HEMORRAGIAS DE VÍAS DIGESTIVAS
HEMORRAGIAS DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS NO VARICIALES
cuando las varices esofágicas hacen parte de las vías digestivas también asi que no
crean que porque el libro dice asi las varices no dan hemorragias
la historia de las HVDA tiene muchísimos años, mas de 5000 años. Siglo 4 AC ya se
hablaban de las hemorragias de vías digestivas
siguen siendo las HVDs la principal causa de urgencia en gastroenterología.
La meta de las HVDA es estabilizar al paciente, detener y prevenir el sangrado.
se definen como la salida de sangre copiosa de un vaso sanguíneo, por la rotura de
estos, por enzima del ángulo de traitz o ángulo duonedoyeyunal. De aquí para abajo se
denominan hemorragias de vías digestivas bajas
las HVDA comprenden por supuesto esófago, estomago y duodeno.
Es una importante causa de hospitalización
En todas HVDA hay que identificar a los pacientes que tienen alto riesgo, esto significa
pacientes:
Añosos, que tengan patologías o enfs adyacente ya sea insuficiencia cardiaca,
hipertensos, trastornos de la coagulación, etc.
El 70- 80 % de todas las hemorragias cesan espontáneamente, esto se debe a el reflejo
o defensa del organismo.
El 30% restante pueden resangrar. Si estos pacientes resangran tienen una
mortalidad del 10%
Cuales son las etiologías principales de HVDA
- ulcera péptica
- gastritis erosivas
- sx de malory weiss
las 3 causas anteriores abarcan el 90% de las HVDA. El otro 10% hay muchas otras
causas entre ellas lo que es la HVD varicial, con esto nos referimos a varices
esofágicas
otras causas(10%):
- gastropatía por hipertensión portal
- sx marolly weiss
- esofagitis por reflujo
- marformaciones arteriovenosas
- varices esofágicas
- fistulas arteriovenosas
- lesiones dieulafoy
ULCERA PÉPTICA- principal causa de HVDA (45-50%). Pueden estar localizadas en el
gástrica, duodeno o estomales.
El 80% es autolimitado.
Principales factores predisponente:- bacteria helicobacter pylori, el uso de AINES, y
enfs crónicas.
PATOGENESIS- hay una arteria erosionada en el cráter ulceroso
- promedio cuando sangran las ulceras 0,7nm
- > 1.5-3,4 de diam la ulcera el riesgo de mortalidad aumenta.
- El H. Pylori se encuentra en hasta 15-20% de la hemorragias sangrantes
- Los AINES aumenan >4 el riesgo de sangrado-
- H. Pylori esta asociado a un 95% a la ulcera gástrica y en un 98% a la ulcera
duodenal
Cuando tenemos pacientes con HVDA lo mas importante es la historia clínica del
paciente, hay que buscar los antecedentes, si el pac ingirió alcohol o AINES.
- antecedentes de EAP
- uso de AINES, alcohol o cauticos
- hepatopatía crónica
- pac post qx injerto aórtico, caugulopatia, ca
hacer un buen examen físico: TA,FC, estado mental, piel, adenopatoas, megalias
cuando un paciente llega shockeado- es porque ya ha perdido el 50% de la volemia.
También hay que mirar si el paciente presenta hipotensión ortostatica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- hematemesis- es la salida de sangre por la boca, esta pueden ser de dos
características importantes, pueden ser vómitos con sangre fresca; cuando esto
sucede quiere decir que el paciente esta con un sangrado activo grande.
A veces el paciente refiere que vomitó como color café, esto se llama vomito en
forro de café, que es la sangre que lleva rato en el estomago y con los acidos
lácticos se torna de un color oscuro, estos no son tan activos
Cuando el pac llega que tuvo vomito con sangre hay que saber el color, si fue fresca o
oscura, si esta con alimentos o no.
- Melena- heces fecales negras es decir sangre que ha pasado todo el transito
intestinal (50-100ml). El 90% de pac con melena, pensar en HVDA – es el
primer signo clínico y deps la hematemesis.
- La hematoquecia- se presenta en 5% de HVDA (>1000ml). El resto cursa con
melana o hematemesis.
El hematoquecia causa principal de hemorragias de vías digestivas bajas
(90%).
Factores de riesgo
- >60 años
- hemorragias continua o recurrente
- severidad de la hemorragia, un paciente que pierde mas de 4 unidades de
sangre. Riesgo altísimo
- hg <8
- shock al ingreso
- enf intercurrentes
- sangrado intrahospitalarios (pac postqx, en UCI)
- estrés
LABORATORIO
Que exámenes le hacemos a estos pacientes?
- hemoglobina (generalmente <8 es baja), hematocrito, extendido de sangre
periférico, plaquetas, tp, tpt.
DIAGNOSTICO
- Hacemos dx con una endoscopia – es la ppal fuente que tenemos para
diagnosticar
Si el paciente llega inestable hemodinámicamente, después de la reanimación, la
urgencia endoscópica es la en las primeras 24h, es decir no hacer endoscopia en
pac shockeado si es posible.
- la endoscopia se usa para identificar la fuente del sangrado y tto.
-
CLASIFICACION DE FORREST- clasificación de ulceras sangrantes
Considerar posible resangrado
CRITERIOS ENDOSCÓPICOS DE SANGRADO
- origen hemorragia
- clasificar la ulcera (forrest)
- descubrir h. Pylori
TRATAMIENTO
- medicamentoso
- endoscópico terapéutico- localización de ulcera-> bulbo, pared posteroinf.
- quirúrgico -> en HVDA es muy raro.
Reanimación -> critaloides, GR empacados, plaquetas
Objetivo: hematocrito >30 en ancianos, >20 en jóvenes.
Farmacológico -> inhibidores de la bomba de protones. (omeprazol, pantoprazol, etc )
- Bolo inicial 80mg
- Infusión 8 mg/h x72h
- Luego 40mg x 8sem
Hay que erradicar el h. Pylori sin no funciona tto
Uso de endoscopia- dx y tto
Previene sangrado, reduce mortalidad.
Que hacemos para parar el sangrado? La opción mas común y económica son las
escleroterapias- inyectores con epinefrina generalmente. Mecanismo eficaz para
parar sangrado
Térmicas- se quema el vaso.
Se opera al paciente cuando fallan todos los métodos anteriores
Tto combinado : esclaroterapia + t térmica. Si hay resangrado a pesar de haber hecho
escleroterapia, se le repite nuevamente y cuando este no funciona se realiza cirugía
(no se entiende mucho esta idea en el audio)
RECOMENDACIONES-
- suspender AINES
- inh de bomba de protones 8 sem
HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS
se denominan HVDB cuando suceden después del ángulo de traitz
la mayoría de las HVDB son de colon.
Causas->
principal – enfermedad diverticular –
- 37-45% causa de sangrado HVDB
- 80% ceden el sangrado
- 25% resangran
- receccion parcial del colon cuando resangran
- rara vez se identifica el vaso sangrante
enf. Inflamatoria intestinales
- enf de Crohn
- CUCI (colitis ulcerosa)
- Colitis infecciosa
- 21 % de sangrado HVDB
- 50% paran espontáneamente
tumores
- sangrados ocultos
- 33% de sangrados
- benignos- pólipos
malformaciones arteriovenosas
- angiodisplasia
- hemangiomas
- ectasias vasculares
enfermedades anorrectales
- 11% sangrados de HVDB
- hemorroides-> ppal causa
- fisuras
- fistulas
hemorragias de vías digestivas altas( no se le entiende la idea en la nota)
- 10-15% agudas
- 30% sangrados ocultos
hemorragias de intestino delgado
- 3-5% de sangrado de HVDB
- angiodisplasia- es la mas frecuente
- diverticulosis – yeyunoileales, de merckel
- enf de Crohn
coagulopatias.
