INSTRUCCIONES PARA NOTAS DE ENFERMERÍA

Juan Manuel Lema Hurtado

Subgerente Red de Servicios

Natalia López Delgado

Dirección Gestión Clínica y Promoción y Prevención

María Elena Jiménez R.

Líder de Programa

Fecha aprobación 27/08/2014

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................3
METODOLOGÍA: ......................................................................................................................................................4
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................................................4
OBJETIVOS ...............................................................................................................................................................5
POBLACIÓN OBJETO ..............................................................................................................................................5
MARCO TEÓRICO O CONCEPTUAL ......................................................................................................................6
CONTENIDO ............................................................................................................................................................8
ANEXOS..................................................................................................................................................................15
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................................16
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INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica, es el compendio de los registros clínicos que documentan la atención al usuario, su
manejo está reglamentado dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS, y para
enfermería está complementado por La Ley 266 que define entre los principios rectores del cuidado
de enfermería, la calidad, y La Ley 911 que contempla los principios éticos de la profesión, Resolución
1995 de julio de de 1999, donde se presenta el expediente clínico como documento de tipo legal y su
normatividad.

La Nota de Enfermería, es uno de los registros más importantes para la disciplina de enfermería, dentro
de La Historia Clínica. Su definición describe que es el documento donde se registran
cronológicamente la evolución y seguimiento del estado de salud del usuario, las intervenciones y
procedimientos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitación, que el personal de enfermería brinda a los sujetos de cuidado.

En este se exponen las condiciones básicas para que la Nota de Enfermería cumpla con los requisitos
establecidos en la normatividad vigente y con los estándares de calidad; además se exponen las
normas generales para diligenciarla, en aspectos de forma y de contenido, de tal manera que se
convierta en un registro ajustado a las normas y que dé cuenta de la calidad del cuidado de
enfermería. Describe también los riesgos potenciales por deficiencias en la atención de enfermería,
los puntos de control y los indicadores de calidad en el seguimiento al riesgo.
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METODOLOGÍA:

Estas instrucciones están basadas en la revisión bibliográfica y en documentos de otras

instituciones que permitieron elaborarla de acuerdo al nivel de complejidad de la ESE
Metrosalud.

JUSTIFICACIÓN

A pesar que en la literatura se tienen plenamente identificados los aportes de los registros de
enfermería, la realidad muestra que frecuentemente sus contenidos no se traducen en una
exposición sistemática de los cuidados brindados al paciente, incumplen con determinadas
exigencias metodológicas que no evidencian realmente el juicio profesional porque se limitan a
describir las respuestas fisiológicas del paciente a su estado patológico o a vender las intervenciones
de otros profesionales. El sistema rutinario de notas y de intercambio de información al final del turno
se contraponen con la precisión y oportunidad; se observan notas narrativas imprecisas e
inadecuadas, cuyo contenido y formas son tan variadas como el personal que las consigna, en el
informe de cambio de turno se transfieren datos de enfermería necesarios para la continuidad de la
atención mediante comunicación verbal directa que pocas veces pasan a formar parte de la historia
del paciente, de igual forma se registran un conjunto de datos para otras personas, pero los datos de
enfermería relativos al estado de los pacientes que podrían indicar problemas, guiar la selección de
intervenciones y mostrar el logro de resultados buscados, permanecen no registrados o irrecuperables
y por lo tanto, invisibles.

Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es simplemente encontrar una manera de registrar
las intervenciones de enfermería, sino uno que conlleve, a encontrar mejores maneras de manejar y
transformar la información para apoyar la práctica de enfermería y la calidad de la información
básica a obtener de cada paciente con anotaciones eficientes basado en los avances teóricos que
repercuten en la práctica y en la búsqueda de mecanismos que permitan el desarrollo de registros
más profesionales por parte del personal de enfermería.

“La constancia escrita de los cuidados prestados forma parte del cuidado mismo” (Ruiz Hontangas)
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OBJETIVOS

Objetivo General

Ofrecer elementos metodológicos al personal de enfermería de la ESE Metrosalud para la elaboración

de las notas de enfermería

Objetivos Específicos

Facilitar la comunicación entre el personal encargado del cuidado del paciente.

Garantizar la continuidad del cuidado de enfermería

Consignar los datos respecto al paciente en forma real, completa, secuencial, legible
y oportuna.

POBLACIÓN OBJETO

Personal de Enfermería de las UPSS de la ESE Metrosalud.

DEFINICIÓN

Las instrucciones para la elaboración de notas de enfermería orientan sobre los registros que realiza el
personal de enfermería, de los hechos esenciales que ocurren al paciente e incluye las decisiones
tomadas por enfermería y la respuesta de los pacientes a estas.
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MARCO TEÓRICO O CONCEPTUAL

La Historia Clínica:
Según Resolución 1995 de 1999, es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el que
se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente (físicas, sociales y psicológicas),
los actos médicos y las demás intervenciones y procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que intervienen en su atención, sirve además para medir, apreciar y evaluar la calidad del trabajo
realizado por los funcionarios del equipo de salud. Está compuesta de diferentes registros clínicos.

Registros de Enfermería:
Documentos específicos que hacen parte de la historia clínica en los cuales se registran
cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de
promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de
enfermería brinda a los sujetos de cuidado: a la persona y la familia. Constituyen una parte
fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que
conlleva a unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos
a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.

Nota de Enfermería:
Es un documento en el cual se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática
los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a los pacientes,
inmediatamente después de su realización. Como registro permanente y continuo, la nota de
enfermería, dado su carácter de registro clínico, debe ajustarse a los principios éticos que rigen la
disciplina de enfermería y a la normatividad vigente del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, y a su vez es uno de los soportes legales para procesos de responsabilidad civil y penal que se
puedan derivar de la atención en salud.
Se deben consignar las notas, con la frecuencia necesaria y en forma cronológica de acuerdo a la
evolución y atenciones de enfermería al paciente. Por ser parte de la historia clínica se constituye un
medio de comunicación entre los miembros del equipo de salud.

NORMATIVIDAD.
En la Resolución 3881 de 1982 se adopta el Manual de Normas y Procedimientos de Registros Médicos
(Historia Clínica y Registros Secundarios del Subsistema de Información en Salud). En ésta se establece
el registro “hoja de evolución” donde todos los integrantes del equipo de salud deben consignar las
valoraciones, conducta, evolución, procedimientos, cuidados e instrucciones dadas al paciente.

La Circular Externa 012 de 1993 de la Superintendencia Nacional de Salud recuerda la obligatoriedad

del cumplimiento de lo estipulado en la Ley de Ética Médica y en la Resolución 3881 de 1982 con
relación lo reglamentado para la historia clínica.

La Resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
define entre otros aspectos lo siguiente:
Obligatoriedad del Registro – “los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en
la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la
presente resolución”.
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La Ley 23 de 1981 (Ley de Ética Médica) en su artículo 34 define: “la Historia Clínica es el registro
obligatorio de las condiciones de salud del paciente, es un documento privado, sometido a reserva,
que únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la Ley"”. Debe ser el reflejo fiel, exacto y completo de las condiciones de salud de un
paciente y de las circunstancias relevantes para su identificación y manejo; su elaboración
adecuada no es facultativa sino obligatoria, con lo cual debe entenderse que su falta es inexcusable.
En el mismo artículo agrega que dado que enfermería contribuye directamente en la atención del
paciente, deberá tener normas escritas sobre los registros y forma de consignación de la información
en dicho documento.

Dice además la Ley de Ética Médica que todo el personal que participa en la atención de un
paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la Historia Clínica y vigilar porque
ésta cumpla con los propósitos para los cuales fue diseñada. En el artículo 39 dice: “el médico velará
porque sus auxiliares guarden el secreto profesional. Éste deberá cobijar igualmente a todas aquellas
personas que por su estado o profesión reciben o tienen acceso a esta información confidencial”

La Ley 266 de 1996, por la cual se reglamenta la Profesión de Enfermería en Colombia, define los
principios rectores, las competencias, responsabilidades y los criterios de calidad para la atención de
enfermería.

La Ley 911 de 2004 por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica y
los principios éticos para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia, define la
obligatoriedad de los registros de enfermería en la Historia Clínica y las características de éstos, así
mismo contempla el proceso deontológico disciplinario por las faltas a que hubiere lugar en el
ejercicio de la profesión. De otro lado se deben considerar los procesos civiles y penales derivados de
la mala práctica por imprudencia o negligencia.

Por ser los registros y las notas de enfermería documentos privados, estos pueden ser objeto de los
siguientes tipos del código penal:

Artículo 289: falsedad en documento privado. El que falsifique documento privado que pueda servir
de prueba, incurrirá, si lo usa, en prisión de 1 a 6 años.

Artículo 293: Destrucción, supresión y ocultamiento de documento privado. El que destruya, suprima u
oculte total o parcial un documento privado que pueda servir de prueba, incurrirá, en prisión de 1 a 6
años.

Es importante tener en cuenta que la gran mayoría de veces los errores en el ejercicio profesional son
de modalidad “culposa”, es decir por la infracción al deber objetivo de cuidado que la enfermera
debió haber previsto por ser previsible o que habiéndolo previsto confió en poderlo evitar, que es
diferente a la modalidad de la conducta de los artículos 289 y 293, la cual es el “dolo” (intención).

Debido a que las enfermeras en el ejercicio profesional se ven obligadas a delegar algunas
actividades a las auxiliares de enfermería por la imposibilidad de dar cuidado directo en algunos
servicios, es aconsejable dar instrucción al personal sobre la forma idónea y responsable del
diligenciamiento de los registros de enfermería. El profesional de enfermería debe supervisar y orientar
al personal auxiliar para que hagan notas correctas.
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CONTENIDO

INIDICACIONES DE LA NOTA DE ENFERMERÍA.

NOTA DE INGRESO.
La nota de ingreso de enfermería comprende la valoración del ingreso con la Anamnesis (datos de
identificación, motivo de consulta, el problema actual de salud, si toma algún medicamento o está
en algún tratamiento, perfil del paciente, antecedentes personales y familiares) y la revisión céfalo
caudal del estado físico (cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen, genitales, piel, extremidades y signos
vitales), las condiciones psicosociales y su capacidad para el autocuidado o estado de dependencia
en el cuidado de enfermería. Finalmente comprende las acciones de enfermería realizadas (incluidas
las instrucciones dadas al usuario y/o la familia como: derechos y deberes, utilización del sistema de
llamado, manejo y utilización de barandas, rutas de evacuación, manejo de desechos, prevención
de infecciones asociadas al cuidado: aislamiento y uso del alcohol glicerinado) y las acciones o
procedimientos pendientes por realizar.

Tener en cuenta la valoración obstétrica o pediátrica si es pertinente.

NOTAS DE SEGUIMIENTO.
Las notas de seguimiento de enfermería deben incluir la valoración psicológica y/o emocional,
descripción céfalo caudal del estado físico, reconocimiento precoz de signos y síntomas observados
en el usuario o relatados por él, escribir con palabras del paciente como se siente, esta información
debe ir entre comillas(“ “)

Las notas que realiza la enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente, incluye las
disposiciones tomadas por la enfermera y se agrega las respuestas del paciente a cada medio
empleado

Las notas deben describir el cumplimiento de órdenes médicas o de otros miembros del equipo de
salud, los procedimientos de enfermería realizados, los cuidados de enfermería aplicados y las
conductas o decisiones tomadas si el estado de salud del paciente lo requiere.

NOTA DE EGRESO.
La nota de egreso debe incluir una descripción del estado general o condiciones al momento del
egreso del usuario, instrucciones dadas sobre el cuidado en casa de acuerdo a la situación particular
del paciente, instrucciones sobre medicamentos o exámenes ambulatorios, próxima cita de revisión o
control y documentos, resultado de ayudas diagnosticas entregados describiendo cada una de ellas.

OTRAS NOTAS.
Cuando se solicitan exámenes especiales como tomografías, endoscopias, se debe registrar en la
historia clínica: Solicitud de cita, fecha, hora y lugar de la cita.

El día de la cita registrar condiciones de salida del paciente, documentación entregada y el

acompañante, (camillero, familiar y/o cuidador), así mismo registrar las condiciones de llegada, la
documentación y resultados entregados o pendientes.

Cuando se solicitan interconsultas debe quedar constancia de la solicitud en la historia clínica.

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Cuando los exámenes se realizan en la unidad hospitalaria igualmente deben registrarse, la hora,
lugar de desplazamiento, acompañante y/o patinador.

Remisión de pacientes: describir las condiciones del paciente, el acompañante, documentos y

ayudas diagnosticas entregadas, lugar de remisión, así como los cuidados específicos durante el
traslado.

En caso de defunción registrar en la historia clínica aparte de la nota del fallecimiento, a quien se le
entrega el cadáver , el certificado de defunción debidamente diligenciado, incluyendo el numero
del certificado, debe ser firmado por la persona que entrega y recibe el cadáver y la
documentación.

TIPO DE REGISTRO.

Hoja de Kárdex.
Contiene: Identificación del paciente: Nombres y apellidos, Número de Historia Clínica, edad,
seguridad social, N° de cama, servicio, fecha de ingreso, diagnósticos. En él se registran con
medicamentos o tratamientos farmacológicos con los horarios establecidos, ayudas diagnosticas
pendientes, igualmente los planes de cuidado de enfermería, remisiones pendientes, se consignan las
alertas: como alergias, riesgo de caídas (escala de St. Thomas,) riesgo de ulceras por presión (escala
de Braden).

Hoja de Signos vitales.

En ella se registran las constantes vitales en forma periódica según lo definido en la Institución. Los
signos vitales dan cuenta de la capacidad funcional del paciente en un momento dado, incluyen la
temperatura corporal, el pulso, la respiración y la presión arterial, peso, dieta, describe además el
Diagnostico. Terapia: Inicio y suspensión de medicamentos, transfusión sanguínea, eliminación y
deposición, drenajes, vomito, alergia a medicamentos.

Hoja de Tratamientos.
En él se consignan con fecha y hora de cada medicamento describiendo su nombre, dosis y vía de
aplicación, equipos utilizados en la administración de los mismos (Jeringas agujas, buretroles,
soluciones utilizadas) seguido del nombre del funcionario que lo aplica, con cargo y registro.
Igualmente se registran transfusiones de sangre o hemoderivados, líquidos parenterales, curaciones,
electrocardiogramas, exámenes de laboratorios tomados.

NORMAS GENERALES.

El registro de observaciones de enfermería debe contemplar las siguientes normas generales.

Identificar correctamente el encabezamiento de todas las hojas con: nombres, apellidos, número de
historia clínica, nombre del servicio, numero de cama y encabezar cada nota de enfermería así:
ENFERMERIA dado que se maneja historia única.

Realizar los registros inmediatamente después de proporcionar el cuidado o la realización de

procedimientos, identificando claramente la actividad o procedimiento, los cambios observados
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como resultado de la actividad del cuidado, respuesta al tratamiento médico o evolución del
proceso de salud, curación o rehabilitación del paciente. No omitir ninguna anotación que pueda
resultar relevante.
Anotar la fecha y hora, utilizando el horario internacional (0-24). Se debe firmar con nombre,
apellido, cargo, número de registro y/o sello.

Utilizar exclusivamente tinta negra.

Todas las órdenes médicas cumplidas por enfermería deben estar debidamente consignadas.

Debe ser coherente y en armonía con las anotaciones anteriores, aportando elementos importantes a
todo el equipo de salud para las evaluaciones subsiguientes.

Describir objetivamente sin emitir juicios de valor (solo hechos) el comportamiento y reacciones del
paciente. No utilizar palabra subjetivas como regular, bien, igual.

Hacer la descripción de la evaluación del paciente en forma cefalocaudal, incluir el estado

emocional, describir objetivamente el comportamiento

Las notas de enfermería deben ajustarse a la verdad, proteger la reserva de la historia clínica, la
privacidad e intimidad del usuario.

Evitar, al realizar el registro, caracterizar las conductas del usuario con adjetivos poco gratos o
irrespetuosos.

Al usar palabras textuales del usuario, encerrarlas entre comillas (“”).

Debe conservar un orden cronológico, no se deben dejar espacios en blanco, no debe haber
tachones, enmendaduras o intercalaciones, corregir debidamente las anotaciones incorrectas,
trazando una línea sobre la anotación y escribir al lado de ésta “anotación incorrecta” o “no valida”
y firmar a continuación. Los tachones o borrones pueden ser interpretados como falsificación de
registros ante un proceso civil, penal o deontológico disciplinario.

En caso de atender una situación de urgencia, que amerite una prescripción médica verbal, se debe
hacer una transcripción detallada de la misma inmediatamente, especificando: La fecha, hora y
nombre del médico, medio de comunicación y la prescripción.

No olvidar hacerla registrar por el médico en el momento más inmediato posible.

No realizar anotaciones por o a nombre de otra persona.

TECNICA.

Condiciones de una nota de enfermería de acuerdo a estándares de calidad.

Validez: Debe revelar una definición exacta de lo que se pretende.

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Pertinencia: debe estar relacionada con la situación y con los objetivos generales del cuidado.
Medición: Presenta valores claramente medibles. En aspectos de “si” o “no” realizados o en
otros con criterios de “se realiza en su totalidad, parcialmente o no se realiza”. Se refiere
también a los cambios que se observan y al grado de mejoramiento o disminución de
bienestar del sujeto cuidado. Define también cantidades de fluidos, número de eventos o
episodios observados durante el turno.
Objetividad: No deben estar sujetas a interpretaciones.
Especificidad: Contempla un solo aspecto del cuidado o de la atención a valorar, como
resultado de la oportunidad en el registro.
Practicidad: Deben ser fáciles de realizar, es decir, que hacen parte de la cotidianeidad y se
realizan o se dan frecuentemente en la práctica.
Sensibilidad: Por medio de la nota de enfermería se debe propiciar la posibilidad de detectar
deficiencias o desviaciones de la práctica observada.
Economía: Su realización no requiere gastos adicionales excesivos y está adaptada a los
recursos existentes y a la realización habitual de la práctica del cuidado.

PROCEDIMIENTO.

Una adecuada nota de enfermería (de ingreso, observaciones y egreso) se debe aplicar el Proceso
de Atención de Enfermería (PAE), pues éste es el método científico en la práctica asistencial que
permite a la disciplina de enfermería prestar cuidados en forma racional, lógica y sistemática. Este
proceso es dinámico y permanente sobre toda la etapa de atención del paciente.

Los pasos del PAE son:

Valoración. Comprende la observación, entrevista, examen físico (inspección, palpación,

percusión y auscultación) y el registro de la información obtenida. En la valoración tener en
cuenta los componentes bio-psico-sociales de todo ser humano.
Esta primera etapa es la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Diagnóstico de enfermería. Describe los problemas reales o potenciales identificados y que
requieren la actuación de enfermería.
Planificación. Es la definición del plan de cuidados para restablecer y mantener la salud y
minimizar o corregir los problemas o necesidades. La planificación se centra en establecer
prioridades en el cuidado de enfermería.
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
Evaluación. Es el momento en que enfermería compara el estado de salud inicial con el que
ha alcanzado después de las intervenciones de acuerdo con los objetivos definidos
previamente y los resultados obtenidos. Es un proceso dinámico durante la atención del
usuario para ajustes del plan de cuidados.

En la ejecución del PAE enfermería participa en la atención en salud del usuario con acciones
dependientes referidas a las ordenes médicas de aplicación de medicamentos y tratamientos, las
interdependientes llevadas a cabo con otros miembros del equipo de salud, y las acciones
independientes relacionadas con los cuidados básicos de enfermería (higiene, seguridad, nutrición,
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educación) y con los problemas o déficit de salud (diagnósticos de enfermería) identificados en la

valoración y que puedan ser intervenidos por enfermería.

La nota de enfermería deberá escribirse en forma descriptiva, utilizando el método científico para
resolver problemas, para ello se emplea la norma técnica S.O.A.P.i.E. donde:

S: Datos subjetivos (Síntomas que refiere el paciente): Comprenden los sentimientos, la sintomatología
y las preocupaciones del paciente, un resumen de la conversación con el paciente.
O: Datos objetivos (signos que la enfermera observa): Son los hallazgos obtenidos del examen físico
del paciente
A: Conclusión diagnostica: Incluye a interpretación que hace la enfermera de los datos subjetivos y
objetivos, se puede incluir el diagnostico de enfermería en esta parte de la nota.
P: Plan de Cuidados: Comprende las medidas necesarias para ayudar al paciente a resolver el
problema
I: Intervención de enfermería: Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema.
E: Evaluación de la eficacia de la intervención: Se utiliza para evaluar las intervenciones de
enfermería para alcanzar los resultados.

INICIO
No QUÉ SE HACE CÓMO SE HACE QUIÉN LO HACE
Nota de Ingreso de Enfermería
01 Establecer una Saludar y brindar un ambiente de confianza y privacidad para iniciar Enfermera o
relación de empatía la valoración Auxiliar de
con el usuario Enfermería
02 Observación Realizar una observación fundamentada en los conocimientos Enfermera o
técnico-científicos que aporten elementos para describir las Auxiliar de
condiciones generales y específicas de salud/enfermedad del Enfermería
usuario. Debe hacerse en forma céfalo-caudal.
03 Entrevista Establecer un dialogo con el usuario para obtener la información Enfermera o
siguiente: Auxiliar de
Datos de identificación si no están diligenciados en la hoja de ingreso Enfermería
administrativo.
Tener en cuenta que esté correcta la dirección y teléfono, el nombre
del acudiente,
Lugar de procedencia y residencia.
Motivo de consulta y enfermedad actual o problema actual de
salud.
Si está tomando algún medicamento o está llevando un tratamiento
en el momento.
Antecedentes personales (patologías, hábitos) alergias, cirugías
previas
Antecedentes familiares.
04 Examen Físico Revisión céfalo caudal (cabeza, cara, cuello, tórax, abdomen, Enfermera o
genitales, piel, extremidades y signos vitales). Tener en cuenta la Auxiliar de
valoración obstétrica o pediátrica si es pertinente. Enfermería
Toma de signos vitales: presión arterial, temperatura, pulso,
respiración y peso.
05 Cumplimiento de Descripción de hallazgos o reacciones relacionadas con la Enfermera o
órdenes médicas y de aplicación de medicamentos y/o, tratamientos, cuidados de Auxiliar de
otras profesiones o enfermería, toma de muestras de laboratorio y otras pruebas de Enfermería
disciplinas diagnóstico.
Descripción de órdenes pendientes por cumplir.
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06 Plan de cuidados de Identificación de los problemas, déficit o necesidades del usuario Enfermera o
enfermería para definir y realizar los cuidados de enfermería. Auxiliar de
Enfermería
07 Instrucciones al Descripción de las instrucciones o indicaciones dadas al paciente Enfermera o
usuario y/o la familia y/o familia. Auxiliar de
Enfermería
Nota de Observaciones de Enfermería Seguimiento
08 Valoración del usuario Realizar los pasos anteriores de observación, entrevista y examen Enfermera o
físico incluido los signos vitales, pero sin repetir lo ya dicho en la nota Auxiliar de
de ingreso, describir el estado actual del paciente y los cambios Enfermería
identificados desde el ingreso.
Hacer énfasis en la ausencia o presencia de los signos o síntomas
relacionados con la patología o diagnóstico. Registrar cambios
observados positivos o negativos, las intervenciones realizadas de
acuerdo al hallazgo.
Escribir con palabras del paciente (entre comillas) como se siente,
temores y preguntas que realiza.
Registrar los riesgos valorados(ulceras por presión, caídas, fuga,
alergias)
09 Solicitud de Ante la presencia de alteración de los signos vitales o deterioro del Enfermera o
evaluación médica o estado clínico del usuario se deben registrar las medidas tomadas. Auxiliar de
información al jefe Enfermería
inmediato
10 Cumplimiento de Descripción de hallazgos o reacciones con la aplicación de Enfermera o
órdenes médicas y de medicamentos y/o, tratamientos, cuidados de enfermería, toma de Auxiliar de
otras profesiones o muestras de laboratorio y otras pruebas de diagnóstico. Enfermería
disciplinas Descripción de órdenes pendientes por cumplir.
11 Plan de cuidados de Identificación de los problemas, déficit o necesidades del paciente Enfermera o
enfermería para definir y realizar los cuidados de enfermería. Auxiliar de
Escribir entre comillas lo relatado por el paciente Enfermería
12 Instrucciones al Descripción de las instrucciones o indicaciones dadas al paciente Enfermera o
usuario y/o la familia y/o familia. Auxiliar de
Enfermería
Nota de Egreso de Enfermería
13 Valoración Descripción de las condiciones generales del usuario y las Enfermera o
particulares según la patología o problema motivo de la atención. Auxiliar de
Enfermería
14 Instrucciones sobre el Descripción de las instrucciones dadas al usuario y/o la familia sobre Enfermera o
plan de egreso la fórmula médica, los cuidados en casa y los signos de alarma para Auxiliar de
consultar oportunamente. Enfermería
Próximas citas de revisión o control.
15 Documentos Descripción de los registros o documentos entregados al usuario y/o Enfermera o
entregados familia. Auxiliar de
Enfermería

RIESGOS ASOCIADOS Y PUNTOS DE CONTROL.

Riesgos probables asociados al no cumplimiento de las indicaciones para la nota de enfermería.

Riesgos asociados a fallas en la comunicación adecuada y oportuna en el equipo de salud.

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Riesgo de complicaciones del usuario por fallas en la identificación oportuna de

complicaciones y/o deterioro del estado de salud del paciente y la subsecuente demora en la
intervención del médico u otros miembros del equipo de salud.
Riesgo de incumplimientos en los estándares de habilitación por ausencia o deficiencias en los
registros de la historia clínica.
Riesgo de demandas Institucionales y/o individuales de tipo civil, penal, o deontológicas
disciplinarias.

Puntos de control.

Verificación de la nota de enfermería periódicamente según lo establecido en el Manual Institucional

de Historia Clínica y Registros Asistenciales para evaluar los siguientes aspectos:

Que la nota de enfermería cumpla con los contenidos definidos en el Procedimiento aquí
consignado.
Que cada usuario tenga en cada episodio de atención en la Institución la nota de ingreso, las
de evolución que deben ser mínimo una por visita o procedimiento realizado y la de egreso.
Los demás establecidos en la ESE.
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ANEXOS

INDICADORES FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR

MACROPROCESO SEGUIMIENTO AL RIESGO VERSION Nº

RESPONSABLE COMITÉ DE SEGUIMIENTO AL RISGO CÓDIGO

FECHA APROBACIÓN
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE NOTAS DE ENFERMERÍA CON ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE NOTA
DE ENFERMERÍA
MEDIR LA ADHERENCIA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA AL PROTOCOLO DE NOTA DE
OBJETIVO DEL INDICADOR ENFEMERÍA PARA REALIZAR ACCIONES DE MEJORA EN PRO DE LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CARACTERÍSTICA DEL SOGC SEGURIDAD
A LA CUAL APUNTA EL PERTINENCIA
INDICADOR / DOMINIO
NUMERADOR: NÚMERO HISTORIAS CLÍNICAS CON ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE
FORMULA PARA EL CALCULO NOTA DE ENFERMERÍA
DEL INDICADOR DENOMINADOR: NÚMERO TOTAL DE HISTORIAS CLÍNICAS EVALUADAS
FÓRMULA PARA EL CÁLCULO: NUMERDOR/DENOMINADOR X 100
UNIDAD DE MEDIDA PORCENTAJE
FUENTE DE DATOS HISTORIA CLÍNICA – REGISTRO DE OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
RESPONSABLE DE LOS DATOS PERSONAL DE ENFERMERÍA
PERIODICIDAD DEL REPORTE
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BIBLIOGRAFÍA
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www.facultadsalud.unicauca.edu.co/.../ REGISTRO DE ENFERMERÍA

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Maria Elena Jiménez R., Natalia Juan Manuel Lema Hurtado Martha Cecilia Castrillón Suárez
López Delgado
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Gestión Clínica y Promoción y
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20/08/2014 25/08/2014 27/08/2014
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