguito. Si la radiografía del manguito de forma analítica tendón por tendón. El
es normal, se sospecha el diagnóstico de rigidez diagnóstico de ruptura es cierto ante un déficit activo
capsular (capsulitis retráctil, algodistrofia, etc.). con amiotrofia o un resultado deficitario en la explora-
ción tendinosa. En el diagnóstico se puede dudar entre
.

Exploración analítica de los tendones ruptura y tendinopatía cuando la exploración es dolo-

rosa pero no se observan déficit. Parece lógico buscar los
del manguito de los rotadores signos de conflicto únicamente en caso de valoración
La exploración del manguito permite un análisis sin déficit.
preciso de cada entidad músculo-tendón. La debilidad
de la contracción frente a resistencia apunta hacia una
ruptura tendinosa, mientras que el dolor sugiere un
sufrimiento tendinoso.
“ Puntos importantes
Exploración del supraespinoso
.
• En la primera fase de la exploración física se
El tendón del supraespinoso se explora mediante la busca una limitación de las amplitudes articulares:
maniobra de Jobe [45]. pasiva, indicativa de rigidez articular, y activa,
Esta prueba, que es muy sensible, presenta una
indicativa de un déficit activo.
especificidad relativamente baja. En esta misma posición
• La valoración del manguito de los rotadores
se mide la fuerza del hombro mediante un
dinamómetro.
explora sus componentes de forma analítica.
• La búsqueda de los signos de conflictos se
Exploración del infraespinoso realiza después de que la evaluación
tendinosa haya descartado una ruptura de los
.
El análisis del tendón del infraespinoso se realiza tendones.
mediante la exploración de la fuerza en rotación lateral • Con la exploración física se trata de descartar
(RL1). una neuralgia cervicobraquial.
Otras dos maniobras caracterizan las rupturas del
infraespinoso con una baja sensibilidad, pero con una
elevada especificidad: el retroceso automático y el signo
del portillo [46].
■ Pruebas complementarias
Exploración del redondo menor
.
Pruebas de imagen de primera
Este tendón se explora e forma selectiva en posición
RL2 según la maniobra de Patte [46].
elección
El signo de la corneta traduce la existencia de un Las exploraciones de primera elección permi-
déficit de rotación lateral activa secundaria a la ruptura ten orientar el diagnóstico de un hombro doloroso
de los tendones infraespinoso y redondo menor [46]. (calcificación o ruptura tendinosa) al descartar una
enfermedad ósea u articular.
. Exploración del subescapular
Radiografías simples
El aumento de la rotación lateral pasiva se observa en
las rupturas amplias del subescapular. La prueba de la El estudio radiográfico estándar consta como mínimo
.
elevación y la prueba de presión sobre el abdomen [47], de tres proyecciones frontales en rotación neutra,
que es más sensible para las lesiones de pequeño medial y lateral, asociadas a una radiografía lateral de la
tamaño, exploran el tendón del subescapular. escápula denominada «de Lamy».

Aparato locomotor 7
 E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

Proyección frontal .
La extensión de la ruptura tendinosa se aprecia en el
La radiografía frontal neutra en doble oblicuidad es plano sagital (número de tendones afectados) y en el
una proyección estandarizada que se realiza bajo control plano frontal en función de la retracción tendinosa [52]:
fluoroscópico. Permite el diagnóstico positivo de tendi- .
en la vertical del troquíter o troquín (estadio 1), en la
nopatía calcificante. El número, la forma y la localiza- vertical del vértice de la cabeza humeral (estadio 2) o en
ción se precisan en función de las distintas rotaciones la vertical de la cavidad glenoidea (estadio 3).
que permiten tipificar la calcificación con vistas al Los cortes en ventana muscular permiten el análisis
tratamiento. La radiografía frontal pone de manifiesto de la troficidad y de la degeneración grasa de los
los signos indirectos de tendinopatía degenerativa de músculos del manguito de los rotadores [39]. La infiltra-
.

inserción (entesopatía): condensación, erosión o geoda ción grasa se cuantifica en cinco estadios [39] (Fig. 3). El
del troquíter o del troquín. Los signos equivalentes estadio 0 se caracteriza por la ausencia de grasa en el
observados en espejo sobre el arco acromial (condensa- músculo y el estadio 1 por algunos depósitos grasos. En
ción, osteofitosis o entesopatía acromial) son sugestivos el estadio 2 hay menos grasa que músculo. En el estadio
de conflicto, de tendinopatía o de ruptura tendinosa. En 3 existe tanta grasa como músculo, mientras que en el
.

caso de ruptura tendinosa crónica, se observa con .

estadio 4 hay más grasa que músculo. La TC permite
frecuencia osteofitosis acromioclavicular inferior y analizar la congruencia articular en el plano horizontal
glenohumeral inferior [48] . La reducción del espacio (subluxación humeral anterior estática).
acromiohumeral inferior o igual a 7 mm indica una La TC articular puede acoplarse con la inyección de
ruptura transfixiante antigua de al menos dos tendones corticoides, lo que permite obtener un efecto terapéu-
.

(supra e infraespinoso) con una especificidad muy tico. Los límites de esta prueba se relacionan con la
buena [41]. imposibilidad de explorar el compartimento subacro-
mial, así como la propia estructura del tendón.
Proyección lateral
Resonancia magnética
En las enfermedades del manguito, la proyección más
.
solicitada es la lateral de la escápula, denominada «de La RM permite explorar el manguito de los rotadores
Lamy modificada». Permite el análisis morfológico de la en los tres planos del espacio: coronal oblicuo, axial
escápula, que es plana, curva o ganchuda según la transverso u horizontal y sagital oblicuo. Las bases
clasificación de Bigliani et al [49]. semiológicas de las afectaciones tendinosas del man-
guito de los rotadores están bien sistematizadas en la
.

Ecografía actualidad. Las imágenes potenciadas en T1 permiten un

análisis anatómico. Las secuencias con saturación de
La ecografía es una técnica no invasiva y fácilmente grasa sensibilizan las diferencias entre lesión y tejido
accesible, que permite explorar el manguito de los .
sano [53]. La RM permite poner de manifiesto un
rotadores de forma directa complementando el estudio derrame de la bolsa subacromial y las rupturas parciales
radiográfico estándar. Su realización, que actualmente de la cara superficial del manguito (Fig. 4). La RM
está bien sistematizada, se optimiza con la experiencia posibilita el análisis cualitativo del tendón con la
del ecografista. Esta técnica pone de manifiesto la demostración de anomalías de señal intratendinosa en
existencia de un derrame glenohumeral o bursal. La ausencia de ruptura. El aspecto desestructurado del
ecografía explora los tendones supraespinoso, infraespi- .
tendón a veces aumentado de volumen, la existencia de
noso y subescapular en su porción distal. El bíceps una hiperseñal tisular, incluso líquida, orientan hacia el
también se visualiza bien (morfología, posición respecto diagnóstico de tendinopatía propia.
a la corredera bicipital). La semiología ecográfica se ha La semiología en la RM no permite en la actualidad
precisado para lograr una fiabilidad cercana a la de la .
diferenciar entre ruptura intratendinosa y tendinopatía
RM para el diagnóstico de ruptura transfixiante [50]. Los inflamatoria. La amiotrofia, correlacionada con la
límites de la ecografía residen en la evaluación del .
extensión de la ruptura tendinosa, se cuantifica en los
tamaño de la lesión (a menudo subestimado) y en cortes coronales que pasan por la «Y» de la escápula [54].
ausencia de apreciación de la troficidad muscular. La .
El análisis de la degeneración muscular en secuencia
ecografía es útil en el estudio inicial de los hombros T1 es fiable, pero está validado en función de un
traumatizados recientes con radiografías normales y en estudio mediante TC [55].
el seguimiento de un hombro operado. Aunque se trata La utilidad de la RM, además de que es inocua,
de un estudio de primera elección, la ecografía es consiste en que permite una exploración global del
insuficiente para plantear una indicación quirúrgica. hombro. Por tanto, también puede sospecharse el
diagnóstico de artropatía acromioclavicular en el con-
Pruebas de imagen de segunda texto de un diagnóstico asociado o diferencial. Los
elección límites de la RM se deben a un rendimiento inferior
para el diagnóstico de las lesiones de pequeño tamaño,
La prueba de imagen de segunda elección se solicita sobre todo anteriores (bíceps, subescapular). La RM sigue
si el diagnostico no se confirma con certeza por la de siendo una exploración que depende de quien la realiza
primera elección o cuando se plantea una intervención a la hora de escoger las secuencias, y el diagnóstico por
quirúrgica (estudio preoperatorio). exceso es frecuente.

Tomografía computarizada articular Resonancia magnética articular

La TC articular con contraste, realizada en adquisición Para mejorar el rendimiento de la RM, sobre todo en
helicoidal con ventana ósea y de partes blandas, permite la ruptura de pequeño tamaño y las rupturas parciales
reconstrucciones en los planos frontal y coronal. Es la de la cara profunda, se ha propuesto la inyección
referencia para poner de manifiesto las rupturas trans- glenohumeral de gadolinio. La artro-RM suma las
fixiantes con opacificación de la bolsa subacromial y de ventajas de la TC articular y de la RM, y permite una
las rupturas parciales profundas [51] . El tendón de la exploración muy completa de todo el hombro [56]. No
porción larga del bíceps se visualiza adecuadamente, lo obstante, mantiene los mismos inconvenientes que la
.
que permite el análisis de su morfología y de su posición. RM para la elección de las secuencias realizadas.
La TC articular es la exploración de elección para visua- Dado que ningún estudio permite distinguir los
lizar las lesiones del tendón del subescapular. rendimientos respectivos de la TC articular, de la RM y

8 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

Figura 3. Clasificación de la degeneración muscular del infraespinoso según Goutallier y Bernageau.

A. El estadio 0 muestra un músculo totalmente normal.
B. El estadio 1 muestra que existen varios islotes diseminados no significativos de grasa en el interior del cuerpo muscular.
C. El estadio 2 muestra la existencia de trabéculas grasas significativas. Hay más músculo que grasa. Existe una amiotrofia simultánea.
D. En el estadio 3 hay tanta grasa como músculo.
E. El estadio 4 muestra un predominio del infiltrado graso mientras que el músculo ha desaparecido casi por completo.

mayoría de los casos de forma favorable en unas sema-

nas. La exploración física se orienta a buscar una
limitación de las amplitudes pasivas, que es una conse-
cuencia simple de los fenómenos dolorosos o que
caracterizan una rigidez capsular que suele complicar la
tendinopatía calcificante. Las pruebas de conflictos son
positivas; la valoración del manguito es dolorosa y no se
observan déficit. Las radiografías confirman el diagnós-
tico y orientan el tratamiento al definir el tipo de la
calcificación. Si existe una crisis hiperálgica o una
acentuación del dolor, la repetición de las radiografías
permite verificar si la calcificación se encuentra en fase
de reabsorción.

Tendinopatías no calcificantes
Figura 4. Resonancia magnética (RM), corte frontal. Ruptura
parcial superficial del tendón del supraespinoso. La ruptura afecta sin ruptura
a la práctica totalidad del grosor del tendón del supraespinoso.
Se trata de un cuadro clínico de hombro doloroso sin
Se trata de un estadio 3 de la clasificación de Ellman. Obsérvese
grandes peculiaridades. El contexto etiológico es variable
el derrame simultáneo en la bolsa.
y se observa en poblaciones de edades diferentes. El
inicio es progresivo en ocasiones, pero puede ser agudo,
de la artro-RM, la elección se orienta en función de la traumático o no. En la exploración física se observa un
exploración física, así como por las disponibilidades hombro flexible con pruebas de conflicto positivas y
técnicas y la experiencia de los médicos (Fig. 5). una valoración tendinosa dolorosa y sin déficit. En la
mayoría de las ocasiones, este diagnóstico se establece
por defecto ante un hombro doloroso tras haber descar-
■ Formas clínicas tado las otras causas (rupturas, calcificaciones, disfun-
ción cervicodorsal). En la actualidad, la RM permite
establecer el diagnóstico de tendinopatía (tendinitis
Tendinopatías calcificantes sin ruptura inflamatoria, tendinopatía degenerativa, lesión intraten-
La expresión clínica de las tendinopatías calcificantes dinosa), cuyo tratamiento sigue estando mal
es muy variable: pueden ser asintomáticas, manifestarse sistematizado.
por dolor mecánico o inflamatorio, o incluso por crisis
hiperálgicas simultáneas a la reabsorción de la calcifica- Rupturas parciales
ción. La crisis hiperálgica, sinónimo de la curación
espontánea, es en ocasiones el fenómeno inicial y Por lo general, el cuadro clínico corresponde a un
revelador de la calcificación. El inicio del dolor es hombro doloroso sin déficit. Las lesiones superficiales
agudo, sin factor desencadenante evidente y la impo- dan lugar a cuadros especialmente agudos sin que
tencia funcional es total. Este cuadro evoluciona en la existan traumatismos en pacientes jóvenes y activos.

Aparato locomotor 9
 E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

Exploración de las amplitudes articulares

Disminución de las amplitudes articulares pasivas Amplitudes articulares pasivas normales

Radiografías: Radiografías:
enfermedad articular normales

Tratamiento específico Tratamiento de capsulitis

Disminución de las amplitudes articulares activas Amplitudes articulares activas normales

Hombro seudoparalítico Déficit activo RL Prueba del manguito positiva Prueba del manguito negativa
(déficit activo EA) ± signo de la corneta

Prueba de Prueba de
Radiografía
Traumatismo reciente Ausencia de traumatismo conflicto conflicto
± ecografía
positiva negativa
+ RM o TC articular

Radiografía
Radiografía
+ TC articular o RM
Radiografía Búsqueda de
+ ecografía otra causa
Tendinopatía ¿NCB?
± calcificante
Fractura Normal Tratamiento médico

Tratamiento Ecografía Si fracaso:

específico RM

Normal Sospecha de ruptura de manguito

• Tratamiento sintomático RM o TC articular

• Nuevo estudio clínico pasado
un tiempo (3 semanas)

Figura 5. Árbol de decisiones. Estrategia diagnóstica ante una sospecha de ruptura del manguito de los rotadores. RM: resonancia
magnética; RL: rotación lateral; NCB: neuralgia cervicobraquial; EA: elevación activa.

Existe un arco doloroso con enganche acromial entre Rupturas transfixiantes

60-120° de elevación anterior. Las lesiones profundas .56

afectan más bien a adultos de edad madura y se instau- Las lesiones transfixiantes del manguito afectan en la
ran de forma progresiva. Las lesiones parciales profundas mayoría de las ocasiones al tendón del supraespinoso.
pueden observarse también en un contexto etiológico El inicio se produce, como promedio, hacia los
especial (deportes con el brazo en posición de arma- 50 años y suele ser progresivo, lo que indica el predo-
do [26] ). Las pruebas para buscar un conflicto son minio del carácter degenerativo de esta enfermedad. El
positivas, pero orientan poco el diagnóstico. La valora- cuadro clínico corresponde a un hombro doloroso
ción del manguito, dolorosa, no muestra déficit, salvo asociado a una falta de fuerza o a cansancio, cuya
casos especiales. Según Ellman, las lesiones parciales se tolerancia es variable en función de la actividad del
clasifican en tres estadios, en función de la gravedad de paciente. La prueba de Jobe es dolorosa y deficitaria,
.
la lesión en relación con el grosor del tendón, con salvo en algunos casos de ruptura pequeña bien com-
independencia de su localización [57] . El estadio pensada. La falta de fuerza, que a veces ocupa el primer
1 corresponde a una ruptura tendinosa de menos de plano, se relaciona con el número de tendones lesiona-
.
3 mm de profundidad. El estadio 2 corresponde a una dos y con la degeneración muscular. La valoración del
lesión de 3-6 mm de profundidad, es decir, menos de la manguito muestra déficit en función de los tendones
mitad del grosor del tendón afectado. El estadio afectados. Las capacidades de adaptación funcional son
3 corresponde a una lesión mayor de 6 mm de profun- considerables, en especial en las formas crónicas cuando
didad, es decir, más de la mitad del grosor del tendón el inicio es progresivo fuera de cualquier traumatismo
afectado. intercurrente [2].

10 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

Lesiones posterosuperiores Rupturas del manguito

Las rupturas posterosuperiores que afectan a los
con excentricidad (inestabilidades
tendones supra e infraespinoso, e incluso al redondo estáticas)
menor, pueden provocar un déficit de rotación lateral
Desde el punto de vista clínico, el dolor y la pérdida
activa, que supone una grave discapacidad en la vida
de fuerza se asocian de forma variable hasta llegar al
cotidiana. El signo de la corneta y el retroceso automá-
cuadro del hombro seudoparalítico completo y dolo-
tico son positivos [46].
roso. No obstante, el hombro puede conservar una
función articular normal e indolora, a excepción de una
Lesiones aisladas del subescapular pérdida de fuerza significativa. Este equilibrio funcional
frágil puede descompensarse con el mínimo trauma-
Estas lesiones fueron descritas por primera vez por tismo. Las excentricidades frontal y horizontal indican
.57
Gerber [47] y afectan o bien de forma parcial a la parte una ruptura tendinosa ancha con degeneración muscu-
superior del tendón, o bien de forma completa, respe- lar avanzada (estadios 2 y 4 de Goutallier y Bernageau).
tando o no la inserción muscular inferior. Se trata de un giro evolutivo de la ruptura, porque las
Un traumatismo con el brazo llevado hacia atrás debe posibilidades de recentrado de la cabeza humeral son
hacer pensar en la afectación del subescapular. Desde el nulas. En los casos extremos, existe una auténtica
punto de vista clínico, la prueba de presión sobre el luxación superior y anterior con la cabeza humeral
abdomen y/o la de elevación son positivas, en función palpable bajo la piel durante los intentos de elevación
del tamaño de la lesión. Las lesiones parciales superiores anterior.
se presentan más bien como un hombro doloroso sin
déficit [1]. El aumento de la rotación lateral pasiva con
el codo pegado al cuerpo sólo se observa en las grandes
Lesión del manguito de los rotadores
rupturas del subescapular. y omartrosis
Mientras que la omartrosis centrada se caracteriza por
Lesiones aisladas del infraespinoso un manguito intacto, una ruptura masiva del manguito
de los rotadores puede evolucionar hacia la aparición de
Son muy infrecuentes. Una forma especial se describe lesiones degenerativas de artrosis secundaria: la omar-
como una lesión localizada en la unión miotendinosa trosis excéntrica. La aparición de un pinzamiento
asociada a un edema y después a una degeneración del glenohumeral define verdaderamente la artrosis gleno-
músculo infraespinoso [58]. humeral secundaria y su traducción clínica consiste en
una rigidez dolorosa. La radiografía simple permite
Enfermedades de la porción larga del bíceps establecer el diagnóstico. La artropatía por ruptura del
manguito es una entidad distinta de la artrosis excén-
Las enfermedades del tendón de la porción larga del trica y puede complicar una ruptura masiva del man-
bíceps pocas veces son primarias y aisladas. La ruptura guito, con independencia del estadio evolutivo en los
del bíceps se produce en la entrada de la corredera, tras pacientes ancianos [43].
un traumatismo que a veces es banal. En la mayoría de
las ocasiones se asocia a una ruptura del manguito, a la
que pone de manifiesto, y a veces mejora el dolor. Enfermedades del manguito
Desde el punto de vista clínico, existe una bola en la de los rotadores y deporte
parte anterior del brazo. Las secuelas secundarias son
nulas o escasas: calambres en la bola, pérdida de fuerza La práctica deportiva puede provocar lesiones del
moderada durante la flexión activa del codo, posibles manguito según dos mecanismos distintos: lesión
problemas estéticos. Las «auténticas» tendinitis del traumática pura y lesión crónica por sobreuso. Teniendo
en cuenta que la práctica deportiva afecta a poblaciones
bíceps in situ son infrecuentes y difíciles de demostrar.
cada vez de más edad, el origen degenerativo predo-
Boileau [59] ha descrito el bíceps en «reloj de arena», que
mina, agravado o descompensado por un traumatismo
se asocia casi siempre a una ruptura del manguito. Se
menor o por la repetición de un movimiento específico.
trata de una hipertrofia de la porción intraarticular de la
poción larga del bíceps, que compromete el mecanismo
de deslizamiento en su corredera, responsable de una Rupturas traumáticas
limitación dolorosa de la elevación anterior activa y
En las personas jóvenes, se trata siempre de un
pasiva. Las subluxaciones y luxaciones se definen por
traumatismo violento, mientras que en los mayores de
una pérdida de contacto parcial o total del tendón con
50 años el traumatismo suele ser banal. Las rupturas,
la corredera bicipital. El tendón del bíceps se aplana y
parciales o transfixiantes, son cada vez más frecuentes
se ensancha por el contacto repetido con el troquín. Se en la práctica deportiva y no deben pasarse por alto
describen tres tipos de luxaciones de la porción larga del inicialmente, para evitar las situaciones dramáticas en
bíceps: las luxaciones en el espesor del subescapular que los pacientes jóvenes. Aunque algunas situaciones son
dejan un plano profundo capsulotendinoso insertado en sugestivas, hay que desconfiar de cualquier traumatismo
el troquín, las luxaciones intraarticulares que desinser- directo por caída sobre el muñón del hombro (rugby,
tan la totalidad del subescapular y las infrecuentes judo).
.
luxaciones hacia delante del subescapular, que queda
respetado [60] . La subluxación y luxación del bíceps
Sobreuso
acentúan la sintomatología dolorosa de una ruptura
tendinosa del manguito. El dolor es permanente y se La repetición del movimiento durante la práctica
irradia en el interior del cuerpo muscular del bíceps intensiva de deportes de lanzamiento o de armado del
.
hasta el codo. La luxación intraarticular del bíceps es un brazo puede causar una tendinopatía o una ruptura
factor de mal pronóstico responsable de un cuadro de parcial del manguito de los rotadores. El conflicto
hombro seudoparalítico persistente. glenoideo posterosuperior [26] caracteriza este concepto,

Aparato locomotor 11
 E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

que se define como un conflicto intraarticular por Tendinopatía del manguito

oposición al conflicto subacromial de Neer [18] . Se
de los rotadores, accidente laboral
desarrolla entre la cara articular profunda de los tendo-
nes del manguito y el borde posterosuperior de la o enfermedad profesional
.

cavidad glenoidea cuando el brazo está en abducción-

La tendinopatía y la ruptura del manguito pueden
rotación lateral, es decir, en posición de armado. formar parte de un accidente laboral o de una enferme-
Aunque este contacto es fisiológico, la lesión se debe dad profesional. Las actividades responsables son aque-
a la repetición de este movimiento con mucha frecuen- llos trabajos que conllevan de forma habitual
cia durante un período prolongado. Este fenómeno es movimientos repetidos y forzados del hombro. En este
habitual, teniendo en cuenta que la práctica es cada vez contexto, es necesario tener en cuenta el problema
más intensa y cada vez comienza de forma más precoz. profesional porque, con independencia de la evolución,
En este contexto, la ruptura parcial de la cara profunda las secuelas probables de tipo falta de fuerza y de dolor
constituye un signo de gravedad del conflicto. En el con el esfuerzo pueden limitar, e incluso impedir el
aspecto clínico, el dolor se desencadena al principio por retorno al trabajo. Las profesiones de albañil, yesista o
el movimiento específico. El cansancio, la persistencia pintor, y cualquier oficio manual de fuerza, están
del dolor y, sobre todo, el despertar nocturno deben expuestas a ello. El accidente laboral es un factor
hacer pensar en una evolución hacia la lesión tendi- peyorativo en términos de resultado terapéutico.
nosa. La exploración física pone de manifiesto una
prueba de manguito doloroso sin déficit y reproduce el
dolor al realizar el movimiento concreto. El diagnóstico ■ Tratamientos
se establece durante la artroscopia al reproducir el
conflicto en posición de armado.
Métodos terapéuticos
Ruptura del manguito Tratamientos médicos
de los rotadores e inestabilidad Tratamientos farmacológicos
glenohumeral El tratamiento sintomático, que asocia analgésicos,
antiinflamatorios no esteroideos e incluso corticoterapia
La aparición de una ruptura del subescapular durante
oral, se adapta al cuadro clínico.
una luxación glenohumeral anterior es infrecuente, pero
clásica. La «tríada fatídica» que asocia luxación, ruptura Reposo y adaptación funcional
del manguito y afectación del plexo braquial es difícil
de tratar y su pronóstico es reservado. Cuando la La economía articular con adaptación de la actividad
inestabilidad glenohumeral anterior comienza después diaria y el reposo articular es fundamental. Por lo
de los 40 años, se asocia en más del 50% de los casos a general, debe prohibirse la utilización de los brazos por
una ruptura del manguito [61] . Es posible observar encima de la horizontal, así como los movimientos
repetidos, incluso de pequeña amplitud.
lesiones tendinosas parciales profundas, que pocas veces
son sintomáticas, sobre la escotadura humeral posterior. Rehabilitación
Por estos motivos, es esencial y necesario realizar
siempre una valoración tendinosa durante la explora- La rehabilitación tiene varios objetivos que dependen
ción física de una inestabilidad anterior, incluso en del cuadro clínico [62]. Ante un hombro rígido o en el
pacientes jóvenes. Por el contrario, la aparición de una período postoperatorio, la recuperación de las amplitu-
inestabilidad glenohumeral anterior en un hombro que des articulares es el objetivo prioritario. Esta recupera-
ya presenta una ruptura extensa del manguito puede ción se facilita por un trabajo suave, pasivo y no
doloroso. La balneoterapia tiene un efecto descontractu-
plantear verdaderos problemas terapéuticos, sobre todo
rante gracias al agua caliente (35 °C) y facilita el con-
en personas mayores.
junto de los movimientos gracias al principio de
Arquímedes. La autorrehabilitación diaria, según un
protocolo sencillo de autoestiramientos, favorece la
Tendinopatía del manguito y rigidez recuperación de las amplitudes articulares. Hay que
desconfiar del efecto nociceptivo del dolor, causante de
Cualquier lesión del manguito de los rotadores,
rigidez, durante una rehabilitación forzada. La rehabili-
calcificante o no, con o sin ruptura, puede complicarse
tación puede tener un objetivo preciso en función de la
con rigidez articular, que puede ser consecuencia de la enfermedad concreta (trabajo en descoaptación, rodaje
economía funcional causada por el dolor. En la mayoría articular). En una segunda fase, en especial en los
de los casos, se trata de una rigidez capsular correspon- deportistas, una rehabilitación propioceptiva y específica
diente a un mecanismo de algodistrofia mínima o a una precede a la recuperación de los movimientos concretos
verdadera capsulitis retráctil, que a veces es reactiva en de cada disciplina.
el contexto de un «hombro doloroso y forzado». Esta
rigidez interviene de forma autónoma en la expresión Infiltraciones
clínica dolorosa y requiere un tratamiento específico
Las infiltraciones de derivados corticoideos han
antes del tratamiento de la enfermedad subyacente del demostrado ser útiles en el tratamiento de los hombros
manguito. Contraindica de forma absoluta cualquier dolorosos [63]. Su eficacia se refuerza mediante la reali-
tratamiento agresivo, sobre todo quirúrgico. La rigidez zación bajo control artroscópico e incluso ecográfico [64].
capsular es la primera complicación que debe temerse El conflicto subacromial, un derrame bursal, una rup-
después de una cirugía del manguito de los rotadores e tura parcial superficial o una tendinopatía calcificante
incluso en caso de rehabilitación inadecuada. Por este son las indicaciones de infiltraciones guiadas del espacio
motivo, se recomienda detectar cualquier rigidez articu- subacromial. Las enfermedades del bíceps, la ruptura
lar, incluso moderada, antes del tratamiento quirúrgico parcial profunda o transfixiante y la artrosis inicial son
de una ruptura del manguito. indicaciones de infiltraciones glenohumerales.

12 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

Ondas de choque extracorpóreas sintomático, dirigido a recuperar un estado no doloro-

Las ondas de choque extracorpóreas son una alterna- so [73]. Se emplea en las rupturas masivas no reparables
tiva para el tratamiento de las tendinopatías. El princi- tras el fracaso del tratamiento médico. Walch [74] des-
pio de acción se basa en la estimulación de los procesos taca la utilidad de la tenotomía de la porción larga del
de reparación tendinosa mediante la angiogénesis o la bíceps en los pacientes ancianos. La asociación de una
fragmentación de las calcificaciones [65]. Existen pocas acromioplastia es controvertida [75].
contraindicaciones: trastornos de la hemostasia, herida Plastias y transferencias tendinosas. Las transferen-
local, marcapasos y gestación. cias tendinosas están indicadas en las rupturas no
reparables causantes de un déficit funcional. La utilidad
Punción-lavado-aspiración (PLA) del avance tendinomuscular (supra y/o infraespinoso) y
La PLA consiste en evacuar la calcificación mediante del colgajo deltoideo sigue estando discutida. Se ha
la inyección de suero a presión en la misma, previa- .
propuesto la transferencia del dorsal ancho en las
mente localizada mediante artroscopia. La extracción de rupturas posterosuperiores para recuperar la rotación
una gran cantidad de material cálcico durante la pun- lateral activa deficitaria.
ción es un factor de buen pronóstico. Se ha establecido Gerber [76] destaca la necesidad de la presencia de un
un consenso sobre la necesidad de evitar cualquier subescapular funcional y describe resultados alentadores,
trituración perjudicial para el tendón. Al final del pero inconstantes. Los colgajos del trapecio superior y
procedimiento se realiza una inyección de corticoides en del pectoral mayor se han propuesto en caso de ruptura
el espacio subacromial [66]. La rigidez articular es una no reparable aislada del subescapular.
contraindicación relativa de la PLA. Prótesis total invertida. La prótesis total invertida es
La utilidad de los ultrasonidos y la radioterapia el tratamiento de elección de la artrosis excéntrica con
antiinflamatoria se ha puesto en entredicho. ruptura masiva del manguito de los rotadores y permite
.

modificar el pronóstico de las artropatías con ruptura

Tratamientos quirúrgicos del manguito [77].
En la actualidad se reserva a los pacientes mayores de
Cirugía reparadora
70 años y permite una recuperación funcional que
El fundamento de la cirugía reparadora permite tratar posibilita una vida diaria activa.
la lesión de forma etiológica para recuperar un estado
anatómico previo.
Exéresis artroscópica de la calcificación. Esta Indicaciones
opción se propone debido a la sencillez del postopera-
torio [67] y a los resultados similares a los de la cirugía a Tendinopatías calcificantes sin ruptura
cielo abierto. La exéresis artroscópica está indicada
después del fracaso del tratamiento médico y contrain- El tratamiento sólo se plantea si el hombro es sinto-
dicada en caso de hombro rígido. Los buenos resultados mático y si existe una concordancia clínicorradiológica.
(70-95% de pacientes curados o con gran mejoría) no El tratamiento de primera elección siempre es médico y
deben hacer olvidar el riesgo de que aparezca una suficiente en más del 90% de los casos. La exéresis
capsulitis retráctil, que es la principal complicación artroscópica de la calcificación suele proponerse tras el
postoperatoria [9]. La acromioplastia no aporta nada al fracaso de un tratamiento médico adecuado, siempre
resultado, salvo para las calcificaciones heterogéneas de que el hombro sea flexible. El carácter hiperálgico agudo
tipo C, semejantes a las tendinopatías degenerativas. de la migración de la calcificación requiere reposo
Acromioplastia. Neer fue el primero en proponerla completo y un tratamiento sintomático prolongado. La
como tratamiento específico del conflicto subacro- rehabilitación no está indicada en la fase hiperálgica. La
mial [68]. En la actualidad se realiza mediante artrosco-
recuperación espontánea es lo habitual y se produce de
pia [69]. La acromioplastia es una técnica de
forma progresiva en 3-6 semanas. Es prudente verificar
descompresión y está indicada en el tratamiento del
que la desaparición de la calcificación sea total o parcial
conflicto subacromial o de las tendinopatías del man-
mediante radiografías pasado un tiempo de la crisis. El
guito (con o sin ruptura). Puede asociarse a la resección
tratamiento de una calcificación de tipo A o B recurre a
del centímetro lateral de la clavícula cuando existe una
los distintos tratamientos de forma gradual, comen-
artrosis acromioclavicular sintomática.
Reparación tendinosa. La reinserción tendinosa, zando por las medidas sintomáticas y después por los
asociada en la mayoría de los casos a una acromioplas- tratamientos denominados etiológicos: ondas de choque
.

tia, fue descrita inicialmente por Codman y sistemati- y PLA. El tratamiento sintomático tiene un 50% de
zada por McLaughlin. En la actualidad se beneficia de resultados subjetivos muy buenos y buenos a los
los progresos de la artroscopia, lo que simplifica el 46 meses [12, 62]. Ningún tratamiento farmacológico ha
postoperatorio. Los resultados son similares a los de la demostrado de forma estadística su capacidad de disol-
ver las calcificaciones. La tasa de éxito de la PLA es del
.

cirugía abierta en términos de cicatrización

tendinosa [70]. 60-70%, con la condición de que la realice un profesio-
Los factores que condicionan la calidad de la cicatri- nal experimentado que aplique una técnica consensuada
zación tendinosa son la edad, el estado general del y reproducible. Los primeros resultados de las ondas de
paciente, un posible tabaquismo [71], el modo de inicio, choque extracorpóreas son alentadores, con una tasa de
el tamaño de la ruptura y, sobre todo, una degeneración desaparición y/o de disminución de las calcificaciones
muscular de estadio 2 o mayor [72]. Una rehabilitación que varía del 15 al 60% [78]. A los 2 años de segui-
agresiva puede causar una ruptura repetida. Las secuelas miento, las ondas de choque no han demostrado su
de tipo falta de fuerza y cansancio se observan cuando superioridad respecto a la exéresis quirúrgica [79]. La
existe una degeneración muscular. tendinopatía calcificante de tipo C debe considerarse
como una tendinopatía degenerativa desde el punto de
Cirugía paliativa vista terapéutico. Las ondas de choque extracorpóreas y
La cirugía paliativa se aplica si las posibilidades de la PLA no están indicadas en esta forma. Si fracasa el
reparación ya se han desbordado. tratamiento médico, está justificado buscar una ruptura
Desbridamiento artroscópico. El desbridamiento del manguito mediante RM antes de proponer una
tendinoso artroscópico es un procedimiento tan sólo acromioplastia asociada o no a un peinado tendinoso.

Aparato locomotor 13
E – 14-351 ¶ Enfermedades del manguito de los rotadores

Ruptura parcial

Cara profunda Cara superficial (con independencia de la etiología)

Edad madura Lesiones poco significativas Lesiones significativas

Paciente joven (estadios 1 e incluso (estadios 3 e incluso
Degenerativa
2 de Ellman) 2 de Ellman)

Traumática Microtraumatismo: • Tratamiento médico • Tratamiento médico

deportivo, conflicto • Infiltraciones • Infiltraciones subacromiales
glenoideo glenohumerales
posterosuperior

Reparación artroscópica
• Tratamiento médico • Reposo +
• Infiltraciones • Modificación del acromioplastia
glenohumerales gesto

Si fracaso: Si fracaso: Si fracaso: Si fracaso:

Reparación Artroscopia ± Acromioplastia Acromioplastia
tendinosa reparación tendinosa ± reparación tendinosa
mediante artroscopia (no acromioplastia)

Figura 6. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica ante una ruptura parcial del manguito de los rotadores con el hombro flexible.

Tendinopatías no calcificantes sin ruptura específico implicado. El tratamiento de las lesiones

puramente intratendinosas sigue siendo motivo de
La primera fase del tratamiento siempre es médica, controversia (Fig. 6).
con infiltraciones radioguiadas. La literatura confirma
que la acromioplastia es un método bien fundado en
esta indicación [32]. La asociación de un peinado tendi- Tendinopatías con ruptura: rupturas
noso puede plantearse en función del aspecto en la RM. transfixiantes
Los criterios de elección de las indicaciones del
Tendinopatías con ruptura: rupturas
tratamiento de las rupturas transfixiantes en el man-
parciales
guito de los rotadores son múltiples. Se derivan de la
El tratamiento inicial es médico, con infiltraciones anamnesis (edad, estado general, tabaquismo, actividad
radioguiadas subacromiales o glenohumerales, según la deportiva y laboral, motivación), de la exploración física
localización de la lesión. El tratamiento quirúrgico se (rigidez articular, déficit de movilidad activa) y de las
plantea en función de la lesión y del contexto. Ante una pruebas complementarias (tamaño de la lesión y, sobre
lesión moderada de estadio I, la acromioplastia se todo, degeneración muscular). Si la lesión puede repa-
propone tras el fracaso del tratamiento médico. En las rarse y el contexto es favorable, se propone la indica-
lesiones de estadio II, puede plantearse el desbrida- ción reparadora para lograr la ausencia de dolor y una
miento tendinoso o la reparación del tendón, bien de función articular próxima a la normalidad. La recupera-
entrada en las lesiones traumáticas o en función del ción de la fuerza depende del tamaño de la ruptura y de
nivel deportivo, o bien tras el fracaso del tratamiento la repercusión muscular inicial. Si la lesión es reparable,
conservador según el contexto. Para las lesiones signifi- pero el contexto es desfavorable, el tratamiento inicial
cativas de estadio III, en especial de tipo traumático, la es médico y después quirúrgico paliativo mediante
solución quirúrgica es lógica de entrada dependiendo artroscopia. El tratamiento médico de primera elección
del contexto. La acromioplastia aislada es insuficiente y
sigue siendo sistemático en los pacientes de más edad.
la reparación tendinosa artroscópica está justificada al
Un antecedente de actividad laboral debe orientar la
permitir observar los mejores resultados tanto sobre el
decisión hacia la reparación tendinosa. Si la lesión no es
dolor como sobre la recuperación de la fuerza [32]. La
reparable, siempre se propone el tratamiento médico
juventud, la naturaleza traumática, el nivel deportivo y
la localización bursal de la lesión son factores que como primera elección. Si esto fracasa, se propone un
orientan al tratamiento quirúrgico. Por el contrario, la desbridamiento tendinoso y/o una acromioplastia,
localización articular, en especial en adultos de edad seguidos de la adaptación de los movimientos cotidia-
madura, o un antecedente de accidente laboral son nos y de los esfuerzos. La existencia de un déficit
argumentos poco quirúrgicos. En el contexto de una específico de la movilidad activa puede hacer que se
enfermedad por sobreuso, como el conflicto glenoideo proponga una transferencia tendinosa si el contexto es
posterior en un deportista que realice movimientos de favorable. La prótesis total invertida se reserva a las
armado del brazo, la reparación tendinosa es insufi- rupturas masivas del manguito de los rotadores que
ciente si el conflicto persiste. El tratamiento de este presenten una degeneración articular artrósica o aguda
conflicto debe formar parte de las medidas que, en en el contexto de una artropatía por ruptura del man-
ocasiones, conllevan la interrupción del movimiento guito (Fig. 7).

14 Aparato locomotor
 Enfermedades del manguito de los rotadores ¶ E – 14-351

Ruptura transfixiante

Reparable (criterios de imagen) Irreparable (criterios de imagen)

Déficit funcional
Paciente joven activo Paciente anciano Dolor
(paciente joven)

Reparación • Transferencia musculotendinosa Tratamiento médico

Tratamiento médico
+
Dorsal ancho
acromioplastia (
Pectoral mayor)

Si fracaso Si fracaso

Motivado Inmotivado Desbridamiento Artrosis secundaria

artroscópico o seudoparalítica
(tenotomía PLB) • Paciente anciano
± acromioplastia (70 años y más)
Reparación + acromioplastia Desbridamiento
artroscópico
(tenotomía PLB)
± acromioplastia
PTH invertida

Figura 7. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica ante una ruptura transfixiante del manguito de los rotadores con el hombro flexible.
PTH: prótesis total de hombro; PLB: porción larga del bíceps.

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Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Nové-Josserand L., Godenèche A., Noël É., Liotard J.-P.,
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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