Patología dual
Gonzalo Acuña
Psiquiatra, MSc
www.centroneveria.cl
Primera mitad siglo XX
Modelos profesionales con poco impacto
en el tratamiento de las adicciones:
Psicoanálisis
Conductismo
Psiquiatría
Primera mitad siglo XX
Modelos que surgen en reacción a una
carencia profesional
AA
Antipsiquiatría: comunidades terapeúticas
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Desarrollos en psiquiatría
Definición de cuadros psiquiátricos
Instrumentos de medición
Epidemiología psiquiátrica
Neurobiología
Farmacología
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
Segunda mitad siglo XX: creciente
profesionalización
EPIDEMIOLOGIA
Estudios población general
Epidemiological Catchment Area
45% abuso/dependencia alcohol sufre trastorno
psiquiátrico
75% abuso/dependencia drogas sufre trastorno psiquiátrico
National Comorbidity Survey
78-86% (H/M) abuso dependencia alcohol sufre trastorno
psiquiátrico
Kessler et al, 1994; Regier et al, 1990, 1993
Jacobi et al, 2004
EPIDEMIOLOGIA
Estudios población clínica (comunitaria)
Nueva Zelandia (Adamson et al, 2006)
75% comorbilidad
Islandia (Tomasson & Vaglum, 1995)
70% alcohol
90% drogas
Reino Unido (Weaver et al, 2003)
75% alcohol
85% drogas
¿Chile?
EPIDEMIOLOGIA
Consecuencias comorbilidad
Mayor gravedad al ingreso a tratamiento
Menor adherencia a tratamiento
Mayor utilización de servicios
Peores resultados de tratamiento
Drake et al, 2004
ENTONCES…
Patología dual es:
La regla (no la excepción)
Una forma de relevar la atención por la patología
psiquiátrica
Algo que entusiasmó a muchos…
Algo que incomodó a otros…
TIPOS DE TRATAMIENTO
Secuencial
Paralelo
Integrado
EVOLUCION EN LA
CONSIDERACION POR EL TEMA
1. Desconocimiento
2. Negación
3. Intención de deshacerse: “no queremos a esos pacientes”,
“que otro se haga cargo, nos molesta el tratamiento”
4. Incorporación de un psiquiatra periférico al equipo
5. Incorporación de un psiquiatra como parte gravitante en
el equipo
HACIA DONDE IR?
Conformación de equipos
Capacitación
1. del psiquiatra en adicciones
2. de profesionales psicosociales en psiquiatría
Tratamiento
Enfermedad bipolar:
Muy prevalente
Complejo
Polifacético
Controvertido
Epidemiología asociación TAB-
adicciones
Dependencia a OH/drogas: comorbilidad más frecuente
en TAB (46% estudio ECA, 45% estudio Edmonton 1)
En la ECA y NCS: TAB es trastorno psiquiátrico que con
mayor frecuencia se asocia a las drogodependencias
Según NESARC 2, 41% abusadores OH y 60% abusadores
de drogas tiene un trastorno de ánimo comórbido
Alta frecuencia mixtura y ciclaje rápido
1. Fogarty F,et al, Epidemiology of psychiatric disorders in Edmonton. Mania. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;376:16-
23
2. Stinson, F.S. et al, (NIAAA) Comorbidity between DSM–IV alcohol and specific drug use disorders in the United States:
Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Drug and Alcohol Dependence
2005 80:105-106
Experiencia clínica
Procedimiento de evaluación
Pensar que lo más probable es que el paciente
tenga comorbilidad
Entrevistas
Diagnóstico con paciente (psiquiatra y psicólogo)
Diagnóstico con familia (otro psiquiatra)
Carta de vida
Reunión clínica
Posibilidades diagnósticas
Adicción+TAB
Trastorno del ánimo inducido por uso de sustancias ¿TAB
III?
Consumo de OH/drogas 2° a fase depresiva, maniaca,
mixtura o ciclaje rápido
Historia de consumo, Intoxicación o SA simulan una
enfermedad del ánimo
Historia de consumo, intoxicación o SA ocultan
enfermedad del ánimo subyacente
Diagnóstico diferencial
Orienta a TAB genuino:
Historia personal y/o familiar de
enfermedad del ánimo
Síntomas afectivos preceden al inicio del
consumo de sustancias
Síntomas se mantienen por un tiempo
más prolongado (1 mes) o con mayor
intensidad de lo esperado tras inicio de la
abstinencia
TRATAMIENTO
Adicción
Paradigma de abstinencia
Bipolaridad
Si hay diagnóstico, medicar
En la duda, también medicar
TRATAMIENTO
Etapa inicial
Estabilización psiquiátrica y conductual
Psicoeducación
Ambas patologías
Tratamiento
Inicio prevención de recaídas de ambas
patologías
TRATAMIENTO
Etapa inicial
No desanimarse si falta:
Consciencia de enfermedad
Motivación al cambio
Disposición a tratamiento
Más bien, mantenerse en esta etapa
Manejo farmacológico de pacientes
adictos bipolares
Uso inicial de antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina
1). Acción en N-T del craving y estabilización cuadro de
base
Posible rol de anticonvulsivantes (DVP 2 y CBZ) en
disminución de ingesta de OH y cocaína (tb lamotrigina).
Considerar su uso en mantención
Litio con opiniones y evidencias diversas
Utilidad de benzodiazepinas
1. Brown, ES. et al, Quetiapine in bipolar disorder and cocaine dependence. bipolar disord. 2002;4(6):406-11
2. Brady KT, et al, Valproate in the treatment of acute bipolar affective episodes complicated by substance abuse: a pilot
study. J Clin Psychiatry 1995;56:118-21
TRATAMIENTO
Etapa media
Estimular adherencia a tratamiento
Prevención de recaídas avanzada:
Exploración conjunta de la relación entre ambas
patologías
Manejo SAR, estilo de vida, DAI
Psicoterapia
Vinculación con biografía y personalidad
TRATAMIENTO
Etapa avanzada
Mantención de los cambios conductuales
Entendimiento de la propia historia
Formulación de un proyecto de vida
TRATAMIENTO
Seguimiento
Relación permanente
TRATAMIENTO
Riesgo de recaída adictiva:
Fase maníaca: desinhibición
Fase depresiva: riesgo de automedicación
con alcohol o drogas
TRATAMIENTO
Terapeuta pueda “fluctuar” con los pacientes:
Episodios depresivos:
terapeuta especialmente receptivo y empático,
dar esperanza al paciente (enfermedad tratable, que no
está solo y que será ayudado).
Episodios maníacos:
terapeuta muy cauteloso
sin oponerse frontalmente al paciente
capaz de mostrar riesgos cambio de estado/generar con
medidas de autocuidado.
Casos clínicos
Caso 1
Paciente mujer, 42 años, secretaria
Ingresa por dependencia a
benzodiacepinas y anorexígenos
Historia de VIF en familia de origen
Desde adolescencia, episodios descritos
como “depresivos”, además de rasgos
sugerentes de caracteropatía
Dos matrimonios, un hijo de 17 años con
dependencia a OH y drogas
Hace 15 años cuadro depresivo con síntomas
psicóticos ¿disociativos?
Varios tratamientos psiquiátricos previos, con dg.
de depresión mayor y T de P
Una hospitalización de 1 mes de duración un año
previo al ingreso por intento suicida
Consumo de sedantes y estimulantes por varios
años previos a su internación actual, con
aumento intensidad en últimos meses
Al principio consumía benzodiazepinas para bajar
angustia provocada por anorexígenos.
Luego, consumía benzodiazepinas para “borrarse”
Al ingreso se maneja con quetiapina, hasta 400 mg. al
día
Al tercer mes de tratamiento, comienza a presentar
síntomas depresivos, por lo que se indica venlafaxina
hasta 75 mg. al dia
Concomitantemente se había iniciado la reducción
progresiva de quetiapina. Al momento de instalar
antidepresivo estaba recibiendo 200 mg. al día
Cuando se redujo quetiapina a 150 mg. la paciente
comienza a presentar verborrea, taquipsiquia,
ideofugalidad, insomnio, risas inmotivadas, chanceo
Se hace el diagnóstico de episodio maniforme, se
suspende venlafaxina, y se inicia tratamiento con ácido
valproico, con muy buenos resultados
Caso 2
Paciente mujer, 30 años, psicóloga
Ingresa a tratamiento por dependencia a cocaína
Antecedentes de desajustes conductuales desde
la adolescencia
Muy mala relación con la madre
Buen rendimiento académico escolar y
universitario
Descrita siempre como “alocada”, “acelerada”, “el
alma de la fiesta” por amigos y familiares
Separada, un hijo de 8 años. Ex marido
consumidor habitual de coca y THC
10 años de consumo cocaína, diario en los
últimos 6 meses previos al ingreso, altas dosis
Sin tratamientos previos. Relata 2 cuadros
depresivos por muerte del padre y separación
Se interna con abstinencia de 3 días
Al ingreso se auto describe “desmotivada”,
reconoce síntomas paranoides en consumo
Al ex. Mental: inquietud psicomotora,
verborrea, impresiona taquipsíquica, sin
ideofugalidad, algo confusa, con gran
dificultad para respetar horarios y turnos
para hablar
Alrededor de 2 semanas casi sin dormir en
las noches (consumiendo), en que se
queda en el computador y haciendo
labores de la casa
Se decide no iniciar tratamiento con
estabilizadores. A la segunda semana de
internación se indica risperidona 1 mg. en
las noches
Aproximadamente a los 15 días paciente
regulariza por completo ciclo sueño-vigilia,
sin verborrea ni taquipsiquia, conducta
ajustada a la situación de tratamiento
Se suspende risperidona por RAM, muy
buen ajuste y eutimia hasta la fecha
