Universidad Autnoma de Baja California
Valle las Palmas
CISALUD
Gastroenterologa
Dr. Verdugo Lpez Juan Manuel
Ponente:
Garca Sandoval Ivn Erik
Presencia
de clculos biliares en el
conducto Coldoco y/o en conducto
heptico comn
Complicacin
Colelitiasis
8-12%
Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423
Rev. Medicina y Humanidades. Vol. I. N 3. Chile (Sept.-Dic.) 2009.
Primarias
(5%)
Originadas en el coldoco
Secundarias
(95%)
Originadas en vescula biliar
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Colesterol (78%)
Puros (10%)
90% Colesterol
Grandes y amarillos
Mixtos (90%)
50-60% colesterol,
Mltiples y pequeos
Pigmentos (20%)
Bilirrubinato de Ca
Mayor frecuencia en cirrosis, estados crnicos
de hemlisis y enfermedades intestinales
Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 414-423
Prez, E; Abdo, J; Bernal, F; Kershenobich, D; Gastroenterloga. McGraw Hill, 2012, p 215-230
ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483495). Mxico, DF: Editorial Alfil
Prevalencia
14.3% poblacin general
mexicana
>40 aos
Prevalancia aumenta con edad
M
20.4% H 8.5%
M-H 2:1
>10%
con colelitiasis Coldocolitiasis
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Edad
avanzada
Mujer
Antecedentes Familiares
Multiparidad
Obesidad
Diabticos
Embarazo
Perdida rpida de peso (> 1.5kg/sem)
Alimentacin rica en grasas y poca fibra
Hipercolesterolemia
Uso de Frmacos
Fibratos, estrgenos, ceftrioxona y octretido
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Bilis
Normosaturada
Sales Biliares
Colesterol
Bilis
Sobresaturada
Factores
enucleantes
Funcin
Vesicular
Cristales
Factores
antieenucleantes
Clculos
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Litiasis Vesicular
Asintomtica
Sintomtica (15-30%)
Tpico
Sx
de Ictericia Obstructiva
Dolor abdominal clico
Constante con incremento de forma subita, localizado
en epigastrio y se irradia a hipocondrio derecho,
incluso rea subescapular derecha
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Sx de Ictericia Obstructiva
Ictericia (piel y escleras)
Coliuria precedido de ictericia
Hipocolia Acolia Progresin enfermedad
Nauseas
y vmitos rebeldes (4-6 Hrs)
Sntomas
aparecen post-ingesta de
alimentos ricos en grasas
Prurito
Sales biliares en piel
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Atpico
Dispepsia
Dolor abdmonial difuso leve a moderado
Dispepsia sin dolor
Intolerancia a alimentos grasos
Meteorismo
Nauseas sin vmito
Perdida de peso Geritricos
Reto Comprobar sntomas por litiasis biliar
80% pacientes mejoran poco con
colecistectoma, persistencia sntomas
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Ictericia
Signo
de Murphy
Palapacin hipocondrio
derecho mientras el
paciente hace inspiracin
profunda
Positivo Interrupcin
inspiracin por dolor
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Historia Clnica con sospecha litiasis
Laboratorio
Citometra Hemtica y VSG
Leucocitsis + VSG
Qumica Sangunea
Bilirrubinemia Total (BD)
Fosfatasa alcalina elevada
TGO, TGP elevadas
Glucosa Diabtico
Amilasa y Lipasa pancreatica Lesin pancretica
EGO
Sedimento Urobilingeno
Amilasuria
Coprolgico
Sales biliares
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Coldocolitiasis
Preoperatorio
Analtica
Ecografa simple abdomen
TAC
Colangioresonancia
CPRE
Ecoendoscopa
Colangiografa IV
Gammagrafa con istopos
CTPH
Intraoperatorio
Colangiografa Intraoperatoria
Ecografa laparoscopica
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Gabinete
Ecografa
Sencillo, eficaz, mejor en ayuno 8 hrs
Clculos 2 mm dimetro
Operador dependiente
E y S 98% Vesicular
S 25% Coldoco (35% sin dilatacin VBP)
Difcil en coldoco por asas intestinales
Ultrasonido endoscpico
til coldoco muy dilatado
Imagnes de cuerpos ecognicos con sombras
ecognicas (acsticas)
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TAC
S 75-80% en casos de obstruccin
100% pigmentarios y 80% colesterol
Identifica VBP dilatada 90% casos
Indicacin
Diferencial ictericia obstructiva
Tumoraciones cabeza pncreas y VBP distal
Clculos intrahepaticos
No es prueba de eleccin primaria
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Colangiopancreatografa
Endoscpica (CPRE)
Gold Standar
Retrgrada
Presisin Dx 100%
Invasiva
Complicaciones (pancreatitis, colangitis,
perforacin duodenal y hemorragia)
Mortalidad 0.7%
Teraputico
Esfinterectoma endoscpica + Extraccin
Clculo
Mortalidad 4-10%
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Ecoendoscopa
Alta presicin diagnstica
Invasiva
Diferenciacin lesiones ampulares, cabeza de
pncreas y de va biliar distal
Alto costo
Equipo y personal especializado
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Colangiografa
intravenosa.
Mtodo sencillo y barato que permite la
exploracin radiolgica de la va biliar
utilizando contrastes intravenosos
3-10% no consigue opacificar el rbol biliar
Alto porcentaje de falsos negativos
Desventajas
Contraste no se excreta en aquellos pacientes con
obstruccin biliar
Falta de resultados contrastados hacen que no se
emplee de forma rutinaria
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Gammagrafa
con istopos
Aplicaci IV de HIDA (cido hidroxiimino-
diactico) marcado con tecnecio
Captacin mediante una gammacmara tras ser
excretado a travs de la va biliar
Valoracin de anastomosis digestivas
Aplicacin limitada a coledocolitiasis
Excrecin tambin est limitada en los casos de
obstruccin biliar
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Colangiografa transparietoheptica
(CTPH)
Puncin directa de un conducto biliar
intraheptico dilatado inyectar contraste
percutneo
Prueba cruenta
Alto riesgo de hemorragia o coleperitoneo por
fuga biliar pospuncin,
Aplicacin reservada en estudio de
coledocolitiasis
Otras exploraciones no hayan aclarado el
diagnstico
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Colangiografa
Intraoperatoria (CIO)
Aplicacin contraste por conducto cstico
Mapeo anatmico de conducto heptico y coldoco
Gold Standard Valoracin Va Biliar
Intraoperatorio
Introducido por Mirizzi 1937
Prctica de forma rutirania Controversia
Falsos positivos (burbuja aire)
Incremento costo
Complicaciones en tcnica alargan tiempo Qx (5%)
Reaccin a Contraste (Yodo), efectos radiacin
Contraindicado en embarazo
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Ecografa por laparoscopa
A travs de sondas laparoscpicas
Aplicacin directa sobre estructuras
Utilizacin trasductores de alta frecuencia
No interposicin de gas, costillas, etc.
Imgenes alta resolucin Clculos 1m
Operador dependiente e interpretacin
Mtodo intraoperatorio rutina
CIO + Eco laparoscoico S 100%
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Posoperatorio
No se debe hacer Dx posterior a Qx
Litiasis Residual
Cuadro Colestasis + Ictericia
(Colangitis)
CPRE Confirma Dx coledocolitiasis residual
Cuadro inespecfico
Dispptico, colestasis analtica e incluso
pancreatitis leve
Eco abdominal Colangioreonancia o CPRE
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Sintomticos
AINES (metamizol)
Via Oral: 1-2g c/8 hrs
Parenteral: IV (3 min) o IM, 1 ampolleta 2 mg c/8 hrs
sin sobrepasar 3 ampolletas por da
Antiespasmdicos (butilhioscina)
IV o IM
Adulto: 1ml c/6-8hrs
Nio: 0.5ml c/6-8hrs
Opioides (sulfato de morfina)
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Extraer
y limpiar la Va Biliar
Ciruga abierta convencional.
CPRE preoperatoria ms colecistectoma
laparoscpica.
Ciruga totalmente laparoscpica
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Infeccin
bacteriana que complica la
obstruccin de la va biliar
Primaria
Coldocolitiasis (70%), parasitosis, estenosis,
quistes de coldoco, colangitis esclerosante y
tumores
Secundaria
Actuaciones directas o indirectas, diagnsticas o
teraputicas, sobre el hgado o la va biliar
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Rev. Medicina y Humanidades. Vol. III N1-2, 2011
Supurada
No
supurada
E. Coli, Kleibsella, pseudomona,
estreptococo fecalis, enterobacter,
bacteroides y clostridium
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Coledocolitiasis
77-92%
Lito Nido y adhesin bacteriana
Neoplasia
maligna
Posterior
a CPRE
Estosis beningna de VB
Colangitis esclerosante primaria
Sx de Mirizzi
Diverticulo duodenal
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Alteracin
de mecanismos de defensa
contra bacterias
Obstruccin Favorece bacterobilia y
alteracion inmunolgica local
Desarrollo infeccin
Bacteias migran de ID Va Biliar
Aclorhidria (mayor colonizacin ID)
Va
hematgena (vena porta)
Va Linfatica periportal
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Elevacin
de la presin VB por
obstruccin distal
Incrementa la presin VB intraheptica
Disrupcin uniones celulares
Traslocacin bacterias y endotoxinas de VB
Sitema Vascular (reflujo colangio-venoso)
Hiperbilirrubinemia
Alteracin
inmune VB
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Triada de Charcot 50-70%
Dolor clico abdominal
Fiebre con calosfro 90% (2/3 calosfro
intermitente)
Ictericia 60%
Heces
arcilla, nauseas, vmito
Charcot
+ Confusin mental + Shock
Pentada de Reynolds
Colangitis supurada grave
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Atpico
Anamnesis remota (historia litiasis)
Sx constitutivos de enfermedad maligna
Enfermedades inmunolgicas
Antecedentes de instrumentacin de VB
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Grado I (Leve)
Colangitis que responde al tratamiento mdico
inicial
Grado II (Moderado)
Colangitis aguda que no responde al tratamiento
mdico inicial y no se acompaa de disfuncin
orgnica mltiple.
Grado III (Severa)
Colangitis aguda que se asocia con la aparicin de
disfuncin deal menos uno de los siguientes rganos
/ sistemas: cardiovascular, hipotensin que requiere
de aminas, alteraciones de la consciencia, relacin
PaO2/Fio2 <300,Cr srica > 2 mg/dl, TP-RIN >1.5,
Plaquetas <100.000/ul.c
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Aumento
bilirrubina (>2mg/dl) (>90%)
Enzimas colestasis
FA, TGO, TGP
Leucocitosis
(>20 000 mm3severidad)
80%
Proceso inflamatorio
Elevacion PCR, leuocitosis, VSG
Hemocultivos positivos
Picos febriles
Durante escalofros
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Ecografa Deteccin obstruccin
Detecta absceso heptico
S 25-60% E 99-100%
Dilatacin VB
TAC S 85-97% E 88-96% Clculos
Neoplasia pncreas
Colangio-resonancia magntica S90%
E100%
CPRE
Colangiografa
transheptica percutnea.
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Cultivo
Bilis positivo 72-100%
Coledolitiasis sintomatica Bicultivo + 90%
Factores obstructivos 50%A
Bacteremia
20-70%
Hemocultivo + Relacionado cuadro ms grave
Echerichia
coli (25-50%)
Klebsiella pneumoniae (15-20%)
Enterobacter (5-10%)
Enterococcus (10-20%)
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Ancianos
o con yeyunostoma
Bacteroides y Clostridium (anaerobios)
Cuadros ms severos
Colangitis
postoperacin, protesis biliar
o causa maligna
Germenes intrahospitalarios
SAMR, ERV, Pseudomona auriginosa
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Estabilizar
paciente, iniciar Tx antibitico
y definir momento de drenaje VB
Manejo Inicial
Correccin Hidroelectrolitica
Correccion coagulopatas
Monitorizacin signos vitales y diuresis
Reevaluacin
permanente
Respuesta 80%
Ofrecer descompresin semi-electiva de
VB en las sig. 24, 48 o 72 hrs
Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507
Analgesico
Antipiretico
Anti-inflamatorio
Antibiotico
Amplicilina/Sulbactan
Piperacilina 4grs i.v./8h
+ Tazobactam
4.5grs i.v./8h
Ciprofloxacino 200mgs i.v./12h
Ceftriaxona 1gr i.v/24h.
Metronidazol 500mgs i.v/8h. (anaerobios)
Quinolonas
Carbapenmicos
Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507
Drenaje Va
Biliar
Endoscpico
(CPRE)
Percutneo
(drenaje biliar percutneo
transheptico)
Ciruga Tradicional
Garca, D; Maldonado, H; Gastroenterologa y hepatologa: Objetivos y su desarrollo Ed. Manual Moderno 2009 p. 500-507
