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Formato Historia Clinica Acp

Este documento presenta un modelo de historia clínica de ambulancia que incluye secciones para registrar la fecha, los datos del paciente, la institución a la que se remite, el estado inicial y actual del paciente, los procedimientos realizados, el tratamiento farmacológico, el estado final del paciente y los detalles del personal médico responsable. El modelo fue creado por el Servicio de Traslado de Pacientes en septiembre de 2018.

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Ahymer Burgos
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Este documento presenta un modelo de historia clínica de ambulancia que incluye secciones para registrar la fecha, los datos del paciente, la institución a la que se remite, el estado inicial y actual del paciente, los procedimientos realizados, el tratamiento farmacológico, el estado final del paciente y los detalles del personal médico responsable. El modelo fue creado por el Servicio de Traslado de Pacientes en septiembre de 2018.

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Código: PAMEC01

SERVICIO DE TRASLADO DE
PACIENTES Versión: 2018

Fecha: septiembre 2018

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA DE AMBULANCIA

FECHA: ___________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: __________________________________

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________

DIRECCIÓN: _______________________________TEL.: ________________________

OCUPACIÓN: ____________________PERSONA RESPONSABLE: __________________


INSTITUCIÓN A LA QUE SE REMITE:
_________________________________________

AL SERVICIO DE: _______________________________________________________

ESTADO DEL PACIENTE:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ESTADO DEL PACIENTE AL ENTREGARLO:


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE: ___________________________________

FIRMA: ___________________________

CARGO: __________________________
REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
Nombre: Lina Yuderkis Herrera P. Nombre: Ahymer Fernando B Nombre: Milena Smith Burgos.
Cargo: Coordinadora Cargo: Representante Legal Cargo: Instructora. 31
Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018
Código: PAMEC01
SERVICIO DE TRASLADO DE
PACIENTES Versión: 2018

Fecha: septiembre 2018

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:


Nombre: Lina Yuderkis Herrera P. Nombre: Ahymer Fernando B Nombre: Milena Smith Burgos.
Cargo: Coordinadora Cargo: Representante Legal Cargo: Instructora. 31
Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018 Fecha: septiembre de 2018

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