actualización provisional

ACOG Practice Bulletin

Directrices de manejo clínico PARA obstetra - GINECÓLOGOS

norte OCRE OSCURO 209 (Sustituye a la Práctica Boletín Número 177, abril de 2017)

Comité de Boletines De la Práctica - Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ' Comité
onPracticeBulletins - Obstetricia en collaborationwithLaurenPlante, MD, MPH, andRobertGaiser, MD.

Actualización provisional: El contenido de este Boletín de la práctica se ha actualizado como se destaca (o eliminado según sea necesario) para incluir una, el cambio centrado
limitado para alinearse con Boletín de la práctica No. 207, “ Trombocitopenia en el embarazo. ” Además, se incluye nueva información sobre el óxido nitroso y el momento de la
heparina no fraccionada.

Obstétrica analgesia y anestesia

Trabajo causa dolor severo para muchas mujeres. No hay ninguna otra circunstancia en la que se considera aceptable para un individuo de sufrir un intenso
dolor no tratado que es susceptible de intervención segura mientras el individuo está bajo un médico ' atención s. Muchas mujeres desean el manejo del dolor
durante el parto, y hay muchas indicaciones médicas para la analgesia y anestesia durante el parto. En ausencia de una contraindicación médica, solicitud
materna es una indicación médica suficiente para el alivio del dolor durante el parto. Una mujer que solicita la analgesia epidural durante el parto no debe ser
privado de este servicio en función del estado de su seguro de salud. terceros pagadores que proporcionan reembolso de los servicios obstétricos no deben
negar el reembolso de analgesia en el parto debido a la ausencia de “ otras indicaciones médicas. ” Los servicios de anestesia deben estar disponibles para
proporcionar analgesia y anestesia quirúrgica en todos los hospitales que ofrecen atención materna (niveles I - IV) (1). A pesar de la disponibilidad de los
diferentes métodos de analgesia en el parto varía de un hospital a otro, los métodos disponibles dentro de una institución no deben basarse en un paciente ' capacidad
de pago s.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos cree que con el fin de permitir que el máximo número de pacientes se beneficien de la
analgesia neuroaxial, enfermeras laborales no deben ser restringidos de participar en la gestión de alivio del dolor durante el parto. Bajo la
supervisión médica adecuada, personal laboral y de enfermería de entrega que han sido educados correctamente y han demostrado competencia
actual debe ser capaz de participar en la gestión de las infusiones epidurales.

El propósito de este documento es revisar las opciones médicas para la analgesia durante el parto y la anestesia para procedimientos quirúrgicos que son
comunes en el momento de la entrega. opciones no farmacológicas, como el masaje, inmersión en agua durante la primera etapa del parto, la acupuntura, la
relajación, y la hipnoterapia no están cubiertos en este documento, aunque pueden ser útiles como complementos o alternativas en muchos casos.

Fondo Como el feto desciende en la primera etapa tardía o segunda etapa del
parto, la distensión de la vagina, del suelo pélvico, y el perineo provocan
El dolor del parto estímulos a través del nervio pudendo y las divisiones primarias anteriores de

Al igual que otros tipos de dolor visceral, el dolor de la primera etapa del parto es nervios sacros S2 a S4 (2). Este dolor es predominantemente somática y, por lo

difusa y no tan bien como localiza el dolor somático. Aunque el dolor abdominal tanto, es mejor localizada que el dolor que se produce antes en la mano de obra.
inferior es una característica casi universal de la mano de obra, un porcentaje
significativo de mujeres también experimentan dolor de espalda baja. el dolor del Hay una falta de un objetivo, universalmente aplicable para la medida
parto puede ser referido a las crestas ilíacas, las nalgas o los muslos. de la intensidad del dolor. Más comúnmente, un instrumento de autorreporte
se ha empleado, como el visual

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escala analógica, aunque tales instrumentos son problemáticos en una serie de En los Estados Unidos, fentanilo, morfina, nalbufina, butorfanol, y
formas y difícil para validar el uso de los métodos psicométricas estándar (3). Los remifentanilo se utilizan comúnmente. Estos medicamentos se pueden administrar
medicamentos dan comúnmente para analgesia también puede afectar a la por vía intramuscular o intravenosa. Fentanilo también se ha dado por vía
cognición, que limita aún más la fiabilidad de las puntuaciones visuales y verbales intranasal de mano de obra (6). Remifentanilo es un opiáceo de acción ultracorta y
referidos por el paciente. Por último, diferentes expectativas dadas para el control es administrado solo como una infusión intravenosa controlada por el paciente. La
del dolor y la experiencia laboral, el alivio del dolor y la satisfacción (con el alivio Tabla 1 enumera los opiáceos parenterales o sistémicos utilizados comúnmente
del dolor o con la experiencia del parto) no son los mismos. En una revisión junto con sus dosis, vía de administración, inicio, duración del efecto, y vida media
sistemática que las mujeres examinadas ' s satisfacción con el parto, se encontró de eliminación. No todos los agentes están disponibles en todos los hospitales.
una discrepancia entre la calificación del dolor y la calificación de satisfacción con
el alivio del dolor en una mitad de los ensayos (4).

Una revisión Cochrane no identificó el opioide parenteral ideal.

Llegó a la conclusión de que, aunque había algo de alivio del dolor
durante el parto, que era pobre; que había efectos adversos significativos -
Los métodos disponibles de analgesia y sobre todo náuseas, vómitos y somnolencia; y que no existe una gran
anestesia diferencia entre los distintos agentes estudiados (7).
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos reconoce que muchos
enfoques para la analgesia están disponibles para los pacientes periparto. Todos los opioides atravesar la placenta y pueden tener efectos adversos
Ninguno de los métodos parece estar asociada con un mayor riesgo de parto para el feto o recién nacido. Esto puede reflejarse en la pérdida de variabilidad en
por cesárea. La elección de la técnica, agente, y la dosis se basa en muchos la frecuencia cardíaca fetal (FHR), la reducción en la línea de base FHR, depresión
factores, incluyendo la preferencia del paciente, el estado médico, y respiratoria neonatal, o cambios neuroconductuales. La eliminación del fármaco
contraindicaciones. Las decisiones relativas a la analgesia deben tarda más tiempo en los recién nacidos que en adultos, así que los efectos puede
coordinarse estrechamente entre el obstetra - proveedor ginecólogo u otro ser prolongada, particularmente si se administra cerca del momento de la entrega.
cuidado obstétrico, el anestesiólogo, el paciente, y personal de apoyo El uso de meperidina general no se recomienda para la analgesia periparto debido
cualificados. a su metabolito activo, normeperidina, tiene una vida media prolongada en adultos
y una vida media de hasta 72 horas en el recién nacido; el efecto normeperidina no
puede ser antagonizada por la naloxona (8).
Analgesia parenteral o sistémica
opioides parenterales siguen teniendo un papel en la analgesia periparto. Son
baratos, y su uso no requiere conocimientos especializados. Sin embargo, los Nalbufina y butorfanol son agonista mixto -
opioides parenterales tienen poco efecto en las puntuaciones de dolor antagonistas y, por lo tanto, están asociadas con menos depresión respiratoria
materno, proporcionar analgesia poco fiable, y por lo general tienen efectos para una dosis equianalgésica. Es importante destacar que, agonista mixto - antagonista
adversos como náuseas y vómitos (5). (es decir, pentazocina, nalbufina,
y butorfanol) o parcial agonista

Tabla 1. Se utiliza comúnmente parenteral o sistémica opioides para el Trabajo de Analgesia

La semivida de
Dosis y vía de Entrega eliminación
Fármaco Comienzo Duración (materna)

fentanilo 50 - 100 microgramos (cada hora); 2 - 4 minutos IV 30 - 60 minutos 3 horas

Alternativamente, como PCA, carga de 50
microgramos, a continuación, 10 - 25
microgramos Q 10 - 12 minutos

Morfina 2 - 5 mg (IV); 5 - 10 mg (IM) 10 minutos (IV); 30 1 - 3 horas 2 horas

minutos (IM)

nalbufina 10 - 20 mg IV, SQ o IM 2 - 3 minutos IV; 15 minutos SQ 2 - 4 horas 2 - 5 horas

o IM

butorphanol 1 - 2 mg IV o IM 5 - 10 minutos IV; 30 - 60 minutos de 4 - 6 horas 2 - 5 horas

mensajería instantánea

remifentanilo 0.15 - 0,5 microgramos / kg de Q 2 20 - 90 segundos 3 - 4 minutos 9 - 10 minutos

minutos como PCA

Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa; PCA, analgesia controlada por el paciente; Q, cada; SQ, subcutánea.

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(Buprenorfina) analgésicos deben evitarse en pacientes que han recibido o proveedor de atención puede elegir entre varios diferentes agentes anestésicos
está recibiendo actualmente un ciclo completo de tratamiento analgésico locales en una variedad de concentraciones y de entre varios opioides diferentes.
agonista opioide, incluyendo bitartrato de hidrocodona. En tales pacientes, el Las soluciones pueden ser administrados como una única inyección o infundieron
uso de agonista mixto - antagonista y analgésicos agonistas parciales pueden mediante un catéter en forma de bolo, infusión continua, o utilizando técnicas
disminuir el efecto analgésico, los síntomas de abstinencia de disparo, o controlada por el paciente.
ambos (9).
Más del 60% de las mujeres que tienen un parto Singleton en los Estados
Remifentanilo es un opiáceo-ultra-corta acción sin metabolitos Unidos selecciona la analgesia epidural o espinal (15). Las tasas más altas de la
activos. Su farmacocinética permiten una fácil titulación durante el parto y analgesia epidural y espinal se observan entre las mujeres con niveles más altos
por menos riesgo de depresión respiratoria en el recién nacido. El de educación, raza blanca, y la presentación para el cuidado prenatal temprano,

remifentanilo se administra por vía intravenosa por la analgesia todos los cuales sugieren que estas formas de analgesia son discrecionales y no

controlada por el paciente, parece proporcionar un mejor alivio del dolor sólo por indicación médica. la analgesia neuroaxial no parece aumentar la tasa de

durante el parto que otros opiáceos (aunque en menor medida que la parto por cesárea y, por lo tanto, no deben ser suspendidos de dicha

analgesia epidural), y se ha convertido cada vez más popular como una preocupación (16 - 20). Se debe considerar a la colocación temprana de un catéter

opción durante el parto (10, 11). Sin embargo, en un ensayo controlado neuroaxial que se puede utilizar más tarde para las mujeres sometidas a la mano

aleatorio pequeño, episodios de apnea maternas ocurrieron en 26% de de obra después de una cesárea (también conocida como la prueba de parto

las mujeres que reciben remifentanil por analgesia intravenosa controlada después de una cesárea) (16).

por el paciente, lo que pone de relieve la necesidad de monitorización

respiratoria apropiada (12). La parada respiratoria se ha producido con el
uso de analgesia controlada por el paciente remifentanil, y debe
Epidural analgesia y anestesia
considerarse la dada a relaciones enfermera-paciente uno-a-uno,
La analgesia epidural implica la colocación de un catéter en el espacio
epidural, lo que permite la administración repetida o continua de
medicamentos. La mezcla de medicamento consta de un anestésico local,

agentes no opioides parecen ser menos eficaces que los opioides. Una
a menudo con un opioide, que permite el uso de concentraciones más
bajas de cada agente y por lo tanto minimiza el potencial de efectos
revisión Cochrane analizó una variedad de agentes, incluyendo antihistamínicos,
adversos. Concentraciones más bajas de anestésico local causan menos
antiespasmódicos, sedantes, y fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)
bloqueo motor, mientras que concentraciones más bajas de opioides
para el alivio del dolor durante el parto. fármacos antihistamínicos y
resultan en efecto menos sistémica para la mujer y el feto o recién nacido
anti-inflamatorios no esteroideos eran aún menos satisfactorio para el alivio del
(21). Los anestésicos locales comúnmente utilizados son la bupivacaína y
dolor durante el parto que los opiáceos, aunque eran más satisfactorio que el
ropivacaína, y son equivalentes en el resultado y los efectos adversos (22).
placebo (13). Un reciente ensayo clínico aleatorizado comparó acetaminofeno
Los dos opioides que se utilizan son fentanilo y sufentanilo (8).
intravenosa con morfina para aliviar el dolor en 40 mujeres durante la primera
etapa del parto. No hubo diferencias en las puntuaciones de la escala visual
analógica o efectos adversos entre los grupos, pero la mitad de los pacientes que
En algunos centros, la epinefrina puede ser añadido a la solución de
recibieron paracetamol se requiere analgesia de rescate (14). Los autores
anestésico local en dosis muy diluidas (5 microgramos / ml, o 1 en 200.000)
concluyeron que el paracetamol por vía intravenosa puede ser menos eficaz para
para prolongar la duración o aumentan la fiabilidad y la intensidad de bloque
el alivio del dolor durante el parto antes de tiempo.
epidural. El bicarbonato de sodio se puede añadir justo antes de la
administración porque la alcalinización se ha observado para acelerar la
aparición de bloqueo epidural, intensificar el efecto, o ambos, especialmente
en dermatomas sacros (8).

Regional (neuroaxial) analgesia y anestesia La analgesia epidural puede mantenerse usando bolos intermitentes,
infusión continua, o infusión continua con bolos de pacientes administrados
Neuroaxial o las opciones de interés incluyen técnicas epidurales y espinales y, a (analgesia patientcontrolled). Los estudios que comparan los regímenes
diferencia de la mayoría de las otras opciones para el alivio del dolor, requiere la para el mantenimiento de la analgesia epidural están limitados por la amplia
administración por un médico calificado. Los enfoques neuraxiales son adecuados variedad de soluciones que pueden ser empleados. Una revisión sistemática
para la analgesia del parto y la anestesia quirúrgica. técnicas regionales (por concluyó que no había diferencia en las tasas de parto por cesárea entre
ejemplo, epidural, epidural-infusión continua (con o sin analgesia epidural controlada por el
espinal) proporcionar alivio del dolor durante el parto con una paciente) y la administración en bolo intermitente y no hay diferencia en la
mínima materna y los efectos adversos neonatales. duración total del trabajo, pero un segundo significativamente más corto
Soluciones típicamente se componen de anestésico local con o sin
opioides mezclados. La anestesia cualificado

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etapa, la dosificación anestésico ligeramente menos total y mayor satisfacción la colocación del catéter no puede ser verdaderamente verificada hasta que el componente de

materna con técnicas de bolos intermitentes (23). Una revisión Cochrane la médula tiene “ desgastado. ”

comparando epidural frente sin epidural o ninguna analgesia para el manejo del
dolor llegó a la conclusión de que la intensidad del dolor y la necesidad de mayor combinada espinal - Epidural versus analgesia
alivio del dolor fue menor en las mujeres que usan la analgesia epidural en epidural
comparación con los opioides (24). La principal ventaja de la médula combinado - epidural sobre analgesia
epidural es el rápido inicio de la analgesia debido a la componente de la
médula inicial (16, 27). Una revisión Cochrane no encontró diferencias en la
Soltero - Inyección de anestesia espinal movilidad del paciente, el aumento de mano de obra, o parto por cesárea
De inyección única anestesia espinal implica la inyección de un opioide, entre epidural tradicional (concentraciones más altas de anestésico local) y
anestésico local, o ambos en el espacio subaracnoideo. Esta técnica es la médula combinado - analgesia epidural y menos necesidad de
rara vez elegido para el trabajo a excepción de pacientes en los que se intervenciones de anestesia adicionales o de rescate, parto instrumental, y
predice la entrega a ocurrir dentro de una hora o así. Sin embargo, la retención urinaria con espinal combinada -
anestesia espinal comúnmente se emplea para la cesárea. Al igual que con
epidural, la coadministración de opioide y anestésico local disminuye la analgesia epidural (28). La misma revisión comparó espinal combinada - analgesia
dosis total de cada uno. epidural con técnicas epidurales de dosis baja, concluyendo que las mayores
tasas de prurito se producen con médula combinado - analgesia epidural que
Debido a que el anestésico espinal de parto por cesárea se administra con analgesia epidural (relación de riesgo promedio, 1,80; intervalo de
como una sola inyección, es imposible para valorar el nivel de bloqueo y para confianza del 95%, 1,22 - 2,65) y no encontraron diferencias para otros puntos
extender la duración de acción. Lo hace, sin embargo, proporciona un inicio finales, incluyendo el modo de entrega, la satisfacción del paciente, y el
rápido y bloqueo sensorial densa. Los anestésicos locales utilizados para resultado neonatal.
este propósito incluyen lidocaína, bupivacaína y ropivacaína. El fentanilo,
sufentanilo, morfina o se puede añadir a la mezcla para mejorar la comodidad Parece que hay una mayor incidencia de bradicardia fetal con
intraoperatoria, confort postoperatorio, o ambos (8). médula combinado - analgesia epidural que con analgesia epidural sola
(29), pero no aumento en la tasa de parto por cesárea para las
anormalidades de la FCF. bradicardia fetal se atribuye a los opioides
intratecales y es independiente de la hipotensión materna (30). Una
La analgesia continua espinal explicación propuesta es que el inicio más rápido del alivio del dolor,
la analgesia espinal continua rara vez se utiliza mano de obra debido a especialmente con una mayor dosis de opioide intratecal, disminuye
preocupaciones sobre el dolor de cabeza postpunción y una retirada de los rápidamente los niveles circulantes maternos de epinefrina plasma y
EE.UU. Food and Drug Administration de los microcatéteres de la columna beta-endorfinas, dejando oxitocina endógena y norepinefrina sin
vertebral del mercado en 1991 después de informes de síndrome de cauda oposición, lo que resulta en hipertonía uterina y una reducción en
equina (25). En los casos de punción dural inadvertida cuando se intenta la uteroplacentario el flujo de sangre (31). Además, hay informes de que
epidural, la epidural planificada puede ser convertido a un espinal epidural el catéter epidural se puede soltar con el cambio en la posición materna
continua enroscando el catéter en el espacio subaracnoideo para infusión (32).
continua. Deliberados técnicas espinales continuas con catéteres diseñados
especialmente también se han investigado de vez en cuando para el trabajo
y para la conversión a la anestesia de parto por cesárea (25, 26). Si es
elegido, se debe tener cuidado con el etiquetado, uso, dosis, y la esterilidad Anestesia local
del catéter intratecal. Los anestésicos locales se utilizan para el bloqueo de los nervios pudendos y
para la infiltración local de tejido para la reparación de laceraciones. bloque
pudendo implica la inyección de anestésico local transvaginal en la proximidad
del nervio pudendo debajo de las espinas ciáticas. bloque pudendo es útil
combinada espinal - La analgesia epidural principalmente en la segunda etapa del parto o después del parto para facilitar
La inyección subaracnoidea utilizado en la médula combinado - la reparación de laceraciones perineales. En un ensayo aleatorizado de
analgesia epidural puede consistir de un anestésico local, un opioide, o ambos. mujeres trabajadoras después de la dilatación cervical de 7 cm, SingleShot
En el parto prematuro, opioide subaracnoideo solo (fentanilo o sufentanilo) es anestesia espinal con bupivacaína y fentanilo producido un mejor alivio del
suficiente para la analgesia. A medida que progresa el trabajo y el dolor se dolor durante el parto de bloqueo pudendo, aunque las dos técnicas eran en
hace más somática, se requiere anestesia local para lograr la analgesia. Esto gran parte equivalente para la reparación de la episiotomía (33).
es generalmente bupivacaína, ropivacaína aunque se pueden usar en su lugar.
espinal combinada - analgesia epidural se continúa utilizando el catéter epidural,
similar a epidural solo. Sin embargo, Los anestésicos locales producen un bloqueo reversible de la conducción

nerviosa mediante el bloqueo de los canales de sodio. Ellos

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variar en solubilidad en lípidos, potencia, tiempo de inicio después de la enmascarar, con una mezcla 50% de óxido nitroso en 50% de oxígeno, ya
inyección, y la duración de la actividad (34). Los anestésicos locales utilizados sea mezclado a partir de dos cilindros de gas separados o el hospital ' s hilo
típicamente para bloqueo pudendo o para la infiltración local y sus dosis de suministro de gas a través de un pequeño regulador o de un solo cilindro
máximas recomendadas se presentan en la Tabla 2. La epinefrina se puede premezclada (37). El aparato debe utilizar una válvula de demanda de modo
añadir a las soluciones anestésicas locales para retrasar la absorción y que las dosis se dan sólo cuando el paciente inhala usando la máscara y
aumentar la duración del bloqueo mediante la inducción de la deben tener equipo de depuración para limitar los demás ' exposición
vasoconstricción de los vasos sanguíneos en la zona. La epinefrina también ambiental. La analgesia proporcionada por el óxido nitroso es menos eficaz
es útil porque sirve como un marcador para la inyección intravascular: un que la analgesia epidural cuando las puntuaciones de dolor son el resultado
aumento en la frecuencia cardíaca o la presión arterial sugiere que la mezcla de interés (38). Sin embargo, hay varias ventajas. uso de óxido nitroso no se
ha entrado en la circulación materna. Sin embargo, la adrenalina no debe opone a la movilidad para el paciente, no requiere monitoreo adicional, y
utilizarse en mujeres con condiciones médicas, tales como trastornos permite que la parturienta para controlar el efecto. Otra ventaja es su
cardíacos, terminación rápida del efecto una vez que la parturienta quita la máscara. Se
transmite a la placenta, pero se elimina rápidamente por el recién nacido
que requieren la prevención de la taquicardia materna. después de que él o ella comienza a respirar. efectos adversos maternos
incluyen náuseas, vómitos, mareos y somnolencia. El óxido nitroso se puede
Los riesgos de anestésicos locales incluyen la reacción alérgica y utilizar de forma segura con otras formas de analgesia (39).
la toxicidad. Anafilaxia puede ocurrir con el uso de cloroprocaína y la
tetracaína, pero es improbable con bupivacaína, lidocaína y
ropivacaína. Las reacciones alérgicas a conservantes (metilparabeno)
o antioxidantes (sulfitos) en soluciones anestésicas locales preparados
son posibles. toxicidad anestésica local puede ocurrir a partir de la
absorción de grandes cantidades de anestésicos locales o de inyección Anestesia general
directa accidental en la vasculatura; la inyección accidental es más La anestesia general es raro que un parto vaginal o por cesárea en
común. La toxicidad puede ser manifestado con síntomas neurológicos obstetricia contemporáneos. Su uso generalmente se limita a las entregas o
(por ejemplo, convulsiones, coma) o síntomas cardíacos (por ejemplo, escenarios por cesárea de emergencia en la que la anestesia neuroaxial no
arritmias, depresión del miocardio); Los síntomas del sistema nervioso se puede realizar o ya ha fracasado.
central preceden a las manifestaciones cardíacas. El colapso
cardiovascular o convulsiones deben ser tratados de la forma estándar La parturienta es susceptible a la aspiración del contenido gástrico y
basada en la evidencia. Hipoxemia y la acidosis, puede haber disminuido la capacidad funcional residual, aumento de la
ventilación minuto que puede conducir a una rápida desaturación, y los
cambios en las necesidades de anestésicos antes y después de la entrega del
recién nacido. El enfoque estándar para la anestesia general en la parturienta
es preoxigenación y administración de un agente de inducción (por ejemplo,
propofol, ketamina) y un relajante muscular (por ejemplo, succinilcolina,
rocuronio), seguido de intubación, usualmente con la aplicación de presión
Agentes inhalados cricoides. Después de la vía aérea es seguro, la anestesia se mantiene con
El óxido nitroso es un gas anestésico que se utiliza con frecuencia bajas concentraciones de agentes volátiles inhalados, generalmente
durante la anestesia general y se ha utilizado mano de obra y laceración sevoflurano o isoflurano, hasta la entrega del recién nacido. Las
posparto analgesia reparación durante décadas, a pesar de que se ha concentraciones se mantienen bajos debido al efecto de estos agentes tienen
utilizado más ampliamente en el Reino Unido y otros países que en los sobre el tono uterino. Los opioides, tales como remifentanil
Estados Unidos (36). Es auto-administrada usando una boquilla o cara-

Tabla 2. Las dosis máximas recomendadas de anestésicos locales de uso común en Obstetricia

Sin máxima dosis recomendada

Anestésico local dosis máxima recomendada Con La epinefrina La epinefrina

bupivacaína 3 mg / kg 3 mg / kg

La lidocaína 7 mg / kg 5 mg / kg

ropivacaína 2 mg / kg 2 mg / kg

2-cloroprocaína 14 mg / kg 11 mg / kg

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 Cuadro 1. Indicaciones de Anestesiología Consulta

Las siguientes son algunas de las indicaciones más frecuentes de consulta con un anestesiólogo durante el período prenatal o periparto. En
muchos casos, una consulta telefónica puede ser suficiente; en otros casos, una consulta cara a cara será apropiado. Enfermedad cardiaca

trastornos congénitos y adquiridos como la tetralogía de Fallot y la transposición de los grandes vasos Cardiomiopatía

enfermedad valvular como la estenosis aórtica y mitral, regurgitación tricúspide, y la hipertensión pulmonar estenosis pulmonar y

anomalías Eisenmenger síndrome de ritmo como la taquicardia supraventricular y Wolff - Parkinson - El síndrome blanco Presencia de un

marcapasos o desfibrilador

Anormalidades hematológicas o factores de riesgo

trombocitopenia inmune y gestacional

alteraciones de la coagulación, como la enfermedad de von Willebrand El uso actual

de medicamentos anticoagulantes Jehová ' s testigo

Espinal, muscular, y la enfermedad neurológica

anormalidades vertebrales estructurales y cirugías previas tales como la fusión vertebral y la colocación varilla de lesión de la médula espinal antes

problemas del sistema nervioso central tales como arterial conocida - malformación venosa, aneurisma, malformación de Chiari, o derivación
ventrículo-peritoneal

Mayor hepática o enfermedad renal

Insuficiencia renal cronica

Hepatitis o cirrosis con pruebas de función hepática significativamente anormales o coagulopatía

Historia de o factores de riesgo para complicaciones anestésicas

Anticipado vía aérea difícil apnea

obstructiva del sueño

bloqueo espinal difícil o fallida anterior La hipertermia

maligna de la alergia a los anestésicos locales

Las complicaciones obstétricas que podrían afectar la gestión de la anestesia

placenta adherida

la cirugía no obstétrica durante el embarazo

parto por cesárea planificada con el procedimiento abdominal mayor concurrente

Varios condiciones médicas que pueden influir en el manejo de anestesia

índice de masa corporal de 50 o mayor historia de

los trasplantes de órganos sólidos miastenia grave

enanismo

La anemia de células falciformes

Neurofibromatosis

han sido utilizados en la inducción de evitar despertar intraoperatorio de no intubación después de la anestesia obstétrica es mucho mayor
(40, 41). entre pacientes embarazadas (1 en 224 a 1 en
manejo de vía aérea es más difícil en el paciente embarazada a 390) que entre los pacientes quirúrgicos no embarazadas (1 en
causa de los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen 2230) (42 - 44). En los casos electivos, la intubación despierto o
durante el embarazo y el parto. la tasa videolaringoscopia pueden llevarse a cabo cuando un difícil

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de las vías respiratorias es previsible y la mascarilla laríngea es una alternativa a al metro- receptor opioide. El prurito se produce en la gran mayoría de las
la intubación endotraqueal en otros casos. mujeres alrededor del parto, que reciben opioides neuroaxiales (49). El prurito
es más severa con opioides neuroaxial que con formulaciones intravenosas (50)

La morbilidad materna y la mortalidad relacionada y es más grave y más probable después de uso de opioides intratecales que los
opiáceos epidurales (8). La mayoría de los casos de prurito opioidinduced son
con la analgesia y anestesia
auto-limitado. El prurito puede ser tratado con pequeñas dosis de naloxona o
la analgesia y anestesia obstétrica están asociados con un bajo riesgo de
nalbufina, pero estos medicamentos puede revertir algunos de los efecto
morbilidad y mortalidad materna. Una reducción de las muertes maternas
analgésico. Los antihistamínicos también se han utilizado. Los antihistamínicos
asociadas con la anestesia se ha demostrado a lo largo de décadas y la
tienen poco o ningún efecto sobre el prurito inducido por el centro, pero pueden
muerte materna anesthesiarelated es raro en los países de ingresos altos
aumentar la somnolencia, lo que lleva a una mejora en los síntomas (49).
(45, 46).

La Sociedad para Anestesia Obstétrica y Perinatología estableció el

Proyecto Repositorio complicación grave para estimar la frecuencia de
La probabilidad de que la hipotensión materna depende de la
resultados adversos graves asociados con la anestesia obstétrica. Durante
velocidad de aparición del bloque neuroaxial y la dosis de anestésico dado.
un período de 5 años que finalizó en 2009, 30 instituciones de los Estados
Aproximadamente el 10% de las mujeres desarrollarán la hipotensión con
Unidos participó en la recopilación de datos y documentaron un total de
bajas dosis de analgesia neuroaxial (8). La hipotensión de bloqueo
157 complicaciones pre-especificados que se produjo durante más de
simpático se puede evitar en cierta medida por la precarga o coloading con
300.000 envíos certificados o reportados (47). El uso de analgesia y
cristaloides o mediante la administración de pequeñas dosis de
anestesia fue alta en esta cohorte. De las mujeres que tuvieron un parto
vasopresores, generalmente efedrina o fenilefrina por vía intravenosa.
vaginal, el 76% tenía técnica anestésica neuroaxial; 63% era analgesia
Cuando la hipotensión ocurre después de la anestesia espinal o epidural,
epidural, el 37% se combinaron médula - epidural, y menos de 1% eran
se puede tratar con vasopresores por vía intravenosa. En un ensayo
técnicas espinales de la columna vertebral o continuas. anestesia
aleatorio, una combinación de coloading cristaloide más infusión de
neuroaxial se empleó en el 94% de los partos por cesárea, con una tasa de
fenilefrina impide con seguridad la hipotensión después de la anestesia
fracaso de 1,7%; 5,6% de los partos por cesárea se realiza bajo anestesia
espinal para cesárea (51). En otro ensayo aleatorio, una infusión de
general.
norepinefrina era menos probable que cause bradicardia materna y más
probabilidades de preservar el gasto cardíaco de fenilefrina (52). Epidural, a
diferencia de la anestesia espinal, permite una titulación lenta del
En este registro, ninguna de las 30 muertes maternas fueron
anestésico local y es, por lo tanto, menos probabilidad de causar
declarados estar relacionada con la anestesia, pero dos de los 42 paros
hipotensión.
cardíacos y dos infartos de miocardio se considerará que se ha relacionado
con la anestesia. Había cuatro casos de absceso epidural o meningitis para
una incidencia de menos de 1 en 60.000; un hematoma epidural (1 en
efectos adversos adicionales de técnicas neuroaxial incluyen náuseas
y vómitos (cuando se utilizan opioides), la elevación de temperatura o fiebre
250,000); 10 intubaciones fallidas (1 en 500) con ningún caso de aspiración; 58
(epidural relacionado), escalofríos, retención urinaria, y la reactivación de
bloques neuroaxial alto (1 en 4000); 27 lesiones neurológicas graves, siete de
herpes oral (8). La depresión respiratoria es un riesgo cada vez que se
los cuales se consideraron relacionados con la anestesia (1 en 36.000); 25
utilizan los opiáceos, tanto si son neuroaxial o parenteral.
detenciones respiratorias, de las que se examinaron 16 estar relacionada con la
anestesia (1 en 10.000); y cinco casos de anafilaxis, ninguno de los cuales
estaban relacionados con la anestesia (47).
Los riesgos fetales asociadas con analgesia y
bloqueo neuroaxial altos fueron distribuidos casi por igual entre anestesia
las técnicas epidurales y espinales, aunque 24% se atribuye a un riesgos fetales y neonatales se refieren generalmente a efectos maternos
catéter espinal no reconocido. El riesgo de dolor de cabeza tales como hipotensión o a paso transplacentaria de fármacos analgésicos o
postpunción se calculó en anestésicos. Estos riesgos se deben evaluar en el contexto de los beneficios
0,7% de todos los procedimientos neuroaxial que incluían la punción dural potenciales. Alivio de respuestas maternas al dolor sin tratar (por ejemplo,
(espinal y la médula combinado - la analgesia epidural). Más de la mitad aumento de la ventilación minuto, hipocarbia, alcalosis respiratoria, aumento
(56%) de estos dolores de cabeza fueron tratados con parche de sangre de catecolaminas y la liberación de cortisol) puede tener efectos fetales y
epidural, que actualmente se considera una intervención terapéutica neonatales.
estándar (48).
efectos adversos maternos menores asociados con el bloqueo Debido a que los opiáceos atraviesan la placenta, que llevan a un mayor riesgo de

neuroaxial incluyen hipotensión materna de bloqueo simpático y prurito depresión recién nacido se refleja en las puntuaciones de Apgar, depresión respiratoria, el

de la unión de los opioides tono muscular y el amamantamiento.

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Todos son más pronunciados cuando intravenosa en lugar de opioides neuroaxial se quien recibió la médula, espinal combinada - epidural, o analgesia
administran a la mujer, y efectos pico variar según el medicamento. Las alteraciones epidural o anestesia para la entrega, no espinal -
en el trazado de la FCF son comunes después de la administración de opioides se produjo hematomas epidural (56). El estudio extendió el análisis con los
parenterales. Efectos específicos de los opioides espinales y epidurales en la FHR datos del paciente a nivel de otros estudios y estima el riesgo de médula - hematoma
son mencionado. Hay una distinción entre espinal epidural y combinada - la analgesia epidural en pacientes obstétricas sometidos a bloqueo neuroaxial como 0 - 0,6%
epidural en su potencial para los efectos sobre el trazado de la FCF. En un ensayo cuando el recuento de plaquetas fue de entre 70 3 10 9 / L -
aleatorizado de mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo, el tono uterino elevada
fue documentado en aproximadamente el 42% de mujeres que reciben combina 100 3 10 9 / L pero advirtió que los datos eran insuficientes para evaluar el
médula - riesgo en el subgrupo cuyo recuento de plaquetas fue de menos de 70 3 10 9 L
(57). Es importante destacar que, entre las mujeres con trombocitopenia que
analgesia epidural, en comparación con aproximadamente 17% de los que estaban en mano de obra y tenido partos por cesárea con anestesia general,
recibieron analgesia epidural (53). Además, casi un tercio de las mujeres demostró la morbilidad grave general de la anestesia general fue del 6,5% (56).
anormalidades FCF (bradicardia o desaceleraciones prolongadas) en los primeros analgesia o anestesia epidural y espinal generalmente se consideran
15 minutos después de combinar la médula - la analgesia epidural. Estas anomalías aceptables en un paciente con un recuento de plaquetas mayor que o igual a
fueron independientes de la hipotensión materna, pero significativamente 70 3 10 9 / L siempre que el nivel de plaquetas es estable, no hay otra adquirida
relacionada con la velocidad de alivio del dolor medida por una disminución en las o congénita coagulopatía, la función de las plaquetas es normal, y el paciente
puntuaciones de la escala visual analógica. anomalías de la frecuencia cardíaca no está recibiendo ninguna terapia antiplaquetaria o anticoagulante (58). En
fetal se trataron con medidas habituales en este estudio, y las tasas de parto por algunas circunstancias, analgesia y anestesia epidural o espinal pueden ser
cesárea, puntuaciones de Apgar bajas, y acidemia neonatal no fueron diferentes aceptables para los pacientes con recuentos de plaquetas por debajo de 70 3 10
entre los dos grupos. 9/ L. Recomendaciones sobre la analgesia o anestesia regional en un
tratamiento de anticoagulación del paciente o de recepción tromboprofilaxis
se abordan en otras cuestiones clínicas. El uso de dosis bajas de aspirina
(más comúnmente utilizado en obstetricia para la prevención de la
preeclampsia) no es una contraindicación para las técnicas de neuroaxial
Consideraciones clínicas y (59).

Recomendaciones
< ¿Qué pacientes obstétricas no son candidatos para
la analgesia regional? La presencia de una lesión cerebral que ocupa espacio ha sido
considerado una contraindicación para las técnicas de alivio de dolor
Hay pocas contraindicaciones absolutas para técnicas regionales o regional porque una punción dural, ya sea intencional o inadvertida, en el
neuroaxial otros que el paciente la disminución de la anestesia contexto de aumento de la presión intracraneal (PIC) puede precipitar
regional, pero existen contraindicaciones relativas. técnica neuroaxial hernia rombencéfalo. Sin embargo, no todas las lesiones que ocupan
están contraindicados en presencia de coagulopatía debido a las espacio resultado un aumento de ICP, y si las imágenes no muestra
preocupaciones para el desarrollo de un hematoma espinal o epidural. ningún efecto de masa, hidrocefalia, u otra característica sugestivo de
La frecuencia exacta de esta complicación no es conocida, pero es
aumento de la PIC, riesgo de hernia es la analgesia mínima y epidural o
raro. En un registro de más de 250.000 anestésicos utilizados en
anestesia puede ser considerado (60). Las decisiones deben ser
obstetricia, la mayoría de los cuales eran neuroaxial, se informó que
individualizados, y la consulta neurológica deben considerarse en muchos
sólo un hematoma espinal (47). La Sociedad Americana de Anestesia
casos. Sin embargo, incluso para casos en los que se cree que el riesgo
Regional y Medicina del Dolor estima que el riesgo global de
de hernia a ser más que mínima, hay circunstancias en las que puede
hematomas fue menos de 1 de cada 150.000 para mujeres con
haber razones de peso para evitar la anestesia general para la cesárea,
analgesia epidural y menos de 1 de cada 220.000 para mujeres con
analgesia espinal, pero advirtió que el riesgo probablemente se ha
incrementado con el aumento del uso de tromboprofilaxis (54).

< ¿Cuál es el papel de la sistémica o parenteral

agentes durante el parto?

opiáceos sistémicos o parenterales se pueden utilizar en lugar de las técnicas

La trombocitopenia es una contraindicación relativa al bloqueo neuroaxial, regionales o como una intervención inicial antes de la analgesia neuroaxial, pero
pero no se ha establecido un límite inferior seguro para el recuento de plaquetas. En no funcionan tan bien. Debido a que los opiáceos parenterales no requieren un
un reciente estudio de cohortes de 173 parturientas con bajo recuento de plaquetas anestesiólogo o una enfermera anestesista, que son casi universalmente
de 100.000 / microlitro disponible en

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configuración de maternidad, mientras que el uso de opciones neuraxiales Gesia en las parturientas se encontró que la analgesia epidural prolonga la
pueden ser más limitados por la disponibilidad de proveedores de cuidado de la segunda etapa del parto por una diferencia media de 7,66 minutos y sin
anestesia cualificados. Algunas mujeres, como los que reciben tratamiento efectos negativos para el feto y el recién nacido (24).
anticoagulante para la trombosis, pueden no ser candidatos ideales para la
analgesia regional durante el parto y pueden ofrecerse opioides como una Los ensayos aleatorios y las revisiones sistemáticas que incluyen miles
forma alternativa de alivio del dolor. Hay pocos datos sobre las mujeres ' s de pacientes han demostrado que el inicio de la analgesia epidural en
preferencias durante el parto. En una encuesta nacional de 2.400 mujeres que cualquier etapa durante el parto no aumenta el riesgo de parto por cesárea
habían dado a luz recientemente, el 67% informó que habían recibido analgesia (17, 19, 20, 24). El riesgo de parto vaginal instrumental según se informa se
epidural o espinal, el 17% informó que había utilizado ningún medicamento para incrementa cuando se utiliza epidural en comparación con ninguna analgesia
el dolor, y el 16% informó que habían recibido opioides. Otro 7% reportado que epidural; sin embargo, un análisis de subgrupos post hoc de los ensayos
recibieron anestesia general, 6% tenían óxido nitroso, 3% tenían anestesia realizados después de 2005 no demostró una diferencia significativa (18, 24).
local, y 10% recibido opioides y analgesia regional (61). Esto puede reflejar una menor concentración de anestésicos locales utilizados
en las epidurales modernos (24).

< ¿Cuál es la relación entre el anal-epidural < No preeclampsia afecta a la elección de anal-
Gesia y fiebre materna? Gesia o anestesia?

Aunque la analgesia epidural se ha asociado con un aumento de la anestesia y analgesia neuroaxial son generalmente seguro y bien tolerado
temperatura materna, por lo general no está relacionada con la infección; sin en mujeres con preeclampsia. La reducción de las catecolaminas circulantes
embargo, puede causar confusión diagnóstica cuando la temperatura materna durante el parto puede hacer que la presión arterial más fácil de controlar
se eleva a 38,0 ° C (100,4 ° F) o superior. Aproximadamente el 30% de las
después de la médula epidural o combinada - la analgesia epidural. En una
parturientas experimentará un aumento de la temperatura materna (superior a
revisión reciente, preeclampsia severa tenían un efecto protector contra el
desarrollo de hipotensión después de la anestesia espinal; cuando
37,5 ° C [99,5 ° F]) con analgesia neuroaxial (62); la tasa aumenta con
hipotensión estaba presente, era menos frecuente y menos grave (66). Sin
la duración de la epidural, y es más frecuente en las mujeres nulíparas.
embargo, en las mujeres con preeclampsia severa, hay una posibilidad de
El fenómeno permanece sin explicación, pero las hipótesis incluyen
hipotensión y el riesgo asociado a los fluidos de edema pulmonar con la
termorregulación alterada en la forma de un aumento de la producción
anestesia y la analgesia neuroaxial.
de calor o disipación de calor menos eficiente; el efecto de los opioides
en la supresión de la fiebre en las mujeres en el grupo de comparación
que no recibieron analgesia epidural; y la infección o inflamación.
En las mujeres con trombocitopenia relacionada con preeclampsia
Estudios posteriores no han logrado identificar la infección como la
severa, eclampsia y la hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el síndrome
causa del aumento de la temperatura materna (63). No hay diferencia
de bajo recuento de plaquetas (HELLP), la trombocitopenia es secundaria a
en la tasa de corioamnionitis reactionpositive cultivo positivo o cadena
consumo de plaquetas acelerado. En algunos de estos pacientes, la
de la polimerasa después de epidural en comparación con otros
trombocitopenia se acompaña también de la función plaquetaria alterada. Al
medios de alivio del dolor en la mano de obra (63). La administración
igual que con las mujeres en trabajo de parto normales, un límite inferior
de antibióticos profilácticos antes epidural no reduce el riesgo de
seguro para el recuento de plaquetas en mujeres con preeclampsia con
desarrollar una fiebre (64),
trombocitopenia que están recibiendo la analgesia o anestesia neuroaxial no
ha sido establecida (16). Aún así, anestesia epidural o espinal generalmente
se considera aceptable para pacientes normales y preeclámpticas con
recuentos plaquetarios mayores que o iguales a 70 3 10 9 / técnicas de L.

< La analgesia epidural no afecta el progreso de neuroaxial están contraindicados en presencia de coagulopatía debido a

mano de obra o las tasas de parto instrumental o cesárea? preocupaciones de hematoma espinal o epidural. La inserción y retirada de un
catéter epidural se deben evitar durante coagulopatía. Cualquier progresión de
la trombocitopenia o estado anticoagulada debe tenerse en cuenta en el
El uso de la analgesia regional puede alterar el curso del trabajo. Un momento de la colocación del catéter epidural y remoción.
estudio aleatorio de opioides intratecales (solos o combinados con
anestésico local) versus opiáceos sistémicos encontró la primera etapa del
parto a ser de 90 minutos más corto en las mujeres que recibieron
intratecal en lugar de opioides sistémicos (17). Un meta-análisis de Un beneficio de una técnica neuroaxial en mujeres con
ensayos clínicos aleatorios que comparaban epidural sin anal-epidural preeclampsia es la evitación de la anestesia general si el parto por
cesárea se hace necesario. Aunque el

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agentes utilizados para inducir y mantener la anestesia general no empeoran la espinal combinada - la analgesia epidural, sin epidural con meperidina, y sin
hipertensión, el proceso de asegurar la vía aérea - laringoscopia y la intubación epidural sin grupos meperidina, y no hubo diferencia estadísticamente
endotraqueal - son potentes estimuladores de la respuesta hipertensiva, que significativa en la duración de la lactancia o en lactancia materna continua a
puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. los 12 meses. analgesia neuroaxial está asociado con las concentraciones
Si se necesita anestesia general, el aumento en la presión sanguínea puede ser plasmáticas maternas insignificantes de medicamentos opioides y, por lo tanto,
atenuado con opioides y segundo- bloqueantes (67). Una preocupación adicional debe tener un efecto mínimo sobre la lactancia materna (71).
es el aumento del riesgo de una vía aérea difícil en mujeres con preeclampsia
debido a edema de los tejidos blandos o la propia laringe puede hacer que la
visualización y manipulación considerablemente más difícil (68). < ¿Qué opciones de anestesia están disponibles para una
parto por cesárea emergente?

Si una mujer trabajando requiere un parto por cesárea emergente y ya tiene

un epidural funcionamiento, la conversión de analgesia mano de obra para
< No afectan analgesia y anestesia
la anestesia quirúrgica requiere sólo una dosis en bolo de un anestésico
¿amamantamiento?
local de una concentración más alta en el catéter epidural. Esto a menudo
La lactancia materna es un proceso complejo influido por muchos factores, puede lograrse durante la preparación para el transporte a la sala de
solamente algunas de las cuales están relacionadas con eventos periparto, operaciones. En estas circunstancias, el tiempo medio para alcanzar un
incluyendo analgesia y anestesia. Una revisión retrospectiva de más de 18.000 nivel de T4 dermatoma usando lidocaína es de 10 minutos; bupivacaína
nacimientos en Gales encontró que las mujeres tenían menos probabilidades de toma unos pocos minutos más largo (76). La conversión a anestesia
ser la lactancia materna a las 48 horas después del parto si habían recibido las quirúrgica satisfactorios ha informado a fallar en menos de 6% de los casos
prostaglandinas para la inducción del parto, los opioides intramusculares, la (77).
analgesia epidural, uterotónicos tercera etapa, o anestesia general (69). Todos
estos efectos eran sólo un modesto y fueron eclipsadas por el efecto de la paridad, Si un parto por cesárea emergente se indica en una mujer que no tiene

la clase social, o el desempleo. epidural, no habrá tiempo para colocar uno y valorar el nivel de cuidado. La
anestesia espinal y la anestesia general están disponibles como opciones en

Muchos agentes usados ​para la analgesia o anestesia atraviesan la placenta o este escenario. En manos expertas, se ha informado de la anestesia espinal

se pueden encontrar en la leche materna, o ambos. Cuando se utilizan opioides adecuadas para cesárea emergente a tomar sólo 8 minutos desde el

intravenosos, depresión neonatal o somnolencia pueden interferir con la succión. momento que el paciente se posiciona a la vez que se consigue un bloque

Debido a que el metabolismo y la eliminación neonatal son ineficientes, somnolencia satisfactorio; la mitad de este tiempo se dedica a la espera para el bloque de

puede ser prolongada. Las mujeres que consideran la analgesia con opiáceos deben ascender hasta el nivel deseado (78). La dificultad en la realización de un

ser asesoradas sobre el efecto potencial sobre el comportamiento de alimentación de ensayo aleatorio es obvio, pero en un ensayo realizado en un simulador, el

los lactantes para que puedan tomar una decisión informada. Madre - pares para niños tiempo calculado hasta la aparición de un nivel adecuado de anestesia

expuestos a los opiáceos durante el parto pueden necesitar apoyo adicional

espinal fue de aproximadamente 9 minutos, en comparación con 2 minutos

lactancia. Aparte de los opioides, los agentes propuestos para la anestesia general
para una anestesia general, sin incluir el usual 3 preoxigenación -Minute
(79). Anestesia espinal, -
no tienen un efecto prolongado sobre el recién nacido y por lo general no se

encuentran en la leche materna en concentraciones por encima de 2% de la dosis

materna original (70). Las mujeres pueden amamantar después de la anestesia

anestesia epidural, o generales son apropiados para la cesárea emergente
general, tan pronto como están despiertos, estable y de alerta (71).
cuando no epidural está en su lugar.
Si la anestesia general y neuraxiales no están disponibles, la infiltración
de anestésicos locales es una opción para el parto por cesárea emergente. La
lidocaína es el anestésico local más comúnmente utilizado, y la toxicidad
Los primeros estudios sugirieron que la analgesia epidural, en
sistémica es rara si no se supera la dosis de anestésico total recomendada. La
particular con fentanilo, interfirieron con el inicio o la continuación de la
sedación intravenosa puede ser necesaria como un complemento a la
lactancia materna (72, 73); sin embargo, estos estudios tenían defectos
infiltración de anestésico local.
metodológicos (74). La lactancia materna se estudió como un resultado
secundario de un ensayo aleatorio de médula combinado - analgesia epidural
con la infusión de dosis baja de bupivacaína y fentanilo en comparación con
< ¿Cuáles son las opciones alternativas cuando regional
un epidural tradicional de dosis alta con bupivacaína. Un grupo de referencia
analgesia es ineficaz para un parto por cesárea?
de las mujeres que no recibieron analgesia epidural también se incluyó como
una comparación, pero este grupo no fue al azar (75). No hubo diferencias Si la epidural laboral existente es insuficiente para iniciar un parto por cesárea,
en la iniciación de la lactancia materna en el hospital entre la epidural, las opciones son para llevar a cabo la anestesia espinal o convertir a la
anestesia general. La tasa de fracaso para la anestesia espinal para cesárea se
ha informado de que se

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2 - 6% (80). Si un anestésico espinal que ya ha sido administrada por cesárea es Después de la operación, los opiáceos se pueden administrar por vía
inadecuada para la anestesia quirúrgica, una segunda columna vertebral o intravenosa, por técnicas intravenosas controlada por el paciente, o por vía
espinal combinada - anestesia epidural puede intentarse, pero el nivel del bloque intramuscular. Unas pocas preparaciones de NSAIDs también están disponibles
puede ser impredecible. Si el abdomen ya está abierto cuando un anestésico para uso parenteral. analgésicos orales dadas después del parto por cesárea
epidural o espinal se considera insatisfactorio, las opciones son la incluyen opiáceos, AINE, o acetaminofeno, solos o en combinación. Una revisión
suplementación con agentes intravenosos o locales y la conversión a la sistemática reciente concluyó que hay pocos estudios y que son generalmente
anestesia general. La elección dependerá del grado de dolor referido por el de mala calidad, y los datos son demasiado limitados para determinar el régimen
paciente y el punto en el que se produce (antes de la entrega o después del más seguro y eficaz para la analgesia por vía oral después de una cesárea (88).
parto), así como el riesgo específico del paciente en relación con la anestesia acetaminofeno intravenosa también se puede administrar para el alivio del dolor
general. La técnica quirúrgica puede ser modificado, cuando sea factible, si el postoperatorio. Tiene una eficacia similar al paracetamol oral y el ibuprofeno
nivel de anestesia sensorial es menor que ideal; por ejemplo, exteriorizar el oral, pero es más caro (89, 90).
útero para la reparación de la incisión histerotomía requiere un mayor nivel
sensorial que la reparación in situ. la manipulación de tejidos Gentle también
puede permitir que el procedimiento que se ha completado sin necesidad de Los opioides se asocian con efectos adversos para la mujer y el feto o
conversión a un anestésico general. recién nacido, depresión respiratoria más significativamente, por lo que se debe
prestar atención a la situación respiratoria. efectos maternos adversos de los
opioides incluyen sedación, náuseas, vómitos, prurito, y el estreñimiento.
depresión del sistema nervioso central y la muerte han sido reportados en los
lactantes alimentados con leche materna expuestos a analgésicos opiáceos en la
< ¿Cuáles son los agentes óptimas para la analgesia leche materna (91). Varios opiáceos orales se metabolizan a su forma activa en el
después de un parto por cesárea? hígado de la madre, y los metabolizadores ultrarrápidos pueden alcanzar niveles
marcadamente más altos de fármaco activo en el plasma y, por lo tanto, en la
La planificación para la analgesia postoperatoria debe comenzar antes o
leche. los
durante el parto por cesárea. Si un parto por cesárea se realiza con
anestesia espinal o epidural, analgesia postoperatoria se logra
Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos recomienda que el uso de
óptimamente por la elección de la solución anestésica local inicial.
codeína evitarse en mujeres en periodo de lactancia (92,
morfina libre de conservantes se utiliza comúnmente para lograr el alivio
93). dosis de oxicodona mayor que 30 mg / d no se recomiendan en mujeres en
del dolor postoperatorio a corto plazo. Cuando se administra por vía
período de lactancia (94). Las mujeres que toman medicamentos para el dolor de
intratecal o epidural, la morfina sin conservantes proporciona 12 - 24 horas
opiáceos deben ser aconsejados para vigilar a sus hijos durante la somnolencia,
de analgesia postoperatoria, pero se acompaña de un riesgo de efectos
sedación, dificultades de alimentación, o flacidez. Por lo tanto, un enfoque multimodal
adversos, incluyendo prurito, náuseas y depresión respiratoria.
en la que los opioides sistémicos se pueden limitar al mismo tiempo proporcionando

una buena analgesia postoperatoria paciente es óptima (95).

Un anestésico local se puede administrar en el momento del nacimiento

por cesárea en un número de maneras: la herida puede ser infiltrada con
< Cuando es apropiado para obtener una anestesia
anestésico local, un bloqueo del nervio se puede administrar ya sea como un
¿consulta?
bloque plano abdominis ilioinguinal o iliohipogástrico (81) o transverso (82) o
irrigación continua de la herida con anestésico local puede llevarse a cabo. La Todas las opciones para intervenciones y técnicas de analgesia deben
habilidad técnica es necesaria para llevar a cabo cualquiera de los bloqueos discutirse con el paciente, preferiblemente durante el período prenatal. el
nerviosos y control ecográfico puede ser útil. En un ensayo aleatorizado, obstetra - ginecólogo u otro proveedor de atención obstétrica, en
transverso del abdomen bloque plano con ropivacaína en el momento del colaboración con un proveedor de cuidados de anestesia, puede ayudar al
nacimiento por cesárea fue mostrado para disminuir los requerimientos de paciente a tomar una decisión informada sobre qué tipos de analgesia a
morfina postoperatoria en más de un 70% en comparación con controles de utilizar en función de su historial médico, preferencias personales, y un
solución salina (82). bloques de plano transverso del abdomen son análisis de los beneficios y riesgos de cada potenciales intervención.
especialmente eficaces como adyuvante de la analgesia con paracetamol y
los AINE (83 - 85). Sin embargo, los bloques de plano transverso del abdomen
no mejoran el alivio del dolor cuando se da (86) morfina intratecal. infiltración El servicio de anestesiología se le debe informar con antelación a los
Incluso herida con anestésico local en el momento del parto por cesárea pacientes cuyo cuidado periparto puede ser un reto o que son conocidos por
disminuye el consumo de opioides postoperatoria en la primera 12 - 24 horas estar en riesgo de una morbilidad significativa. Las indicaciones más frecuentes
(87) y es fácil de realizar. para la consulta de anestesia se enumeran en el Cuadro 1.

Práctica estándar en anestesiología incluye

una historia centrada y un examen físico antes

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iniciar cualquier anestésico para aliviar el dolor periparto (96). Para los poder. En caso de urgencia en la que la última dosis de heparina no fraccionada
procedimientos de cesárea electiva, la evaluación anestesia a menudo se puede se administró antes de que estos puntos de corte de tiempo establecidos,
realizar en el día de la cirugía o programado de antemano. En situaciones de estado de coagulación debe ser evaluado con un tiempo de tromboplastina
emergencia, esta evaluación se realiza inmediatamente antes de la cirugía. Para parcial activada o nivel Xa anti-factor de y los riesgos relativos de la
la analgesia neuroaxial durante el parto, la evaluación puede llevarse a cabo administración de anestesia neuroaxial y hematoma epidural espinal debe ser
antes de la colocación de la anestesia regional. pesado en la fijación de los valores de laboratorio normales (97). Si el paciente
estaba tomando la heparina no fraccionada por más de 4 días, un recuento de
El anestesiólogo también debe ser consciente de si una mujer plaquetas debe ser evaluado para su posible trombocitopenia inducida por
tiene preeclampsia con otras complicaciones tales como heparina antes de la colocación o retirada de un catéter neuroaxial. la dosis de
trombocitopenia, edema pulmonar, síntomas del sistema nervioso heparina no fraccionada subsiguiente se puede reanudar más de 1 hora
central, oliguria, o de otros marcadores de después de la retirada del catéter. Adicionalmente, Las directrices recomiendan
disfunción de órganos. Similar, la que los pacientes que reciben tromboprofilaxis con heparina de BPM tienen

obstetra - ginecólogo u otro proveedor de atención obstétrica debe notificar al colocación de la aguja o catéter o remoción retraso de por lo menos 12 horas

anestesista de una mujer en trabajo de parto que tiene una complicación después de la última dosis; que los pacientes que recibieron dosis de

como la presentación de nalgas o la gestación múltiple ya que la tratamiento de LMW heparina (por ejemplo, enoxaparina 1 mg / kg cada 12

manipulación intrauterina puede ser necesaria incluso para el parto vaginal, horas) tienen un retraso de 24 horas en la colocación del catéter; y que, si una

y la posibilidad de un parto por cesárea sigue siendo alta. dosis de heparina de BPM se ha administrado dentro de 2 horas antes de la
operación, no se deben emplear técnicas neuroaxial (54, 97). Hay insuficientes

Gestión de parto y el dolor post-parto en pacientes que utilizan datos publicados para recomendar un intervalo específico entre 12 - 24 horas

regularmente opiáceos u otras drogas o si está tomando metadona o el para retrasar la anestesia neuroaxial en el entorno del intermedio dosis de

tratamiento con buprenorfina puede ser un reto debido a su mayor heparina LMW. dosis de heparina de tromboprofilaxis posteriores LMW deben

tolerancia a las drogas y la sensibilidad al dolor. Una consulta con un reanudar más de 4 horas después de la retirada del catéter (97). La Sociedad
para Anestesia Obstétrica y Consensus Statement Perinatología Qué
anestesiólogo puede ser beneficioso en las mujeres embarazadas con
recomienda el profesional médico responsable debe tener en cuenta todas las
trastorno por uso de sustancias o el uso crónico de opiáceos para formular
circunstancias presentadas por un paciente individual y llevar a cabo una
un plan de manejo del dolor a la medida de cada paciente. Se necesita un
evaluación de riesgos y beneficios individualizado (97).
enfoque control del dolor multimodal con analgesia neuroaxial y los AINE y
acetaminofeno típicamente para proporcionar intraparto efectiva y el alivio
del dolor después del parto.

< ¿Qué tan pronto después de la heparina o molecular bajo

el uso de heparina de peso puede ser colocado analgesia regional y
qué tan pronto después de la analgesia regional se puede dar una
Resumen de las
dosis? Recomendaciones y
anticoagulación terapéutica, ya sea con la heparina no fraccionada o de bajo Conclusiones
peso molecular de heparina (LMW) requiere ya sea reversión farmacológica
Las siguientes recomendaciones se basan en buena y consistente
o suficiente tiempo desde la última dosis antes se utilizan técnicas
evidencia científica (Nivel A):
neuroaxial. La Sociedad para obstétrica Anestesia y Declaración de
Consenso Perinatología establece que profiláctico heparina no fraccionada < la analgesia neuroaxial no parece aumentar el
subcutánea en una dosis de 5.000 unidades dos veces al día no es una tasa de parto por cesárea y, por lo tanto, no deben ser suspendidos de dicha
contraindicación para las técnicas de neuroaxial (la colocación del catéter o preocupación.
de eliminación de más de 4 2 6 horas desde la última dosis). Es probable bajo < Los opioides se asocian con efectos adversos para la
riesgo para proceder con la anestesia neuroaxial en la fijación de la heparina mujer y el feto o recién nacido, depresión respiratoria más
no fraccionada intermediatedose (7500 - 10.000 unidades) más de 12 horas significativamente, por lo que se debe prestar atención a la situación
después de la última dosis y en el entorno de altas dosis de heparina no respiratoria.
fraccionada (dosis diaria total mayor que 20.000 unidades) más de 24 horas
La siguiente recomendación y conclusión se basan en la evidencia
después de la última dosis con el tiempo de tromboplastina parcial activada
científica limitada o inconsistentes (Nivel B):
estar dentro del rango normal o la anti-factor de indetectable nivel Xa
< La anestesia espinal, la médula combinado - epidural o ge-
anestesia erales son apropiados para cesárea emergente cuando no
epidural está en su lugar.

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que informaron resultados de la investigación original, aunque también

se consultó a los artículos de revisión y comentarios. Los resúmenes de
investigación presentados en simposios y conferencias científicas no se Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse al
consideran adecuados para su inclusión en este documento. Directrices Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978)
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Los estudios eran ubicada por la revisión 209. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Gynecol Obstet 2019;
bibliografías de los artículos identificados. Cuando la investigación fiable 133: E208 - 25.
no estaba disponible, la opinión de expertos de obstetra - Se utilizaron los
ginecólogos.

Los estudios fueron revisados ​y evaluados por la calidad de acuerdo con el

método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los
Estados Unidos:

I Evidencia obtenida de al menos un adecuadamente de-

firmado ensayo controlado aleatorizado.
II-1 Evidencia obtenida de bien diseñado controlado
ensayos sin asignación al azar.
II-2 Evidencia obtenida de cohorte bien diseñado o
caso - control de los estudios analíticos, preferiblemente de más de
un grupo central o de investigación. II-3 Evidencia obtenida de múltiples
series de tiempo con
o sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no
controlados también podrían ser considerados como este tipo de
pruebas.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica
experiencia, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, las

recomendaciones se proporcionan y se clasifican de acuerdo a las
siguientes categorías: Nivel A - Las recomendaciones se basan en la buena y
consistente evidencia científica. nivel B - Las recomendaciones se basan en
la evidencia científica limitada o inconsistente. nivel C - Las recomendaciones
se basan principalmente en el consenso y la opinión de expertos.

E224 Boletín de la práctica Obstétrica analgesia y anestesia OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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