UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

ESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

CLINICA I: SEMIOLOGIA

Presentación del Caso Clínico

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 25 años
• Signo(s) destacado(s): Dificultad para respirar.

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: R.A.Ñ.R
• Edad: 24 años de edad
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Soltero
• Ocupación: Estudiante
• Grado de Instrucción: Superior incompleta
• Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: Bagua Chica
• Procedencia: Pátapo
• Fecha de ingreso a emergencia: 01/02/2019
• Tipo de anamnesis: Mixta

ENFERMEDAD ACTUAL
• Tiempo de enfermedad: 1 mes
• Síntomas principales: Dolor abdominal, disnea, alteración del nivel de conciencia.
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo

DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
1 meses antes del ingreso paciente refiere notar aumento del volumen urinario asociado al aumento de la
sed que se va intensificando en el tiempo. Asimismo presenta dolor abdominal tipo punzada en región
epigástrica y cuadrante superior derecho de leve intensidad no irradiado, intermitente, acompañado de
náuseas que no llegan a los vómitos. No interfiere con su actividad cotidiana por lo que no da importancia a
dicha sintomatología.

5 días antes del ingreso paciente refiere intensificación de la sintomatología descrita anteriormente,
agregándose episodios de sensación de falta de aire a moderados esfuerzos (caminar 3 a 4 cuadras),
malestar general y sensación de alza térmica no cuantificada, motivo por el cual se automedica con
analgésico (no refiere nombre) y dexametasona (no refiere dosis) en dos oportunidades. Ante persistencia de
la sintomatología, paciente se automedica con ciprofloxacino + fenazopiridina (urofast ®), sin mejoría de la
clínica. Niega sintomatología urinaria

Día del ingreso a emergencia (01/02/2019) por la madrugada, paciente presenta dolor abdominal de
aparición insidiosa progresiva tipo punzada localizada en epigastrio y cuadrante superior derecho, sin
irradiación de moderada intensidad, se agregan náuseas y vómitos en al menos 3 oportunidades.
Concomitantemente presenta sensación de falta de aire. Familiares refieren notarlo agitado, con aumento de
la frecuencia respiratoria, se agrega sudoración profusa y palidez. Ante esto, paciente es llevado a Centro de
Salud de Pátapo, de donde es referido a este nosocomio por emergencia. Durante el trayecto, familiares
refieren que paciente no reconoce a familiares y presenta tendencia al sueño. Niegan movimientos
involuntarios.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminución del apetito a menos de la cuarta parte de la ración diaria. Tolera parcialmente líquidos.
Sed: Aumentada.
Orina: Aumento del volumen urinario (Aprox 2000-2500 cc/día). No cambios en la coloración de la orina.
Deposiciones: 1 vez al día, sin cambios en la frecuencia ni consistencia.
Sueño: Aumentado
VARIACIÓN PONDERAL: Refiere baja ponderal de 10kg aproximadamente en el último mes..

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:
Nacido de parto eutócico.
Desarrollo físico y psíquico: Normal
Esquema de vacunación: Inmunizaciones completas (aparentemente).

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Hogar y familia: vive con madre (separada) y 3 hermanos.
Condiciones de vivienda: Material noble, cuenta con los servicios básicos: luz, agua y desagüe.
Situación económica: Disminuyen ingresos después de separación de padres. No precisan ingresos.

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Hábitos alimenticios: Alimentos rica en carbohidratos, grasas y sal. No restricción de alimentos.
Hábitos nocivos: Alcohol: Niega. Tabaco: Niega. Drogas: Niega.
Viajes: Niega.

PATOLÓGICOS:
Niega: Diabetes mellitus, niega hipertensión arterial, niega enfermedad renal crónica, asma, VIH.
ACCIDENTES Y SECUELAS: niega.
INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Niega.
MEDICACIÓN HABITUAL: Niega.
TRANSFUSIONES: Niega
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS: Niega alergias a medicamentos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: Aparentemente sana.
Padre: Aparentemente sano.
Tíos: 2 tíos con Diabetes mellitus tipo 2.
Abuelos maternos: Diabetes mellitus tipo 2. Abuelos paternos: Desconoce.
Hermanos: Aparentemente sanos.

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

• Generales: Niega pérdida de peso antes de hace 2 meses.
• Cabeza: Niega traumatismos craneales,
• Ojos: No ictericia, no dolor y prurito ocular, no lesiones.
• Oídos: No hipoacusia, no tinnitus, no otalgia, no vértigo.
• Nariz: No epistaxis, no rinorrea, no congestión nasal.
• Boca: No lesiones orales, no gingivorragia.
• Faringe y laringe: No odinofagia, no disfagia, no disfonía
• Cuello: No dolor cervical
• Tórax: Niega dolor torácico.
• Abdomen: Dispepsias episódicas.
• Aparato Locomotor: No dolor en articulaciones.

EXAMEN FISICO
EMERGENCIA (01/02/2019)
PA: 130/80 mmHg FR: 45 x min FC: 126 x min T°: 36.5° C axilar
SaO2: 98 % (FiO2: 0,50)
Apariencia general: AREG, AREN, AREH, somnoliento, OTEP, respirando espontáneamente con dificultad y
con apoyo oxigenatorio con máscara Venturi.
Piel y mucosas: Palidez 1+/3+.
Ap. Resp.: Amplexación conservada, murmullo vesicular pasa bien, no rales. Vibraciones vocales normales,
no crépitos.
Ap. CV. : Choque de punta palpable en 5to EII y dentro de LMCI. RC taquicárdicos, no soplos.
Abdomen: Prominente, RHA (+), blando/depresible, dolor a la palpación en epigastrio y cuadrante superior
derecho.
SNC: No hay signos de focalización.

HOSPITALIZACIÓN (20/02/2019)
SIGNOS VITALES:
PA: 110/70 mmHg FR: 26 x min FC: 105 x min T°: 37° C axilar
SaO2: 94 % (FiO2: 0,32) Peso: 144 kg Talla: 1.68 m IMC: 51.02 kg/m2

Apariencia general: Paciente varón en regular estado general, mal estado de nutrición, regular estado de
hidratación, orientado en tiempo, espacio y persona. Respirando espontáneamente con apoyo oxigenatorio
suplementario con CBN a 3L x ‘. Colaborador al examen. En posición decúbito dorsal. Presencia de catéter
venoso central subclavio derecho, catéter venoso central de alto flujo en vena femoral derecha.

Piel y anexos: Normotérmica, se evidencia hiperpigmentación e hiperqueratosis en cuello, axilas y codos de

ambos lados. Llenado capilar menor de 2 segundos. Uñas: Sin alteraciones evidentes.

TCSC: Edema en miembros inferiores 1+/4+ bilateral. Aumento del volumen de tejido celular subcutáneo en
todo el cuerpo a predominio de abdomen, brazos y piernas.

Sistema linfático: No adenomegalias palpables en regiones occipitales, retroauriculares, preauriculares,

axilares, inguinales, poplíteos, epitrocleares.

REGIONAL:
CRANEO: normocéfalo, simétrico, no tumoraciones ni depresiones.

• Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas pálidas 1+/3+ y húmedas, escleras anictéricas.
• Oídos: Pabellones auriculares de buena implantación, conducto auditivo externo permeable, no
secreciones.
• Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal simétrico, no secreciones, no aleteo nasal.
• Boca: Mucosas húmedas, no se evidencian lesiones al examen.
• Orofaringe: No congestiva, no se evidencian lesiones. No placas.
• Articulación temporomandibular: No dolor a la palpación en exploración pasiva y activa.

CUELLO: Simétrico, móvil, no se palpan masas, no adenomegalias, no ingurgitación yugular, no soplo

carotídeo. Tiroides no palpable. Traquea central y móvil.

APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: tórax simétrico, sin lesiones, no retracciones, no tirajes.
• PALPACIÓN: Amplexación conservada en AHT, VV conservadas.
• PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
• AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular pasa bien en AHT, no hay rales.

APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: choque de punta no evidenciable. No se evidencia ingurgitación yugular.
• PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
• PERCUSIÓN: Matidez cardíaca conservada.
• AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad. No se auscultan soplos. No frote
pericárdico.
• Pulsos periféricos femoral, poplíteo y pedio palpables, buena amplitud.
ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Globuloso, no se evidencian lesiones, no tumoraciones, no circulación colateral al examen.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes, 10-12 x’.
• PERCUSIÓN: Matidez hepática conservada aprox 12 cm en cuadrante superior derecho.
• PALPACIÓN: Blando, poco depresible, no hay visceromegalia palpable. No hay signos peritoneales.
RECTO Y ANO: No se observan hemorroides ni fisuras. Tacto rectal diferido por voluntad de la paciente.
GENITOURINARIO:
• INSPECCIÓN: Genitales externos, sin lesiones aparentes.
• PERCUSIÓN: Puño percusión lumbar negativos,
• PALPACIÓN: Puntos renoureterales negativos.

NEUROLÓGICO:
• Glasgow 15. Funciones cerebrales superiores conservadas.
• Función motora: Fuerza y tono muscular ligeramente disminuidos. Reflejos osteotendinosos conservados.
Reflejos patológicos ausentes.
• Función sensitiva: Superficial y profunda conservadas. Táctil y térmica conservadas.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
• No signos meníngeos.

APARATO LOCOMOTOR: No dolor. No deformaciones articulares. Rango de movimiento conservado sin

limitaciones. Extremidades sin deformaciones.

PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

PLAN DIAGNÓSTICO