Fecha: ____/____/________
HISTORIA CLÍNICA
Clave: DM-ARCH-002
Expediente: __________ Cuarto: _______ Sexo: ________________ Fecha de Nac.: ____/____/________ Edad: _______
Nombre: ______________________________________________ Médico tratante: _______________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________
Antecedentes heredo familiares:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: __________________________ Escolaridad: __________________________ Estado civil: __________________________
Religión: ___________________________ Vivienda: _____________________________ Ocupación: __________________________
Higiénicos: _________________________ Alimentación: _________________________ Residente: ___________________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: _________________________ Toxicomanía: _________________________
Traumáticos: ________________________ Alergias: _____________________________ Transfusiones: _______________________
Quirúrgicos: ________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ___________________________________________________________________________________________________
Patologías: _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS:
Medicamentos (nombre genérico / comercial): Vía de administración: Dosis: Frecuencia: Ultima admon.:
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS:
Gestas: ____________________ Partos: ______________________ Cesareas: _________________ Abortos: __________________
Menarca: ___________________ Ritmo: ______________________ FUM: _____________________ IVSA: ____________________
M. anticoncepción: _________________________________________ Fecha PAP.: ________________
Padecimiento actual:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Neurológico: ______________________________________________ Digestivo: ______________________________________________
Esfera psíquica: ___________________________________________ Urinario: _______________________________________________
Órganos y sentidos: _______________________________________ Genitales: ______________________________________________
Endocrino: _______________________________________________ Músculo esquelético: ____________________________________
Cardiológico: _____________________________________________ Vascular periférico: ______________________________________
Respiratorio: _____________________________________________ Piel y anexos: ___________________________________________
Diego Rivera No. 2386 Zona Río, Tijuana B.C., C.P. 22010
Licencia Sanitaria: 20-AM-02-004-0003 / www.hospitalcer.com
Fecha: ____/____/________
HISTORIA CLÍNICA
Clave: DM-ARCH-002
Expediente: __________ Cuarto: _______ Sexo: ________________ Fecha de Nac.: ____/____/________ Edad: _______
Nombre: ______________________________________________ Médico tratante: _______________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Peso: _____________________ Talla: _______________________ IMC: ______________________ TA: _____________________
FC: _______________________ FR: _________________________ Temperatura: _______________
Habitus exterior: ____________________________________________________________________________________________________
Cabeza y cuello: ____________________________________________________________________________________________________
Torax: _____________________________________________________________________________________________________________
Abdomen: __________________________________________________________________________________________________________
Columna: __________________________________________________________________________________________________________
Extremidades: ______________________________________________________________________________________________________
Genitales: __________________________________________________________________________________________________________
Resultados previos y actuales de laboratorios, gabinete y otros:
Diagnóstico:
Pronóstico:
Tratamiento / indicación terapéutica:
Nombre y firma del
médico que elabora
Diego Rivera No. 2386 Zona Río, Tijuana B.C., C.P. 22010
Licencia Sanitaria: 20-AM-02-004-0003 / www.hospitalcer.com
