METODOLOGÍA

Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA

INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES DE TRABAJO
«Cada vez que ocurra un accidente,
no olvide reflexionar sobre las
posibilidades que tiene de poder
sacarle provecho a esta circunstancia»
Epicteto, 55-135 D.C.
Metodología y técnicas analíticas para la investigación de accidentes de trabajo
© 2016 Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo

Primera Publicación año 2016

Autor
Carlos Arévalo Sarrate, ETSICCP de la UPM

Responsable de contrato por parte del IRSST:

Eva Barrio Reyes, Técnico del IRSST de la Comunidad de Madrid

Editan:
Fundación Agustín de Betancourt de la Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Caminos, Canales y Puertos

Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Consejería de Empleo, Turismo y Cultura.
Comunidad de Madrid

El Instituto Regional de Seguridad y Salud en el Trabajo, colabora en esta publicación y no se hace responsable de los contenidos
de la misma ni de las valoraciones e interpretaciones de sus autores. La obra recoge exclusivamente la opinión de su autor como
manifestación de su derecho de libertad de expresión.
 El proceso de investigación de accidentes consta de las siguientes fases:

0.- ACCIDENTES

Rescate, comunicación a servicios médicos y de atención,

1.- Atención a accidentados
evacuación,

Aseguramiento de la zona, protección, limitación de

1.- Actuación inmediata
accesos, paralización trabajos.

2.- Planificación Definir los objetivos, metodología, técnicas a aplicar

de la investigación y programación de la misma

3.- Recopilación Testimonios testigos (escrito), reportaje fotográfico (más de

de información un investigador), muestras (en su caso), LO ANTES POSIBLE

3.- Recopilación Documentación: procedimientos, manuales equipos,

de información documentos de utilización, permisos…. LO ANTES POSIBLE

Qué, Cómo, Por qué?. Análisis de hechos, verificación

4.- Análisis de hechos y
hipótesis, causas inmediatas, factores coadyuvantes y
accid.
causas raíz

4.- Análisis de hechos y Métodos de investigación de accidentes: inductivos,

accidentes deductivos, técnicas de análisis

5.-Recomendaciones El informe es el registro de toda la investigación, dedicarle

e informe tiempo y enfoque amplio y visual

Mejoras en todos los niveles: Política empresa, Sistema de

5.- Recomend. e informe
Gestión, Procedimientos, organización

Las lecciones aprendidas y mejoras propuestas deben

6.- Aseguramiento
transformarse, vía grupos de mejora, en medidas,
aplicación de mejoras
procedimientos y actuaciones concretas
Figura 1.- Fases de un proceso de investigación de accidentes.
TÉCNICAS
ANALÍTICAS
DE INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES

«En principio, la investigación necesita más

cabezas que medios»
Severo Ochoa (1905-1993)
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

69

IV.1 RECOMENDACIONES
GENERALES
A CONSIDERAR EN
RELACIÓN CON
LAS TÉCNICAS
A EMPLEAR

Ante la existencia de un gran número y variedad de técnicas de investigación de

accidentes, es preciso comenzar por compendiar aquellas recomendaciones que,
de una u otra manera, pueden ser de aplicación general.
Estas recomendaciones se refieren más al orden de actuación pues, como se verá
más adelante, en cada método se manejan técnicas distintas. Así, y en base a las re-
comendaciones otorgadas por entidades especializadas en la materia (p.e. SINTEF,
Foundation for Scientific and Industrial Research), la investigación de acciden-
tes debe considerar los siguientes hitos:
‹ Hito 1: Identificación de la secuencia de hechos precia al accidente.
‹ Hito 2: Identificación de las desviaciones y fallos que influyen en la secuencia
que condujo al accidente. Esto incluye las desviaciones de procedimientos, las
desviaciones de ejecución y los fallos técnicos y humanos.
‹ Hito 3: Identificación de las debilidades y defectos con los sistemas de ges-
tión que posibilitaron las desviaciones en el Hito anterior.
‹ Hito 4: Identificación de las debilidades y defectos relacionados con la gestión
y organización de la empresa/instalación/proyecto.
Sin perjuicio de todo ello y a efectos del presente curso, los principales técnicas
y métodos de investigación de accidentes se clasifican en:
‹ Técnicas basadas en modelos secuenciales: Que incluyen los métodos clá-
sicos de investigación como son, de menor a mayor grado de avance: el Árbol
de causas, Diagrama de Ishikawa, Método del dominó modificado o control de
pérdidas… En estos casos, el accidente se representa como una sucesión de
eventos ordenados, generalmente fallos en personas o equipos. El foco está
centrado en el fallo de dichos agentes.
‹ Técnicas basadas en modelos secuenciales: Cuyo punto de referencia es el
modelo del Queso Suizo y, por tanto, se centra el foco en los fallos latentes
existentes en las barreras que la organización o sistema han ido construyendo.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

70
En estas técnicas se incluyen técnicas elementales- con alcance concreto,
como el Análisis de Barreras y el Análisis de Cambios y otras más completas- o
fundamentales, como el ECFCA (Análisis gráfico de sucesos y factores causa-
les), o el Análisis de Causas Raíz (RCA). Dado que estos métodos son los que
se recomienda aplicar a los accidentes de trabajo más habituales- sector cons-
trucción, industrial y servicios, se profundizará en sus particularidades.
‹ Técnicas basadas en modelos sistémicos: Son métodos desarrollados para
sistemas más complejos- p.e. accidentes en complejos industriales en servicio,
industria química, aeroespacial y nuclear.
Tal y como se comentó en el apartado de los modelos causales, se trata de
técnicas que configuran el accidente como una propiedad derivada de las in-
teracciones complejas y no esperada de los diferentes factores y acciones del
mismo. De esta forma, incluso acciones o desempeños normales (no extraor-
dinarios) puedes interrelacionarse generando un accidente.
Si bien su aplicación se ha generado en sistemas complejos (aeroespacial, avia-
ción o industria química), la tendencia futura pasa por la aplicación de sus fun-
damentos de manera simplificada a otros sectores.
Considerando su complejidad, se recogerán los principales atributos que caracte-
rizan a los más utilizados: los métodos STEP, TRIPOD BETA y FRAM.
Adicionalmente, es preciso constatar como las principales técnicas analíticas se
basan, a su vez, en los diferentes modelos causales analizados en el epígrafe 2 del
presente estudio. Así, y sin perjuicio de las particularidades de cada técnica y de
que las fronteras entre modelos son variables, constan las siguientes relacio-
nes entre modelos causales y técnicas analíticas:

• Arbol de causas MODELOS

• Diagrama de Ishikawa SECUENCIALES
• SACAT o Dominó modificado

• Análisis de barreras
MODELOS
E PIDEMIOLÓGICOS • Análisis de cambios RCA
EFCA MORT

MODELOS MODELOS STEP,

SISTÉMICOS FRAM, Tripod Beta...

Fig. 1.- Correlación técnica analíticas y modelo causal de referencia

 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

71

LOS MODELOS
SECUENCIALES

a) El Árbol de Causas

El método básico de análisis de accidentes laborales no es otro que el conocido

árbol de causas. Este método persigue evidenciar las relaciones entre los he-
chos que han contribuido en la producción del accidente.
La pregunta clave es:

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

Se persigue pues, reconstruir las circunstancias que había en el momento inme-

diatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la materializa-
ción del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condi-
ciones del agente material, condiciones materiales del puesto de trabajo, forma-
ción y experiencia del accidentado, métodos de trabajo, organización de la em-
presa... y todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para
describir cómo se desencadenó el accidente.
La construcción del árbol se efectúa partiendo del suceso último: daño o lesión.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosi-
gue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en
hecho, respondiendo a la pregunta ‘¿qué tuvo que ocurrir para que este hecho
se produjera?’.
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encon-
trarnos con distintas situaciones:
1) El hecho (x) tiene un sólo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho
(x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente producido. Esta
situación se denomina ENCADENAMIENTO.

Y X
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

72
2) El hecho (x) tiene dos antecedentes. para que el hecho (x) se produzca es
necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z). Esta situación se
denomina CONJUNCIÓN.

Y
X
Z

3) Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y). Ni el hecho
(x1), ni el hecho (x2) se producirían si previamente no se produjera el hecho (y).
Esta situación se denomina DISYUNCIÓN. Además, para que se produzca (X1)
no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa

X1

X2
4) No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y). (x) puede pro-
ducirse sin que se produzca (y) y viceversa; son dos hechos independientes

Y X
Este método busca no quedarse sólo en las causas inmediatas que desencadena-
ron el último suceso, sino identificar tanto los factores coadyuvantes como las
causas raíz que originaron las condiciones en las que sucedió el accidente.
El árbol finaliza cuando:
‹ Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis de
los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas
(generalmente al alcanzar el nivel del sistema de gestión).
‹ Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los ante-
cedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
 ACCIDENTE
Quemaduras al soldador, a cuatro operarios y lanzamiento de fragmentos
Figura. 2.- Ejemplo árbol de causas accidente en sector de la energía, INSHT 2012

Ejemplo de un árbol de causas para investigar un accidente industrial:

Deflagración-explosión Se transmite
con llamarada a través el incendio a otras
de juntas no estancas áreas

Presencia de focos de Presencia

Aumento brusco de Comunicación abierta
ignición en atmósferas de atmósfera
presión de silos
inflamables inflamable

IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Realización de Presencia de de Presencia de Espacio Inexistencia Desconocimiento Inesxistencia
soldadura en silos comburente O2 combustible confinado de aliviaderos de las necesidades de bridas o
de presión y de cerrar válvulas discos ciegos de
paramentos de aislamiento, seccionamiento
débiles cuando se realizan
Existencia de El soldador Ausencia de Interior de silo estas operaciones
fisuras desconoce la control en este sucio Incorrecto diseño
existencia de Incorrecto diseño
tipo de trabajos de la instalación
atmósferas de la instalación Falta de en proyecto
inflamables en Descoordinación información al
Soldadura inicial Deficiente control silos. Falta de Inexistencia organizativa encargado de la
incorrecta previo a la puesta información de sistemas que permite la instalación de
en marcha de la de permiso de coexistencia de estas medidas.
instalación trabajo factores de riesgo Falta de
No se informa de incendio, en información
debidamente operaciones
al operario peligrosas
sobre riesgos y
medidas que se
deben tomar,
en operaciones

73
con atmósferas
inflamables
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

74
Dada su simplicidad, el árbol de causas se puede utilizar como técnica inicial de
investigación para obtener una primera secuencia de hechos en entornos con
poca interacción (p.e. obras de construcción aisladas).
A continuación, se extracta un segundo ejemplo de accidente (accidente por atra-
pamiento en zanja) aplicando inicialmente el árbol de causas y complementán-
dolo mediante el modelo de la jerarquía de influencias analizado específicamente
para este sector en el apartado 2 de este manual.

Información
insuficiente Causa inmediata

Defectos
de diseño

Fig. 3.- Ejemplo árbol de causas aplicado a accidente en construcción incluyendo jerarquía de influencias.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

75

b) Técnicas fundamentales: el Diagrama de Ishikawa

El diagrama de Ishikawa, conocido también como diagrama de espina de pez, es

otra técnica fundamental binomial (causa-efecto) que permite una mejor orga-
nización y chequeo de los factores causales que, por ejemplo, pueden haberse
identificado previamente empleando la técnica del árbol de causas.
Así, y aun no tratándose de un método secuencial, se representa gráficamente el
conjunto de factores y subfactores causales (en la parte de las espinas) que contri-
buyen a generar un suceso/accidente (que aparece en la “cabeza” del diagrama).

Fig. 4.- Esquema causal del diagrama de Ishikawa.

El diagrama ilustrativo de las relaciones causa- efecto de un accidente se elabora

siguiendo la siguiente secuencia:
1. Se debe concretar el suceso “efecto” a investigar situándolo en la cabeza del
esquema (final).
2. Seguidamente, se realiza la categorización de las espinas principales o catego-
rías causales que suelen ser: materiales, equipos/máquina, métodos de trabajo,
mano de obra, medio ambiente/condiciones ambientales; conocidas como las
5M’s.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

76

MATERIAL MANO DE OBRA MÁQUINAS

ACCIDENTE
LABORAL

MÉTODO MEDIO

Fig. 5.- Esquema causal del diagrama de Ishikawa aplicado al accidente laboral.

3. Se debe identificar las causas secundarias a través de flechas que terminan en

las espinas, esto se puede realizar mediante un análisis causal de cada factor con-
tribuyente de cada categoría.
Adicionalmente, se puede hacer una asignación de relevancia causal de cada fac-
tor y se puede establecer una relevancia de las causas principales para tratar
unas antes que otras, además se puede añadir cualquier otra información que sea
de utilidad.
Para aplicar esta técnica de manera eficaz se recomienda analizar previamente de
manera global el suceso a investigar y tratar de identificar causas primarias que
posibiliten una mejora continua.

c) Control de pérdidas, domino modificado y SCAT,

En la década de los años 70 y como ampliación de modelo secuencial de fichas

de dominó de Heinrich, el ingeniero Frank E. Bird (origen también de la pirámide
de relación entre tipos de accidente) desarrolla un método de control de pérdi-
das que, en el ámbito industrial, permite analizar miles de accidentes e incidentes
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

77
concluyendo con una técnica de análisis denominada de control de pérdidas o
dominó modificado pues, como veremos, arranca de la teoría básica del dominó.
Dicha técnica, incluida en un modelo de gestión más amplío considera que la
secuencia del accidente incluye unas causas inmediatas y unas causas básicas.

CAUSALIDAD

FALLAS CAUSAS CAUSAS

INCIDENTE PÉRDIDA
CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS

Programas
Personas
Estándares Factores Actos Contacto con
personales Subestándares Energía Propiedad
- No
Factores trabajo o Sustancias
implementados Condiciones Proceso
- Inadecuados Incorrectos Subestándares Inesperados
Ambiente
- Incumplidos

Accidente
Fig. 6.- Técnica de análisis basada en control de pérdidas (Bird).

Así, el incidente/suceso que genera la pérdida deviene directamente de unas

causas inmediatas que, a su vez, derivan de unas causas básicas. Estas causas
básicas, están motivados por fallos en el control y gestión de la empresa. Esta
teoría, origen de los sistemas de gestión iniciales, sitúan como detonante a los
actos subestándar (inadecuados, pero no calificados como inseguros para evitar
la focalización en los mismos) y a las condiciones sub-estándares que se producen
al no controlar las causas básicas (ausencia de medidas de seguridad, manteni-
miento inadecuado…).
La Causa Básica es la que deriva de la falta de control en la industria, y estas
se pueden dividir en: Factores personales ligados al comportamiento humano
(falta de conocimientos o capacitación, ahorrar tiempo…) y factores del trabajo
relacionados con el lugar de trabajo y los procesos que en él se desarrollan (exis-
tencia de elementos de seguridad, estado de equipos, normas…). A su vez son los
fallos de gestión y control (procedimientos inadecuados, inaplicación…) los que
posibilitan las causas básicas.
Un ejemplo facilitado, que aplica el mandato previsto en Colombia de ir más
allá de las causas inmediatas en la investigación oficial de accidentes (se
debe explicar las causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas), es
el siguiente:
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

78

FALTA CAUSAS
CAUSAS BÁSICAS ACCIDENTE PÉRDIDAS
DE CONTROL INMEDIATAS
Ausencia de política Supervisión No uso de EPIs El trabajador se Lesión grave
de seguridad deficiente Trabajo en altura resbala y cae a una
50 días de baja
sobre superficie lisa altura de 4 metros
Carencia de Ausencia de una
Daños económicos
objetivos norma de trabajo y de difícil acceso
asociados al
estratégicos en altura
accidente
priorizados
Diseño inapropiado
El sistema de de puesto para ope-
evaluación de ración segura
riesgos no cubre
todas las activ.

Fig. 7.- Ejemplo simplificado aplicación Técnica de análisis basada en control de pérdidas (Fuente: SU-
RATEP).

La evolución de estas técnicas de análisis- cuyos registros y técnicas están prote-

gidos por derechos de autor, ha originado métodos más desarrollados como el
SCAT (y su evolución más reciente, el BSCAT que ya incluye las barreras dentro del
desarrollo secuencial del accidente).
En cuanto al SCAT, ha sido desarrollado por el International Loss Control Institute
(ILCI) y se centra el modelo causal de daños del propio ILCI. Se basa en la idea de
que el resultado de un accidente es la pérdida, por ejemplo, daños a personas,
propiedades, productos o el medio ambiente. El incidente (el contacto entre la
fuente de energía y la «víctima») es el evento que precede a la pérdida.
Las causas inmediatas de un accidente son las circunstancias que preceden in-
mediatamente al contacto. Por lo general, se pueden ver, como son los actos in-
seguros o condiciones inseguras. Por último, las causas reales son el fundamento
(enfermedad) de los síntomas detectados (causas inmediatas).
En este modelo, se identifican tres motivos de la falta de control:
‹ La falta o insuficiencia de programación
‹ La insuficiencia de procedimientos y estándares
‹ El incumplimiento de los mismos.
El SCAT se concreta en la aplicación de una tabla y lista de comprobación o de
referencia para asegurar que una investigación ha incluido el análisis de todas las
facetas de un incidente. Hay cinco bloques en un gráfico de SCAT. Cada bloque
corresponde a un bloque de la pérdida en el modelo de causalidad. Por lo tanto,
el primer bloque refleja una descripción del incidente.
El segundo bloque enumera los contactos que podrían haber llevado al incidente
bajo investigación. En el tercer bloque se enumeran las causas inmediatas, mien-
tras que el cuarto bloque se enumeran las causas básicas comunes. Por último, el
quinto bloque incluye actuaciones habitualmente utilizadas para el control de los
factores identificados.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

79

IV.2 TÉCNICAS BASADAS

EN LOS MODELOS
EPIDEMIOLÓGICOS

La evolución de los modelos secuenciales y sus correspondientes técnicas analíti-

cas, nos conducen a métodos en los que se atiende al accidente como un suceso
derivado de los fallos en las barreras con las que, a diferentes niveles, cuenta una
organización o sistema. Dichos fallos latentes son aprovechados por fallos activos
(personas o sistemas) para generar el accidente.
Dentro de este apartado de técnicas analizamos tanto las elementales (análisis
de barreras y cambios), como las fundamentales (más completas, ECFCA, RCA..).

a) Técnicas fundamentales: el ECFC/A o Análisis gráfico de

sucesos y factores causales.

Una evolución del árbol de causas y ya dentro del modelo epidemiológico, es el

denominado ECFC/A (Events and causal factors charting analysis). Se trata de una
representación gráfica de la cronología del accidente en base a los sucesos,
factores causales y condiciones que han contribuido al mismo.
Como mejoras respecto del árbol de causas, este método aporta más informa-
ción gráfica a la vez que permite incluir aquellas condiciones o hechos que, aun-
que cuenten con sustento probatorio, no se hayan podido demostrar a lo largo
del proceso de investigación.
De manera resumida, el método representa los siguientes conceptos- junto
con el gráfico que los representa:
‹ Sucesos: Son acciones o hechos que deben incluir, en su caso, la correspon-
diente información: cuantificación y fechas. Tienen carácter activo y cada Su-
ceso ha de derivar de los sucesos o condiciones
‹ Condiciones: Describen situaciones o circunstancias en vez de acciones (Ca-
rácter pasivo). Están asociadas al correspondiente hecho y deben incluir fecha
y tiempo en los que concurren.
‹ Sucesos y condiciones supuestas. Que recogen aquellos hechos y condicio-
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

80
nes que, aun contando con indicios que los soporten, no pueden ser conside-
rados como hechos o condiciones demostradas.
Así, las fases que integran esta técnica de análisis son:
1.-Establecimiento de la cadena de sucesos acaecida. Para ello, se debe partir de
la información obtenida durante el proceso de investigación. Dicho proceso de-
berá incluir la verificación de posibles alternativas e hipótesis como paso previo a
su inclusión en el esquema de sucesos del accidente.
Durante este proceso, se priorizará la búsqueda de hechos y no de culpas.
2.- Identificación de Factores causales: causas inmediatas y factores/condicio-
nes coadyuvantes. Se trata, en el primer caso de las condiciones físicas del escena-
rio del accidente (condiciones pasivas que, en su caso, pueden ser cuantificadas o
caracterizadas e incrementan el riesgo de accidente) y, en el segundo, de las con-
diciones pseudo permanentes que existieron en el mismo. En el caso de dichas
condiciones se puede afirmar que éstas son necesarias, pero no suficientes para
el accidente pues, en esencia, una sola de ellas no genera el accidente.
3.- Análisis de condiciones de los sucesos. Relacionando los sucesos con las
condiciones en que acaecieron y utilizando las técnicas auxiliares de análisis de
barreras y de cambios, se trata de caracterizar los sucesos acaecidos y poder
incorporar al análisis el estudio del contexto del accidente.
Tras determinar la cadena de sucesos, se efectúa el análisis correspondiente de
factores causales obteniéndose un gráfico similar al siguiente:

Condici
ón

Condici
ón
Secuencia Condici
secundari ón
a
Suceso Suceso
de Secundario 1 Secundario 1
sucesos
Condici Condici
ón ón

Secuencia
básica de suces
os Suceso 1 Suceso 2 Suceso 3 Suceso ACCIDEN
4
TE

A este respecto, y para avanzar en la siguiente fase del análisis RCA, se recomienda
limitar el ECFCA a aquellos sucesos significativos. Para ello, se debe evaluar su
relevancia realizando la pregunta:
«si este hecho no hubiera ocurrido, hubiera acaecido el accidente?»
Si la respuesta es SÍ, entonces el suceso no es relevante y no es preciso caracte-
rizar las condiciones que lo generaron. Si la respuesta es NO, entonces se debe
realizar una nueva pregunta:
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

81
«El suceso en cuestión obedece a actividades habituales que tienen las conse-
cuencias esperables o previstas?»”
Si la respuesta es SÍ, entonces el suceso no es relevante. Por el contrario, si el he-
cho es una desviación de lo previsto o tiene consecuencias indeseadas, entonces
el suceso es relevante y se deben caracterizar las condiciones que facilitaron su
acaecimiento. A través de dicha caracterización —para la cual se realizarán pre-
guntas como, por qué sucedió el hecho, ¿qué falló?, cómo se originó el hecho,
quién debía controlar esa condición y demás, se identificarán los factores causa-
les relevantes.

b) Técnicas elementales: el análisis de barreras

Como complemento a los métodos del ECFCA, se presenta el método de análisis

de barreras que conjuga el estudio del accidente con el de las medidas (barre-
ras) que deberían haber prevenido su acaecimiento.
En este método, una barrera es cualquier medio utilizado para controlar, pre-
venir o impedir que el peligro se materialice en el accidente.
A la hora de analizar las barreras, este método analiza las siguientes medidas:
‹ En primer lugar, las medidas dispuestas (individuales, colectivas, organizati-
vas o procedimentales) en el lugar y momento del accidente y que resultaron
activas.
‹ En segundo, las posibles barreras disponibles pero que no fueron activa-
das.
‹ En tercer lugar, las que aun cuando fueron previstas que no estaban a dispo-
sición, pero sí se habían planificado.
‹ Y, por último, otras barreras que, dispuestas o mejoradas, puedan contribuir a
evitar la repetición del accidente.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

82

Fig. 8- Tipos de barreras a analizar

A la hora de analizar las barreras, se recomienda estudiar la trayectoria seguida

por el peligro en su camino hacia el accidente y es importante que la investiga-
ción incluya aquellas barreras que no resultan obvias (inmateriales).
Así mismo, se debe diferenciar entre barreras preventivas (eliminan el riesgo) de
las de protección (disminuyen el daño) y que se analicen tanto las característi-
cas físicas y técnicas de barreras materiales e inmateriales como los posibles
obstáculos que hayan dificultado la activación de las mismas o los fallos que han
conducido a su ineficacia.
Es importante consignar que, en la práctica totalidad de los accidentes hay ba-
rreras/defensas que resultan decisivas bien por su mal funcionamiento, bien
por su inexistencia.
A menudo para analizar las barreras en este método se usan tres niveles de aná-
lisis:
‹ El nivel I o de la actividad en desarrollo: A este nivel, se debe recabar infor-
mación sobre el procedimiento y programación previstos, la organización de
las tareas (contratas, subcontratas, supervisión…), los niveles de formación de
los participantes, los análisis de riesgos y medidas realizados, el plan de medi-
das de aplicación o los permisos de trabajo.
‹ En el nivel II o de la instalación u obra se trata de un análisis a nivel más am-
plío incluyendo factores como el sistema de gestión implantado, el grado de
integración del mismo en la actividad, el diseño…
‹ Por último, en el nivel III corporativo se analizan factores macro como son
la asignación de recursos a prevención, la dotación de técnicos y la política
general de la empresa.
Generalmente, este método que es complementario a los métodos secuenciales,
se representa mediante una tabla que se elabora siguiendo los siguientes pasos:
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

83
‹ Primer paso: Identificación del peligro/s y el afectado/s que aparecerán en
la primera línea de la tabla.
‹ Segundo paso: Identificación en la primera columna de las barreras si-
guiendo los criterios ya analizados.
‹ Tercer paso: Descripción del funcionamiento de la barrera, tercera colum-
na en la que se concreta la finalidad de cada barrera, si estaba dispuesta y fun-
cionó y cómo, por qué no funcionó….
‹ Cuarto paso: Razones del fallo de la barrera. Representando en la cuarta
columna los posibles motivos de la ineficacia de cada barrera.
‹ Quinto paso: Consecuencias del fallo de la barrera.

Un ejemplo de tabla de análisis de barreras (extracto de la parte de barreras dis-

ponibles, pero no implantadas) es el siguiente:

Peligro: Cable de 13 KV Afectado: Trabajador mantenimiento

Id. Barreras Cómo actuaron? Por qué Falló? Afección al accidente

Barreras disponibles no efectivas

No estaban completos Se contaba únicamente con un

1.- Planos de la Existencia de un cable
pues no identificaban la croquis inicial y no con el plano
instalación desconocido
posición exacta del cable final de la instlc.

Barreras no disponibles

2.- Permiso de No se cuenta con un Los operarios no fueron in- Se perdió la posibilidad
excavación en sistema de permisos de formados de la presencia del de informar a los ope-
la zona excavación cable rarios

Fig. 9- Ejemplo de tabla de barreras: ejemplo de contacto eléctrico con un cable de alta tensión.

c) Técnicas fundamentales: el análisis de cambios

La técnica de análisis de cambios se centra en el fundamento de que los cambios

en los sistemas generan desviaciones en los mismos.
Si bien estos cambios pueden ser programados y perseguir la mejora del sistema,
también pueden ser imprevistos y tener efectos indeseados. A menudo, dichos
cambios se traducen en errores o accidentes.
Sobre esta base, esta técnica se basa en comparar dos escenarios: el del acciden-
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

84
te y otro ideal en el que no acaezca el accidente. De esta manera, el método
debe discriminar no solo las diferencias que llevaron al accidente si no también
los efectos que dichos cambios (en procedimientos, actuaciones, condiciones)
tuvieron. Por lo tanto, el método del análisis de cambios se centra en diagnosticar
la diferencia entre ambos escenarios y el efecto de los cambios sufridos respecto
del escenario libre de accidente.
A menudo, el análisis de las citadas diferencias y el efecto en el accidente son in-
corporados a modelos ECFCA.
Para implementar estos métodos, se recomienda analizar en profundidad cada
condición diferencial discriminando en función de preguntas específicas (What,
When, Where, Who, How) y utilizando tablas de ayuda como la siguiente que ana-
lizan tanto el cambio como el efecto del mismo:

Condiciones Situación IDEAL, Evaluación

Factores Reales sin accidente Diferencia
Efecto
(accidente) CAMBIOS
What
Condiciones
Hechos
Actividades
Equipamiento

When
Ocurrió
Identificació
n
Estado Instalación
Programa
Where
C. Físicas
Lugar
Entorno
Condicione
s
Who
Personal
Formación
Cualificació
n
Supervisió
n

How
Secuencia act.
Análisis de riesgos
Seguimiento

Otros

Para rellenar la tabla se sigue la siguiente secuencia:

‹ En primer lugar, se describe cada hecho o condición de interés en la segunda
columna tal y como sucedió en el momento del accidente.
‹ Seguidamente se describe, en la tercera columna, cómo debiera haberse de-
sarrollado el hecho o condición en el escenario libre de accidente.
‹ En tercer lugar, se destacan las diferencias/cambios entre ambos escenarios.
‹ Por último, se evalúa el efecto de la condición analizada.
Dicho análisis se debe efectuar tanto a nivel de escenario del accidente como en
relación con los aspectos de organización y gestión.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

85
En general las diferencias o cambios, cuando resultan relevantes, suelen ser utili-
zadas como factores causales en los modelos ECFCA o RCA.
Una de las debilidades de este método radica en que no logra considerar el efec-
to multiplicador de cambios incrementales (p.e. cuando el cambio radica en
decisiones tomadas con mucha anterioridad y que han generado diversos efectos
o condiciones), para compensar tal limitación se recomienda utilizar más de un
escenario de comparación.

d) Técnicas fundamentales: el Análisis de Causas Raíz, RCA

(Root Cause Analysis)

El método fundamental por excelencia, y a menudo utilizado como conjunción

de los anteriores métodos individuales, es el denominado Análisis de Causas
Raíz o RCA. En el caso del RCA, el método persigue identificar aquellos factores
causales que, si son corregidos, evitarán la repetición de accidente similares
o iguales.
Las causas raíz podrán bien englobar, bien derivar de varios factores causales
relevantes. La corrección de causas raíz no sólo prevendrá dicha repetición sino
que, al estar encaminadas a mejorar el sistema de gestión podrán, además, con-
tribuir a evitar accidentes de otra naturaleza.
Para ello, el método RCA- a diferencia del resto de métodos fundamentales que
se orientan al cómo, el qué, el cuándo o el quién, se centra en resolver el porqué
del accidente. Es por ello, que generalmente el RCA se centra en el sistema de
gestión de la empresa.
Con carácter general, las causas raíz pueden incluir aspectos tales como:
‹ Deficiencias en la organización de funciones técnicas y preventivas.
‹ Deficiencias en los procedimientos de gestión, p.e. comprobación de la com-
petencia, comprobación de que la evaluación de riesgos se adecúa a los tra-
bajos a ejecutar.
‹ Deficiencias en la gestión de la programación y comprobación de trabajos…
Lógicamente, puede haber más de una causa raíz por accidente pero, general-
mente, no más de tres o cuatro. Si al final del análisis aparecen múltiples causas
raíz, se recomienda repetir en análisis analizando qué factores causales pueden
ser agrupados para conformar una causa raíz.
Para iniciar el RCA se debe:
1.- Partir del conocimiento previo de los hechos y sucesos que rodean el acci-
dente. Así mismo, se deben haber analizado los hechos mediante otros mé-
todos de investigación y contar con una lista inicial de factores causales.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

86
Para ello, se parte del análisis ECFC.
2.- Partiendo de los factores causales iniciales, es preciso validar su significancia
y normalidad. Para ello, se deben realizar la siguientes preguntas:

«Si este factor se hubiera evitado, se hubiera roto la cadena fáctica del
accidente?»

«Este factor es habitual y ha generado el resultado esperado»

Si la primera respuesta es SÍ y la segunda NO, el factor causal es relevante y debe

pasar a formar parte del ECFCA que servirá parar definir el RCA. El resto, se deben
de eliminar para elaborar el ECFCA.
Tal y como se ha comentado, se recomienda efectuar tal análisis en los dife-
rentes niveles jerárquicos: causas directas o condiciones del accidente, ac-
ciones del trabajador, supervisión, gestión directa, gestión procedimientos y
organización y gestión empresarial.
En general, no todas las cadenas de sucesos generarán factores causales ni
causas raíz. En todo caso, es recomendable contar con el conjunto global de
sucesos para entender las circunstancias que generaron el accidente.
3.- Finalmente, se agrupan factores causales que dependen de una única cau-
sa raíz:

NIVEL FACTORES CAUSALES CAUSAS RAÍZ

Nivel 5:
CAUSA/RAÍZ 1
Gestión y Politica

Nivel 4: Gestión y
procedimientos
CAUSA/RAÍZ 2
Nivel 3: Gestión
proyecto y obra

Nivel 2:
Supervisión

Nivel 1: Acciones y
trabajadores

Nivel 0:
Escenario causal

Fig. 10.- Agrupación de Causas Raíz (modelo de niveles)

 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

87

RCA RCA

FACTOR FACTOR FACTOR FACTOR

CAUSAL CAUSAL CAUSAL CAUSAL

FACTOR FACTOR FACTOR FACTOR

CAUSAL CAUSAL CAUSAL CAUSAL

CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN

CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN CONDICIÓN

SUCESO 1 SUCESO 2 SUCESO 3 ACCIDENTE

Fig. 11.- Ejemplo de esquema de RCA: secuencia de sucesos, determinación de condiciones y factores
causales e identificación de Causas Raíz a partir de análisis ECFCA.

Dichas causas raíz deben ser consideradas como las fuentes de mejora del siste-
ma a nivel estratégico por lo que difícilmente serán más de 3 o 4 por accidente.
De este modo, se estará atacando la fuente del problema (enfermedad) y no los
síntomas del mismo. Mientras que en el estudio del ECFCA se responde a las pre-
guntas de qué, cuándo, cómo, dónde, quién y cuándo, n el caso de la causa raíz, el
análisis a efectuar gira en torno al Por qué.
De este modo, se entiende que una buena solución pasa por comenzar el aná-
lisis del accidente desde métodos más sencillos y descriptivos (Árbol de
causas, análisis de barreras o cambios), para seguir por métodos más elabo-
rados (ECFCA y complementado hacia RCA), que permitan identificar causas raíz
sobre las que efectuar las recomendaciones de mejora.

Árbol de
Causas

Análisis de
Barreras

Análisis de
Cambios

ECFCA RCA

Recomendaciones
POR NIVELES

Fig.12. Secuencia de aplicación de técnicas analíticas de investigación

METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

88

e) Técnicas Fundamentales Complejas: MORT

El método MORT (Management oversight and risk tree) es una técnica analítica
compleja basada en una serie de diagramas y listas de chequeo. Originalmente
fue desarrollado para la industria nuclear, si bien su utilización se ha ido genera-
lizando en el sector industrial (p.e. oil & gas). Si bien parte del modelo epidemio-
lógico de Reason- al focalizar el análisis en las barreras, incluye un tratamiento
específico de las relaciones entre eventos y factores.
Método MORT consta de tres pasos:
‹ Paso 1: Definir los sucesos a analizar. Para ello se utilizan los modelos causa-
les de flujo de energía y Análisis de Barreras ya descritos.
‹ Paso 2: Caracterizar cada evento en términos de transferencias no desea-
das de energía. Para lo cual es preciso observar como los factores desenca-
denantes (energía) afectaron al objeto/persona. En este paso, el analista tiene
como objetivo comprender la forma en que se produjo el daño, perjuicio o
peligro. Se sigue pues un modelo causal de carácter epidemiológico.
‹ Paso 3: Evaluar la hipótesis de que las transferencias no deseadas de la energía
fueron el resultado de la gestión preventiva y organizativa de la actividad
en la que se produjo el accidente. Para ello, se debe analizar cómo se gestio-
nó la actividad considerando aspectos como las decisiones de gestión y dise-
ño sobre las personas, equipos, procesos y procedimientos que son relevantes
para el accidente.
Para efectuar este análisis sistemático, el método facilita una serie de diagramas
MORT y una lista de aspectos a considerar (numerados del 1 al 200). En esencia,
esta técnica busca identificar los controles que deberían haberse activado para
evitar un accidente o incidente a la vez que valora el comportamiento de los con-
troles previstos. Para ello, se parte de una serie de árboles de riesgos (risk trees)
que representan situaciones de conflicto. En esencia, las pérdidas (consecuencias
del accidente) se generan bien por omisiones, despistes o riesgos asumidos y/o la
combinación de dichos factores. El diagrama básico de análisis de fallos simplifi-
cado es el siguiente3:

3.- En 2009 se editó un diagrama MORT actualizado, más amplio, disponible en http://www.nri.
eu.com/NRI2.pdf.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

89

PERDIDAS Acontecimiento
Daños a personas o bienes
futuro no deseado

T 2

Descuidos Riesgos
y omisiones asumidos
R 46
SM 2
R1 R2 R3 R4 R5

Control Sistema de factores

de factores administrativos LTA
específicos
M 33
S 2
Incidente Estabilización y Política Implementación Evaluación de riesgos y
restauración LTA LTA de la política LTA sistemas de control LTA
SA1 2
SA2 30 MA1 31 MA2 33 MA3 35
Energía potencialmente Controles
Personas y objetos
dañina. y barreras
vulnerables
Corriente o condición LTA

3 SB2 5 SB3 6
Fig. 13.- Diagrama de partida método MORT, Nordwijk Risk Initiative Foundation.

En este método, los gráficos están codificados de manera que los triángulos esta-
blecen las transferencias entre eventos y factores, cada rama se codifica por nive-
les (ver codificación más adelante), los eventos con R indican un riesgo asumido y
los números se refieren a la página del índice del manual MORT en el que se trata
dicho aspecto.
En este tipo de técnica, los descuidos ocurren debido a que los controles físicos
y de gestión son insuficientes (LTA o Less than adequate). Adicionalmente, se va-
lora la relación entre los controles y el incidente/accidente tanto en su generación
(origen), como en su desarrollo (consecuencias). A la hora de ir generando el dia-
grama de cada accidente, se sigue la siguiente secuencia de niveles iniciales:
SA1: Descripción del incidente utilizando el análisis de barreras
SA2: Proceso de estabilización del sistema tras el incidente (influencia en conse-
cuencias)
SB1: Condiciones ambientales o flujos de energía potencialmente peligrosos.
SB2: Personas, instalaciones u objetos expuestos
SB3: Barreras y controles, p.e. sistemas de información, control de operaciones,
mantenimiento…
MA1: Procedimientos y política de gestión
MA2: Implementación de los procedimientos
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

90
MA3: Evaluación de riesgos y sistema de control
De esta forma, la investigación, que es compleja y exige formación específica,
tiempo y sistemas maduros, se efectúa identificando si las causas identificadas
en el manual MORT concurren en el incidente analizado cada apartado y valoran-
do el comportamiento del sistema en dichos aspectos (identificando como LTA
aquellos factores en los que los controles no han funcionado). De esta forma, se
multiplica la información que se obtiene de cada análisis si bien, es cierto, que se
trata de procesos de investigación muy extensos.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

91

IV.3 TÉCNICAS BASADAS

EN LOS MODELOS
SISTÉMICOS
Y TENDENCIAS
MÁS RECIENTES

Además de los métodos y técnicas fundamentales analizadas, la bibliografía cien-

tífica obrante en esta materia incluye una serie de métodos sistémicos indicados,
principalmente, para sistemas complejos en los que las interacciones entre las
variables que lo integran son las que, a la postre, generan el fallo de fiabilidad del
sistema.

a.- Técnicas Sistémicas: TRIPOD BETA

La técnica TRIPOD BETA, desarrollado y aplicado principalmente en entornos offs-

hore y que cuenta con su aplicación informática específica, parte del análisis entre
las diferentes variables del sistema incluye tanto el estudio de tales relacio-
nes como el del funcionamiento de las barreras disponibles o no dispuestas.
A la hora de establecer el diagrama TRIPOD BETA, se identifican las siguientes ca-
tegorías:
‹ Los “objetos”: que incluye a personas y equipos
‹ Los “cambios”: variación de un objeto o sistema
‹ Los “agentes”: factores que pueden motivar un cambio en un objeto
‹ Las “barreras”: que bien han actuado (eficaces), bien han fallado posibilitando
los cambios en los objetos (fallidas) o bien han resultado inadecuadas.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

92

Causa Condición Causa

subyacente previa inmediata

Agente SUCESO

Barrera
fallida
Objeto

Fig. 14.- Relación causal de un suceso debido a la concurrencia de un agente, objeto y factores causales
(Causas inmediatas, condiciones previas y causas subyacentes o latentes). REMAQUETAR

Esta técnica identifica una serie de causas subyacentes o latentes que denomi-
na factores de riesgo básicos (FRB) que incluyen los siguientes conceptos:
‹ El diseño;
‹ La instalación/entorno
‹ La gestión del mantenimiento;
‹ Las condiciones que inducen a error
‹ La limpieza
‹ La existencia de objetivos no compatibles
‹ Los procedimientos;
‹ La comunicación;
‹ La formación y
‹ La organización.
El diagrama TRIPOD BETA establece la relación entre los factores identificados
anteriormente (objetos, cambios y barreras) incluyendo en cada relación causal
las barreras disponibles o no disponibles que podrían haber evitado el cambio en
cuestión representando éstas abiertas en caso de que no hayan funcionad.
Así, por ejemplo, tras investigar un accidente operacional y/o preventivo se
puede llegar a un diagrama como el que sigue:
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

93

Fig. 15.- Diagrama TRIPOD BETA, ejemplo incluido Pranger (2009)

En el ejemplo, el suceso bajo investigación es el evento grafiado al final (a la dere-

cha). De manera que:
‹ El cuadro rojo se describe el evento en términos de su resultado (p.e. explosión
y daños a la instalación).
‹ El cuadro con el borde rojo y amarillo / negro es una combinación de un ob-
jeto sometido a un cambio como resultado de otra serie de agentes y objetos:
rotura de la tubería
‹ Las barreras abiertas- o fallidas, son las que hubieran impedido que el suceso
analizado hubiera acontecido (barreras abiertas)
‹ Las barreras no disponibles son las medidas ausentes: p.e. no existía protec-
ción anti caídas de objeto en la tubería.
‹ En verde aparecen las condiciones previas (que motivaron un fallo o causa in-
mediata), p.e. condiciones de la tubería.
Por último, señalar que el TRIPOD BETA es una herramienta basada en un soft-
ware específico, intensiva en recursos y requiere de formación específica.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

94

b- Últimas tendencias en técnicas sistémicas: STEP y FRAM,

1. STEP, Sequential timed events plotting.

En cuanto a la técnica STEP, ésta se basa un proceso sistemático para la investi-

gación de accidentes basado en secuencias de eventos multi- lineales y una
visión global del proceso del accidente.
De este modo, la técnica se fundamenta en los siguientes conceptos:
‹ Ni el accidente ni su investigación son una única cadena lineal de eventos.
Por el contrario, varias actividades se desarrollan al mismo tiempo.
‹ El accidente se describe en una hoja de hoja de cálculo que concreta los even-
tos y actores.
‹ Los eventos fluyen lógicamente durante un proceso. Las flechas del STEP
establecen el orden de sucesos.
‹ Los procesos tanto productivos como de accidentes son similares y pueden ser
entendidos utilizando procedimientos de investigación similares.
De esta manera, se ilustra la cadena de sucesos y su relación causal detectándose
los problemas de seguridad en la parte superior del diagrama.
En el siguiente ejemplo, en una empresa de servicios, se ilustra la representación
gráfica de un accidente de tráfico laboral de un repartidor durante su jornada
de trabajo identificando tanto el desarrollo temporal y relaciones entre agentes
como los problemas preventivos y/o barreras no aplicadas.
IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

95

Fig. 16.-
Ejemplo de
análisis de
accidente
laboral de
tráfico del
conductor
de un coche
de reparto,
adaptado
de STEP
(DOE, 2012)
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

96
2. FRAM (Functional Resonance Analysis Method)

El Método de Análisis funcional de resonancia o FRAM, se basa en las teorías de-

sarrolladas por Hollnagel en 2004 y 2012 y proporciona una forma de describir los
resultados utilizando el concepto de la resonancia motivada por la variabili-
dad del rendimiento diario del sistema.
Si bien se trata de un método sistémico que participa de sistemas complejos,
desde 2014 el FRAM se ha utilizado en ámbitos tan variados como la aviación,
la gestión del tráfico aéreo, transporte marítimo, las plantas de energía nuclear,
ferrocarriles, servicios de salud, el cambio organizativo o procesos constructivos
complejos.
Se basa en modelizar el suceso del accidente como una interacción compleja- a
modo de resonancia, entre variables normales:

Inadecuada Condiciones
cultura preventiva inadecuadas
8

Condiciones
latentes

8
Diseño Mantenimiento
8

inadecuado inadecuado
Barreras fallidas Fallos
o desajustadas
ACCIDENTE
tecnología 8
8

Mantenimiento Diseño
inadecuado inadecuado

Desempeño
personas
8

Falta de Orientación
capacidad tiempos
Fig. 17. Modelo seguido en el método FRAM, relación de resonancia entre factores (Safety Institute of
Australia, 2012)

Para llegar a una descripción de la variabilidad funcional y de resonancia, y para

identificar las posibles recomendaciones para amortiguar la variabilidad no
deseada, la técnica FRAM consta de cinco fases:
‹ Fase 1: Identificación y descripción de las funciones esen-
ciales del sistema y caracterización de cada función utilizando
las seis características básicas (aspectos). Esta descripción pue-
de ser ajustada posteriormente.
‹ Fase 2: Verificar la integridad / consistencia del modelo.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

97

‹ Fase 3: Caracterizar la variabilidad potencial de las funciones en el mode-

lo FRAM, así como una la posible variabilidad real de las funciones en una o
más partes del modelo.
‹ Fase 4: Definir la resonancia funcional del sistema basada en dependen-
cias / acoplamientos entre las funciones y el potencial de variabilidad funcio-
nal.
‹ Fase 5: Identificar formas de supervisar el desarrollo de la resonancia,
ya sea para amortiguar la variabilidad que pueden conducir a resultados no
deseados o para amplificar la variabilidad que pueden conducir a resultados
deseados.
De cara a modelizar el sistema, la técnica FRAM modeliza por funciones/activi-
dades que se relacionan entre sí por seis diferentes parámetros de la función, la
salida de la función (Output), la entrada del misma (Input), los recursos necesi-
tados para el funcionamiento de la función (Resource) y las condiciones previas
(Preconditions).

Tiempo Control

Función / Actividad
Entrada Salida

Condiciones previas Recursos

Fig. 18. Representación de Función/Actividad básica.

Una vez identificadas las actividades/funciones representativas, se lleva a cabo

el establecimiento de relaciones entre todas ellas de manera que no existe un
vínculo único ni preconcebido pues, en la práctica, cada función/actividad se
puede conectar con cualquier otra con la que guarde una relación de alguna de
las 6 categorías ya citadas.
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

98

Chequeo
de corte
de tensión

Registro del corte

y permiso de trabajo

Comienzo de
trabajos

Fig. 19.- Dos ejemplos de relaciones entrada/salida entre actividades elementales.

Fecha Límite

Solicitud Planificación Procdto.

procedimiento terminado

Mano de obra
Información previa
obrante
Tecnología
Competencia
Duración módulo Examen de
aprovech.

Programación

Curriculum

Formadores

Con ello, se logra establecer el modelo de representación comentado que repre-

senta cada momento de interacción (instantánea que muestra las condiciones del
modelo en un determinado momento). En el siguiente ejemplo se modeliza el
montaje de un andamio (Hollnagel, 2015):
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

99

Fig. 20.- Ejemplo de análisis de relación entre fun-

ciones en montaje/movimiento de un andamio
(Hollnagel, 2015).
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

100
El FRAM es una técnica orientada, pues, para construir un modelo para lo que
proporciona modelizar las actividades del mismo mediante la relación- a modo
neuronal, entre las actividades (funciones y aspectos). Así, el modelo posibilita la
representación de los posibles acoplamientos entre las funciones del sistema.
Un modelo FRAM se puede utilizar para:
‹ Para la investigación de eventos (análisis de accidentes)
‹ Para prever las consecuencias de los cambios a introducir en el sistema y
‹ Para analizar a posterior cómo se ha desarrollado un proceso y las relacio-
nes que lo rigen.
Esta técnica cuenta con una herramienta informática gratuita disponible en
http://functionalresonance.com/FMV/index.html
Conforme con Hollnagel (2016), las ventajas de la técnica FRAM incluyen:
‹ Se proporciona una manera de desarrollar una comprensión general de
cómo funciona un sistema complejo. FRAM no se descompone el sistema
en componentes individualizados. Por lo tanto, evita la trampa de encontrar
una solución a cada una «causa» o factor por sí solo, sino que el énfasis se
centra en obtener una visión más completa del sistema.
‹ FRAM ayuda al equipo de análisis para hacer preguntas antes de que bus-
ca respuestas, en lugar de empezar por la búsqueda de respuestas. Tampoco
se incluyen los supuestos sobre las relaciones específicas o típicas de causa-
efecto.
‹ FRAM se puede utilizar para modelar cualquier tipo de rendimiento o de
la actividad.
‹ FRAM requiere imaginación. El objetivo del método es guiar o controlar un
análisis, no automatizarlo. Desde el FRAM es un método que guía a los analis-
tas y les proporciona pistas sobre dónde buscar, pero no respuestas.
En cuanto a las debilidades del FRAM:
‹ Una debilidad es que exige bastante tiempo y formación para hacer un aná-
lisis de FRAM.
‹ El FRAM es un método cualitativo. Así, se centra en la posibilidad de que la
variabilidad del sistema más que en cifrar la probabilidad fallo del sistema ana-
lizado.
‹ FRAM requiere imaginación al no ser un método cerrado o único.
Por último, reseñar que el FRAM se basa en cuatro principios fundamentales:
‹ Primero, que los modelos de prevención y análisis deben ir más allá de la
simple relación causa-efecto (pues relaciona en función de 6 categorías)
‹ Segundo, que el error y sus causas, deben ser construidos en base el análisis,
siendo más relevante conocer la naturaleza dinámica del sistema que los
fallos puntuales de los equipos y personas.
‹ Tercero, que todos los sistemas compensan eficiencia y minuciosidad de
forma que se va ajustando para absorber los comportamientos diarios basa-
dos en la experiencia.
 IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

101
‹ Por último, que la gestión de la prevención debe modelar cómo la variabilidad
de agentes y funciones afectan al sistema y pueden generar resonancias
inadmisibles (p.e. accidentes) teniendo en cuenta las variaciones introducidas
de manera normal por la operación diaria.

c- Técnicas analíticas recientes centradas en el factor humano

La técnica HFACS (Análisis del factor humano y esquema de clasificación) nace en

la industria naval y aeroespacial con el objeto de analizar las causas de los errores
humanos partiendo, como modelo causal de referencia, del modelo del queso
suizo de Reason.
Basándose en dicho modelo, se fijan cuatro niveles de consideración de errores
humanos:
‹ Nivel 1, Actos inseguros del personal: incluye tanto errores (involuntarios)
como incumplimientos (voluntarios). Dentro de los errores se diferencian
errores de decisión (p.e procedimiento seguido no apropiado), errores de per-
cepción (decidir en base a información errónea o mala apreciación de distan-
cias) y errores basados en las habilidades (p.e. omitir un paso o accionar in-
voluntariamente los controles). Dentro de las violaciones/incumplimientos, se
diferencian las cometidas por rutina (consentidas) y las excepcionales.
‹ Nivel 2.- Condiciones previas para que existan actos inseguros. Incluyen
desde factores ambientales (físicos y tecnológicos), a condiciones de opera-
ción (p.e. estado psicológico o limitaciones físicas o mentales) y factores perso-
nales (p.e. disposición personal del operario o gestión de los recursos).
‹ Nivel 3.- Cuestiones de supervisión. Que pueden ser: supervisión inadecua-
da (fallando en liderazgo, supervisión, incentivos y/o formación), operaciones
planificadas inadecuadas (p.e falta de tiempo, insuficiente descanso…), fallo
al corregir problemas e infracciones de supervisión (p.e. fallo en hacer cumplir
las reglas).
‹ Nivel 4.- Cuestiones organizativas. Relativas bien a la gestión de recursos
(humanos, económicos y personales, bien al clima organizativo (políticas, es-
tructuras y cultura) y los procesos organizativos (operaciones, procedimien-
tos y supervisión).
METODOLOGÍA Y TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

102

ACTOS
INSEGUROS

INCUMPLIMI-
ERRORES
ENTOS

ERROR ERROR ERROR INCUMP. INCUMP.

DE DECISIÓN DE HABILIDADES DE PERCEPCIÓN RUTINARIOS EXCEPCIONALES

Fig. 21.- Clasificación de fallo humano mediante HFACS.

Utilizando el HFACS para la investigación de accidentes, las organizaciones son

capaces de identificar las averías/fallos dentro de todo el sistema que pidieron
permitir el accidente. HFACS también se puede utilizar de forma proactiva me-
diante el análisis de eventos históricos para identificar las tendencias que ocurren
de nuevo en el rendimiento del sistema y deficiencias humanas. Así, permitirá a
las organizaciones a identificar las áreas débiles e implementar intervenciones
específicas, basadas en datos, que en última instancia reducir las tasas de
accidentes y lesiones.
Adicionalmente, el uso de HFACS permite identificar donde han surgido histó-
ricamente los riesgos y poner en práctica procedimientos para evitar estos
riesgos, que permitan mejorar la actuación humana y la disminución de las
tasas de accidentes y lesiones.
IV. TÉCNICAS ANALÍTICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

103
V BIBLIOGRAFÍA

Durante mucho tiempo, se ha afirmado

que la mayoría de los accidentes se deben
a errores humanos, y esto es cierto en un
sentido, pero no es muy útil. Es como decir
que las caídas son debidas a la gravedad ...
Trevor Kletz, Learning from accidents
(1922-2013)
 BIBLIOGRAFÍA

113

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