FORMULARIO APERTURA DE CUENTA
PERSONA NATURAL - TITULAR
Fecha:
Número de cuenta: Nombre de cuenta:
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
Cédula ⁄ Pasaporte Nro.: País Emisor del Pasaporte: Vencimiento Cédula o Pasaporte: Nacionalidad: Sexo:
- M F
Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento: Estado Civil: Datos
Personales del
Cliente
Nivel Educativo: Profesión: Dependientes:
Actividad Económica o Laboral: Correo Electrónico:
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
D.I. Nro.: País Emisor del Pasaporte: Vencimiento Cédula o Pasaporte: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Datos del
- Cónyuge
Empresa donde labora: Ocupación: Ingreso Mensual (US$): Correo Electrónico:
Casa ⁄ Apto: Edificio: Calle: Barriada ⁄ Urbanización:
Distrito ⁄ Municipio: Ciudad: Estado ⁄ Provincia:
Datos de
País: Apartado Postal: Código Postal: Teléfono Residencial: Residencia
Celular: Tipo de Vivienda:
Propia Alquilada Otra Especificar:
Empresa en la que labora: Sector: Cargo ⁄ Ocupación:
Nivel de Ingresos Anuales (US$): Salario Mensual (US$): Otros Ingresos Mensuales (US$): Origen Otros Ingresos:
Dirección:
Datos del
Empleo
Urbanización: Ciudad: Distrito ⁄ Municipio:
Estado ⁄ Provincia: País: Apartado Postal: Código Postal.: Teléfono:
Fax: Correo Electrónico:
Tipo de Cuenta Número de Cuenta Banco
1.- Referencias
Bancarias
2.-
Teléfonos (Indicar Código País y Ciudad)
Nombres y Apellido
Residencia Oficina Celular
Referencias
1.- Personales
2.-
Motivo Solicitud de Servicio en Mercantil:
Apertura de cuenta: Corriente Ahorro Máxima Depósito a Plazo Fijo
Uso ⁄ Propósito que le dará a la Cuenta:
Cuenta Operativa (pago a proveedores, cobro de facturas) Cuenta de Nómina Ahorro Personal Uso de línea de crédito
Pago de Préstamos Gastos educativos Otros Especifique:
Origen de los fondos para abrir la cuenta:
Personal Venta de Bienes Muebles Herencia Arrendamiento de Bienes Muebles Ganancia por Lotería Donación
Perfil de
Transacciones
Dividendos Ingresos por Ejercicio Profesión Ahorros/Pensiones Ventas por Actividad Comercial y Actividad de
Saldo Promedio Mensual Estimado (US$): la Cuenta
Estima realizar transacciones en Efectivo Estima realizar transacciones en Cheque
Número de transacciones estimadas Monto promedio Mensual US$ Número de transacciones estimadas Monto promedio Mensual US$
Depósitos Depósitos
Retiros Retiros
Mercantil Bank Panamá
M. 121 MBP (02-2011) Llenar a máquina o en letra de imprenta
1
Estima Enviar Transferencias Electrónicas Estima Recibir Transferencias Electrónicas
Principales países de Número de transacciones Monto promedio Mensual Principales países de Número de transacciones Monto promedio Mensual
Destino estimadas US$ Origen estimadas US$
1. 1.
Perfil de
Transacciones
2. 2. y Actividad de
la Cuenta
3. 3.
Escoger una opción Sí No
Indicar correo electrónico: Opciones de
A. Correo Electrónico envío del
Estado de
Cuenta
B. Retener en el Banco (Cargo Mensual a la Cuenta) (Escoger una
opción)
C. Banca en línea
Datos o
Información no
suministrada
por el cliente
El cliente certifica que son ciertas las informaciones y documentos suministrados durante el proceso de apertura de la Cuenta y autoriza al
Banco a constatar la veracidad de todas las informaciones y documentos aportados. Que los fondos con que se abre la cuenta tienen un
origen lícito; por lo tanto, no guardan ninguna relación, directa o indirectamente, con recursos provenientes de actividades ilícitas en
general, y específicamente, con ninguna de las actividades ilícitas a que se refiere al Código Penal y demás regulaciones vigentes en la
República de Panamá.
Por regulaciones y políticas de Prevención contra legitimación de capitales, el Banco puede solicitar Documentación relacionada a la
actividad transaccional reflejada en su cuenta.
Fecha: _______________________________________________________________________________________ D.I. Nro.: -
Firma de El Cliente
Realizada por Código de Unidad
Fecha Efectiva Proceso
Nombre:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Firma / / Solo para Uso
de Mercantil
Verificado por: Código de Unidad Bank Panamá
Fecha Efectiva Proceso
Nombre:_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Firma / /
Mercantil Bank Panamá
M. 121 MBP (02-2011) Llenar a máquina o en letra de imprenta
