Datos Generales
Nombre: Josefa Arbeli, García Benavidez.
Edad: 28 años.
Sexo: Femenino.
Ocupación: Ama de casa.
Estado Civil: Soltera.
Fecha de nacimiento: 01 de Marzo de 1980
Domicilio: Canton Copetio, Caserio la Hermita, Santa Rosa de Lima, La Union
Raza: Mestiza
Escolaridad: 7 ° grado
Religión: Católica
Fecha de Ingreso: 05/03/2018 Hora de ingreso: 3:00 pm
Fecha de Historia: 06/03/2018 Hora de historia: 11:00 am
Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios
Fuente: el paciente (confiable)
Expediente: 978442
Cama: 8
Servicio: MMA
Responsable del el paciente: Maria de Jesus Benavidez ( madre)
Consulta por:
“El Dolor de estomago”
Presente Enfermedad:
Paciente refiere historia de aproximadamente 13 horas de inicio de dolor
abdominal con pujos y tenesmos y distencion abdominal, que se irradia a flanco
derecho de fuerte intensidad tipo cólico acompañado de náuseas y vómitos en
número de 8 ocasiones de contenido alimentario, además de 2 días de dificultad
defecatoria y expulsión de flatos paciente consulto con medico particular, lo trata
con analgésicos al no sentir mejoría decide consultar este centro hospitalario.
Refiere que estos episodios se han presentado en ocaciones anteriores pero con
menor intensidad.
Historia Personal:
Paciente nació en el municipio de Santa Rosa de Lima, la Union donde
actualmente reside, no ha visitado otros lugares y nunca ha salido del país. No
cafeista, no etilista, no tabaquista, no usa drogas. Duerme aproximadamente 7
horas al día.
Come tres veces al día.
Patrón de micción: 6 veces por día aproximadamente, no se levanta por las noche
Patrón de evacuaciones: presenta congestion en repetidas ocasiones utima vez el
22/01/2016
Historia Ecológica – Social
Grupo familiar: Actualmente vive con sus padres y sus tres hermanos, todos en
aparente buen estado de salud.
Medio Ambiente: La casa es propia, con paredes de ladrillo, techo de tejas y piso
de cemento con 4 habitaciones. La casa la habitan 6 personas en total. Cuenta
con servicios básicos: luz eléctrica, agua potable, el servicio lavable, la cocina es
de gas aunque también utilizan una de leña, no recolección de basura.
Previa Salud y Enfermedad
Salud en general:
Quirúrgica:
Laparotomía exploratoria por apéndice perforada el 17 de Noviembre de 2015
Enfermedades Infecciosas; Niega padecer asma bronquial, fiebre tifoidea,
sarampión, parotiditis, tuberculosis, neumonía y cólera.
Inmunización: Dice poseer cuadro de vacunación completo
Fenómenos alérgicos: No alérgico a fármacos, alimentos o alérgenos
Transfusiones: Nunca ha sido transfundido.
Revisión Teórica por Sistemas.
Piel: No presenta coloraciones anormales de la piel.
Cabeza: No refiere cefalea.
Ojos: No refiere disminución de la agudeza visual, no utiliza lentes, no estrabismo,
no secreción, no infección.
Nariz: No episodios de epistaxis, no alteraciones de la olfacción, no secreciones,
no infección.
Oído: No infecciones, no secreciones, no mareo, no vértigo, no hipoacusia, no
acufenos, no otalgia.
Cavidad oral y garganta: Dentadura completa, no usa prótesis dental, Refiere
presencia de múltiples caries. Niega: Gingivorragia, halitosis, disfagia, odinofagia,
laringitis, faringitis y amigdalitis.
Cuello: Manifiesta no haber notado presencia de masas o de abscesos, niega
episodios de rigidez y espasmo.
Respiratorio: Niega: Hemoptisis, expectoración, disnea, disnea paroxística
nocturna, Ortopnea, niega también enfermedades respiratorias agudas como
Tuberculosis, Neumonía, Bronquitis y Sinusitis.
Cardiaco: Niega Dolor y Palpitaciones.
Gastrointestinal: al momento de la historia leve dolor abdominal.
Genitourinario: Niega disuria y dolor lumbar, Niega acolia, poliuria. No refiere
presencia de enfermedades de transmisión sexual.
Neuromuscular: No presencia de vértigos, no calambres musculares, no
temblores, no mialgias, no convulsiones, no parestesia, no paresia.
Sistema Endocrino: No dislipidemico, no diabético.
Sistema neurológico: Niega convulsiones, neurosis, psicosis, crisis histéricas,
niega vértigo, dice no haber presentado cuadros de paranoia o fobias excesivas.
Historia Familiar.
Sus padres aun viven, ambos en aparente buen estado de salud. Dice tener 3
hermanos, todos en aparente buen estado de salud. Niega otras enfermedades de
incidencia familiar como: Enfermedades mentales, obesidad, migraña, alergia,
reumatismo, hipertensión arterial, epilepsia y cáncer.
Examen Físico.
Signos Vitales
Presión arterial: 110/80mmHg
Frecuencia Cardiaca: 90 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
Temperatura oral: 37°C
Peso: 110 lb
Altura: 1.60 mt
Apariencia General.
Paciente masculino, en la segunda década de su vida , edad cronológica coincide
con edad aparente, encontrado en decúbito dorsal y durante toda la entrevista
mantuvo esta posición, consiente, orientado en tiempo lugar y persona,
colaborador al interrogatorio y al examen físico. Paciente tiene venoclisis en
antebrazo izquierd, herida quirúrgica abdominal cubierta con apósitos esteriles,
Vistiendo ropa de hospital.
EXÁMEN FÍSICO
Piel
- Inspección: La piel es de color trigueña,
- Palpación: No hay dolor al tacto superficial, es lisa, hidratada.
Cabeza
- Inspección: Normocráneo, cabello abundante negro, corto, no hay alopecia,
de implantación normal y cuero cabelludo de aspecto limpio, no presencia de
ectoparásitos.
- Palpación: Cabello delgado que no se desprende a la maniobra, en cual no
se palpa ninguna depresión o protuberancia, no dolor a la maniobra
Cara
- Inspección:
- Cejas: Bien pobladas de color negro, no se observa alopecia, son
simétricas, no se observa seborrea.
- Párpados: No se observa ptosis palpebral, no edema periorbitario, no
presencia de eritema, tics o masas. No hay dolor a la maniobra.
- Pestañas: son largas, abundantes sin seborrea, no ectropión, no entropión,
no presencia de ectoparásitos.
- Conjuntiva palpebral: No se observa ictericia sobre el globo ocular, no hay
presencia de secreciones, no infecciones o inflamaciones.
- Conjuntiva Bulbar: No se observa presencia de pterigiones, no cuerpos
extraños, no hay eritemas ni secreciones.
- Pupilas: Pupilas Isocoricas Reactivas a la Luz y la Acomodación
- Globos Oculares: Movimientos oculares simétricos, movimiento de los
músculos extraoculares normal, no dolor a la palpación.
- Palpación: No hay dolor a la maniobra.
Oídos
- Inspección: Pabellones auriculares simétricos, implantados
adecuadamente, no hay presencia de tofos, no quistes sebáceos, no se observa
ningún tipo de otorrea, membrana timpánica del oído izquierdo esta perforada,
membrana timpánica de oído derecho sin alteraciones. El conducto auditivo se
muestra un poco sucio,
- Palpación: No hay dolor a la maniobra.
Nariz
- Inspección: Tabique nasal ubicado en la línea media, de coloración rosada,
no hay salida de secreciones. Cartílagos normales, no se observan aleteos, no
pólipos, no dolor.
- Palpación: No hay presencia de dolor a la maniobra.
Boca
- Inspección: Labios simétricos, mucosa bucal hidratada, de coloración
rosada, no queilitis, comisuras labiales normales. No hay presencia de úlceras o
tumefacciones. La lengua en la línea media, no presencia de saburra, no hay
limitaciones a los movimientos. No halitosis. Amígdalas no hipertrofiadas.
Cuello
- Inspección: No se observan asimetrías, se observan yugulares vacías.
- Palpación: No se palpan masas, no se palpan ganglios aumentados de
tamaño, no hay dolor a la maniobra. La Tiroides posee movimientos normales,
acompañando movimientos de deglución.
- Auscultación: No se auscultan soplos carotideos.
Tórax
- Inspección: El tórax es simétrico, no se observan depresiones ni
protuberancias, no se observan deformidades, no se observan cicatrices, no rash,
no hay tiraje, no ictericia, no cianosis.
- Palpación: No hay dolor presente al palpar la región precordial, no
presencia de masas ni depresiones.
- Percusión: Resonancia pulmonar normal. Percusión del espacio de Traube
normal. Se pasa de resonancia a matidez en el 6° espacio intercostal derecho
línea medioclavicular debido a la presencia del hígado.
- Auscultación: Vibraciones bronquiales se ausculta normal, murmullo
vesicular normal y resonancia vocal normal. No se auscultan Sibilancias y
estertores.
Aparato Cardiovascular:
- Inspección: Punto de máximo impulso en quinto espacio intercostal
izquierdo línea medio clavicular, no se observan deformaciones o cambios de
coloración.
- Palpación: Punto de máximo impulso palpable en el quinto espacio
intercostal izquierdo, línea medio clavicular, no se palpan masas.
- Percusión: Matidez cardiaca presente y normal a nivel de la región
precordial
- Auscultación: Frecuencia cardiaca de 90 latidos/minuto, ritmo regular, no
soplos, no frotes, no ruidos adventicios.
Abdomen:
- Inspección: Abdomen simétrico, no globoso, no circulación venosa
complementaria, ombligo de situación normal. cicatriz quirúrgica por lapartotmia
exploratoria.
- Auscultación: Peristaltismo presente y disminuido , se ausculta a 4 por
minuto.
- Percusión: Matidez hepática presente y normal, timpanismo abdominal
normal. Matidez esplénica presente y normal. Leve dolor a la percusión
- Palpación: es blando y depresible leve dolor a la palpación, no hay
presencia de masas. No visceromegalia, bazo y riñón no palpables, vesícula biliar
no palpable.
- Signos abdominales: Negativos
Aparato genitourinario:
Puño percusión lumbar negativa, peloteo renal no doloroso.
Extremidades:
Miembros superiores : normotonicas, normotroficas.
Miembros inferiores : Normotónicas, normotroficas.
Examen Neurológico
Condición General del estado mental.
Aspecto general: Vistiendo ropa de hospital, buena higiene personal.
Nivel de conciencia: Consciente, orientado en tiempo, lugar y persona
Lenguaje: Respuestas espontaneas, buena articulación de palabras.
Estado de ánimo: Animado.
Examen de los Pares Craneales
Nervio olfatorio: Percepción de olores agradable y desagradable en ambas fosas,
normal y presente
Nervio óptico: Agudeza visual normal. Campo visual del paciente tiene igual
extensión que la del explorador, no hemianopsia.
Nervios oculomotores: No ptosis palpebral, globos oculares simétricos, no
desviación ni inclinación de la cabeza. No nistagmo.
Reflejos fotomotor, acomodación y convergencia y consensual presentes y
normales.
Nervio Trigémino: Endurecimiento del masetero y temporal al apretar las arcadas
dentarias, movimientos mandibulares presentes y normales.
Nervio Facial: No asimetría facial, no desviación de los rasgos faciales, ojos de
igual amplitud de apertura, no lagrimeo. Buenos movimientos faciales. No
anormalidades
Nervio Auditivo: Rama coclear no hipoacusia, paciente escucha el tic-tac del reloj
en ambos oídos por lo que no hay perturbación de la transmisión aérea en este
oído.
Rama vestibular: no hay desviación del índice. No es posible evaluar el equilibrio,
por tener tracción esquelética el miembro inferior derecho.
Nervio Glosofaríngeo: Percepción de sabores presente y normal.
Nervio Neumogástrico: No desviación del velo del paladar. No hay timbres
especiales de la voz, no taquicardia, no bradicardia, no alteración de la frecuencia
respiratoria. Signo del Trago de Scat negativo.
Nervio Espinal: No atrofia muscular, no caída del hombro ni cambios de situación
de la escapula. movimiento de hombro, cabeza y cuello realizado con dificultad.
Nervio Hipogloso Mayor: Buena movilidad y tono lingual.
Exploración del Sistema Motor
MIEMBRO FUERZA TONO
Superior Derecho 5/5 Normal
Superior Izquierdo 5/5 Normal
Inferior Derecho 5/5 Normal
Inferior Izquierdo 5/5 Normal
Exploración de los reflejos
Reflejos Osteotendinosos:
Reflejo superciliar: Presente y normal
Reflejo Nasopalpebral: Presente y normal
Reflejo Maseterino: Presente y normal.
Reflejo Bicipital: Presente y normal.
Reflejo Tricipital: Presente y normal
Reflejo estilorradial: Presente y normal
Reflejo cubitoprondador: Presente y normal
Reflejo Mediopubiano: Presente y normal.
Reflejo Patelar: Presente y normal en el lado izquierdo
Reflejos Cutaneomucosos:
Reflejo corneo y conjuntival: Presente y normal
Reflejo palatofaringeo: Presente y normal
Reflejo Palmomentoniano: Presente y normal.
Reflejo Cutaneoabdominal: Presente y normal.
Reflejo Plantar: Presente y normal.
Signo de Babinski: No está presente.
Sucedáneos de Babinski: No están presentes
Exploración de la motilidad activa
No es posible evaluar grandes movimientos corporales, paciente no puede
levantarse de la cama por previa cirugía
Tono Muscular
Inspección: No se observan actitudes anormales ni relieves prominentes en masas
musculares. No hipotonía no flacidez.
Palpación: Consistencia elástica
Exploración de la motilidad pasiva: no limitación ni exageración del movimiento
Pruebas de pasividad: no es posible
Sensibilidad
1. Sensibilidad táctil: el paciente reconoce e indica los lugares estimulados
correctamente
2. Sensibilidad térmica: reconocer correctamente entre frio y caliente
3. Sensibilidad profunda: barestesia y barognosia presentes y normales
4. Batiestesia, cinestesia y esteatoestesia presentes y normales.
5. Estereognosia, grafestesia y sensibilidad presente y normal.
RESUMEN DE LA HISTORIA:
Paciente del sexo femeno de 37 años de edad, con antecedentes quirúrgicos de
lapartotomia eplocadora por apéndice perforada,hace dos anos, refiere historia de
aproximadamente 13 horas de inicio de dolor abdominal localizado en mesogastrio
irradiado a flanco derecho de fuerte intensidad tipo cólico, no irradiado
acompañado de náuseas y vómitos en número de 8 ocasiones de contenido
alimentario, además de 2 días de dificultad defecatoria y expulsión de flatos
paciente, en su séptimo dia de estancia hospitalaria y cuarto dia postopertorios, de
le realizo laparotomía hospitalara realizando liberación de bridas mas vaciamiento
mecanico de Asas.
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
HEMOGRAMA (22/01/16)
Glóbulos blancos: 12.13 10e3 Neutrofilos: 81.5%
Linfocitos: 12.6% Monocitos: 5.9%
Glóbulos rojos: 5.19 10e6/ul Hemoglobina: 14.4 g/dl
Hematocrito: 41.9% MCV: 80.8 µm3
Plaquetas: 335 10e3/ul
FACTORES DE LA COAGULACION (22/01/2016)
TP: 10.5 s
INR: 0.92
TPT: 42.4s
QUIMICA SANGUINEA. (22/01/2016))
Sodio: 140 mEq/L
Potasio: 4.1 meq/L
Cloro: 101 mEq/L
Glucosa: 90 mg/dl
Creatinina: 0.9 mg/dl
RAYOS X DE ADBOMEN (22/01/2016)
Se observa los niveles hidroaéreos intestinales típicos de uma obstruccion
intestinal
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Gastroenteritis aguda
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Amebiasis intraluminal
Colitis ulceroza
Sindrome de Colon Irritable
INDICACIONES (DIA DE LA HISTORIA)
- Dieta blanda
- Signos vitales cada 4 horas
- Vigilar estado general
- Respaldo a 35°
- Deambulación temprana
- Cuidados de sonda trans uretral
- Curación de HPO cada dia
- Suero mixto 7 lt. + 30 mEq kcl + BL a 125 cc/h.
- Ceftriaxona 1 gr iv c/12h
- Dimenhidridato 50 mg iv c/8h
- Metroclopramida 10 mg iv c/12h
- Diclofenac sódico 75 mg IM c/8h
RESUMEN BIBLIOGRAFICO
Definición
las adherencias son cintas de tejido parecidos a una cicatriz. Normalmente, tejidos
internos y órganos tienen superficies resbaladizas para que se puedan acomodar
al moverse el cuerpo. Las adherencias causan que los tejidos u órganos se
queden pegados. Pueden pegar lazos intestinales entre sí o con órganos
cercanos, o con la pared del abdomen. Pueden arrancar de su lugar secciones de
los intestinos, lo que puede impedir el paso de alimentos a través de éste.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de
gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial
y característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la
evolución, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la
oclusión o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo
por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser
francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción
en el intestino.
Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo
y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La
magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la
obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es
un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es
variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco
sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con
estrangulación, el dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado
mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia,
taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se agrega
signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia
muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de
asas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para
confirmarlo es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en
decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las
asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el
enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos
dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el
diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es
intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de
compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar
un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es necesario recurrir a
otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una
tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales de la
obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio
radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a
la administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien
contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún
contraste oral o por vía rectal.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general
de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de
compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la
obstrucción ceda con «tratamiento médico». En este grupo se incluye en general a
enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con
obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un
proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como
por ejemplo una diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para
la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son
abundantes. Si la sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad
significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse.
Junto a la descompresión intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y
electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibrios
hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos
tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y
gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los
casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado,
habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es
favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión
de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de
estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por
bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una
brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el
abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa
e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los enfermos con
compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento
debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal
correspondiente.
En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más
compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en
especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que
en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor
que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del
segmento comprometido.
\
COMENTARIO
Partiendo que las bridas son una respuesta de cicatrización anormal del
organismo que causa la adherencia de sus paredes , el paciente presento
rápidamente la formación de 3 birdas en este caso es preocupante por el corto
lapso de tiempo en que sucedió,aproximadamente a los 2 meses posterior a la
misma
la recomendación para el paciente es una dieta baja en fibra que facilite el paso de
los alimentos a través del área afectada, realizar caminata o algún deporte para
mejorar el peristaltismo de los intestinos, además de controles médicos periódicos
.
