ID=KFAS_Erklaerung_zum_Elterneinkommen_KTPFL

Erklärung zum Elterneinkommen (KTPFL)

Abfrage der Familienkonstellation

Je nach Familienkonstellation können Sie mit diesem Formular gleichzeitig die

Einkommenserklärung für ein Kind oder für mehrere Kinder abgeben.
24.08.23 14:24

Leben Sie allein mit Ihrem Kind bzw. Ihren Kindern?

U8rhg2gs

ja, ich bin alleinerziehend

nein, ich wohne mit dem anderen Elternteil zusammen

Wechselmodell
Ist Ihr/e (Ehe-)Partner/in der andere Elternteil des Kindes bzw. der Kinder?

ja

nicht von allen Kindern

nein
Erklärung zum Elterneinkommen zur Festsetzung der Elternbeiträge für das Betreuungsjahr

2022/23

2023/24
Haben Sie für das o.g. Betreuungsjahr bereits eine Erklärung zum Elterneinkommen für ein Geschwisterkind abgegeben?

ja

nein

Anzahl Kinder in Betreuung

Für wie viele Kinder soll diese Einkommenserklärung gelten?
1

Daten des 1. Kindes

Name Vorname Geburtsdatum
Schwichel Nicole 08.02.2022
Das Kind lebt

bei den Eltern

in Vollzeitpflege bei den Pflegeeltern

Art der Betreuung
Artikel-Nr.: KFAS_Erklaerung_zum_Elterneinkommen_KTPFL

Kindertagespflege
Name der Kindertagespflegeperson
Stefanie Farwick
Aufnahmedatum
01.09.2023
Betreuungsstunden lt. Vertrag mit der Kindertagespflegeperson
25 Std./Woche
PDF erstellt mit: www.form-solutions.de

Abfrage des Erklärenden

Name Vorname
Schwichel Maria Simona
PLZ Wohnort
48429 Rheine
Straße und Hausnummer
Sachsenstr 7

Für eventuelle Rückfragen erreichen Sie mich am besten per

E-Mailadresse für evtl. Rückfragen
E-Mail
simonaschwichel@gmail.com

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 Telefonnummer für evtl. Rückfragen
Anruf
015236777410
(Pflege-)Mutter oder (Pflege-)Vater des/der nachfolgend aufgeführten Kindes/Kinder

Mutter

Vater

Pflegemutter

Pflegevater
Sind Sie berufstätig?

ja

nein
Sind Sie in Elternzeit? Voraussichtliche Wiederaufnahme der Arbeit
07.02.2024
ja

nein

Abfrage des anderen Elternteils

Name Vorname
Schwichel Matei Adrian
PLZ Wohnort
48429 Rheine
Straße und Hausnummer
Sachsenstr 7

Für eventuelle Rückfragen erreichen Sie mich am besten per

Telefonnummer für evtl. Rückfragen
Anruf
0151 63845953
(Pflege-)Mutter oder (Pflege-)Vater des/der nachfolgend aufgeführten Kindes/Kinder

Mutter

Vater

Pflegemutter

Pflegevater
Sind Sie berufstätig?

ja

nein
Art der Berufstätigkeit

Arbeiter/Angestellter

Beamter

Selbständiger

Mini-Jobber

Abfrage Anzahl der Kinder für Kinderfreibetrag

Artikel-Nr.: KFAS_Erklaerung_zum_Elterneinkommen_KTPFL

Geben Sie bitte die Anzahl Ihrer Kinder an, für die Kindergeld gezahlt bzw. für die ein Kinderfreibetrag berücksichtigt wird.
1,0

Abfrage des Einkommens

Ich bzw. wir beziehe/n eine der folgenden Sozialleistungen: SGB II, SGB XII, AsylbLG, Wohngeld, Kinderzuschlag.

ja
PDF erstellt mit: www.form-solutions.de

nein
Ich bzw. wir möchte/n keine Angaben zum Einkommen machen. Ich bin bzw. wir sind deswegen bereit, freiwillig den Höchstbeitrag zu zahlen, der
ansonsten auch ab einem Einkommen von über 96.000 € zu zahlen wäre.

ja

nein

Abfrage SEPA-Lastschriftmandat
Ich möchte, dass der Elternbeitrag (weiterhin) von meinem Konto abgebucht wird

ja

nein

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 Sollen die Abbuchungen wie bisher von dem Konto erfolgen, für das Sie in der Vergangenheit der Elternbeitragsabteilung schon ein Mandat
unterschrieben haben?

ja

nein

Erklärung
Mir/uns ist bekannt,
dass ich/wir verpflichtet bin/sind, den jeweiligen Höchstbetrag zu zahlen, soweit ich/wir keine Angaben zur
Einkommenshöhe gemacht habe/n oder wenn die geforderten Unterlagen nicht eingereicht wurden.

dass Änderungen in der Höhe des Einkommens und in den familiären Verhältnissen unverzüglich mitzuteilen sind.

dass meine/unsere Selbsteinschätzung zum Einkommen nur vorläufig ist und dass das tatsächliche Einkommen im
Nachhinein von der Stadt Rheine überprüft wird.

Ich versichere/wir versichern, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind.
Artikel-Nr.: KFAS_Erklaerung_zum_Elterneinkommen_KTPFL
PDF erstellt mit: www.form-solutions.de

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 Informationen zum Datenschutz
Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist uns ein sehr wichtiges Anliegen. Die Stadt
Rheine unterliegt als öffentliche Stelle den Bestimmungen der Datenschutz-Grundverordnung
(DSGVO) und des Landesdatenschutzgesetzes Nordrhein-Westfalen (DSG NRW).

Verantwortliche Stelle für die Datenverarbeitung ist die Stadt Rheine. Bei der elektronischen
Verarbeitung von Formularen bedient sich die Stadt Rheine des Dienstleisters Form-Solutions
GmbH, der Ihre personenbezogenen Daten im Auftrag verarbeitet.

Wenn Sie Fragen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten haben, wenden Sie sich
gerne an unseren behördlichen Datenschutzbeauftragten. Die Kontaktinformationen finden Sie
in unserer Datenschutzerklärung. In dieser Datenschutzerklärung finden Sie auch alle weiteren
wichtigen Informationen:
- Zweck und Rechtsgrundlage der Verarbeitung personenbezogener Daten
- Kategorien von Empfängern der personenbezogenen Daten
- Dauer der Speicherung
- Ihre Rechte als betroffene Person
- Kontaktdaten der Aufsichtsbehörde
- Bereitstellungspflicht
- Profiling

Detaillierte Informationen zur Verarbeitung Ihrer Angaben/personenbezogen Daten im

Antragsformular entnehmen Sie bitte den jeweils entsprechenden Informationspflichten, die
Sie hier finden. Bitte nehmen Sie diese zu Kenntnis.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und nehme diese zur Kenntnis. Ich bin damit einverstanden, dass meine
Angaben und Daten elektronisch zu den in der Datenschutzerklärung erläuterten Zwecken erhoben und gespeichert
werden.
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