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Planilla de Declaracion de Siniestro

Este documento es una declaración de siniestro de una póliza de seguros de salud. Proporciona detalles sobre el tomador de la póliza, el beneficiario de los servicios médicos recibidos, la institución hospitalaria donde se recibió la atención, las fechas de ingreso y salida, y los gastos médicos incurridos. El tomador de la póliza y el beneficiario autorizan a la compañía de seguros a obtener la información necesaria para evaluar el reclamo.

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Este documento es una declaración de siniestro de una póliza de seguros de salud. Proporciona detalles sobre el tomador de la póliza, el beneficiario de los servicios médicos recibidos, la institución hospitalaria donde se recibió la atención, las fechas de ingreso y salida, y los gastos médicos incurridos. El tomador de la póliza y el beneficiario autorizan a la compañía de seguros a obtener la información necesaria para evaluar el reclamo.

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DECLARACION DE SINIESTRO DE HCM

Clave de Emer¡ )ncia n


Carta Aval E Reembolso il Cgmpienir,
I. DATO{ DE LA POLIZA
Tomador: Póliza Número: CeÍificado No: Fecha de Declaración, I

II. DATOS DEL TOMADOR


Apellidos y Nombres: Número Cédula de ldentidad/ RlF.:
VN EN
Fecha de Nacimiento: Estado: Edad: Sexo: Estado Civil:
Mtr F N Soltero E Casado n Divorciado E Viudo [_]
Dirección Habitacrón:

Estado: Ciudad: Teléfonos:

Nombre del Beneficiario de los seruicios recibidos: Número Cédula de ldentidad/ RlF.
VT EN
Parentesco con el asegurado titular Dirección:

¿Vive con el asegurado titular?: Si n No n ¿Depende Económicamente del asegurado titular? Si n No n


III, DATOS GENERALES
Nombre y Apellido Teléfono:
Médico Habitual del Beneficiario:

Médico Tratante en este caso:

Médico que ordenó el ingreso:

IV. DATOS DE INGRESO


Nombre de la Institución Hospitalaria: Hora: Detalle Causa:

La Hospitalización se realizó por:

Tratamiento de: Enfermedad !


Accidente n
Intervención Quirúrgica otro: !
En caso de que el ingreso fue a consecuencia de un accidente, detalle las circunstancias del mismo:

Fecha de Salida de la ñ0ra: Gastos pagados por este caso son según
Institución Hospitalaria: | | facturas y comprobantes originales anexos de Bs.
Declaro que las informaciqnes que anteceden son verídicas y exactas, autorizo a todos los médicos, personas a fines e Instituciones Hospitalarias que
hayan atendido al beneficiario de los servicios prestados a proporcionar a LA VENEZOLANA DE SEGUROS Y VIDA C.A. las informaciones que ésta
considere necesarias para una meior evaluación del caso.

En la ciudad de a los _ del mes de de

Firma del Tomador Firma delAsegurado

lmportante: Este Formulario debe ser llenado completamente y firmado por las personas a quienes corresponda. Se debe adjuntar
todo comprobante
original de pago, honorarios médicos y demás servicios prestados Si se desea que le sean devueltos los oiiginales por
favor ánexe fotocopias.

LVSV/FoR-REPE 017/LaVenezolanadeSegurosyVida CA R|F..J0002'1447{/lnsc¡'itaenlaSuperintendenciadelaActividadAseguradorabajoel N"40


DirecciÓn: calleMadridentrecallesMonterreyyJalisco urb LasMercedes Edif. LaVenezolanadesegurosyvida cA Tlf.: (0212) g0g.4s4gal 5gcaracas-Venezuela
'de
Aprobado por ra superintendencia de ra Actividad Aseguradora Medianie ofiiio trl. fecha

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