HISTERECTOMIA : extracción quirúrgica del útero

Indicaciones
 Miomas (leiomiomas) uterinos
o Se prefiere miomectomia
o Tratar síntomas como : sangrado uterino anómalo , dolor pélvico ,
síntomas de compresión
o Aumento rápido de tamaño
o Compresión ureteral
o Crecimiento uterino después de la menopausia

Contraindicaciones
 Ovarios no puedan ser palpados
 Si el útero continua creciendo
 Paciente asintomática , utero con tamaño de 12 semana de gestación
Consideraciones
 Agonistas de la GnRH previo a la cirugía : acetato de leuprolide se utiliza para
disminuir el tamaño de la masa , 3,75 mg diarios por 6 meses
o Se da primero el tx medico 6 meses
o Luego planificar cirugía
o Otras opciones
 Ablación
 Resección endometrial
Otras indicaciones
 Sangrado uterino disfuncional : no desean perservar la fertilidad , luego de
ablación y resección endometrial
o En el SOP se trata con progestágenos , estrógenos , ACO
o Hemorragia anómala ovulatoria : AINES , con tto hormonal , acido
tranexamico , DIU levonogestrel
o Biopsia antes
 Dismonerrea intratable
o AINES solos o combinados con ACO
o DIU levonogestrel
o Si fracasa el tto médico y no desea conservar fecundidad
 Dolor pélvico : tipo ginecológico y no respondan a otros ttos
 Prolapso genital : histerectomía vaginal
 Urgencia obstétrica : utero atónico , rotura uterina
 EPI : ATB
o Fecundidad : salpingectomia u ovariosalpingectomia unilateral o bilateral
sin histerectomia
  Neoplasia cervical intraepitelial : laser , colonización asa diatermia
ENDOMETRIOSIS
 Conservadores
 Ovariosalpingeoforoctomia bilateral : no responden al tx quirurigico conservador
( resección o ablasion de los implantes endometriosicos) o medico
 Histerectomía : dolor pélvico o dismenorrea insosorpotables
o No deseen fecundidad
o Salvar los ovarios

TUMORACION PELVICA
 Tumoración pelvica: Eco transvaginal
 Tumoración benigna del ovario : tx quirúrgico
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
 Consentimiento informado
EVALUACION DEL ESTADO DE LA SALUD : después de realizar una
histerectomía
 Antecedentes de tromboembolismo venoso
 Edad
 Antecedentes médicos
 Corregir anemias antes de la cirugia
HISTERECTOMIA FRENTE A LA H SUPRACERVICAL
 Se conserva el cuello uterino
o Función sexual
o Soporte del suelo pélvico
o Reduce el tiempo quirúrgico
 Mas lesiones de los utereteres en la laparoscopia
 Riesgo potencial
 Px con sospecha de neoplasias , no son candidatas a la cervical
OVARIOSALPINGECTOMIA PROFILACTICA cáncer ovario
 Mujeres premenopausicas : considerar preservar los ovarios , cuando se somete
histerectomía : contra el cáncer de ovario
o Mujeres que utilizan ACO tienen riesgo menor
 Mujeres premenopausicas menores de 50 : mortalidad por enfermedad
cardiovascular
 Se asocia a una reducción del riesgo de cáncer de ovario y de mama
 BRCA1 Y 2 con historia familiar : tener esta cirugía para reducir el riesgo
INTERVENCIONES SIMULTÁNEAS
 Apendicectomia
 Colecistemia
 Abdominoplastia
ELECCION ACCESO QUIRURGICO
 Vaginal
 Abdominal
 Laparoscópica
o Tumoración aneja
o Enfermedad fondo del saco

Via vaginal
 Menor estancia hopsitalaria
 Recuperación rápida
 < morbilidad febril
 Contraindicada : laparoscópica (complicaciones vías urinarias inferiores)
Lista de verificación perioperatoria
 Consentimiento informado
 Papanicolaau
 Descartar embarazo
 Derivados sanguíneos
 ATB profilactivos 1h después
 Antibiptico apropiado
Heparina no fraccionada en trantornos benignos 5000 U casa 12 h , heparina bajo
peso molecular 40 mg de enoxaparina

TECNICA
HISTERECTOMIA ABDOMINAL
o Ducharse antes
o Rasurar en el momento de la cirugia
o Decúbito dorsal tras la anestesia
o Exploración pelvica + limpieza vaginal + sonda de Foley
o Solución yodo – clorehixina + alcohol – yodo
o Elección de la incisión
 Simplicidad incisión
  Necesidad exposición
 Necesidad potencial aumentar tamaño
 Fortaleza herida cicatrizada
 Estética
 Localización cicatrices previas
 Exploración abdominal
 Elección colocación del separador
 Elevación del utero colocando dos pinzas en el ligamento ancho , atraviesan los
lg redondos
 Ligadura o sección del ligamento redondo
 Se manipula una hoja del ligamento ancho
 Identificación del uréter , cruza arteria iliaca común, dejara unido a la hoja medial
del lg ancho
 Ligadura de los vasos uteroovaricos y ováricos (lg infundibulopelvico)
 Movilización de la vejiga
 Ligadura de vasos uterinos
 Incision peritoneo posterior
 Ligadura del ligamento cardinal
 Extirpación del utero
 Cierre de la cúpula vaginal
 Irrigación y hemostasia
 Cierre del peritoneo
 Cierre de la fascia
 Cierre de la piel
Complicaciones intraoperatorios
 Lesiones ureterales
o se recomienda abrir el retroperitoneo lateral a la arteria iliaca externa , se
sigue craneal a la bifurcación en las arterias iliacas interna y externa
 Lesión vesical : aparece durante la separación de la vejiga del cuello uterino y de
la porción superior de la vagina , se corrigen mediante el uso de sutura en una o
dos capas con material trenzado reabsorbible y sondaje vesical
o Sonda hasta que desaparesca la hematuria franca
o Sonda durante 3-14 dias
 Lesión intestinal : cierran en dirección perpendicular a la luz del intestino
 Hemorragias : arterias uterinas , vasos ováricos cerca de la inserción de los
ligamentos infundibulopelvicos
Tratamiento postquirúrgico
 Sonda vesical : por sobredistencion de la vejiga e incapacidad de la inducción ,
retirar <100 ml residuos
  Alimentación : dieta precoz , diseccion intestinal minima
 Actividad : deambulación temprana , evitar pesos , no coito por 6 semanas , no
conducir
 Ciudados de la herida: higiene diaria

HISTERECTOMIA VAGINAL
EVALUACION PREOPERATORIA
 Soporte pélvico : movilidad uterina , estructuras elevadas
 Pelvis : arco suprapubico 90 grados , canal vaginal amplio , fornix posterior
vaginal
CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
 Colocación de la paciente : litotomía dorsal
 Preparación vaginal : limpiar y vaciar la vejiga
 Instrumental : separadores de angulo recto , separadores estrechos de Deaver
 Iluminación : lámparas de techo
 Suturas : suturas sintéticas de reabsorción retardada de poligalctina , Vycril 1 ,
peritoneo se utiliza hilos cromicos 2 ceros , piel dafilon 3 ceros
Intervención
 Explorar a la paciente
 Verificar movilidad del utero
 Tracción e incisión del cuello uterino
 Diseccion de la mucosa vaginal
 Entrada en el fondo de saco posterior
 Pinzar y seccionar los ligamentos uterosacros y cardinales
TECNICA QUIRURGICA
 Ligamentos uterosacros : pinzan y se incopora porción inferior ligamentos
cardinales , corta el pediculo y se sutura
Entrada en el espacio vesicovaginal : desplazar a la vejiga , identificar reflexión
peritoneal , identificar pliegue peritoneal , se coloca un separador Deaver o
Heaney
 Ligadura de Ligamentos cardinales : pinzan , cortan , suturas
 Retraccion de la vejiga
 Ligadura de arterias uterinas : traccionamos el cuello uterino hacia abajo y
contralateral
 Entrada en el espacio vesicovaginal
 Extraccion del utero : colocación de garfio en el fondo del utero
 Ligadura ligamentos uteroovarico y rendondo
  Extirpación de los ovarios
 Homestasia
 Hemostasia y cierre peritoneal
 Cierre de la mucosa vaginal: cierre separados o continuos
 Retirar sonda
o Exepto : colporrafia

Técnicas para px seleccionadas

 Infiltración mucosa vaginal
 Fragmentación de un utero grande como hemiseccion , incisicion en cuna y
enucleación intramiometrial
o Miomas anteriores o posteriores
o Miomas ligamentos anchos

Culdoplastia de McCall
 Disminuir la formación futura de enteroceles , es controvertida
Insicion de Schunchardrt: exposición vaginal difícil
Complicaciones intraoperatorias
 Lesión vesical
 Intesitnal
 Hemorragia
Cuidados postoperatorios
 Sondaje
KARINA
HISTERECTOMIA : VAGINAL , LAPAROSCOPICA , ABDOMINAL
En relación al utero
 Subtotal o supravaginal : arterias uterinas
 Total
 Radical u operación de Wertheim – Meigs
 Se las hace en paciente de edad adulta
Dos tipos
 Intrafascial : entra por la fascia
o No hay mucho peligro de perforar uréter
 Extrafascial
o Gran peligro de seccionar el uréter

Indicaciones
 Leiomiomas uterinos
 Prolapso
 Cáncer
 Endometriosis
 Sangrado uterino disfunciona
 Infecciones pélvicas
 Problemas obstétricos
 Dolor pélvico crónico
CUIDADOS PRE Y POST ABDOMINAL
 Antes de cirugia tratar infecciones
 Citología negativa
 Legrado previo
 Terapia hormonal
TECNICA HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL
LAPAROTOMIA
  Incision de acuerdo a la patología
o Leiomioma > 7-8 o tumor gigante : incisión grande
o Se puede hacer incisión media
o Endometriosis : incisión pnnesfield
 Examniar órganos pélvicos
 Adherencias
 Endometriosis

 Separación de anejos y de los ligamentos redondo

o se corta el ligamento redondo , se abren las hojas del lg ancho
o se coge el lg ancho y la trompa , lg uteroovarico
 movilización de la vejiga
 sección de los vasos uterinos
o pinza gine , con dientes como la kocher , plegada al utero
o punto transfictivo
 sección de los parametrios y transeccion de la vagina
o ligamento uterosacro
o ligamento caridnal
 sutura y ligadura de los paramaterios y sutura del borde vaginal
 cierre del peritoneo viseral

técnica de aldridge : primeros el uterosacro en vez de los cardinales

 incisión de la fascia cervical
o anterior
 sección de los parametrios y transeccion de la vejiga
 pinzamientos de los parametrios

*** > 40 anos se resecan los ovarios pero si no lo sacamos , lg infundibulopelvico

HISTERECTOMIA ABDOMINAL PASOS Y LA VAGINAL

 valorar hemostasia
 lavado y hemostasia
 cierre del peritoneo
 cierre de la incisión
 cierre de la piel
HISTERECTOMIA VAGINAL: utero prolapsado , si no hago la abdominal , si el
utero es grande no se recomienda
  edad avanzada , postmenopausicas
 prolapsos , enterocele
 valorar la movilidad : con pinza de aro , se pinza los labios , se tracciona y
vemos todo el utero
**OJO : se tracciona pero no se viene , es DIFICIL HACERLA , la mayor parte se
traccione
 asepsia y antisepsia , sonda Foley
 incisión pericervical
 xilocaina alrededor del cuello uterino , para dar seguridad
 apertura del fondo de saco de Douglas
o diseccion , tijeras mezetmbaum , o poder disecar con dedos índice y
gasas
 diseccion del espacio vesicouterino : SIEMPRE SUBIR Y DISECAR VEJIGA
 ligaduras de los ligamentos
o seccionar lg uterosacros y cardinales
 ligaduras y sección de pediculos uterinos
o puntos transfictivo
o pinzas arriba y abajo y se sutura en medio
o llegamos al uterosacro , se llega al fondo cavidad peritoneal
 ligadura y sección del pediculo anexial
o sección , uteroovarico , redondo y trompas uterinas
 cierre de la cúpula vaginal
Indicaciones
 prolapso uteirno
Factores para elección via vaginal
 condiciones anatómicas
 fijación del utero
o miomas grandes : MUY DIFICIL
 necesidad de procedimientos asociadas : H, vaginal y Colporrafia anterior , y
posterior (px enterocele , partos vaginales , desgarro vaginal)
 obesas : se plieguen las paredes de la vagina
 indicaciones oncológicas

ventajas
 no hay cicatriz
 minimo trauma abdominal
 escasa hemorragia intraoperatoia
 minma manipulación
complicaciones
 hemorragias
 lesiones de organso vecinos
 tracto urinario ( ver uréter)
 aparato