Historia Clínica
Datos de identificacion:
Nombres y apellidos: SM Edad (en años y meses): 8 años
Fecha de nacimiento: no especifica. Lugar de nacimiento: no específica.
Dirección: no especifica Nivel de escolaridad: 2do grado.
Nombre del padre: EM Edad: no especifica. Ocupación: no especifica.
Nombre de la madre: MR Edad: no especifica. Ocupación: ama de casa.
Información suministrada por: la madre.
Motivo de consulta:
Manifiesto: Referido por el colegio
Latente: Problemas de conducta
Antecedentes familiares médicos:
No especifica.
Hábitos de independencia:
¿Come solo? Si. ¿Se baña solo? La mayoría de las veces. ¿Duerme solo?
No.
¿Va al baño solo? Si. ¿Es ordenado? No.
Antecedentes de la gestación (Pre-Peri-Postnatal):
Embarazo (nro):2. Deseado: no. Amenaza de aborto: no.
Situaciones relevantes durante el embarazo (médicas, psicológicas, de pareja,
accidentes): Ninguno. Condiciones al nacer: normal. ¿Llanto al nacer?: sí.
¿Requirió uso de incubadora? No.
Escolaridad:
Nivel escolar: 2do grado. Índice escolar: B. ¿Cómo fue su proceso de
adaptación en el colegio?:
¿Cómo es con las tareas?: No efectúa las labores escolares y se enfoca solo
en los juegos. ¿Cómo se relaciona con la maestra?: Muestra rebeldía.
Desarrollo psicomotor:
No especifica.
Examen mental
Paciente infante masculino de 8 años, maduración y desarrollo acorde con la
edad cronológica, arreglo y vestimenta personal adecuado al contexto edad y
circunstancia, buena higiene, postura encorvada, biotipo leptosómico.
Actitud tímida, se muestra de confiado con un nivel de consciencia vigil. Atención
euprosexica. Buena orientación auto psíquica y alopsíquicamente. Aspectos
como la memoria, el lenguaje y juicio práctico no presentan patologías.
Afecto en displacer con tendencia a la tristeza por soledad. Sensopercepción y
psicomotricidad sin alteraciones. Volición y vida instintiva sin anomalías
aparentes.
Entrevista inicial
PSICOLOGO: Buenos días, me presento, mi nombre es Luisana Rey ¿Es usted
la Señora MR?
MADRE-Buenos días, así es doctora. Vengo aquí debido a un problema que
tengo con mi hijo, ya que el niño fue referido del colegio porque según la
profesora se ha vuelto muy rebelde, no copia en clases y solo quiere estar
jugando a toda hora.
PSICOLOGO- Muy bien, me presento, mi nombre es Luisana rey, soy psicóloga
clínica egresada de la Universidad Arturo Michelena, soy especialista en terapia
familiar y de niños desde hace tres años. Antes de iniciar con la sesión
estableceremos ciertos parámetros, La duración de cada consulta es de 45, 50
min aproximadamente, durante el mes de noviembre tiene un costo de 700
bsS. Ahora bien, este es un proceso de apoyo un proceso donde vamos a
trabajar juntas para guiar a (cm) el niño.
MADRE- Me parece excelente, gracias, estaré aquí sin falta.
PSICOLOGO- Perfecto, le realizaré unas preguntas correspondientes al caso,
me cuenta que no realiza sus asignaciones en clases y hace caso omiso a las
órdenes.
MADRE- Así es, en casa se aísla, no quiere hacer nada. No habla ni con su
hermano y hace dos semanas se orina en la cama.
PSICOLOGO- ¿qué edad tiene el niño?
MADRE- 8 años
PSICOLOGO- ¿Tiene hermanos?
MADRE- Un hermano mayor de 9 años y tiene dos hermanos menores
(morochos) de 10 meses.
PSICOLOGO- ¿y su papá?
MADRE- se fue del país hace dos meses.
PSICOLOGO- Entiendo, ¿cómo es la relación con sus abuelos?
MADRE- sus abuelos maternos me ayudan y los paternos no tienen contacto
con los niños desde que su papá se fue.
PSICOLOGO- ¿Cómo fue su embarazo?
MADRE- fue normal, todo lo hice a su tiempo.
PSICOLOGO- ¿Cómo es su relación con el niño?
MADRE - él antes de que su padre se fuera era amoroso conmigo y ahora no
quiere ni los abrazos de buenas noches.
PSICOLOGO- ¿ha ocurrido algún acontecimiento importante estas últimas
semanas?
MADRE- hace dos días mordió a los hermanitos y no entiendo por qué.
PSICOLOGO- Entiendo, gracias por su valiosa información, necesito evaluar al
niño, una vez que realice las observaciones pertinentes debe comprometerse
totalmente a ser parte del proceso terapéutico siguiendo las pautas en casa, de
esta manera podemos avanzar y no pararnos ni retroceder.
MADRE- Muchas gracias, por supuesto que estaré comprometida con esto, mi
objetivo es que mi hijo sea feliz. Le diré ahora que entre.
PSICOLOGO- Excelente.
