Atlas Practico de Implantologia Oral CAPITULO XxXIll Complicaciones en Implantologia Dr. Alfonso Gonzalez de Vega y Pomar D. Jorge de Francisco Magalde Dr. Rafael Garcia Navlet Dr. Antonio Bowen Antolin Dr. Joaquin Carmona Rodriguez INTRODUCCION Las complicaciones de todo acto o terapéutica enmarcada en. el contexto de la Medicina son uno de los capitulas que més vvariacion y trabajo pueden dar al profesional. En la terapéuti- ca con implantes osteointegrados, este apartado retine una serie de condiciones que hacen que su estudio deba ser lo mas exhaustivo posible, ya que no solo se refieren al acto quinirgt- coen si, sino ala evolucién a largo plazo, y, por supuesto, alos, resultados que de ello se espera obtener. Precisamente, es la pretendida obligacion del profesional de dar unos resultados al paciente, lo que exige a que sea indis- ppensable el conocimiento y el tratamiento de las posibles com- plicaciones en Implantologia . Estas complicaciones se van a dara todos los niveles, yen todas las fases del tratamiento, por lo que la clasificacion y sistematizacion de todas y cada una de ellas, rebasa con mucho las pretensiones de este Atlas, y por ello, nos limitaremos a clasficarlas bajo un punto de vista cl- nico en base a una mayor comodidad de consulta para el lec- tor Fase quiningica: Inmediatas Mediatas Tardias ‘Complicaciones Prostodénticas Mecénicas Estéticas Tisulares (perimplantitis) CCOMPLICACIONES FASE QUIRURGICA COMPLICACIONES INMEDIATAS| Son aquellas complicaciones que ocurren en el acto quirtir- gico Hemorragias El sangrado es mas intenso y frecuente en las incisiones que estan lejos de la cresta (incisiones de descarga) Es mejor hacer las incisiones en la linea mucogingival con el fin de (Gscera Dewat 173 evitar el sangrado y tela cirugta. Las hemorragias arteriales aparecen sobre todo en los lechos que preparamos para los implantes (ante esto, es el propio implante el que hara la hemostasia). La sinfisis se considera como zona de poco riesgo hemorragico .La per- foracion de la cortical interna sinfisaria puede provocar hemorragia del suelo bucal por seccisn de la Art, sublingual ola Art. Submaxilar. El sangrado intenso en la region del suelo de la boca es el resultado de un trauma vascular inducido por los instru- ‘mentos rotatorios que provocan perforacion de la cortical lingual sobre todo, La hemorragia puede aparecer inmedia- tamente o bien pasado algun tiempo. Al extenderse progre- sivamente a la regi6n lingual, sublingual, submandibular y submental el hematoma tiende a desplazar la lengua y el suelo bucal con obstruccién de vias aéreas que, de seguir evolucionando, produciria asfixia, En la mayorfa de los ‘casos la hemorragia requiere tratamiento quirdrgico para hhacer la ligadura del vaso sangrante y a la vez proceder a la cevacuacién del hematoma. oder tener una mejor vision duran- in de implantes @ nivel de la zona parasinfis simple compresién de la zona fa, la cual se pude cohibir coAtlas Practico de Implantologia Oral - Capitulo XXIII Mala orientacién de implante Es una complicacion que no es infrecuente, de facil solucion, pues, en caso de duda, con una simple radiografia intrabucal se puede verificar si estamos proximos a la raiz de algiin diente contiguo o alguna zona anat6micamente comprome- tida etc. Hasta la fresa de 2 mm de diametro podremos cam- biar la direccién o angulacién de nuestro fresado del lecho. En caso de mala orientacién de un implante es mejor no colocarlo y buscaremos una nueva ubicacién, ya que un implante mal ubicado comprometers nuestra prétesis y fra- casara no a muy largo plazo. En el caso de colocacién de implantes demasiado proximos a la ratz del diente vecino, si no existiera ninguna sintomatologia, no hacer nada y, en caso de dolor, hacer endodoncia de dicho diente. Deberemos asegurarnos la ausencia de focos infecciosos proximos a los implantes, ya que pueden comprometer su supervivencia, Las inclinaciones en sentido vestibular 0 lingual pueden provocar fenestraciones a nivel apical Dichas fenestraciones pueden pasar inadvertidas durante toda la vida. ee En estos casos es mej 7 buscar una mejor ras 2y 3, ubicadd res de imp! 0s, de proximos a ites vecinos sera necesario realizar endodoncia si el paciente refiere sintomatologla dolorosa Errores en Ia incision Incisiones bien realizadas, con descargas alla en los Tugares © zonas necesarias lo tinico que haran es simplificar nuestro trabajo, dandonos un adecuado campo operatorio. La inci- sion conviene hacerla en cresta, notando que nuestra hoja, de bisturi siempre esta en contacto con el hneso subyacen- te. Las descargas seran divergentes hacia apical facilitando el despegamiento periostico lo mas limpio posible evitando asi el sangrado en la zona, Con las técnicas actuales de cirugia minimamente inva- siva muestras cirugias son mucho menos cruentas, En ellas nos limitamos a insertar nuestros implantes haciendo una incision que se limita solo y exclusivamente al diémetro del implante, pero hemos de tener en cuenta que no siempre estén indicadas. Es obvio que con estas técnicas existe mayor riesgo de pasar inadvertidas algunas complicaciones como podrian ser las dehiscencias y fenestraciones 6seas. Perforacién de la cortical mandibular, tabla interna 0 externa Hasta hace unos afios se aconsejaba perforar la basal con cl fin de conseguir la bicorticalidad obteniendo asi una mayor estabilidad del implante. No es infrecuente que perforemos la cortical y ésta no dé ningiin tipo de sinto- matologia. Siempre deberemos verificar el lecho implan- tario con una sonda de punta roma o bien un medidor de profundidad en una mano y con la otra mano palparemos Ja zona vestibular y lingual verificando si estamos en lazona deseada y no hemos perforado ninguna de las corti- cales. Muchas de estas perforaciones pasan desapercibidas durante mucho tiempo. Penetracion en el canal dentario Es una complicacién que afortunadamente no es fre-~ cuente. Nunca tengamos prisa en preparar el lecho de nuestros implantes, fresemos a las revoluciones adecua- das, usemos fresas con tope, etc. Hoy dia con las técni- cas radiogrificas de que disponemos, ésta seria una complicacion evitable al 100%. Es aconsejable cuando trabajemos en extremos libres mandibulares el trabajar, con un margen de seguridad de 1-2 mm hasta el canal, dentario. Penetracion en el seno maxilar No es una complicacién grave siempre y cuando sea con- trolada y en buenas condiciones de asepsia. Podremos pro- ducir la rotura de la membrana de Schnaider la cual podria regenerarse, Jamas pensemos en suturarla, En caso de comunicacion buco-sinusal sera el propio implante el que hhaga de tapon y realizaremos, Iuego, una buena sutura her- mética. Las complicaciones sinusales recopiladas no son muchas, pudiéndose tratar de hemoseno, intrusion del implante, mucocele. Es una complicacion que aparece mas frecuentemente en crestas con escasa altura de hueso, no apreciindose estaclisticamente diferencia de éxito con los implantes en pacientes con perforacion de membrana y en los que no se les perforo. Dolor intraoperatorio Es una complicacion menor, El paciente refiere dolor a medida que vamos ensanchando el lecho al pasar a calibres, mayores de fresas. También lo suelen manifestar cuando damos las ultimas vueltas del implante buscando el torque adecuado, El tratamiento o la solucién es tan sencilla como infiltrar dentro del lecho que estamos labrando y en la zona vecina al implant. sisAtlas Practico de Implantologia Oral - Capitulo XXIII Penetracion en fosa nasal Aligual que la penetracién en seno maxilar, tampoco es una, complicacion mayor, pues no afecta a estructuras vitales Cuando perioramos el suelo de la fosa nasal, el sangrado es, profuso debido a la rica vascularizacion de la zona y, con la, simple colocacién del implante, conseguiremos cohibir la hemorragia. En maxilares con grandes reabsorciones, el indice de éxitos es mayor en los casos de implantes inser- tados con anclaje bicortical, dicho lo cual deberemos bus- car siempre el suelo de la fosa nasal cuando la altura ésea, no sea todo lo ideal que deseéramos. Aunque radiologica- mente pueda parecer que hemos penetrado en fosa nasal, s6lo un 10% de los implantes causan perforacion de suelo de la fosa nasal. Figura 10 y11. La perforacién de fosa nasal ocurre a tabilidad cuando pre! encontrar buena primaria en implantes dond la altura dsea no es la desead Fenestraciones y dehiscencias Complicacion frecuente que aparece sobre todo en los casos ‘en que los pacientes presentan crestas finas y estrechas, A medida que realizamos el fresado, vemos como se traspa- rentan los instrumentos rotatorios. Las dehiscencias se pro- ducen més frecuentemente a nivel de la plataforma del implante, que ademas deberemos tener en cuenta que en la mayoria de los implantes del mercado dicha plataforma es, de mayor didmetro que el épice de los mismos, las fenestraciones suelen aparecer en aquellos casos donde ha existido un foco infeccioso con anterioridad, en casos de una inclinacién excesiva de la fresa buscando el, lugar idoneo de emergencia del cuello del implante, El tratamiento de dichas complicaciones es la colocacién de injertos de hueso del tipo que sea (autélogo, heterologo etc.) colocacién de membranas si es que estuvieran indica- Courcaonsaue Pas 280 das, PRP (plasma rico en plaquetas). En una palabra, todo aquello que estimule la formacion de hueso y a la vez impida la proliferacion de tejido conjuntivo en la zona de cicatrizacion, Ausencia de sangrado del lecho Mis frecuente en hueso de tipo 1, que es un hueso muy denso y corticalizado con escasa medular o esponjosa. En los, casos de ausencia de sangrado no colocaremos el implante y esperaremos de dos a tres meses hasta que se haya produci- do una neovascularizacion de la zona. Si a pesar de haber esperado no tenemos sangrado de la zona, mejor no colocar cl implante, aunque la estabilidad primaria sea buena, fra- casara en un plazo no muy largo de tiempo 3, Esperar un tiempo h Técnicas Falta de estabilidad primaria es la més frecuente de las compli- caciones técnicas y, en estos casos, lo que deheremos intentar es colocar un implante de mayor dimetro con el fin de encon- ‘tar estabilidad primaria. Si a pesar de intentarlo no lo conse- guimos, es mejor buscar otra ubicacion para el implante, Recalentamiento del hueso: tabajaremos a 1,250 rpm ‘como méximo dependiendo del tipo de hueso que nes encon- ‘tremos, Realizaremos el fresado con buena irrigacion de suerosptiembre 2 fisiologico evitando que la temperatura no exceda los 47° evi- tando asi la necrosis dsea. Fractura de instruments: no utilizaremos fresas cesgasta- dias o en mal uso, ésas podrian romperse y complicar nuestro trabajo, Ante la fractura de instrumentos, valoraremos la can- tidad de hueso remanente para versi intentamos retirar el frag- ‘mento o lo dejamos, ya que lo normal es que no se comporte como un cuerpo extrafio, Contaminacién del implante: puede ocurtir ante un mal envasado del mismo, manipulacion incorrecta. En situaciones, «que dudemos de la esterilidad del implante nunca deberemos colocarlo, Inhalacion de instrumentos: es una urgencia médica de pri- mer grado, Deghucion de instrumentos: destornilladores, tomillos de cierre, etc COMPLICACIONES MEDIATAS Aquellas complicaciones que sobrevienen en los primeros dias, despues de la colocacién de los implantes ‘Hemorragias La hemorragia del suelo de la boca por perforacién de la arte- ria sublingual durante la colocacion de implantes es una com- plicacion grave, descrita en varios articulos, Se presenta al dia, siguiente de la cirugia con ima gran tumefaccion tipo celuits, geniana baja, hematoma y dificultad a la degluci6n y respira- ion, Afortunadamente es una complicacign rara, pero puede ser fatal, Se ha descrito también un caso de hemorragia en la 2 cirugia, al dar torque a la prétesis uno de los implantes per- foro la cortical lingual con lesién de la arteria. Parestesias La parestesia puede aparecer después de la colocacién, de implantes en aquellos casos de extremos libres mandibulares y en zonas proximas a la emergencia del nervio mentoniano. El trauma, la compresion, estiramiento del nervio dentario inferior pueden pro- vocar una anestesia o parestesia reversible o irreversi- ble. En los casos de parestesia en los que no hay lesion nerviosa, ésta sera reversible antes de los 6 meses desde su aparicién. Cuando existe lesion ner- viosa con seccién completa del mismo, ésta sera irre- versible. Se ha descrito un caso de parestesia con, recuperacién al cabo de cinco afios. Se han descrito casos de dolor facial después de la colocacién de dos, implantes en la zona parasinfisaria, con un tiempo de duracion de mas de quince meses y remitié después de tratamiento a base de nortriptilina, clonacepan,y procedimientos de relajacion (Unidad del dolor oro- facial de la Universidad de Barcelona), Inflamacin, hematomas También es una complicacién menor que aparece des- pués de la cirugia, y no en todos los pacientes. Mas frecuente en personas con piel mas labil. Despendera logicamente del tipo de cirugia que realicemos, si hemos hecho colgajo 0 no, numero de implantes etc. Como tratamiento despnés de la cirn- gia se suelen prescribir antibidticos junto con un ani- tinflamatorios con del fin de disminuir la incidencia de esta sintomatologiaAtlas Practico de Implantologia Oral - Capitulo Xx .? | haciendo revisiones peridicas. La exposicion tem- prana de los implantes sumergido durante el periodo de oseointegracion puede condicionar la perdida tem- prana de hueso crestal alrededor de los implantes Exposicién de la cabeza del implante Esta aparece en los casos en que no hemos suturado hermeticamente o cuando la sutura ha sido a tensién. Mas frecnente en implantes postextraccion debido a la mayor dificultad en el cierre de la herida. En estos, casos, lo que debemos hacer son unos pequefios cor- tes a nivel del periostio en las descargas de la inci- sion, con el fin de de poder alargar el colgajo y cubrir toda la herida. Deberemos aconsejar al paciente una higiene absoluta de la cabeza del tornillo expuesta, Couecoowasie Pas 282 oe Infeccion Como consecuencia de la colonizacién bacteriana de las, espiras del implante. Esta infeccion normalmente es con- secuencia de una mala manipulacién del implante o la no creacion de un buen campo quirurgico aséptico. Es una complicacion rara en estadios tempranos, ya que el protocolo antibidtico posquirurgico cubre un amplio espectro de gérmenes que pudieran colonizar las zonas periimiplantarias Se han descrito casos ce una perimplantitis retrograda debido a la proximidad de un implante a un foco infec- cioso periapical de un diente. El tratamiento a realizar es la endodoncia del foco den- tario y desbridamiento y curetage de la lesion periim- plantaria con relleno oseo (regeneracion osea).Dehiscencia de la herida Complicacion que aparece cuando los bordes de la herida se separan por cualquier causa a pesar de haberlos suturado, Es conveniente no colocar las protesis provisionales remo- vibles antes de la rtirada de los puntos de sutura, con el fin de cvitar tensiones sobre la herida, Cuando nos ocurran estas, dchiscencias, sino hay gran exposicion de hueso, no debere- ‘mos hacer nada especial silo indicarle al paciente colutorios, con clorhexidina y que la herida cicatrice por segunda inten- ion, Ya cuando la dehiscencia es més amplia convendria, refrescar los bordes de la herida y suturarlos de nuevo, Cicatrizacion queloide Se presenta durante el proceso de cicatrizacién de una herida, con aumento de sustancias lamadas “factor de crecimiento”. Es una formacion de tejido conjuntivo cuya finalidad es la de tapar la herida. La diferencia entre un queloide y una cicatriz hipertrofi- caes que esta ultima es més gruesa y deforme. COMPLICACIONES TARDIAS Sinusitis Complicacién que aparece raramente después de la colocacin de implantes. Mas frecuente en pacientes en los que hayamos realizado elevacion sinusal utili- zando injertos dseos. Se manifiesta tardiamente y su tratamiento puede ser largo y laborioso. Inflamacion de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano. Los hallazgos radiol6gicos sig- nificativos de sinusitis aguda en un paciente sintomé- tico son: a) engrosamiento de la mucosa de 4 mm 0 mis; b) opacificacién difusa del seno, y c) presencia de un nivel hidroaéreo. El tratamiento de eleccién es a amoxicilina a dosis altas (70-90 mg/kg/dia, en 3 dosis), asociada a acido clavuldnico (6-8 mg/kg/dia).. Pas 283Infeccién y abscesos Complicacién que se da cada vez mas frecuentemente debido al gran numero de implantes colocados. Aparece sin causa justificada a los meses de la implantacién. Mas frecuente en aquellos casos de implantes postextraccion debido a un recalentamiento de algin foco infeccioso latente y no tratado, Se manifiestan con una fistula adya- cente al implante. La etiologia podria ser atribuida a sobrecarga del implante o al recalentamiento del hueso, presencia de infecciones preexistentes, permanencia de material de relleno endodontico etc. ES. Fallo de integracién del implante Elfallo de integracion puede presentarse antes de la 2* ciru- giao una vez cargada la protesis. Cuanto mas tarde en mani- festarse, mas engorroso sera. Si aparece antes o durante la 2* cirugia podremos sustituir el implante fracasado colocando otro bien sea en el mismo lecho 0 creando uno nuevo. S6lo implica un poco mas de tiempo de espera para la carga de la protesis. Distinto es cuando se manifiesta una vez cargada la protesis, pues esto conlleva a la realizacion de protesis nue- vvas en la mayoria de los casos. Debemos asegurarnos en la segunda cirugia de que el implante no tenga nada de movi- lidad (buena estabilidad) y el paciente-no refiera ningun tipo de sintomatologia, pues ante la duda es mejor no con- feccionar la prétesis hasta estar convencidos del éxito de los mismos. Avulsion del implante en senos maxilares En casos de implantes en hueso tipo D4 (muy esponjoso de consistencia como poli estireno) y con escasa altura 6sea, cuando intentamos roscarlos y realizamos alguna maniobra Drusca. Se puede presentar esponténeamente en la radio- grafia de control y el paciente no manifestar ninguna sinto- matologia. El tratamiento de todo implante dentro del seno es retirarlos con el fin de evitar que obstruya el ostium. El tratamiento quiningico se realiza actualmente por via endo- nasal en la mayoria de los casos, de preferencia por via endoscopiaPérdida temprana del hueso alrededor del implante Se manifiesta sobre todo en pacientes con crestas estre- chas donde colocamos implantes no rodeados al menos por un milimetro de hueso todo su contorno. Cuando coloquemos implantes, no dudemos en hacer rellenos. 6seos en todas las zonas donde haya exposicién de espi- ras. El fracaso de la mayoria de los implantes comienza, con la pérdida del hnueso crestal, lo que nos viene a indi- car que deberemos preocuparnos mucho por mantener dicha zona 6sea lo mas integra posible Esta pérdida temprana de hueso puede ser consecuen- cia de una exposicion de la cabeza del implante, apoyos de la protesis mucosoportada comprimiendo dichas, zonas ete Fractura mandibular La mayor complicacién relativa a la excesiva perdida de hueso alrededor del implante es la fractura de mandibula. Mas frecuente en mandibulas atroficas Hasta hace pocos aftos era rara la bibliografia que hiciera referencia a esta complicacién, actualmente se ve con mis frecuencia, lo cual es logico pues cada vez se insertan mas implantes en sitios comprometidos. Puede parecer fractura de mandibula en pacientes a los que se realice lateralizacion del nervio dentario inferior, en pacientes con complicacion de osteomielitis postimplan- taria Seria aconsejable el realizar estudios radiologicos periddicos con el fin de valorar si existe excesiva pérdida sea y asi prevenir una posible fractura mandibular, Fractura de implantes Como consecuencia de sobrecargas del implante (relacion corona-implante no proporcionado), cargas no axiales al eje del implante, se han descrito casos de fractura, también por presencia de poros en el metal, La pérdida de hueso alrede- dor del implante es la causa mas frecuente de fractura de los, mismos. Suele venir precedido por la fractura del torillo de fijacion de la protesis El tratamiento puede ser el intentar retirar el resto de implante integrado valorando mucho el perjuicio que podremos causar con respecto al hueso remanent COMPLICACIONES PROSTODONTICAS: ‘MECANICAS Fractura de protesis y tornillos Complicacién también frecuente sobre todo la fractura de tor- nillos de fijacion de las prétesis. Estas fracturas son conse cuencia de la fatiga del metal (resultado del stress biomecéni- co), convendria en la revision anual cambiar torillos de fijacion con el fin de evitar males mayores, Tambien seria interesante, en el momento del diagnostico y plan de tratamiento, que incorporasemos métodos con la fina- lidad de reducir el estrés y minimizar sus efectos a largo plazo. La fractura de barras, as{ como de estructuras metilicas de Jas protesis hibridas, son menos frecuentes ya que su grosor es, ‘mayor, pero aun asi también aparecen. Importante el ajuste oclusal lo mas perfecto posible, pues la gran mayoria de las ‘veces esta fracturas del material protésico se debe alas sobre- cargas del mismo.Estéticas Son las complicaciones que mas quebraderos de cabeza dan, debido a que es lo tinico que valora el paciente. Los pacientes no valoran si los implantes estén bien 0 mal colocados, lo tinico que buscan es estética, la cual debe ser nuestra finalidad desde el principio, Seamos cautos diag- nosticando, busquemos primero la parte protésica y luego coloquemos los implantes. Cualquier anomalia que poda- mos ver en el encerado diagnostico, se la debemos avisar al paciente.Tisulares Tanto las que afecten a tejidos duros o blandos adyacen- tes a los implantes, que son muy semejantes en su estruc- tura y composicion a los periodontales El tejido blando supracrestal que rodea a los implantes se denomina MUCOSA PERIIMPLANTARIA y forma en tomo al implante una estructura llamada surco periim- plantario que es semejante al surco gingival. La experiencia clinica demuestra que, en presencia de una mucosa periimplantaria rigida, la situacion clinica es mucho mis favorable y menos problematica (eliminacién de la placa, adhesion del epitelio periimplantario, ausen- cia de inflamacién), por lo que el pronéstico del implan- te mejora considerablemente cuando existe suficiente encia insertada queratinizada, Actualmente, las alteraciones de los tejidos blandos periimplantarios se han reunido bajo el nombre de Enfer- medad periimplantaria, y comprende dos tipos de cua- dros clinicos: — Mucositis periimplantarias: Forma reversible de afeccion inflamatoria de los teji- dos blandos que rodean a un implante en furscion — Osteitis periimplantaria (Perimplantitis): Forma irreversible de afeccion inflamatoria de los teji dos blandos y duros que rodean a un implante en fun- ci6n, en la que se produce pérdida ésea natural del pro- ceso si no se aplica tratamiento alguno. En el proximo capitulo trataremos mas extensamente sobre ella. Las complicaciones y fracasos implantoprotésicos se pue- den minimizar si se realiza: © Correcta planificacion prequirirgi y exploracion detallada del paciente) + Adecuada técnica quirirgica * Seguimiento postquirirgico. * Disento apropiado de la supraestructura protésica. * Correcta distribucion de las cargas * Meticulosa higiene. (historia clinicaAtlas Practico de Implantologia Oral - Capitulo XXIII BiBLIOGRAFIA 1. Christos D.R. Kalpidis and Reza M. Setayesh. Hemorr- hhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible: a review of the literature. J Periodon- tol. 2004 May:75(5):631-45. Review: 2. Tozum TE, Sencimen M, Ortakoglu K, Ozdemir A, Aydin OC, Keles M. Diagnosis and treatment of a large periapical implant lesion associated with adjacent natural tooth: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Jun;101(6):e132-8. Epub 2006 May 3. 3. Koka S, Eckert SE. Does it really matter who places den- tal implants? 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