Zona Bsica de Salud de beda
Centro de Salud de beda
Mara Victoria Macas Mellado
Concepto de arritmia
Cualquier situacin en la que el ritmo cardiaco es distinto al sinusal por:
-origen distinto al ndulo sinusal: extrasstoles y
ritmos ectpicos -por cambios en la frecuencia: taqui y bradiarritmia -por cambios en la duracin de intervalos de conduccin: bloqueos
Clasificacin de las arritmias
Segn la frecuencia cardiaca: -Hiperactivas: -QRS estrecho -QRS ancho -Hipoactivas o bradiarritmias -Alteraciones aisladas del ritmo cardiaco: Ritmos de escape AV o V Extrasstoles Segn el origen del impulso: -Supraventriculares -Ventriculares
Origen de las arritmias
Por el lugar de formacin del estmulo: Marcapasos ectpico:
Ritmos activos Ritmos de escape
Por dificultades en la conduccin: Bloqueos Mecanismo de reentrada
Mecanismo de reentrada
ECG: Generalidades
Mediante una tira de una nica derivacin puede valorarse
frecuencia cardiaca y ritmo. La mejor derivacin para monitorizar suele ser la D II. El ndulo sinusal emite impulsos rtmicos a una frecuencia de 60 a 100 lpm. Los ritmos supraventriculares suelen presentar QRS estrechos (excepto cuando se asocian a bloqueos de rama), y, los ventriculares, complejos QRS anchos. La onda T carece de inters en el diagnstico de las arritmias. ECG normal: frecuencia 60 100 lpm, P+ en II, III, avF y negativa en avR ,seguida del QRS a 0,12- 0,20 s y P-R constante.
Lectura de una tira de ritmo
Existencia de actividad elctrica Asistolia, complejos reconocibles Frecuencia ventricular (QRS)
Bradicardia, taquicardia
Anchura del QRS Normal< 0,12 (3 mm) QRS regular o irregular Actividad auricular (P) Actividad de la aurcula en relacin al ventrculo
Valoracin inicial
ARRITMIA = ENFERMO + ECG TTO
Evaluacin clnica: inestabilidad
Causas:
-Deterioro hemodinmico:
signos adversos
Clnica de bajo gasto: palidez, sudoracin, extremidades hmedas y fras, nivel de conciencia reducida, PAS< 90 Taquicardia > 150 lpm Bradicardia: relativa, extrema < 40 lpm Fallo cardiaco: EAP y/o elevacin de la pr. venosa yugular Dolor torcico = isquemia miocrdica (angor hemodinmico)
Tratamiento:
General:
administrar O2, canalizar vena, SpO2, PA, monitorizar, buscar y tratar causas reversibles: 4H (hipoxia, hip0volemia, hipotermia, hipo(er)potasemia) y 4T (neumotrax aTensin, TEP, taponamiento, txicos). RCP 30:2 Sedacin: Midazoln: 1 amp de 5 ml (5 mg) + 5 ml SF a 1 ml / min Choque elctrico sincronizado (75J) y RCP Control de va respiratoria Amiodarona iv : 2 amp + 10 cc SF en 20 min. Continuar con 900 mg a pasar en 24 h Repetir choque si es necesario
Evaluacin clnica: estabilidad
Anamnesis: frmacos, ECG previos, arritmias
previas, enfermedades y sntomas asociados. Exploracin fsica: Constantes: TA, Fc, Fr, saturacin O2 Inspeccin general Auscultacin Resto de exploracin habitual Exploracin complementaria: ECG En hospital: analtica, Rx de trax, gasometra, estudio toxicolgico.
Clasifiquemos
Taquicardias regulares con pulso, QRS estrecho (bien toleradas)
QRS < 0,12 s 1) Taquicardia sinusal 2) Taquicardia paroxstica supraventricular o
por mecanismo de reentrada:
T. nodal por reentrada AV o intranodal T. mediada por va accesoria
3) Flutter auricular 4) Taquicardias focales:
Auriculares Nodales
Taquicardias irregulares con pulso, QRS estrecho (bien toleradas)
1) Fibrilacin auricular Antigedad > 48 horas Antigedad < 48 horas 2) Flutter auricular con conduccin variable 3) Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia sinusal
ECG:
en II, III, avF seguida de QRS Fc > 100 lpm No paroxstica QRS ancho si hay bloqueos previos Tratamiento: La mayora de veces, ninguno. Tratar enfermedad de base o causa que lo desencadena (dolor, fiebre, hipoxemia,
P+
Taquicardia paroxstica supraventricular
Por reentrada AV o
Intranodal
ECG:
P ocultas en QRS o negativas en II, III, avF (antes o despus de QRS). QRS > 0,12 s si bloqueo de rama previo o conduccin aberrante. Fc hasta 250 lpm Paroxsticas
Por va accesoria(VA)
En pacientes con Sdm de
preexcitacin Circuito ortodrmico ECG: deflexin auricular, retrgrada separada de QRS
Tratamiento:
Clasificacin de gravedad: grave si:
Fc > 200 lpm (EMERGENCIA) Cardiopata de base Alteraciones metablicas, frmacos, txicos
Arritmias bien toleradas
Maniobras vagales: no en edad muy avanzada o patologa vascular conocida:
Maniobra de Valsalva: riesgo de FV (en IAM o intoxicacin digitlica) Masaje carotdeo: no en patologa o soplo carotdeo
Adenosina: 6 mg iv -> 2 min -> (incluso embarazo)
12 mg -> 2 min -> 12 mg
Adenosina contraindicada o ineficaz:
Contraindicaciones: asma grave Precauciones: con teofilina dosis ms altas, el dipiridamol
potencia su efecto y la carbamazepina produce ms episodios de bloqueo Otras opciones: Verapamilo iv: 2,5 5 mg en 3 min. Repetir cada 15 min (mx. 20 mg) Diltiazem iv: 15 20 mg en 3 min. Repetir a los 15 min 20 25 mg B-bloqueantes, Flecainida Si no hay respuesta, sugiere flutter o taquicardia focal
Flutter auricular con conduccin AV regular
Tipos
Flutter paroxstico con
conduccin AV 2 : 1 Flutter paroxstico recurrente Por mec. reentrada en AD ECG Taq. auricular rtmica a 250 350 lpm No hay ondas P, hay ondas F en dientes de sierra sin lnea isoelctrica entre ellas Relacin P: QRS -> 2: 1,
Tratamiento
Arritmia mal tolerada con poca o nula respuesta al
tratamiento farmacolgico. Si presenta signos adversos: cardioversin elctrica. FP con conduccin AV 2: 1 : para controlar la frec. ventricular
Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueantes (NUNCA JUNTO A VERAPAMILO!) Frenar conduccion AV (Digital, frmacos de los grupos I A o I C) o la frec ventricular ( Digital y/o B-bloqueantes, Verapamilo, Diltiazem). Ablacin del foco
FP recurrente:
Taquicardias focales: nodales y auriculares
Auriculares:
por microrrentradas
Ondas P de distintas morfologas, positivas o negativas Ritmo ventricular regular o irregular Frecuencia hasta 300 lpm Espacio isoelctrico entre las P ( DD flutter auricular)
Nodales:
complejos auriculares prematuros en nodo AV
Ondas P negativas en II, III y avF Paroxstica: es frecuente la disociacin AV No paroxstica: en el curso de IAM, Intx digitlica, I. R. con
hipoxia
Tratamiento
No sirven maniobras vagales. TTO de la causa: intoxicacin digitlica Reposicin hidroelectroltica.
Taquicardias irregulares: FA
FA inestable
FA< 48h de evolucin
Cardioversin elctrica previa sedoanalgesia con
Midazolm TTO antitrombtico: AAS 300 mg / 24 h vo o Clopidogrel 300 mg / 24 h vo TTO antiarrtmico:
Sin IC: Flecainida, Propafenona o Amiodarona Con IC o cardioversin inefectiva: Amiodarona (2 amp +100 cc SF / 20 60 min. Seguir con perfusin: 6 amp + 1000 cc SG 5% en 24 h)
FA > 48 h de evolucin o desconocida
Control de la frecuencia ventricular
Sin IC: Verapamilo, Diltiazem, B-bloqueante Con IC: Digoxina
TTO antitrombtico con Heparina
FA estable
FA > 48 h o desconocida Control de la frecuencia ventricular
Sin IC: Verapamilo, Diltiazem o B-bloqueante Con IC o intolerancia a frmacos anteriores: Digoxina
TTO antitrombtico Cardioversin farmacolgica tras 3 semanas o despus
de ecografa transesofgica sin trombos FA < 48 h Cardioversin farmacolgica: Amiodarona iv (300 mg en 20-60 min, seguida de perfusin de 900 mg / 24 h). Valorar cardioversin elctrica TTO antitrombtico
Otras taquiarritmias irregulares
Flutter auricular con conduccin AV
variable
Asociada a valvulopatas o enf. Coronaria Frenar respuesta ventricular(Digital, B-
Bloqueantes, verapamilo)
Taquicardia auricular multifocal Asociada a EPOC, ICC, Neumopatas crnicas, IAM, sepsis, intox. Digitlica. Tratar la causa y frenar la respuesta ventricular con Verapamilo, Diltiazem, Amiodarona.
REPETIMOS..?
TAQUICARDIAS CON PULSO, QRS ESTRECHO (BIEN TOLERADAS)
REGULARES
Administrar O2, canalizar va, monitorizar
ECG, SpO2, TA, tratar 4H y 4T Maniobras vagales Adenosina iv en bolo cada 2 min: 6-12-12 mg Si contraindicacin: Verapamilo iv 2,5 5 mg en 2 min Si recupera el ritmo: probable taquicardia por reentrada Si no, probable flutter.
TAQUICARDIAS CON PULSO, QRS ESTRECHO
IRREGULARES
Averiguar si es un FA conocida o no para el
control de la frecuencia (B-bloqueante, Diltiazem o Digital) y, si tiene < 48 h, considerar Amiodarona y/o cardioversin.
Seguimos
Taquicardias QRS ancho > 0,12 s
Cualquier taquiarritmia QRS ancho se debe
equiparar desde el punto de vista del tratamiento a una taquicardia ventricular. Antes de cualquier decisin hay que saber si existe o no pulso palpable. Si no lo hay, debemos iniciar RCP y desfibrilacin inmediata. Si el paciente se encuentra en situacin de inestabilidad o con signos adversos se debe realizar cardioversin elctrica sincrnica. Slo si hay estabilidad pasaremos a clasificar el tipo de taquicardia.
Clasificacin
Taquicardia de complejo ancho y regular Taquicardia ventricular (TV) Taquicardia supraventricular con aberrancia Taquicardia de complejo ancho e irregular FA con bloqueo de rama FA con preexcitacin (o flutter auricular) TV polimrfica (Torsade de Pointes)
Taquicardia ventricular
ECG: Paciente con pulso:
Paciente inestable:
sedar y cardioversin elctrica. Despus Amiodarona iv (300 mg en 20-60 min seguida de perfusin de 900 mg / 24 h)
Paciente estable:
Amiodarona
TSV con aberrancia
Tratar como TV
regular
Si tiene diagnstico
previo o bloqueo de rama previo, se puede usar Adenosina en bolos cada 2 min: 6-1212 mg
FA con bloqueo de rama o con preexcitacin
FA con bloqueo de rama
Tratar como FA de complejo estrecho
FA con preexcitacin
Inestables o signos adversos: cardiversin
elctrica Estables: Amiodarona No usar Digoxina ni antagonistas del calcio: bloquean el nodo AV y pueden aumentar la preexcitacin, y con ello incrementar peligrosamente la frecuencia cardiaca
Taquicardia ventricular polimorfa
QT largo (Torsades):
congnitos o adquiridos (frmacos antiarrtmicos, ATB, antisicticos, hemorragia intracraneal, etc.) QT normal: IAM, sdm de Brugada, MHO Tratamiento con signos adversos: desfibrilar y tratar las causas Tratamiento sin signos adversos: Sulfato magnsico 1,5 gr iv en 10 min diluidos en 100 cc de
Ritmos de paro cardiaco
Asistolia
FV
TV sin pulso
DEM
Alteraciones aisladas del ritmo
EXTRASISTOLES VENTRICULARES:
QRS ancho,aberrante y adelantado sin P previa y seguido de pausa compensadora . EXTRASISTOLES AURICULARES: P distinta y adelantada , QRS normal o no si hay alteraciones de la conduccin, y no hay pausa compensadora. Pueden anticipar arritmias auriculares. Ms de 3 distintas morfologas (diferentes focos) se considera taquiarritmia. Criterio de gravedad. En ambas, lo importante es la cardiopata de base, si la hay.
Bradicardias y bloqueos
Tratamiento
Medidas generales
O2, canalizar va venosa, monitorizacin ECG,
PA, Sat O2, identificar y tratar causas reversibles TTO sin signos adversos Evaluar riesgo de asistolia: Asistolia reciente Bloqueo AV 2 Mobitz II Bloqueo completo con QRS ancho Pausa ventricular > 3 s Si hay riesgo, marcapasos (a 70 lpm, previa sedacin) . Si no, observacin.
TTO con signos adversos Signos adversos: bajo nivel de conciencia, TAS < 90, Fc < 40 lpm, arritmias ventriculares, IC, dolor precordial Atropina: 0,5 mg/ min iv Buena respuesta a la Atropina: valorar riesgo de asistolia y pasar a marcapasos u observacin Mala respuesta a la Atropina:
Se puede repetir hasta 3 mg iv excepto en bloqueos porque los aumenta Adrenalina 2-10 ug/min(3 amp+250 SG5% a 3-16 got /min) Otros frmacos: Dopamina (5-10 ug/kg/min), Isoproterenol,
Situaciones especiales
Pacientes trasplantados No usar Atropina ya que puede aumentar el grado de bloqueo hasta el tercer grado Tratarlo con Adrenalina, Dopamina o marcapasos FA lenta
Pueden aparecer en pacientes con enfermedad del
nodo AV, tratamientos con Digital u otros antiarrtmicos Si el bloqueo es infrahisiano, no responde a la Atropina iv. Colocar marcapasos, que tambin se usa cuando hay signos adversos.
Bibliografa
Protocolos de Urgencias y Emergencias ms
Frecuentes en el Adulto. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. (1999) SAS. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 Edicin. Rodrguez de Viguri, N P; Lpez Messa, J; Ruano Marco, M. (2007) Elsevier Masson. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 Edicin. Jimnez Murillo, L; Montero Prez, F.J. (2006) Elsevier.
Gracias
