SÍNDROMES

CORONARIOS AGUDOS

Cardiopatía isquémica crónica: angina estable e isquemia silente.
Cardiopatía isquémica aguda: síndromes coronarios agudos (SICA).
• SICA con elevación del segmento ST (infarto al miocardio con elevación del ST).
• SICA sin elevación del segmento ST (angina inestable e infarto sin elevación del ST).
25 a 40% de los SICA corresponden a infarto con eST.

INFARTO DEL MIOCARDIO
Infarto agudo al miocardio con presencia de BRIHH preexistente.
• eST >1 mm concordante con los complejos QRS (5 puntos).
• Infradesnivel del segmento ST >1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 (3 puntos).
• eST >5 mm discordante con (opuesta) a los complejos QRS (2 puntos).
Un puntaje mayor o igual a 3 se considera diagnóstico de IAM con eST. Un puntaje mayor a 2 es sugerente.

Criterios de diagnostico de infarto antiguo del miocardio
Cualquiera de los dos siguientes
1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados.
2. Hallazgos anatomopatológicos de infarto cicatrizado o en proceso de cicatrización.

Diagnóstico diferencial de elevación del segmento ST
Hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda preexistente, ritmo ventricular de marcapasos,
miopericarditis aguda, hiperkalemia, síndrome de Brugada, angina de Prinzmetal, aneurisma del VI,
miocardiopatías y tromboembolia pulmonar (patrón S1Q3T3).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación típica es el dolor precordial opresivo, de localización retroesternal, que puede irradiarse hacia
la base del cuello, región submandibular, hombros y cara interna del brazo y antebrazo (por lo general,
izquierdos) hasta los dedos cuarto y quinto; con menor frecuencia hacia el hombro derecho, la espalda o el
epigastrio. En ocasiones, el paciente llega a referir sensación de muerte inminente como único dato clínico.
Es posible que se acompañe de disnea, síntomas neurovegetativos (tenesmo rectal o vesical, diaforesis o
náuseas) e incluso síncope/lipotimia. Tales presentaciones se conocen como atípicas y se observan
principalmente en mujeres e individuos con diabetes mellitus, mayores de 75 años, con enfermedad renal
crónica o demencia.

ELECTROCARDIOGRAMA
Criterios
eST en el punto J en dos derivaciones contiguas. Mayor o igual a 0.2 mV (>2 mm) en hombres
(mayores o igual a 40 años), >0.25 mV (<40 años), 0.15 mV (1.5 mm) en mujeres en V2 y V3 y/o mayor
o igual a 1 mm (0.1 mV) en cualquier otra. La medición del segmento ST utiliza como referencia al PR.
Depresión del ST >0.05 mV (0.5 mm) en dos derivaciones contiguas o la inversión de la onda T en dos
o más derivaciones contiguas.

Biomarcadores de lesión miocárdica
Marcador Utilidad Inicio de elevación Elevación pico Normalidad (días)
(horas) (horas)
Mioglobina Sensibilidad alta y 1 a 4 6 <2
especificidad muy
baja.
Troponina De elección por 6 a 12 24 5 a 14
alta sensibilidad y
especificidad
 CPK Sensible pero poco 3 a 6 24 4 a 5
específica
CPK-MB Más específica que 3 a 12 24 2 a 3
CPK, correlaciona
con el tamaño del
IMCEST

Valores de referencia
CK-MB: 1.0 a 25.0 U/L
CK: 26 a 192 U/L
Troponina T: 0.000 a 0.014 ng/mL
Se requiere un comportamiento dinámico (incremento o disminución) en los valores de los biomarcadores.
El punto de corte para diagnóstico de IAM es una medición que exceda el percentil 99 de la población general
(límite superior del valor de referencia). Las guías internacionales recomiendan que en pacientes con
enfermedad renal crónica se requiere un incremento de 20% en cifras de TpI a las 3 y 6 horas para definir IAM.

Elevación de troponinas de origen no coronario
Lesión renal aguda, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, crisis hipertensiva, disección aórtica,
valvulopatías, cardiomiopatía hipertrófica, taquiarritmias, bradiarritmias, hipotiroidismo, embolismo
pulmonar, traumatismo (contusión, ablaciones, marcapasos, cardioversión y biopsia endomiocárdica),
miopericarditis, toxicidad por fármacos (doxorrubicina, 5-fluorouracilo y trastuzumab), enfermedades
infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis), sepsis, SIRA y quemaduras (más del 30% de la superficie corporal).

Diagnóstico Angina inestable SICA sin eST SICA con eST
Historia clínica Angina de reciente inicio, en reposo, in crescendo, Angina en reposo,
< 30 minutos antecedente de IAM
Trombosis u oclusión Parcial Total
coronaria
ECG Alteraciones del segmento ST o inversión de la eST
onda T
Biomarcadores (Tp/CK-MB) Negativos Positivos Positivos
SICA sin elevación del segmento ST
Requiere el adecuado contexto clínico (angina de reciente aparición [<2 meses], angina menor a 30 minutos,
angina en reposo, angina con incremento de la intensidad, duración o frecuencia). Debe estar acompañado
de signos electrocardiográficos de isquemia cardiaca (depresión del segmento ST, inversión de la onda T) o
elevación de biomarcadores.
Estratificación del riesgo:
• TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction). Estima a 14 días el riesgo de muerte (bajo, moderado
y alto), un nuevo infarto o la necesidad de revascularización urgente.
• GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Predice la mortalidad intrahospitalaria a seis
meses.
TIMI
Características Puntaje
Mayores de 65 años 1
Más de tres factores de riesgo CV 1
Enfermedad coronaria conocida (50% de estenosis) 1
Uso de aspirina (siete días previos) 1
Angina grave (más de dos episodios en 24 h) 1
Desviación del segmento ST (>0.5 mm) 1
Biomarcadores positivos 1
Total 7
Riesgo alto = más de tres puntos; mortalidad 13 por ciento.
MANEJO GENERAL DE TODO SICA
Acciones inmediatas
De acuerdo con las normas internacionales, una vez que el paciente se presenta se recomienda realizar,
durante los primeros 10 minutos, revisión de los signos vitales, oxigenación y vigilancia continua. Debe
obtenerse acceso IV y ECG, realizar interrogatorio y examen físico completos, biomarcadores, electrolitos
séricos, tiempos de coagulación, y considerar contraindicaciones de fibrinólisis.

TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO
• Oxígeno suplementario: 4 L/min si la saturación de oxígeno es menor del 90%.
• Ácido acetilsalicílico 162 a 325 mg.
• Nitroglicerina sublingual o en aerosol (0.4 mg cada 5 minutos por tres dosis), seguida de vía
intravenosa para aliviar los síntomas.
• Morfina intravenosa si el dolor no atenúa con nitroglicerina (2 a 4 mg/5 a 15 minutos).
Realizar radiografía de tórax portátil en los primeros 30 minutos.
Nitratos
• Nitroglicerina: SL 0.4 mg (máximo tres dosis). Si no responde a vía oral, 10 a 200 mcg/min vía IV.
• Mononitrato de isosorbide 20 mg VO (2/día).
• Dinitrato de isosorbide 5 a 80 mg VO (3/día).
Disminuyen la precarga. Contraindicaciones: IAM de ventrículo derecho. Consumo de inhibidores de
fosfodiesterasa 5 (sildenafil 24 h o tadalafil 48 h). Presión arterial sistólica <90 mmHg o <30 mmHg de la basal.
Efectos adversos: taquifilaxia, cefalea e hipotensión arterial.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SICAsEST
Manejo farmacológico
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
• Aspirina 162 a 325 mg, seguida de una dosis diaria de 75 a 100 mg.
• Clopidogrel (bloqueador de receptor P2Y12) 300 mg, seguida de una dosis diaria de 75 mg.
Dosis inicial previa a ACTP: 600 mg. Mantenimiento 150 mg/día x 7 días y 75 mg/día.
ANTICOAGULACIÓN
Se debe iniciar lo antes posible junto con la terapia antiplaquetaria.
Heparina no fraccionada: Dosis inicial de 60 U/kg en bolo (máximo 4000 U). Mantenimiento 12 U/kg/día
durante 48 horas o antes del egreso. Meta: TTPa 1.5 a 2 veces el control, ajuste con base en el normograma.
Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina: 1 mg/kg/12 horas SC durante 8 días. Depuración de
creatinina (CrCl) <30 ml/min: 1 mg/kg/día. Nadroparina: dosis inicial 86 U/kg en bolo. Mantenimiento 86
U/kg/12 h SC X 6 días. CrCl >30 a 50 ml/min: reducción de 25 a 30%. CrCl <30 ml/min: contraindicada.
Rivaroxaban (inhibidor del factor Xa): Dosis de 2.5 mg cada 12 horas VO.
ANGIOGRAFÍA CORONARIA. Existen dos tipos de estrategia, invasiva y conservadora:
• Invasiva: consiste en realizar angiografía coronaria con intento de revascularización.
Inmediata o urgente: primeras dos horas.
Temprana: primeras 24 horas.
Retardada: primeras 75 horas.
• Conservadora: ideal para pacientes con riesgo cardiovascular bajo (TIMI o GRACE bajos,
asintomáticos).
TERAPIA FARMACOLÓGICA COADYUVANTE
Se debe mantener hasta después del egreso.
• Beta bloqueadores: administración por vía oral o intravenosa. Meta: frecuencia cardiaca 50 a 60
latidos/minuto.
Metoprolol 25 a 50 mg cada 6 a 8 horas VO.
Carvedilol 6.25 a 25 mg cada 12 horas VO.
Propranolol 20 a 80 mg cada 12 horas VO.
Contraindicaciones absolutas: ICC, bajo gasto, riesgo alto de choque cardiogénico (>70 años, tensión
arterial sistólica <120 mmHg, frecuencia cardíaca >110/min o <60/min).
 Contraindicaciones relativas: PR >240 mseg, bloqueo AV de alto grado y broncoespasmo grave.
• IECA, AA: IECA en congestión pulmonar o FEVI <40%. AA en intolerancia a IECA, ICC, FEVI <40%.
Por vía oral: Captopril 6.25 mg durante 3 días. Enalapril 2.5 mg durante 2 días. Contraindicaciones:
tensión arterial sistólica <100 mmHg o <30 mmHg de la basal, hiperkalemia y lesión renal.
• Bloqueadores de calcio
No dihidropiridinas: verapamilo y diltiazem.
Dihidropiridinas: nifedipino/amlodipino, no sin beta bloqueadores.
Indicaciones: síntomas con beta bloqueadores y NTG a dosis óptimas o intolerancia a alguno de estos.
Efectos adversos: edema, hipotensión, bradicardia, cefalea y mareo. Suspender AINEs e inhibidores
de la ciclooxigenasa 2. Aumentan riesgo de reinfarto, muerte, ICC y choque.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL SICAcEST
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
Todo paciente con SICAcEST debe recibir lo antes posible tratamiento de reperfusión si no existe
contraindicación. La terapia de reperfusión se divide en primaria (intervención coronaria percutánea con
balón o con colocación de endoprótesis [ACTP] y/o cirugía de revascularización coronaria [CRVC]) y
farmacológica (agentes trombolíticos).
ACTP: es la intervención de elección y se debe realizar en todos los pacientes de manera inmediata en un
lapso de presentación de los síntomas con el primer contacto médico menor a 12 horas; si la presentación de
los síntomas tiene 12 a 24 horas de inicio será razonable realizar ACTP en pacientes con datos de ICC,
inestabilidad hemodinámica y/o eléctrica o con persistencia de síntomas de isquemia.

Las guías AHA/ACC establecen que todos los pacientes con diagnóstico de SICAcEST deberán recibir de
manera oportuna ACTP; definiendo como oportuno desde el primer contacto médico hasta realizar ACTP
<90 minutos para pacientes que ingresan en un centro capaz de realizar ACTP, o desde que un paciente es
transportado de un hospital que no tiene la capacidad de realizar ACTP hasta un centro capacitado para
realizar ACTP <120 minutos. Si no se logra asegurar un traslado para ACTP oportuna, preferentemente no
se debe trasladar y es preciso iniciar terapia fibrinolítica lo antes posible.

• Tiempo puerta-aguja: tiempo desde la presentación hasta la administración de trombolítico,
idealmente <30 minutos.
• Tiempo puerta-balón: tiempo desde la presentación en un centro capacitado para ACTP hasta la
angioplastia, idealmente <90 minutos.
• Tiempo puerta adentro-puerta afuera: tiempo en el que llega el paciente a un centro no capacitado
para ACTP y es referido a uno capacitado, idealmente <30 minutos.
• Estrategia fármaco-invasiva: administración de agentes fibrinolíticos al arribo del paciente con
traslado inmediato hacia un centro capacitado para realizar ACTP temprana (entre tres y 48 horas
después de administrado el fibrinolítico).

TERAPIA FIBRINOLÍTICA
Terapia indicada cuando no se puede realizar ACTP dentro de los primeros 120 minutos después del primer
contacto médico en pacientes que presenten: a) síntomas de isquemia de <12 horas de evolución, b) evidencia
de isquemia en evolución después de 12 a 24 horas después del inicio de los síntomas, con un área extensa
de miocardio afectado o con inestabilidad hemodinámica, siempre y cuando no existan contraindicaciones.
Se debe administrar el agente trombolítico <30 minutos después del primer contacto médico.

CONTRAINDICACIONES DE TERAPIA FIBRINOLÍTICA
ABSOLUTAS RELATIVAS
Antecedente de hemorragia intracraneal Antecedente de hipertensión grave mal controlada
Alteraciones estructurales vasculares cerebrales Hipertensión descontrolada a la presentación
conocidas (>180/>110 mmHg)
Neoplasia maligna cerebral Demencia
 Antecedente de EVC isquémico (tres meses) Patología intracraneal no mencionada en las
(excepto agudo dentro de 4.5 horas) absolutas
Sospecha de disección aórtica Reanimación cardiopulmonar traumática o
prolongada (>10 minutos)
Sangrado activo (excepto menstruación) Cirugía mayor (<3 semanas)
Antecedente de trauma cerrado de cráneo o facial Antecedente de sangrado interno reciente (dos a
(tres meses) cuatro semanas)
Hipertensión grave no controlada Punción vascular no compresible
Antecedente quirúrgico intracraneal o intraespinal Embarazo
(dos meses)
Tratamiento previo con estreptocinasa (seis meses Úlcera péptica activa
previos) Terapia con anticoagulantes orales

Agentes fibrinolíticos
Tenecteplasa. Dosis única ajustada por peso: <60 kg: 30 mg, 60 a 69 kg: 35 mg, 70 a 79 kg: 40 mg, 80 a 89 kg:
45 mg y >90 kg: 50 mg.
Reteplasa.10 UI + 10 UI en bolo con 30 minutos de separación.
Alteplasa. Infusión de 90 minutos ajustada por peso, total <100 mg. Bolo de 15 mg. Infusión de 30 minutos
a 0.75 mg/kg (máximo 50 mg) seguida de infusión de 60 minutos a 0.5 mg/kg (máximo 35 mg).
No específico: estreptocinasa, 1.5 millones de UI para 30 a 60 minutos. Altamente antigénica.
Complicaciones: principalmente hemorrágicas, en especial intracraneal (<1%), por lo que el estado
neurológico debe vigilarse sobre todo durante las primeras 24 horas.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO
• Angina de pecho estable.
• Síndrome coronario agudo:
1) Con elevación persistente (> 20 minutos) del segmento ST (SICACEST). Incluye al infarto agudo
al miocardio con elevación del segmento ST. Está indicada la terapia de reperfusión (fibrinólisis
o intervención coronaria percutánea [ICP] precoz, excepto que haya contraindicación.
2) Sin elevación del segmento ST (SICASEST). Incluye a la angina inestable y el IAM sin elevación del
segmento ST. La fibrinólisis está contraindicada.

La angina de pecho se define como molestia, dolor u opresión, generalmente torácica, atribuible a una
isquemia miocárdica transitoria.

Manifestaciones clínicas:
La presentación atípica aparece, con mayor frecuencia, en pacientes de mayor edad (>75 años), en mujeres,
en diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o demencia. El dolor puede estar ausente, como ocurre en
algunos pacientes diabéticos y ancianos. El dolor se asocia frecuentemente a síntomas vegetativos, como
náuseas, vómitos, diaforesis, diarrea, dolor abdominal y sensación de muerte inminente. La presencia de
taquicardia, hipotensión o insuficiencia cardiaca durante la crisis indica un mal pronóstico.
La exploración física puede ser normal, si buen puede auscultarse un cuarto tono durante la crisis de dolor,
un tercer tono y/o un ritmo de galope cuando se asocia a insuficiencia mitral transitoria.

Electrocardiograma
Para que las alteraciones electrocardiográficas tengan valor diagnóstico deben aparecer en dos o más
derivaciones anatómicamente contiguas.

Angina inestable. Puede encontrarse:
• ECG normal.
• Onda T negativa y simétrica: isquemia subepicárdica.
• Onda T alta, picuda y simétrica: isquemia subendocárdica.
 • Infradesnivelaciòn del segmentos ST igual o mayor a 0.5 mm (0.05 mV) con la concavidad dirigida
hacia la línea de base (lesión subendocárdica).
• Supradesnivelación del segmento ST igual o mayor de 1 mm (0.1 mV) con la concavidad dirigida hacia
la línea de base (lesión subepicárdica).
Fuera de la crisis de dolor, generalmente, el ECG es normal, si bien pueden existir alteraciones inespecíficas
no isquémicas.

Infarto agudo del miocardio.
Fase aguda:
IAM con elevación del segmento ST, con elevación del punto J ≥ 1 mm (0.1 mV): lesión subepicárdica. Válido
para todas las derivaciones, excepto para V2 y V3. En estas se considera elevado en mujeres si es ≥ a 0.15
mV, en hombre mayores de 40 años si es ≥ 0.2 mV y en hombres menores de 40 años si es ≥ a 0.25 mV.
IAM sin elevación del segmento ST, también denominado IAM subendocárdico o IAM no Q. Se detecta una
infradesnivelación del segmento ST con concavidad dirigida hacia la línea base, con descenso del punto J ≥ 0.5
mm (0.05 mV): lesión subendocárdica.
Fase evolucionada:
IAM con segmento ST elevado. Onda T negativa y simétrica: isquemia subepicárdica. Onda Q patológica
(duración > 0.04 s y amplitud >25% en relación con la amplitud de la onda R: necrosis).
IAM sin elevación del segmento ST. Generalmente predomina la isquemia subendocárdica (onda T positiva y
simétrica). No aparecen ondas Q de necrosis por no ser transmural.

Cuando existe un bloqueo de rama izquierda debe sospecharse un IAM ante la aparición de:
• BRI coincidente con la crisis de dolor, siempre y cuando se disponga de un ECG previo y reciente, en
el que no se aprecie este trastorno de la conducción.
• Elevación del segmento ST >5 mm (0.5 mV), en las derivaciones que tienen un complejo QRS en
sentido contrario (no concordante).
• Elevación del segmento ST mayor o igual a 1 mm (0.1 mV), en las derivaciones que tienen un complejo
QRS en el mismo sentido (concordante).
• Descenso del segmento ST mayor o igual a 1 mm en V1, V2 y V3.

CLASIFICACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
El IAM se clasifica en anterior, inferior o diafragmático y del ventrículo derecho.

IAM anterior
Gran extensión: puede localizarse en las caras anterior, septal, lateral o una combinación de ellas. Tendencia
a cursar con reacción simpaticotónica. Mayor repercusión hemodinámica. Los trastornos de conducción
auriculoventricular son infrahisianos, permanentes, no responden a la atropina y precisan marcapasos
permanente. Buena respuesta a la fibrinólisis. El tratamiento analgésico se realiza con morfina. Si es extenso
o se acompaña de insuficiencia cardíaca se beneficia del tratamiento con inhibidores de la ECA.

IAM inferior
Menor extensión: puede localizarse en las caras inferior o diafragmática, posteroinferior o posterior, y
puede afectarse el ventrículo derecho. Reacción vagotónica. Menor repercusión hemodinámica. Los
trastorno de conducción AV son suprahisianos, transitorios y responden a la atropina. Peor respuesta a la
fibrinólisis. El tratamiento analgésico se realiza con meperidina o tramadol. Si se utiliza morfina hay que
administrar atropina simultáneamente.

IAM del ventrículo derecho.
Coincide frecuentemente con un IAM inferior. Se localiza en las derivaciones precordiales derechas,
principalmente en V3R, V4R y V7-V9. Desencadena una insuficiencia del ventrículo derecho. Contraindicada
la administración de nitratos, diuréticos e inhibidores de la ECA. Se administra con precaución los analgésicos
narcóticos, sobre todo la morfina.

CARA DERIVACIONES
ANTERIOR Septal: V1 y V2

Anterior: V3 y V4

Anteroseptal: V1-V4

Lateral: DI, aVL, V5 y V6

Lateral alto: DI y aVL

Anterior extenso: DI, aVL y de V1-V6 

DII, DIII y aVF
Posterior: imagen en espejo en V1 y V2. Necrosis
INFERIOR (onda R), lesión transmural (infradesnivelación del
segmento ST), isquemia transmural (ondas T altas y
simétricas) 

VENTRÍCULO DERECHO V3R y V4R , también en V7–V9

Enzimas
Los biomarcadores más específicos son las troponinas I y T. Su elevación solo indica daño miocárdico y no su
mecanismo de producción, por lo que debe complementarse con otros datos (clínicos y ECG). Es necesaria la
demostración de un patrón de elevación y/o descenso para distinguir las elevaciones agudas de la troponina
de las crónicas asociadas a enfermedad cardiaca estructural.
• Mioglobina: Baja especificidad. Elevación inicia: 1 a 4 horas. Tiene una elevación máxima de 6 a 7
horas. Regreso a normalidad: 24 horas.
• CK-MB: Moderada especificidad. Elevación inicial: 3 a 12 horas. Elevación máxima: a las 24 horas.
Regreso a normalidad: 48 a 72 horas.
• Troponina I: Especificidad alta. Elevación inicial: 3 a 12 horas. Elevación máxima: 24 horas. Regreso a
normalidad 5-10 días.
• Troponina T: Especificidad alta. Elevación inicial: 3 a 12 horas. Elevación máxima: 12-48 horas.
Regreso a normalidad: 5 a 14 días.
Se debe realizar una determinación antes de transcurridas 6 horas desde el inicio de los síntomas y otra
entre las 6 y 12 horas después (sensibilidad >95%, especificidad 90%). Si ambas determinaciones son
normales se puede excluir la necrosis miocárdica.

Puede presentarse leucocitosis neutrofílica en las primeras horas, la cual persiste por 3 a 7 días.

La prueba de esfuerzo, es útil antes del alta, en pacientes con un ECG no diagnóstico, siempre que no haya
dolor ni signos de insuficiencia cardiaca (está contraindicado) a la hora de realizar la prueba y los
biomarcadores (troponinas) sean normales.

Causas de elevación de troponinas: rotura de placa, formación de un trombo en arteria coronaria,
taquiarritmias/bradiarritmias, disección aórtica o enfermedad grave de la válvula aórtica, miocardiopatía
hipertrófica, choque (cardiogénico, hipovolémico o séptico), insuficiencia respiratoria grave, anemia grave,
hipertensión con o sin hipertrofia ventricular izquierda, espasmo coronario, embolia coronaria o vasculitis,
disfunción endotelial coronaria sin cardiopatía isquémica significativa, contusión cardíaca, cirugía, ablación,
marcapasos, descargas de desfibrilador, rabdomiólisis con afectación cardíaca, miocarditis, agentes
cardiotóxicos, insuficiencia cardíaca, miocardiopatía de Takotsubo, embolia pulmonar grave o hipertensión
pulmonar, sepsis grave, pacientes en estado crítico, insuficiencia renal, hemorragia cerebral, amiloidosis,
sarcoidosis y ejercicio extenuante.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SICA sin elevación del segmento ST
Existen múltiples clasificaciones como la clasificación GRACE o la TIMI RISK SCORE (TRS).
Escala GRACE: evalúa edad, frecuencia cardíaca, TA sistólica, creatinina, clase de Killip y otros factores de
riesgo (paro cardíaco al ingreso, troponinas elevadas y desviación del segmento ST).
Riesgo bajo: ≤ 108. <1% de mortalidad intrahospitalaria.
Riesgo intermedio: 109-140. 1-3% de mortalidad intrahospitalaria.
Riesgo alto: >140. >3% de mortalidad intrahospitalaria.

SICA con elevación del segmento ST
Se utiliza la clasificación de Killip, aunque también se puede estratificar mediante la puntuación de riesgo TIMI
(factor pronóstico independiente de mortalidad a los 30 días).

Clase Definición Mortalidad
I Sin ICC (sin estertores pulmonares, sin tercer ruido). <6%
II Estertores hasta la mitad o menos de los campos pulmonares y
17%
presencia de tercer ruido.
III Estertores en más de la mitad de los campos pulmonares (edema
30 a 40%
pulmonar).
IV Choque cardiogénico 60 a 80%

COMPLICACIONES
Eléctricas. Aparecen todo tipo de arritmias. Entre las taquiarritmias, las más frecuentes son la extrasístole
ventricular, el ritmo idioventricular acelerado, la taquicardia y fibrilación ventricular. De las bradiarritmias, las
más frecuentes son bloqueos auriculoventriculares, bradicardia sinusal e incluso la asistolia.
Mecánicas. Insuficiencia cardíaca y choque cardiogénico, ruptura de la pared libre ventricular, taponamiento
cardiaco, insuficiencia biventricular aguda, insuficiencia mitral aguda y edema agudo del pulmón.
Aneurisma o dilatación de la zona necrosada.
Otras: tromboembolia pulmonar, embolia sistémica o pericarditis.

TRATAMIENTO
SICA SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST
Medidas generales
Reposo absoluto
Monitorización electrocardiográfica continua con acceso rápido a un desfibrilador.
Canalización de una vía venosa periférica, de preferencia con un catéter central de inserción periférica (catéter
PICC), salvo que se presuponga traumático, y perfusión inicial de suero glucosado al 5% a un ritmo de 7
gotas/min, previa extracción de muestras.
Sondaje vesical
Oxigenoterapia si la saturación arterial de oxígeno SaO2 es inferior al 90%, cuantificada por pulsioximetría. La
oxigenoterapia debe mantenerse mientras persista el dolor torácico, independientemente de la corrección de
la SaO2.
Medición de la presión arterial con periodicidad horaria hasta la estabilización del paciente.

Tratamiento analgésico
Morfina. La morfina está indicada en la angina inestable, el IAM de cara anterior y en presencia simpaticotonía.
En el IAM inferior o posteroinferior, vagotonía o BAV, debe usarse con precaución, asociada a atropina, o
sustituirla por meperidina. Se administra en dosis de 2 mg/min por vía intravenosa hasta que desaparezca el
dolor o hasta que se alcance una dosis máxima total de 10 mg. Si una vez transcurridos 10 minutos, el paciente
continúa con dolor, se repite la dosis mencionada.
Meperidina. Carece de efectos ansiolíticos y vasodilatadores. Está indicada en IAM inferior o inferoposterior,
en la vagotonía y en el BAV; está contraindicada en el fluter y en la fibrilación auricular. Se administra en dosis
de 25 mg por vía IV. Se diluye 1 ampolleta en 8 ml de suero fisiológico, y se perfunden 2.5 ml en bolo
intravenoso lento. Esta dosis puede repetirse cada 5 a 10 minutos, hasta el control del dolor o la
administración de una dosis máxima de 100 mg (1 ampolleta o 10 ml de la dilución creada).
Tramadol. Indicado en la angina inestable y en el IAM en el que esté contraindicado el uso de morfina y
meperidina. Está contraindicado en la insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. Se administra por vía
IV, en dosis inicial de 10 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5% y perfundidos en 20 minutos. Si el
dolor no cede se administran dosis de 50 mg diluidos de igual forma cada 20 minutos, hasta el cese del dolor
o hasta alcanzar una dosis máxima de 250 mg.

Tratamiento antiisquémico
Nitroglicerina sublingual (sublingual de 1 y 0.8 mg), está indicada como tratamiento analgésico de elección
en todo paciente con SICA que presente dolor torácico de posible origen coronario en el momento de ser
atendido. Se administra en dosis de 0.8-1 mg por vía sublingual cada 5 minutos, hasta que ceda el dolor o
hasta una dosis total de 3 comprimidos. Si el paciente ya los ha tomado y persiste el dolor, se pasa a la
siguiente fase.
Nitroglicerina IV. Está indicada cuando el dolor persiste después de haber recibido 3 dosis de nitroglicerina
sublingual o, aunque el dolor haya desaparecido, ante un IAM con insuficiencia cardiaca, IAM de cara anterior
extenso o isquemia persistente con hipertensión arterial. Se administra por vía IV, en dosis inicial de 10
mcg/min, para lo cual se diluyen 15 mg (3 ampolletas de 5 ml o 3 ml de la presentación comercial de 50 mg)
en 250 ml de suero glucosado al 5%, y se perfunde a una velocidad de 3 gotas/ min (9 ml/hora). Esta perfusión
se va incrementando de 10 en 10 mcg (de 3 en 3 gotas/minuto o de 9 en 9 ml/hora, hasta que:
• Exista mejoría clínica (desaparición del dolor).
• La presión arterial sistólica sea inferior a 90 mmHg, o se produzca un descenso de la tensión arterial
previa igual o superior a un 10% en pacientes normotensos, o del 30% en hipertensos (se suspenden
los incrementos de dosis).
• La frecuencia sea superior a 110 latidos/minuto sobre la frecuencia previa (se suspenden los
incrementos de dosis).
• Se llegue a la dosis máxima de 200 mcg/min (70 gotas/minuto o 210 ml/hora, aproximadamente.
Está contraindicado en IAM de ventrículo derecho, taquicardia (>110 latidos/minuto), hipotensión arterial
(TAS <90 mmHg), bradicardia grave, hipersensibilidad a los nitratos, miocardiopatía hipertrófica obstructiva,
pericarditis constrictiva y taponamiento pericárdico, hipertensión intracraneal y si el paciente toma
inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafil, vardenafil y tadalafil).
Beta bloqueadores
Su administración está indicada en todo SICA, siempre que no exista contraindicación y el paciente no haya
recibido esta terapia en las últimas 12 horas. Si el paciente la estuviera tomando se continuará inicialmente
con el mismo preparado y en la misma dosis. La dosis debe ajustarse para conseguir una frecuencia cardíaca
en reposo que oscile entre 50 a 60 latidos/minuto. Las contraindicaciones relativas son: frecuencia cardíaca
inferior a 60 latidos/minuto, TAS inferior a 100 mmHg, disfunción moderada o grave del ventrículo
izquierdo, signos de hipoperfusión sistémica, intervalo PR > 0.24 segundos, BAV de segundo y tercer grado,
EPOC grave, asma bronquial, enfermedad vascular periférica grave y diabetes mellitus mal controlada.
Ejemplos: metoprolol y atenolol.
Antagonistas de calcio
Los grupos farmacológicos más utilizados son: amlodipino, nifedipino, verapamilo y diltiazem. Está indicada
su administración en:
• Angina variante o de Prinzmetal: verapamilo o diltiazem.
• Cuando esté contraindicado el uso de bloqueadores beta: verapamilo o diltiazem.

• En la angina persistente: dihidropiridinas, como amlodipino, asociada a un bloqueador beta.

Están contraindicados en hipotensión arterial (común a todos los antagonistas), asociación de bloqueadores
beta con verapamilo o diltiazem, disfunción ventricular sistólica grave, BAV de segundo o tercer grado en
ausencia de marcapasos, bradicardia sinusal sintomática o asintomática pero con una frecuencia ventricular
inferior a 40 latidos/minuto, enfermedad del seno, síndrome de Wolff-Parkinson-White (excepto para el
tratamiento de una taquicardia supraventricular ortodrómica).


Tratamiento antiagregante 

Ácido acetilsalicílico. Está indicado siempre ante cualquier SICA, y debe administrarse lo más precozmente
posible, excepto cuando el paciente lo haya ingerido en las últimas 24 h. Se administra en dosis inicial de 250
mg (si no tomaba este fármaco con anterioridad), por vía oral (masticado), en forma de preparado sin
recubrimiento entérico. Posteriormente, se continúa con un preparado con recubrimiento entérico dosis de
100-150 mg/24 h por vía oral. El clopidogrel está indicado asociado al ácido acetilsalicílico en el SICASEST de
riesgo isquémico bajo o cuando no se puede administrar ticagrelor o prasugrel. Se administra por vía oral en
dosis inicial de 300 mg, excepto que lo estuviera tomando en los últimos días. La dosis de mantenimiento es
de 75 mg/24 h por la misma vía. No se recomienda su utilización junto con omeprazol. 

Tratamiento anticoagulante
Enoxaparina. Está indicada en el SICASEST cuando se prevea ICP en menos de 120 min. Se administra una
primera dosis de 30 mg por vía intravenosa, seguida a los 15 min de una dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea,
para continuar posteriormente con 1 mg/kg cada 12 horas por la misma vía. Está contraindicada en: diátesis
hemorrágica, hipertensión arterial grave no controlada, retinopatía hemorrágica, aneurisma cerebral y
hemorragia intracraneal.

Terapia de reperfusión
En el SICASEST solamente está indicada la ICP. La fibrinólisis está contraindicada. 

La ICP puede ser:
• Urgente (<2 h): cuando existe riesgo isquémico muy alto (angina refractaria, insuficiencia cardíaca
asociada, arritmias ventriculares que amenazan la vida del paciente e inestabilidad hemodinámica).
• Precoz (<24 h): cuando el paciente presenta una puntuación en la escala de GRACE >140 (riesgo alto)
o al menos un criterio de alto riesgo. Estos se dividen en primarios (aumento o disminución relevante
de las troponinas y cambios dinámicos en el segmento ST u onda T) y secundarios (diabetes mellitus,
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insuficiencia renal con tasa de filtrado glomerular <60 ml/min/1.73 m , función ventricular izquierda
reducida con un fracción de eyección <40%, angina postinfarto temprana, angioplastia reciente,
antes de la cirugía de derivación aortocoronaria y una clasificación de riesgo intermedio a alto según
GRACE [>109]). 

• Tardía (>72 h): cuando el paciente presenta una puntuación en la escala GRACE <140 o en ausencia
de múltiples criterios de alto riesgo.
Otros:
• Estatinas. Su administración está recomendada en todos los pacientes con SICASEST en ausencia de
contraindicación. El tratamiento debe comenzar durante las primeras 24 horas del ingreso
hospitalario. El objetivo es mantener LDL inferior a 70 mg/dL. Las contraindicaciones son:
insuficiencia hepática y rabdomiólisis.
• IECA. Están indicados en el SCASEST con riesgo isquémico alto o intermedio, y para el tratamiento a
largo plazo en los pacientes con fracción de eyección baja (≤40%), diabetes, hipertensión o
enfermedad renal crónica. Por ejemplo, ramipril y enalapril.
• ARA II. Están indicados cuando el paciente no tolera los IECA. Por ejemplo, irbesartán y losartán.
• Antagonistas de aldosterona. Están indicados en pacientes con antecedentes de IAM en tratamiento
con IECA y bloqueadores beta y con una fracción de eyección <35%, diabetes mellitus o insuficiencia
cardíaca, sin disfunción renal significativa (creatinina sérica <2.5 mg/dl en varones y <2 mg/dl en
mujeres) o presencia de hiperkalemia. Se administra eplerenona, en dosis inicial de 25 mg/24 horas
por vía oral.

SICA CON ELEVACIÓN DEL ST
Las medidas generales, el tratamiento analgésico, el tratamiento antiisquémico, así como el uso de estatinas,
IECA/ARA II y los antagonistas de aldosterona es idéntico al descrito para los pacientes sin elevación del ST.

Terapia de reperfusión
Los pacientes con menos de 12 horas de evolución, con síntomas isquémicos, deben recibir terapia de
reperfusión lo más precozmente posible, salvo contraindicación.
• ICP primaria urgente. Es más efectiva y tiene menor tasa de hemorragias graves.
 • Fibrinólisis precoz. Menos efectiva y con una mayor tasa de hemorragias graves.
Se prefiere fibrinólisis:
• Presentación precoz (<3 horas) y retraso en la ICP.
• Imposibilidad para realizar ICP.
• Previsible retraso en el inicio de la ICP por transporte prolongado (tiempo puerta-balón >90 minutos).
Se prefiere ICP:
• Presentación tardía (> 3 horas).
• Existencia de laboratorio de hemodinámica disponible y con experiencia.
• Tiempo puerta-balón < 90 minutos.
• SICACEST de alto riesgo isquémico (choque cardiogénico o Killip III).
• Contraindicación de la fibrinólisis, incluyendo alto riesgo de sangrado y de hemorragia cerebral.

Intervención coronaria percutánea primaria
La ICP primaria urgente es de elección siempre que pueda realizarse dentro de los 120 min del inicio de los
síntomas por un equipo experimentado. 

Terapia fibrinolítica
La fibrinólisis está indicada cuando no pueda realizarse la ICP primaria urgente. Debe realizarse lo más
precozmente posible, y con un objetivo básico de un tiempo puerta-aguja inferior a 30 minutos.

En IAM derecho está contraindicada la administración de nitratos, diuréticos e IECA. Los analgésicos
narcóticos se administran con precaución, por sus efectos venodilatadores.

Morfina. 2 a 4 mg IV, con incrementos de 2-8 mg cada 5 a 15 minutos.
Oxígeno. 2 a 4 L/minuto en las primeras 6 a 12 horas.
Nitroglicerina. 0.4 mg cada 5 minutos sublingual hasta un total de 3 dosis.
Bolo de 15 mcg IV, seguido de una infusión continua de 5 a 10 mcg/minuto. Incrementar dosis 5 a 10
mcg cada 5 a 10 minutos.
Antiagregante plaquetario:
Aspirina: 160 a 325 mg masticado - Mantenimiento: 80 a 160 mg/día.
Clopidogrel: impregnación 300-600 mg – Mantenimiento: 75 mg/día.

EQUIVALENTES ANGINOSOS
• Opresión precordial posprandial
• Epigastralgia
• Dolor en maxilar inferior (odontalgia)
• Disnea súbita (más frecuente)
• Sensación de “atadura” en codos y muñecas
• Síncope
• Muerte súbita

ANGINA ESTABLE
Aumento del dolor con el esfuerzo
Es un padecimiento crónico
El dolor debe mejorar en reposo o con el uso de nitroglicerina
EKG es normal o puede presentar T invertida
La prueba de esfuerzo es positiva
Las enzimas cardiacas son negativas
Tratamiento: oxígeno, acido acetilsalicílico (160-325 mg), nitroglicerina o isosorbide sublingual. Si no hay
mejoría, se utiliza la nitroglicerina intravenosa.

ANGINA INESTABLE
Aparece con el reposo o esfuerzo mínimo y puede durar más de diez minutos.
De comienzo reciente en las últimas 4 a 6 semanas.
Es de intensidad creciente. Aumenta su frecuencia y duración en comparación con otros momentos.
Enzimas cardiacas negativas
Se considera angina inestable cuando el paciente presenta cualquiera de las tres condiciones siguientes:
1) Angina en reposo, generalmente con una duración mayor de 20 minutos.
2) Nuevo inicio de angina que marcadamente limita la actividad física.
3) Angina de intensidad creciente (más frecuente, con mayor duración o que inicia con menor
intensidad del ejercicio).
No elevan enzimas cardiacas ni el segmento ST.
Es considerada en pacientes con síntomas sugestivos de un síndrome coronario agudo y sin elevación de
troponina, con o sin cambios indicativos de isquemia (por ejemplo, depresión del ST, elevación transitoria
o una nueva inversión de la onda T).

Necrosis Isquemia Lesión
Ondas Q patológicas Onda T Elevación o descenso del ST