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Formato - Investigación de Accidentes

Este documento presenta un formato para investigar accidentes que incluye secciones para registrar detalles sobre la lesión personal, daños a la propiedad, entrevistas con testigos, una descripción del accidente, un análisis de causas y conclusiones. El objetivo es identificar las causas del accidente y proponer un plan de acción para prevenir que vuelva a ocurrir.

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Este documento presenta un formato para investigar accidentes que incluye secciones para registrar detalles sobre la lesión personal, daños a la propiedad, entrevistas con testigos, una descripción del accidente, un análisis de causas y conclusiones. El objetivo es identificar las causas del accidente y proponer un plan de acción para prevenir que vuelva a ocurrir.

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FORMATO - INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

Hoja 1 de 1
Fecha

DD MM AA
CONTRATO No.

COMISIÓN INVESTIGADORA
NOMBRE CARGO FIRMA

Contratista: Área:
Sitio Exacto del Accidente:
Hora y Fecha del Evento: Fecha del Reporte:

LESION PERSONAL

FATALIDAD INCAPACITANTE LESION MENOR


Nombre: Identificación:
Edad: Cargo:
Tiempo en la empresa: Tiempo en la labor:
Numero de días en el sitio: Horas trabajadas en el turno:
Fecha del último entrenamiento: Tema de entrenamiento:
Parte del cuerpo afectada:
Naturaleza de la lesión:
Que causo la lesión (Objeto, Equipo, sustancia)?
Tipo de accidente:
Clasificación del accidente:
Días perdidos o cargados como resultado de la lesión:

DAÑO A LA PROPIEDAD
Derrame/Emisión Parada Trabajos/Equipo Fuego Accidente de transito
Propiedad/Medio Ambiente Dañado:
Descripción del daño:
Que causo la lesión (objeto, equipo, sustancia)?
Estimado inicial del costo de la perdida:

ENTREVISTA TESTIGO:
Nombre: Cedula: Teléfono:
Descripción:
Entrevista Accidentado:
Describa claramente como ocurrió el accidente:

Análisis de las causas: Detalle las causas inmediatas y del sistema que pudieron generar el accidente:
(Utilice como guía la matriz de causas de accidentes
anexa)

CONCLUSIONES (Utilice un método sistemático para la identificación de causas)

PLAN DE ACCIÓN
ACCIONES PARA PREVENIR SU REPETICIÓN RESPONSABLE FECHA LÍMITE FECHA EJECUCIÓN

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