DIABETES MELLITUS

Concepto
La diabetes mellitus es un conjunto de sndromes caracterizados por un dficit en la secrecin o accin de la
insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, resultando
una hiperglucemia crnica responsable de complicaciones vasculares y neuropticas.

Epidemiologa
Se considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. Su prevalencia oscila entre 5-10% de la poblacin
general, siendo ms frecuente la diabetes tipo 2, con el problema sobreaadido de que hasta el 50% de estos
pacientes no estn diagnosticados.

Diagnstico
Screening
Indicaciones
- Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado).
- IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad).
- Antecedentes de fetos macrosmicos, abortos o morbilidad perinatal.
- Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en cuanto se conozca embarazo en las
pacientes de alto riesgo.
- Edad superior a 45 aos.
- Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia.
- Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada.
- Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans.
Mtodos de screening
Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la
realizacin de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr. En pacientes con glucemia basal alterada
(>100 mg/dl ), se recomienda SOG con 75 gr.
En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de O'Sullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dL
tras 1 hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal y tras 1, 2 y 3 horas.
Criterios diagnsticos
- Diabetes mellitus
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria,
polidipsia, polifagia y prdida de peso).
Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes.
Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda
confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o
igual a 126 mg/dL.
El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe
confirmarse en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios. En presencia de
descompensacin metablica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico.
- Intolerancia a la glucosa o intolerancia hidrocarbonada
Glucemia a las 2 horas de una SOG de 75g entre 140 y 200 mg/dL.
Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa muestran un riesgo mayor para el desarrollo de
hiperglucemia en ayunas o diabetes sintomtica.
- Glucemia alterada en ayunas
Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dL (criterios de la American Diabetes Association 2005).

Clasificacin
Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas -pancreticas que provoca dficit de insulina
habitualmente absoluto)
- Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A.
- Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B.
- Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en >70 aos).
Estos pacientes requieren de la administracin de insulina para evitar la cetoacidosis.
Diabetes Mellitus tipo 2
Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la
secrecin de la misma y aumento en la produccin de glucosa.
Otros tipos especficos de diabetes
- Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por destruccin del pncreas): pancreatitis crnica,
carcinoma de pncreas, hemocromatosis, fibrosis qustica, pancreatectoma.
- Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de
Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma.
- Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tiacdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos
orales,
pentamidina (txico directo para clulas ).
- Defectos genticos en la accin de la insulina: resistencia insulnica tipo A, leprechaunismo, sndrome de
RabsonMendelhall y diabetes lipoatrfica.
- Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetes
MODY y diabetes mitocondrial.

MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosmica dominante) similar a la del adulto pero de comienzo en el
adulto joven. Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos, hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y
sin tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces puede requerir
tratamiento con sulfonilureas pero no con insulina). Se han identificado 6 mutaciones que
dan lugar a 6 tipos de MODY. El ms frecuente en nuestro medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutacin se
produce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7.
- Infecciones: rubola congnita; citomegalovirus, coxackie.
- Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram
(DM+DIC+ atrofia ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, Corea de Huntington, Distrofia miotnica,
sndrome de Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porfiria.
Diabetes gestacional
Alteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se refiere a las mujeres
diabticas que se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional).
Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del
embarazo, por lo que es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con
SOG con 50 g de glucosa.
En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad
mrbida) realizar screening en el primer trimestre. Presentan un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y
tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus.

Patogenia
Diabetes Mellitus tipo 1
Estn implicados tanto factores genticos como ambientales que ocasionan una activacin inmunolgica con
destruccin de las clulas productoras de insulina. La diabetes se manifiesta clnicamente cuando se destruyen
ms del 90% de clulas (no hay afectacin de clulas ni del pncreas exocrino).
Susceptibilidad gentica
La susceptibilidad de desarrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo mximo se produce en los gemelos
monocigticos de los pacientes afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los padres aumenta el riesgo de
DM en la descendencia, con impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando es el padre quien padece la
enfermedad. Se ha relacionado con el HLA DR3 o DR4.
Factores ambientales
Actuaran como desencadenantes de la respuesta inmune en un individuo genticamente predispuesto.
- Virus (?): se ha implicado al virus Coxackie B4, el virus de la rubola, el CMV, retrovirus, etc.
- Alimentos (?): exposicin a la leche de vaca en etapa precoz de la vida.
Fisiopatologa
Se produce destruccin de las clulas del pncreas por mecanismos celulares y por mecanismos humorales
(autoanticuerpos). Aparecen signos de inmunidad celular (insulinitis: infiltracin de los islotes de Langerhans por
linfocitos T citotxicos y macrfagos) y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina -AAI-, frente a los islotes
-ICA-, frente a la descarboxilasa del cido glutmico -anti-GAD-, frente una fosfatasa de proteinkinasa -IA2-). Estos
dos ltimos (anti-GAD y IA2) son los ms especficos, por lo que tienen ms rentabilidad diagnstica y son los que
actualmente se utilizan.
Diabetes Mellitus tipo 2
Susceptibilidad gentica
La DM tipo 2 se trata de una enfermedad polignica, con factores genticos ms importantes que la diabetes tipo 1
(mayor transmisin hereditaria). No se ha encontrado ninguna relacin con el sistema HLA. Presenta una
importante agregacin familiar y tasa de concordancia en gemelos monocigticos de casi el 100%.
Factores ambientales
Edad, obesidad, sedentarismo.
Fisiopatologa
Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y
anomalas de la secrecin de la misma con hiperinsulinismo. Es probable que se necesiten ambos defectos para
que se exprese la diabetes.
La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulinismo secundario, es
decir, la secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de resistencia. De este modo, la diabetes
(hiperglucemia) se manifiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la
hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.

Manifestaciones clnicas
Caractersticas principales de la DM-1
- Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.
- Inicio brusco.
- Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturna), polidipsia, prdida de peso, polifagia.
- Perodo de luna de miel tras el diagnstico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina.
Caractersticas principales de la DM-2
- Edad: mucho ms frecuente por encima de los 60 aos.
La utilizacin de trminos como DMID y DMNID son obsoletos. Se utilizaban porque la denominacin insulndependiente haca referencia a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y se asociaba en el pasado
con los DM tipo 1. Sin embargo, dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren tratamiento con insulina los
trminos insuln-dependiente y no insuln-dependiente no deben utilizarse.
Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios (sobre todo obesos).

- Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de
complicaciones.

Tratamiento
El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo
cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabticos con otros
factores. Para lograr estos objetivos es necesaria la combinacin de dieta adecuada al estado ponderal, ejercicio
fsico regular, educacin diabetolgica y tratamiento farmacolgico (insulina y/o antidiabticos
orales), as como tratamiento agresivo de los dems factores de riesgo cardiovascular (tabaco, hipertensin
arterial, dislipemia).
Dieta
La dieta tiene que ser equilibrada sin diferencias con la de la poblacin general, pero con un contenido calrico
para mantener o alcanzar el normopeso. El seguimiento diettico debe ser ms riguroso en los enfermos con DM
tipo 2, cuyo objetivo primordial debe ser la reduccin de peso.
- Caloras totales: las necesarias para conseguir y mantener el normopeso. La distribucin de las caloras en
pacientes tratados con insulina debe ser fraccionada para evitar las hipoglucemias.
- Protenas: 15% del aporte calrico (0,8-1 g/kg de peso). En pacientes con nefropata diabtica se aconseja su
reduccin.
- Hidratos de carbono: 50-60% de la ingesta energtica total, preferiblemente complejos polisacridos de absorcin
lenta.
- Grasas: 30-40% del aporte calrico total. De ellas: saturadas <10%, poliinsaturadas <10% y monoinsaturadas 1020%. Con una ingesta de colesterol <200 mg/da.
- Se recomienda limitar la ingesta de colesterol y sal. Tambin limitar el consumo de alcohol a <30 g/da.
- Se recomienda la ingesta de unos 30 gramos de fibra al da.
Ejercicio
La prctica de ejercicio fsico (ejercicios aerbicos) de forma regular es muy beneficiosa en el control metablico,
adems de disminuir el riesgo cardiovascular. En caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en la dosis de
sta y en la cantidad de hidratos de carbono necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los requerimientos de
insulina. En pacientes >35 aos sedentarios que van a iniciar ejercicio fsico intenso, considerar realizar prueba de
esfuerzo con electrocardiograma.
Contraindicaciones:
- Mal control metablico.
- Diabetes muy inestable.
- Complicaciones crnicas graves.
- Cetosis.
Insulina
Est indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se
administrar cuando no se consiga un buen control glucmico a pesar de dieta, ejercicio y antidiabticos orales.
Dosificacin
En DM-1: 0,5-1 UI/kg de peso/da. En DM-2: 0,3-0,5 UI/kg de peso/da.
Tipos de insulinoterapia
- Tratamiento insulnico convencional
Administracin de una o dos inyecciones al da de insulina (NPH con o sin adicin de pequeas cantidades de
insulina regular en forma de mezclas fijas de insulina).
La administracin de una sola inyeccin de insulina puede ser suficiente en diabetes tipo 2 que conservan todava
cierta secrecin de insulina. Si se administran dos dosis, se repartir 2/3 de la insulina total antes del desayuno y
1/3 antes de la cena.
- Tratamiento insulnico intensivo
Es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes diabticos tipo 1, por reducir la incidencia de
complicaciones
microvasculares. El tratamiento intensivo disminuye las complicaciones microangiopticas frente al tratamiento
convencional, siendo ms eficaz en la prevencin de retinopata diabtica (estudio DCCT en DM-1). Adems, existe
una correlacin entre el control glucmico medido por HbA 1c y las complicaciones microangiopticas (estudio
UKPDS en DM-2).
La hiperglucemia postprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes diabticos
(estudio DECODE).
Puede administrarse mediante inyecciones subcutneas mltiples de insulina o mediante bomba subcutnea de
infusin continua de insulina.
Inyecciones subcutneas mltiples de insulina: administracin de 3-4 inyecciones diarias de insulina con ajustes
de la dosis en funcin del autocontrol glucmico, que se realiza frecuentemente. Este tratamiento mejora el control
metablico, pero conlleva mayor aparicin de hipoglucemias.
Bomba subcutnea de infusin continua de insulina:
pequeo dispositivo conectado a un catter colocado a nivel subcutneo, que administra la insulina de forma
continua, administrando una dosis basal, y bolos antes de las comidas.
Aunque el control glucmico es bueno, NO determina glucemia, y por tanto no sustituye al autocontrol. Adems,
existe riesgo de hipoglucemias, as como de cetoacidosis, si se interrumpe o cesa la infusin accidentalmente. No
ha demostrado ser ms eficaz que las inyecciones mltiples en
el control de la diabetes.
Contraindicaciones del tratamiento intensivo: situaciones en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa:

- Hipoglucemias frecuentes o graves o diabticos con neuropata autonmica severa, porque existe riesgo de que
la hipoglucemia pase desapercibida.
- Cardiopata isqumica y cardipatas.
- Enfermedad cerebrovascular.
- Nios menores de 7 aos y ancianos..academiamir.com
Tipos de insulinas
En el siguiente cuadro se reflejan los distintos tipos de insulina disponibles y su perfil de accin:
Insulina bifsica: mezclas con proporciones prefijadas de distintos tipos de insulina (rpida con NPH, anlogos de
accin rpida con NPH nodificada), con mayor proporcin de NPH.
La insulina glargina se administra una vez al da y, al carecer de pico, provoca menos hipoglucemias que la insulina
NPH.
Complicaciones de la insulinoterapia
- Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas o recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la
insulina (poco frecuente, >200 UI/da).
- No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica, edema insulnico (en tobillos y prpados, presbicia
insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento), fenmeno de Somogyi, fenmeno del alba.
Alergia a la insulina
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan reacciones locales inmediatas (picor local en el punto de
inyeccin), reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o reacciones sistmicas (urticaria o anafilaxia). Estas
ltimas muy raras; las ms frecuentes son las reacciones locales.
Resistencia a la insulina
Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da para controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un
defecto:
- Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos antiinsulina.
- Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la unin de la insulina.
- Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales.
La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo
IgG. El tratamiento consiste en la administracin de corticoides.
Existen mltiples sndromes que asocian resistencia a la insulina. La acantosis nigricans (hiperpigmentacin de la
piel que suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye
un signo de la misma:
- Obesidad (causa ms frecuente): sobre todo si hay defecto postreceptor.
- Sndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jvenes con hirsutismo y poliquistosis ovrica (sntomas de
hiperandrogenismo). Se debe a la ausencia o disfuncin del receptor. El tratamiento se realiza con sensibilizadores
de insulina (biguanidas y tiazolidinedionas).
- Sndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores, con signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a
anticuerpos contra el receptor de insulina. El tratamiento se realiza con corticoides. Si no son efectivos o
suficientes, podran utilizarse inmunosupresores y, como ltima opcin, azatioprina. En algunos casos el cambio a
un anlogo de insulina puede ser til.
- Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): tratamiento con antirretrovirales en el VIH.
- Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, sndromes de Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alstrm y de
hiperplasia pineal y distrofia miotnica de Steiner.
Hipoglucemia
Es la principal complicacin de los diabticos en tratamiento insulnico, siendo ms frecuente en DM tipo 1 con
tratamiento intensivo.
Los pacientes diabticos, a medida que progresa su enfermedad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas
debidas a la prdida de la capacidad secretora de catecolaminas responsables de la clnica adrenrgica inicial
(sudoracin, nerviosismo, temblor, hambre), apareciendo exclusivamente sntomas neurolgicos (mareo,
confusin, trastornos de la conducta, prdida de conocimiento y convulsiones).
El tratamiento depende del estado del paciente: en los pacientes conscientes se administran inicialmente hidratos
de carbono de absorcin rpida oral y, posteriormente, de absorcin prolongada. En los pacientes inconscientes,
glucosa i.v. o glucagn i.m.
Lipodistrofia atrfica
Es una alteracin del tejido graso subcutneo en los puntos de inyeccin de la insulina. Es posible evitarla
alternando las zonas de inyeccin.
Edema insulnico
En los pacientes diabticos con mal control crnico, tras un episodio de descompensacin hiperglucmica, el
tratamiento insulnico puede provocar la aparicin de edemas en tobillos, prpados y regin sacra, que se resuelve
espontneamente.
Presbicia insulnica
Se produce como consecuencia de variaciones importantes en la glucemia, siendo ms frecuente tras iniciar
tratamiento con insulina por la disminucin de la glucemia de forma rpida. Al igual que el anterior se resuelve
espontneamente.
Fenmeno de Somogyi
Es la hiperglucemia de rebote despus de un episodio de hipoglucemia, debida a la liberacin de hormonas
contrarreguladoras. Es ms frecuente en nios. Se debe sospechar ante una hiperglucemia matutina con
hipoglucemia nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina lenta de la noche.
Fenmeno del alba

Es la hiperglucemia en las primeras horas de la maana debida a la secrecin nocturna de la GH durante el sueo.
Se evita aumentando la dosis de insulina.
La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuencia de un fenmeno de Somogyi nocturno o de un
fenmeno del alba. La distincin entre ambos es importante por la distinta actitud teraputica que conllevan. Se
realiza determinando la glucosa a las 3 de la madrugada (disminuida en el fenmeno de Somogyi y alta en el
fenmeno del alba).
Antidiabticos orales
No estn indicados en la DM tipo 1. Indicados en la DM 2 en la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o
HbA1c >6.5% tras 3 meses de tratamiento con dieta y ejercicio. Con el tiempo estos agentes fracasan en el control
de la glucemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratndose con insulina
Secretagogos
- Sulfonilureas
Mecanismo de accin
Estimulan la liberacin de insulina de clulas (secretagogos).
Tipos
Las ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen
metabolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se inactiva en el hgado y puede utilizarse en
insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar en insuficiencia heptica levemoderada).
Indicaciones
En DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.
Efectos secundarios
Hipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y
duraderas que las producidas por la insulina.
Aumento de peso.
Contraindicaciones
Embarazo, nios, DM-1, insuficiencia renal o heptica y estrs intercurrente.
- Nuevos secretagogos de accin rpida (repaglinida, nateglinida)
Mecanismo de accin
Estimulan la liberacin de insulina, con un perfil de accin ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms
precoz y menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve
o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secrecin que es an ms precoz. En
nuestro pas puede asociarse a metformina.
Indicaciones
Mismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de glucemias posprandiales.
Sensibilizadores de insulina
- Biguanidas (metformina, butformina)
Mecanismo de accin
Inhiben la neoglucognesis heptica, mejorando la sensibilidad heptica a la insulina
Indicaciones
Es el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe
obesidad o sobrepeso con resistencia insulnica.
Efectos secundarios
Los ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No
provocan hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidiabticos orales.
Contraindicaciones
Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria,
arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o ciruga), embarazo, nios.
- Derivados tiazolidnicos o tiazolidinodionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona)
Mecanismo de accin
Activan los receptores PPAR-, aumentando la sensibilidad insulnica a nivel perifrico (msculo y tejido graso)
Indicaciones
Para pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad.
Pueden administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina no se tolera o
est contraindicada.
Efectos secundarios
Hepatotoxicidad y aumento de peso (a expensas de lquido).
Contraindicaciones
Insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, embarazo y lactancia (hepatpatas y pacientes con insuficiencia
cardaca o riesgo de insuficiencia cardaca por retencin de lquidos). Se puede utilizar asociada con insulina con
precaucin, ya que ambas producen retencin hidrosalina y pueden precipitar insuficiencia cardaca a pacientes de
riesgo.
Inhibidores de las -glucosidasas (acarbosa, miglitol)
Mecanismo de accin
Inhibicin de las -glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin
de disacridos en monosacridos.
Efectos secundarios
Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos

orales.
En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso de su absorcin.
Contraindicaciones
Embarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas.
Otros tratamientos
Trasplante de pncreas o de clulas de los islotes pancreticos
Suele realizarse nicamente cuando se precisa del trasplante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del rin
protege simultneamente al pncreas.

Autocontrol y vigilancia de la diabetes

Actualmente la mayora de los pacientes que precisan insulina realizan el control y modifican el tratamiento en
funcin de la determinacin en domicilio de la glucemia capilar (4-6 determinaciones diarias). El estudio de la
glucosuria apenas se utiliza en la actualidad puesto que carece de valor como parmetro de control de la DM. La
medicin de la cetonuria contina siendo importante, sobre todo en DM tipo 1 descompensados y enfermedades
intercurrentes, as como en diabetes gestacional.
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los componentes de la hemoglobina que est presente en las
personas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia. Ofrece estimacin del control diabtico en los 3
meses anteriores ya que la vida media de los hemates es de 120 das.
La fructosamina puede servir tambin en el seguimiento del control metablico, principalmente en la gestacin
(estimacin de tres semanas previas).
En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, adems de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el
control de los dems factores de riesgo cardiovascular:
- Tabaco, tensin arterial, lpidos (LDL, HDL, triglicridos), obesidad.
- Se debe administrar cido acetilsaliclico en diabticos (tipo 1 o tipo 2) mayores de 40 aos, y en >30 aos con
otro factor de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, tabaquismo,
microalbuminuria).
Objetivos de control metablico segn la Sociedad
Americana de Diabetes (ADA)
- IMC <25 kg/m2.
- Glucemia basal 90-130 mg/dL.
- Glucemia postprandial <180 mg/dL.
- HbA 1c <6,5-7%.
- Tensin arterial <130/80 mmHg. En pacientes con nefropata y proteinuria franca (>1 gr/da), <125/75 mmHg.
- LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular establecida: <70 mg/dL).
- Triglicridos <150 mg/dL.
- HDL >40 mg/dL en hombres o 50 mg/dL en mujeres.

Complicaciones metablicas agudas de la diabetes

Son tres: cetoacidosis diabtica (CAD), descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
Cetoacidosis diabtica (CAD)
Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabolica. Aparece de forma ms frecuente en la DM tipo
1, pero puede aparecer tambin en la DM tipo 2.
Etiologa
Debut de diabetes, omisin o administracin inadecuada de insulina, estrs (infeccin, ciruga), idioptica. La
causa precipitante ms frecuente es la infeccin.
Fisiopatologa
Es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y un aumento -relativo o absoluto- de glucagn que estimule
la cetognesis. Estos cambios hormonales producen dos efectos esenciales: aumenta la gluconeognesis y se
reduce la utilizacin perifrica de la glucosa, apareciendo una hiperglucemia grave (con glucosuria, diuresis
osmtica y deshidratacin). Por otra parte, se activa la cetognesis (sntesis de cuerpos cetnicos a partir de
cidos grasos para ser utilizados como sustrato energtico) y aparece acidosis metablica con anin GAP elevado.
Clnica
Se instaura en 8-12 horas. Adems de la clnica cardinal caracterstica de la diabetes, aparece:
- Fetor cetsico (olor a manzana).
- Respiracin de Kussmaul (taquipnea para compensar la acidosis metablica a veces junto con dificultad
respiratoria).
- Nuseas, vmitos, dolor abdominal (por los cuerpos cetnicos).
- Deshidratacin (sequedad de mucosas) e hipotensin.
- Alteracin del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.
La presencia de fiebre sugiere infeccin.
Analtica
- Hiperglucemia (>300 mg/dL).
- Presencia de cuerpos cetnicos en plasma y/o orina (acetoacetato y -hidroxibutirato).
- Acidosis metablica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/L) con aumento de anin GAP.
- Disminucin del HCO 3 plasmtico.
- Leucocitosis (no indica necesariamente infeccin).
- Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para posteriormente descender por debajo de lmites normales.
- Hipertrigliceridemia.
- Hipomagnesemia.
- Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohiponatremia por hipertrigliceridemia).

- Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratacin).

- Aumento de la amilasa srica (para descartar pancreatitis: lipasa srica) , aumento de transaminasas y de CPK.
Diagnstico diferencial
Ha de plantearse con otras causas de acidosis metablica con anin GAP aumentado (alcohlica, urmica y en
algunas intoxicaciones). Para diferenciarlos, se recurre a determinar la glucemia y la cetonuria. La cetonuria puede
ser positiva en cetoacidosis diabtica, alcohlica o del ayuno. La cetoacidosis alcohlica no suele asociar
hiperglucemia y se corrige con la administracin de glucosa y tiamina.
La acidosis lctica se debe sospechar ante una cetonuria negativa.
Tratamiento
Insulina
Es la medida principal en el tratamiento de la CAD. Se administra insulina regular o rpida, va intravenosa, en
bomba de perfusin continua, a ritmo de 6-10 U.I./hora hasta la correccin de la acidosis (pH y HCO 3). Si la glucosa
no desciende en 2-4 horas, doblar la dosis administrada (puede haber resistencia a la insulina debida a los cuerpos
cetnicos). Cuando la glucemia <250 mg/dL y pH >7.30 (independientemente de la
cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutnea (administrando la primera dosis de insulina subcutnea
una hora
antes de retirar la bomba) . La glucosa plasmtica desciende siempre ms rpidamente que los cuerpos cetnicos
en el plasma, pero la administracin de insulina se debe mantener hasta que desaparezcan la acidosis y la cetosis
(si es preciso asociada a glucosa).
Fluidoterapia
El dficit de lquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se administran soluciones salinas por va intravenosa y,
cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL, se inicia la administracin de suero glucosado al 5% por
la misma va para evitar la hipoglucemia y edema cerebral.
Potasio
Al tratar con insulina, el potasio vuelve al compartimiento intracelular y desciende en plasma, por lo que la
reposicin es siempre necesaria. El momento de su administracin depende de las cifras iniciales de potasio. Slo
si el potasio inicial es alto (>5 mEq/L) no se administrar en las dos primeras horas. En los dems casos (potasio
normal o bajo) se debe aportar potasio desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento con insulina hasta
reponer potasio.
Bicarbonato sdico
Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH<6,9-7 o HCO 3 <5 mmol/L), sobre todo en caso de hipotensin o
taquipnea molesta. Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2.
Antibioterapia
Se debe iniciar antibioterapia de amplio espectro si se confirma o se sospecha infeccin como causa
desencadenante, o si es idioptica.
Heparina
A considerar su administracin subcutnea profilctica en CAD graves o de aparicin en edades avanzadas.
Evolucin
La mortalidad es <5%, sobre todo por complicaciones tardas (IAM e infecciones, sobre todo neumonas) y no por
la propia cetoacidosis. En los nios, una causa de muerte es el edema cerebral provocado por el desequilibrio
osmtico entre el cerebro y el plasma cuando se corrige rpidamente la glucemia
Descompensacin hiperglucmica hiperosmolar (comahiperglucmico hiperosmolar)
Es una complicacin tpica de la DM tipo 2, aunque tambin puede aparecer en los DM tipo 1.
Fisiopatologa
Los pacientes tienen suficiente insulina (endgena o exgena) para evitar la cetosis pero no para controlar la
hiperglucemia.
Aparece una deshidratacin profunda provocada por la diuresis hiperglucmica mantenida, sin cetonuria. Pueden
ser factores desencadenantes las infecciones o cualquier causa de deshidratacin.
Clnica
Se instaura de forma ms lenta, en das o semanas.
- Sntomas dependientes del SNC: disminucin del nivel de conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad
neurolgica (hemipleja transitoria).
- Deshidratacin extrema, con hipotensin, signos de hipoperfusin, sequedad cutneo-mucosa, aumento de la
viscosidad sangunea y aparicin de trombosis (IAM, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda).
- Infecciones frecuentes, sobre todo neumona y sepsis por microorganismos gram negativos.
Analtica
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600-1.000 mg/dL).
2. Osmolalidad srica muy elevada.
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o alto (por deshidratacin grave).
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de creatinina, BUN y urea).
5. No aparece acidosis metablica, o es leve, con HCO 3 alrededor de los 20 mEq/L. Si est presente y los cuerpos
cetnicos son negativos, se debe sospechar acidosis lctica por hipoperfusin o infeccin.
6. Sin elevacin de cuerpos cetnicos, generalmente.
Tratamiento
Fluidoterapia
El dficit de lquidos suele ser de 10 a 12 L. La medida ms importante en el tratamiento de la descompensacin
hiperosmolar es la administracin rpida de grandes cantidades de lquidos i.v.. El tipo de lquidos a administrar es
similar a la cetoacidosis diabtica: suero salino isotnico inicialmente (excepto hipernatremia grave: suero salino

hipotnico), seguido de suero glucosado cuando la glucemia desciende por

debajo de 250 mg/dL.
Insulina
Pauta similar a la de cetoacidosis diabtica. En ocasiones, la DHH puede resolverse con la reposicin de lquidos sin
necesidad de insulina, aunque sta acelera la respuesta.
Potasio
Administracin de forma ms precoz que en la CAD debido al desplazamiento intracelular de potasio en plasma a
lo largo del tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis. Hay que tener cuidado en los casos de
insuficiencia renal prerrenal.
Bicarbonato sdico
No est indicado normalmente, slo en caso de acidosis lctica.
Antibiticos
En caso de presencia o sospecha de infeccin.
Heparina
Administracin de heparina subcutnea de bajo peso molecular por el riesgo incrementado de trombosis.
Evolucin
Mortalidad muy elevada (50%), aunque depende de la causa subyacente. La presencia de neumona o sepsis por
gram negativos indica pronstico desfavorable.
Hipoglucemia
Es ms frecuente en pacientes con DM tipo 1, sobre todo si se realiza una pauta de tratamiento intensivo con
insulina.
Principales desencadenantes
- Omisin o retraso de una comida.
- Ejercicio muy intenso
- Administracin de insulina o de ADOs en exceso.
Hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesidades de insulina disminuyen.
Fisiopatologa
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos mecanismos compensatorios: disminucin de la liberacin
de insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras, principalmente el glucagn aunque tambin las
catecolaminas que actan de forma aguda (en la hipoglucemia prolongada actan el cortisol y la GH). En un
paciente diabtico de larga evolucin, la respuesta de las hormonas contrarreguladoras se altera y, dado que los
sntomas adrenrgicos iniciales dependen de las catecolaminas, pueden darse hipoglucemias que no sean
percibidas por el paciente.
Clnica
- Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, sudoracin, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar ausentes en
diabticos con neuropata autonmica.
- Sntomas neuroglucopnicos: desde cefalea y somnolencia hasta las convulsiones y coma.
Tratamiento
- Si el paciente est consciente, lo ms adecuado es utilizar la va oral, administrando hidratos de carbono de
absorcin rpida.
- Si el paciente est inconsciente, se pondr glucagn por va subcutnea o intramuscular, para acudir
seguidamente al hospital donde se pondr por va intravenosa suero glucosado.

Complicaciones tardas de la diabetes

En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 aos del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas
complicaciones pueden estar ya presentes en el momento del diagnstico.
La causa de las complicaciones diabticas probablemente sea multifactorial. El papel de la hiperglucemia en
dichas complicaciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos:
- La hiperglucemia sostenida satura la va glucoltica activndose la va del poliol, por la cual la glucosa se reduce a
sorbitol a travs de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona como una toxina tisular y se ha implicado, sobre
todo, en la patogenia de neuropata y retinopata.
- La glicosilacin de las protenas del organismo (hemoglobina, albmina, protenas del cristalino, colgeno,
lipoprotenas, etc.), altera la funcin de las mismas.
Pero no hay que olvidar que adems de la hiperglucemia crnica, los trastornos metablicos acompaantes de la
diabetes como la dislipemia, el hbito tabquico, la hipertensin arterial... influyen en el desarrollo y pronstico de
las complicaciones.
Microangiopata diabtica
Retinopata diabtica.
Nefropata diabtica.
Neuropata diabtica
Macroangiopata diabtica
La aterosclerosis se produce de forma ms extensa y precoz que en la poblacin general, afectando tanto a
hombres como a mujeres, y produce sntomas variados segn la localizacin:
- Arterias coronarias: afectacin ms difusa y perifrica. El infarto de miocardio silente es ms frecuente en la
diabetes y se debe sospechar siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda en
un paciente diabtico.
- Arterias cerebrales: ictus.
- Arterias perifricas: claudicacin intermitente gangrena, lcera vasculoptica e impotencia de origen vascular en
el varn.

Para la prevencin y tratamiento de la macroangiopata diabtica, tan importante como un buen control de la
glucemia es el control adecuado de tensin arterial y de la dislipemia y el abandono del hbito tabquico.
Otras complicaciones de la diabetes
1. Infecciones: son ms frecuentes y ms graves que en la poblacin general. Tpicamente se relacionan con la
diabetes las mencionadas a continuacin:
- Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aeruginosa).
- Mucormicosis
Producida por microorganismos de los gneros Mucor, Rhizopus y Absidia. Suele aparecer durante o despus de un
episodio de cetoacidosis diabtica. Cursa con tumefaccin periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales
sanguinolentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adyacentes por necrosis.
Complicaciones: Parlisis de los pares craneales, trombosis de la vena yugular interna y de los senos venosos
cerebrales.
Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento.
- Colecistitis enfisematosa
Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectoma y antibiticos de amplio espectro.
- Pielonefritis enfisematosa
Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectoma.
2. Dislipemia diabtica: secundaria al dficit de insulina. El patrn de dislipemia ms frecuente es el de tipo IV
(aumento de VLDL). La dislipemia diabtica se caracteriza por aumento de triglicridos con descenso de HDL y LDL
pequeas y densas. Aparece en diabticos tipo 1 mal controlados, y en diabticos tipo 2 incluso con buen control
metablico.
3. Hiperviscosidad sangunea y aumento de la agregabilidad plaquetaria.
4. Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se
trata con fludrocortisona (mineralcorticoide sinttico), o furosemida si el paciente es hipertenso.
5. Lesiones cutneas
- Necrobiosis lipdica diabtica:
Lesin con forma de placa con zona amarillenta central rodeada de un halo marrn que generalmente aparece en
la superficie anterior de las piernas.
- Dermopata diabtica:
Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulceracin central que curan dejando cambio difuso de
color marrn ("manchas brillantes"). Es la lesin ms frecuente.
- Ampollosis diabtica: Causa desconocida.
- Candidiasis cutnea y vaginal
- Piel tensa y crea: En el dorso de las manos y contracturas articulares (contractura de Dupuytren).
- Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior
de la espalda que simula la esclerodermia.
- Pie diabtico: los pacientes diabticos son ms susceptibles a la aparicin de lceras en los pies. En muchas
ocasiones, la neuropata diabtica del propio paciente y las alteraciones macrovasculares hacen que estas lceras
al inicio pasen desapercibidas por lo que es importante que el paciente sea informado adecuadamente del cuidado
y la observacin diaria de los pies. La aparicin de estas lceras es indicacin de tratamiento precoz. ste se
fundamenta en el reposo, desbridamiento quirrgico, curas locales y, si existiera infeccin sobreaadida
antibiticos de amplio espectro.

BOCIO
3.- Bocio simple
Es el agrandamiento de la glndula tiroidea no producido por procesos inflamatorios ni neoplsicos, con niveles
normales de hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multinodular o difuso.
- Bocio endmico: cuando afecta a ms del 10% de la poblacin de un lugar. Secundario generalmente a dficit de
yodo.
- Bocio espordico: ms frecuente en mujeres.

Etiologa
- Dficit de yodo: causa ms frecuente de bocio endmico.
- Sustancias bocigenas:
Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo.
Frmacos: litio (el principal), antitiroideos, cido paraaminosaliclico, fenilbutazona, contrastes yodados,
perclorato
Administracin crnica de yodo: amiodarona, expectorantes.
- Dishormognesis: es la alteracin congnita de la sntesis de las hormonas tiroideas, entre las cuales se
encuentra el sndrome de Pendred (bocio simple o con hipotiroidismo, y sordera neurgena).

Clnica
Suele ser asintomtico, excepto cuando produce compresin de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso
del retorno venoso que se acenta al elevar los brazos (signo de Pemberton) produciendo mareo y sncope. La
ronquera por compresin del nervio recurrente es menos frecuente y sugiere neoplasia. Puede aparecer dolor por
hemorragia local. No existe clnica de hiper ni hipofuncin tiroidea.

Diagnstico
- Exploracin fsica.
- Hormonas tiroideas y TSH: para ser considerado un bocio simple, deben ser normales.

- Pruebas de imagen: ecografa (nos informa del tamao y de la presencia ndulos) y gammagrafa tiroideas.
- Radiografa de trax y cuello: valora la posible desviacin traqueal y la presencia de calcificaciones.
- TC crvico-torcico: en bocios retroesternales.

Tratamiento
No existe un tratamiento estndar.
Ante paciente asintomtico:
1. Actitud expectante.
2. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis que mantiene la TSH por debajo de lo normal con T 4L
normal):
sobre todo en jvenes con bocio grande. La terapia con levotiroxina a dosis supresoras tiende a abandonarse, ya
que obliga a mantener el tratamiento de por vida ( si retiramos el tratamiento recurre el bocio ), con los efectos
secundarios a nivel
seo y cardaco que conlleva.
3. Radioyodo (I-131). De eleccin en pacientes de alto riesgo quirrgico y clnica compresiva. Efectos secundarios:
tiroiditis
post radioiodo (puede producir aumento transitorio del bocio y exacerbar la clnica compresiva) e hipotiroidismo.
Si el paciente tiene sntomas compresivos o sospecha de neoplasia: ciruga.

Profilaxis
Sal o agua yodada, en reas de dficit de yodo.

HIPOTIROIDISMO
Es la situacin resultante del dficit de secrecin de hormonas tiroideas, ms frecuente en mujeres. Su frecuencia
es elevada,
sobre todo por encima de los 60 aos.

Etiologa
- Hipotiroidismo primario (95%): por patologa primaria tiroidea.
Dficit endmico de yodo (causa ms frecuente en el mundo).
Hipotiroidismo autoinmune (causa ms frecuente en pases desarrollados): hipotiroidismo idioptico, tiroiditis de
Hashimoto (causa ms frecuente de hipotiroidismo adquirido en la infancia, causa ms frecuente de hipotiroidismo
con bocio). Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, entre ellas a la enfermedad de Graves.
Disgenesias tiroideas (causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito): aplasia, hipoplasia, glndula ectpica.
Dishormognesis.
Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indolora, tiroiditis subaguda de De Quervain.
Ablacin tiroidea (hipotiroidismo transitorio o permanente): yodo radiactivo, ciruga tiroidea, radiacin de
neoplasias
cervicales.
Frmacos que contienen yodo (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato potsico, tiocianato): por efecto
WolffChaikoff, siendo especialmente susceptibles los pacientes con enfermedad de Graves y el feto.
Bocigenos.
- Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
- Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalmico.
- Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas (raro).

Clnica
Infancia
Neonatal (hipotiroidismo congnito): ictericia neonatal persistente, llanto ronco, estreimiento, somnolencia y
problemas de
alimentacin. No hay bajo peso al nacer pues el crecimiento
intratero no est regulado por las hormonas tiroideas (MIR
99, 182). Hoy en da se previene con el screening de hipotiroidismo congnito, mediante la valoracin de TSH en
sangre de
taln entre el tercer y quinto da a todos los recin nacidos.
Ms adelante presentan signos de cretinismo: talla corta, rasgos toscos con macroglosia, nariz chata y de base
ancha, separacin de los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, hernia umbilical, alteracin del desarrollo
mental, retraso de la edad sea y de la denticin.
En nios mayores puede producir talla baja, mal rendimiento escolar, retraso puberal y sntomas iguales a los del
adulto.
Adultos
Se trata de un cuadro clnico insidioso y progresivo.
- Sntomas: cansancio, disminucin del apetito, intolerancia al fro, tendencia al sueo, dificultad para la
concentracin,
aumento de peso, estreimiento, depresin, demencia.
- Signos: voz ronca, piel seca, cada del vello, prdida de la cola de las cejas, macroglosia, edema, cardiomegalia,
bradicardia, derrame pericrdico, disminucin de las necesidades de insulina en diabticos.
- Enfermedades asociadas: sndrome de apnea del sueo, sndrome del tnel carpiano, rabdomilisis, ataxia
cerebelosa.
Coma mixedematoso

Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroidismo grave no tratado. Factores predisponentes:
exposicin al fro,
infecciones, ciruga... Puede ser mortal.

Diagnstico
- TSH: determinacin ms til en el diagnstico
Aumentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipotiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en
los hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba a realizar en primer lugar ante la sospecha de
hipotiroidismo (salvo sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario).
-T
4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclnico (TSH elevada y T 4libre normal)
- Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune.
- Otras alteraciones : hiponatremia, aumento de colesterol y/o triglicridos (en hipotiroidismos primarios), aumento
de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, incluso rabdomilisis), anemia (normoctica o macroctica).

Tratamiento
- En pacientes cardipatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y se aumenta la dosis de forma progresiva.
- En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico, debe descartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si sta est,
iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes que con levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis
suprarrenal aguda.
- Ajuste de dosis: en hipotiroidismo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos secundarios
y terciarios, en los que la TSH no es de utilidad, se busca T 4L en el lmite superior de la normalidad.
Hipotiroidismo subclnico
Es una situacin en la que la T4L se encuentra dentro de los lmites de la normalidad, pero la TSH se encuentra
aumentada.
Suele ser recomendable tratarlo, salvo en ancianos y pacientes con cardiopata isqumica que puede contraindicar
el tratamiento con hormona tiroidea.
Indicaciones del tratamiento:
- TSH>10 U/mL.
- TSH 5-10 U/mL con aTPO positivos, embarazo, nios,
bocio, clnica, dislipemia.
Contraindicacin del tratamiento en hipotiroidismo subclnico:
cardiopata isqumica.
Coma mixedematosO
Medidas de soporte (fluidoterapia), hidrocortisona intravenosa y levotiroxina intravenosa. Es imprescindible la
administracin en primer lugar de hidrocortisona para evitar desencadenar una crisis suprarrenal.

Hipertiroidismo
Conceptos
- Tirotoxicosis: exceso de hormonas tiroideas (endgenas o exgenas).
- Hipertiroidismo: exceso de funcin tiroidea.
Generalmente estn aumentadas la T4L y la T3L. Puede estar elevada la T3L con T4L normal (T3 toxicosis) en el
adenoma txico (causa ms frecuente de T3 toxicosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodular txico y
fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto (Hashitoxicosis).
Etiologa
- Enfermedad de Graves-Basedow (causa ms frecuente).
- Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer (causa ms frecuente en ancianos).
- Adenoma txico.
- Otros:
Tiroiditis subaguda de De Quervain o indolora.
Inducido por yodo (efecto Jod-Basedow) amiodarona.
Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3.
Hipertiroidismo secundario o terciario: adenoma hipofisario productor de TSH.
Tejido tiroideo ectpico (productor de T4 y/o T3): estruma ovrico (tipo de tumor ovrico), metstasis funcionante
de carcinoma folicular de tiroides.
Tumor trofoblstico (productor de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides): coriocarcinoma, mola
hidatiforme, carcinoma embrionario de testculo.
Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas.

Enfermedad de Graves-Basedow
Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo ms frecuente en mujeres y con predisposicin familiar (se
relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por hipertiroidismo primario con bocio difuso, oftalmopata infiltrativa
y mixedema pretibial.
Etiologa
Su etiologa es autoinmune, pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes. Se producen anticuerpos que
se unen al receptor tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de forma global, producen activacin del mismo
(efecto TSH-like), apareciendo crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la sntesis de hormonas tiroideas
(hipertiroidismo primario).

Clnica
Clnica derivada del hipertiroidismo
- Sntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor, palpitaciones, disnea, intolerancia al calor, prdida de peso
a pesar de aumentar la ingesta, hiperdefecacin, alteraciones menstruales, apata en ancianos.
- Signos: bocio difuso (puede auscultarse soplo o palparse thrill), taquicardia, arritmias (fibrilacin auricular,
resistente al tratamiento con digoxina), aumento de las necesidades de insulina en diabticos, retraccin palpebral
con signo de Moebius (prdida de convergencia ocular) y d
Von Graefe (visin de la esclera al bajar la mirada), piel caliente y hmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uas de
Plummer).
- Sntomas cardiovasculares: hipertensin arterial. Suelen predominar en los ancianos la insuficiencia cardaca con
fibrilacin auricular, el aumento del gasto cardaco y la resistencia a dosis habituales de digital.
Oftalmopata
Los signos propios del hipertiroidismo (retraccin palpebral, mirada fija) suele desaparecer tras corregir el
hipertiroidismo.
La oftalmopata de Graves se debe al aumento del tamao de los msculos retrooculares, y cursa con exoftalmos,
oftalmopleja (alteracin de la motilidad ocular con estrabismo y diplopia), quemosis, edema periorbitario, lceras
corneales y atrofia ptica. Es independiente del curso del hipertiroidismo, pudiendo cursar con hormonas tiroideas
normales (oftalmopata eutiroidea).
Mixedema pretibial
Placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada y engrosada, con aspecto de piel de naranja, en regin
pretibial que son indoloras.
Acropaquia tiroidea
Dedos en palillo de tambor.
Diagnstico
- Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la prueba ms eficiente para diagnosticar el hipertiroidismo),
T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 toxicosis). La clnica de hipertiroidismo con bocio difuso y exoftalmos en
paciente joven con TSH indetectable y T4L elevada son suficientes para el diagnstico.
- Gammagrafa tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercaptacin homognea.
- Ecografa tiroidea: bocio difuso.
- Analtica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar elevados. Los TSI son ms caractersticos de la enfermedad
de
Graves, pero pueden estar elevados todos ellos. La negativizacin de los TSI durante el tratamiento indica mayor
probabilidad de remisin a largo plazo.
- Alteracin de otras pruebas de laboratorio: anemia normoctica o hipocroma, neutropenia con linfocitosis,
disminucin del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa alcalina.
Tratamiento
- Tratamiento inicial.
Antitiroideos de sntesis metimazol, carbimazol y propiltiouracilo (PTU). Inhiben la sntesis de hormonas tiroideas.
El PTU, adems, inhibe la conversin perifrica de T 4 a T3. No son efectivos hasta pasadas 1-2 semanas de
tratamiento, debido a la existencia de hormona preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche materna, el
PTU en menor proporcin (de eleccin en gestantes).
Efectos secundarios: agranulocitosis (muy grave, obliga a interrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca, de
ah que los controles leucocitarios frecuentes no sean tiles. El cuadro suele comenzar como dolor de garganta y
fiebre), rash, hepatitis; en el feto: bocio, hipotiroidismo y el metimazol, adems, aplasia cutis (raro). Existen dos
formas de administracin: a altas dosis durante todo el tratamiento,
con lo que se bloquea totalmente la sntesis de hormona tiroidea y se debe asociar al cabo de un mes hormona
tiroidea, o iniciar el tratamiento con altas dosis y reducirla despus.
Beta-bloqueantes (propranolol): mejoran las manifestaciones adrenrgicas y reducen, en cierta medida, la
conversin de T4 a T3. til como tratamiento coadyuvante, hasta que son efectivos los antitiroideos o yodo
radiactivo, y en la crisis tirotxica.
Yoduro y contrastes yodados: bloquean la liberacin de hormonas tiroideas. Los contrastes, adems, bloquean el
paso de T4 a T3. Deben utilizarse con antitiroideos. tiles en la crisis tirotxica y para controlar la tirotoxicosis, si
surge, tras administracin de yodo radiactivo. En pacientes que van a ser tratados quirrgicamente se utiliza el
lugol (tipo de yoduro) para disminuir la vascularizacin de la glndula.
Glucocorticoides: reducen la conversin de T 4 a T3. tiles en la crisis tirotxica.
- Tratamiento ablativo o definitivo:
Indicaciones: se administra tratamiento mdico con antitiroideos de sntesis durante 12-18 meses, y
posteriormente se suspenden. Si la enfermedad recidiva (70% de los casos), se administra un tratamiento ablativo
(I131 o ciruga). En mayores de 40 aos, se puede plantear el tratamiento definitivo de entrada.
Yodo radiactivo (I131): se deben suspender los antitiroideos 4-7 das antes (para aumentar la captacin tiroidea de
I131) y se pueden reanudar a los 4-7 das, sobre todo en casos de pacientes de edad avanzada o con cardiopata,
con el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post radioiodo. Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo,
tiroiditis, exacerbacin de la oftalmopata. Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evitar durante 6-12
meses tras su administracin), dudas de malignidad (presencia de ndulo), gran tamao, oftalmopata severa (en
casos de oftalmopata leve, puede administrarse radioido tras corticoides), <20 aos? (controvertido, cada vez se
utiliza ms por la
ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo debidas al I131).
Ciruga: tiroidectoma subtotal. Previamente se normaliza la funcin tiroidea con antitiroideos y, entonces, se

aade lugol unos das. Indicada en recurrencias en los siguientes casos: grandes bocios, pacientes jvenes,
oftalmopata grave y enfermedad de Graves con ndulo fro coexistente
. Complicaciones: hemorragia con posible
obstruccin de la va area, lesin del recurrente con parlisis de cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral:
dificultad respiratoria), hipoparatiroidismo, hipotiroidismo (ambos transitorios o permanentes) y posibles recidivas.
- Embarazo: el tratamiento de eleccin es el PTU a la mnima dosis posible (manteniendo T 4L en el lmite alto de la
normalidad) para evitar el hipotiroidismo fetal. No se administra propranolol y estn contraindicados el I 131 y el
yoduro. Si es necesario el tratamiento quirrgico, es preferible en el segundo trimestre.
- Tratamiento de la oftalmopata: si es grave, puede ser necesario tratamiento con glucocorticoides intravenosos a
altas dosis, radioterapia, y en los casos ms graves descompresin orbitaria quirrgica.
- Tratamiento de la dermopata: corticoides tpicos.

Bocio multinodular txico o enfermedad de Plummer

Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo en ancianos, siendo ms frecuente en mujeres.
Clnica
Los sntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos que en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar
los sntomas cardiovasculares y la apata. Puede producir sntomas compresivos. El bocio es multinodular y puede
ser retroesternal.
Diagnstico
- Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede producir T3-toxicosis
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: presencia de ndulos hipo e hipercaptantes (alternando fros y
calientes).
Tratamiento
- I131) a dosis ms altas que en la enfermedad de Graves.
- Ciruga: si paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad.

Adenoma txico
Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en mujeres. Producido por un adenoma nico, que suele
ser de gran tamao (ocasionalmente varios), sobre una glndula por lo dems normal. La malignidad es muy rara.
La palpacin del tiroides muestra un ndulo nico.
Diagnstico
Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa ms frecuente T3-toxicosis.
Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: ndulo hipercaptante nico con supresin del resto de la glndula.
Tratamiento
I131 a dosis altas.
Ciruga: en paciente joven, gran tamao o dudas de malignidad. Se realiza tumorectoma con anlisis histolgico
de la pieza.

Efecto Jod-Basedow
Ms frecuente en regiones con dficit de yodo al establecer medidas para aumentar su ingesta, o en pacientes con
bocio multinodular tratados con dosis altas de yoduro o con frmacos que contienen yodo (amiodarona,
expectorantes, contrastes radiolgicos con yodo).

Tirotoxicosis facticia
Por ingestin voluntaria o involuntaria de grandes cantidades de hormona tiroidea. Ms frecuente en mujeres con
alteraciones psiquitricas, con profesin paramdica, con sobrepeso u obesidad, y en pacientes previamente
tratados con hormonas tiroideas o sus familiares. No tienen bocio.
Diagnstico
- Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida, TSH suprimida, aumento de T 3L y T4L si ingieren T4, y de T3L con T4L
disminuida si ingieren T3.
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: tiroides de ecogenicidad normal con gammagrafa blanca o
hipocaptante.

Hipertiroidismo secundario y terciario

Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario productor de TSH.
Diagnstico
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada o inapropiadamente normal, elevacin de la subunidad
de la TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test de TRH.
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante.
- RM hipotlamo-hipofisaria: macroadenoma hipofisario.
- Diagnstico diferencial con la resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas: en esta entidad la subunidad y la
respuesta al test de TRH son normales.

Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectpico

Por metstasis funcionantes de carcinoma folicular tiroideo, o por estruma ovrico.
Diagnstico
- Ausencia de bocio.
- Estudio hormonal: aumento de T 3L y T4L con TSH suprimida.
- Gammagrafa con Tc99 de cuerpo entero: supresin de la captacin tiroidea, existiendo captacin en el ovario o en
el lugar de las metstasis del carcinoma folicular tiroideo.

Tumores trofoblsticos
Ocurre en la produccin excesiva de HCG, que por similitud con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, mola
hidatiforme, o carcinoma embrionario de testculo.

Diagnstico
- Bocio difuso.
- Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida, hCG muy elevada.
- Ecografa y gammagrafa tiroidea con Tc99: bocio difuso hipercaptante.

Hipertiroidismo por amiodarona

Se produce durante la administracin de este frmaco. Existen dos tipos:
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptacin: la gammagrafa es normal o hipercaptante y el Eco-doppler muestra
aumento de vascularizacin. Tratamiento: Antitiroideos.
- Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafa abolida y existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar
glucocorticoides.