Arbeitsbescheinigung

nach § 312 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)

Betriebsnummer des Arbeitgebers

Kundennummer (s. Hinweise zum Vordruck „Arbeitsbescheinigung“)

Betriebsnummer bitte immer eintragen! 3

Bitte beachten Sie:

Diese Bescheinigung ist eine Urkunde, zu deren Ausstellung der Arbeitgeber auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder der Agentur
für Arbeit verpflichtet ist (§ 312 SGB III). Dies trifft selbst dann zu, wenn noch ein Arbeitsgerichtsverfahren anhängig ist. Die Arbeitsbescheinigung ist
grundsätzlich der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer auszuhändigen oder auf elektronischem Weg direkt an die Agentur für Arbeit zu übermitteln
(eService BEA). Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer kann der elektronischen Übermittlung widersprechen. Nähere Informationen finden Sie unter
„www.arbeitsagentur.de”.
Wer eine Tatsache nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig bescheinigt oder eine Arbeitsbescheinigung nicht oder nicht rechtzeitig
aushändigt, handelt ordnungswidrig (§ 404 Abs. 2 Nr. 19 SGB III). Außerdem ist sie/er der Bundesagentur für Arbeit zum Ersatz des daraus entstan-
denen Schadens verpflichtet (§ 321 SGB III). Die Bundesagentur für Arbeit ist berechtigt, zur Überprüfung der Angaben Grundstücke und Geschäfts-
räume des Arbeitgebers während der Geschäftszeit zu betreten und Einsicht in die Lohn-, Melde- oder vergleichbare Unterlagen des Arbeitgebers
zu nehmen (§ 319 SGB III). Eine unvollständig ausgefüllte Arbeitsbescheinigung erfordert Rückfragen oder eine Rückgabe zur Ergänzung.
Achten Sie deshalb bitte darauf, dass alle Felder ausgefüllt werden. Die Hinweise bei den Fragen sollen Ihnen das Ausfüllen erleichtern. Etwaige
Änderungen oder Ergänzungen der Eintragungen bestätigen Sie bitte mit Unterschrift. Informationen zur Erstellung der Bescheinigung per EDV
erhalten Sie bei der Agentur für Arbeit. Diese Bescheinigung ist auch in das Internet eingestellt (www.arbeitsagentur.de).

1. Angaben zu den betrieblichen Daten des Arbeitgebers

Name:

Straße:

Anschriftenzusatz: Hausnummer:

Postleitzahl: Ort:

Ansprechpartner Entgelt:

Telefonnr.: E-Mail:

Ansprechpartner Personal (wenn vom Ansprechpartner Entgelt abweichend):

Telefonnr.: E-Mail:

2. Angaben zu den persönlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Familienname:

Vorname:

Straße: Hausnummer:

Anschriftenzusatz:

Postleitzahl: Wohnort:

Rentenversicherungsnummer (wenn nicht bekannt, Geburtsdatum):

2.1 Lohnsteuerabzugsmerkmale im Lohnsteuerabzugsverfahren zu Beginn des Jahres, in dem das Beschäftigungsverhältnis endete
Jahr: Lohnsteuerklasse: ggf. Faktor: Zahl der Kinderfreibeträge:

Hinweis: Hat das Arbeitsverhältnis im laufenden Jahr begonnen, bitte Eintragungen bezogen auf den Beginn des Arbeitsverhältnisses vornehmen.

Erfolgten später Änderungen? Ja Nein

Wenn ja: mit Wirkung ab: Lohnsteuerklasse: ggf. Faktor: Zahl der Kinderfreibeträge:

3. Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

(bei den Fragen 3.1 - 3.3 sind Angaben für die letzten 5 Jahre vor dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich)

3.1 Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war innerhalb der letzten 5 Jahre beschäftigt

von: bis: zuletzt als:

letzter Beschäftigungsort:

3.2 Das Arbeitsverhältnis hat geendet zum:

BA II 2 - 03.17
3.3 Hat die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer für eine Zeit kein Arbeitsentgelt erhalten? Ja Nein
Wenn ja: Für jeden der folgenden Zeiträume wurde die Zahlung von Arbeitsentgelt unterbrochen
(bitte jeweils gesamten Unterbrechungszeitraum eintragen).
von: bis: Gründe:

von: bis: Gründe:

von: bis: Gründe:

von: bis: Gründe:

Gründe: Krankheit ohne Lohnfortzahlung, Krankheit des Kindes, Mutterschaft, Pflegezeit nach § 2 oder § 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG, Pflegeunterstützungsgeld,
Elternzeit, Erwerbsminderungs-Rente auf Zeit, Zivildienst, Wehrdienst, Wehrübung, freiwilliger Wehrdienst nach dem 30.06.2011, unbezahlter Urlaub,
sonstige unbezahlte Fehlzeit, Aussteuerung, Freistellung seitens des Arbeitgebers oder wegen Insolvenz.
Hinweis: Freistellungen, für die versicherungspflichtiges Wertguthaben ausbezahlt wird, sind nicht als Unterbrechungszeit einzutragen.

4. Angaben zur Beitragspflicht

4.1 Wurde die/der Beschäftigte als arbeitslosenversicherungsfreie/r Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer geführt? Ja Nein
Wenn ja: von: bis: von: bis:

4.2 War die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer zuletzt in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert? Ja Nein
Wenn ja: Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer gehörte wegen ihrer/seiner Beschäftigung der Knappschaftlichen
Rentenversicherung an (knappschaftlicher Beitragssatz). Ja Nein

5. Angaben zur Beendigung des Beschäftigungs-/Arbeitsverhältnisses

(Angaben sind auch erforderlich, wenn ein befristetes Arbeitsverhältnis vorzeitig beendet wurde)
5.1 Das Arbeitsverhältnis wurde gekündigt/beendet am zum

durch den Arbeitgeber Aufhebungsvertrag die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer Tarifvertrag oder kraft Gesetzes
Wenn durch den Arbeitgeber:
Die Kündigung/Beendigung erfolgte schriftlich. Ja Nein

Wie wurde die Kündigung zugestellt?

Es handelt sich um eine betriebsbedingte Kündigung gem. § 1 a KSchG mit Abfindungsangebot: Ja Nein
Hinweis: Im Kündigungsschreiben muss angegeben sein, dass die Kündigung auf dringende betriebliche
Erfordernisse gestützt wird und die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bei Verstreichen lassen der
Klagefrist eine Abfindung beanspruchen kann.
Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer hat Kündigungsschutzklage innerhalb der Frist gem. § 4 KSchG erhoben: Ja Nein
Vertragswidriges Verhalten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers war Anlass: Ja Nein
Wenn ja: Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war wegen desselben Verhaltens bereits abgemahnt worden: Ja Nein
Datum der Abmahnung:
Vor oder nach der Kündigung wurden zusätzliche Vereinbarungen getroffen (z.B. Abwicklungsvertrag): Ja Nein
Eine Sozialauswahl wurde vorgenommen: Ja Nein
entfällt bei personenbedingter Kündigung
Hinweis: Diese Tatsachenerklärung durch den Arbeitgeber bewertet nicht, ob eine Sozialauswahl vorzunehmen
war oder die Sozialauswahl den Vorschriften des KSchG entspricht.
Wenn ja: Die Sozialauswahl wurde von der Agentur für Arbeit geprüft (Sammelentscheidung): Ja Nein

Wenn ja: von der Agentur für Arbeit

Bei Lösung des Arbeitsverhältnisses durch Aufhebungsvertrag oder Kündigung durch die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer:
Der Arbeitgeber hätte das Arbeitsverhältnis gekündigt: Ja Nein
Wenn ja: am: zum:
betriebsbedingt: Ja Nein
wegen vertragswidrigen Verhaltens: Ja Nein

5.2 Das Arbeitsverhältnis war befristet: Ja Nein

Das Arbeitsverhältnis war bei Abschluss des Arbeitsvertrages befristet bis zum:
Der befristete Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am:
Wurde der befristete Arbeitsvertrag verlängert: Ja Nein

Wenn ja: Verlängerung am: Die Befristung erfolgte schriftlich: Ja Nein

Verlängerung bis:
Die befristete Beschäftigung war für mindestens 2 Monate vorgesehen und eine Möglichkeit der Ja Nein
Weiterbeschäftigung wurde durch den Arbeitgeber bei Abschluss des Vertrages in Aussicht gestellt.
5.3 Es handelt sich um eine unwiderrufliche Freistellung durch den Arbeitgeber mit tatsächlicher Weiterzahlung des Ja Nein
Arbeitsentgelts:
Wenn ja: Die Freistellung erfolgte einvernehmlich: Ja Nein ab:

*S2* BA II 2 - 03.17
6. Angaben zur wöchentlichen Arbeitszeit
Die vereinbarte durchschnittliche regelmäßige Arbeitszeit betrug: Stunden/Woche
Die vereinbarte durchschnittliche regelmäßige Arbeitszeit hat sich in den letzten 42 Monaten des Ja Nein
Beschäftigungsverhältnisses geändert:
Wenn ja, (s. Hinweise zum Vordruck "Arbeitsbescheinigung"):
Grund für eine Änderung der regelmäßigen Wochenarbeitszeit:
Beginn der Arbeitszeitänderung: geänderte wöchentliche Arbeitszeit: Stunden/Woche
Wenn nochmalige Änderung innerhalb der letzten 42 Monate:
Grund für eine Änderung der regelmäßigen Wochenarbeitszeit:
Beginn der Arbeitszeitänderung: geänderte wöchentliche Arbeitszeit: Stunden/Woche

Die durchschnittliche Arbeitszeit einer/eines vergleichbaren Vollzeitbeschäftigten betrug: Stunden/Woche

7. Angaben zum Arbeitsentgelt

Fiktives
Das Entgelt wurde in
Abrechnungszeiträume der Bruttoarbeitsentgelt, das
folgendem Rechtskreis erzielt Beitragspflichtiges
letzten 12 Monate ohne Berücksichtigung
(ohne Entsendung) Bruttoarbeitsentgelt
(Teilmonate zu Beginn oder von Sonderregelungen
West = alte BL u. ehem. Westteil
am Ende des Beschäftigungs- beitragspflichtig gewesen
Berlins (ohne Einmalzahlungen)
verhältnisses - sofern beim wäre
Ost = neue BL u. ehem. Ostteil - Betrag in EUR -
Ausscheiden abgerechnet) (mit Einmalzahlungen*)
Berlins
- Betrag in EUR -

8. Zusätzliche Angaben zum oben bescheinigten Arbeitsentgelt

8.1 Wurden beitragspflichtige Einmalzahlungen (bis zur anteiligen Beitragsbemessungsgrenze gem. § 23a Abs. 3 - 5 Ja Nein
SGB IV) zusätzlich zum "Beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelt" (siehe Ziffer 7 - Spalte 3) geleistet?

Einmalig gezahltes
Beitragspflichtiges*
im Abrechnungszeitraum
Bruttoarbeitsentgelt
- Betrag in EUR -

8.2 Zusatzangaben nur für Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter für die bescheinigten Abrechnungszeiträume

Anzahl der zu beanspruchenden Urlaubstage je Kalenderjahr: Anzahl der bescheinigten tatsächlichen Urlaubstage:
Im bescheinigten Bruttoarbeitsentgelt enthaltenes Urlaubsentgelt: Betrag EUR
zuletzt gezahlt: bei Urlaubsantritt als lfd. Entgeltzuschlag

* Es sind keine Beträge über der anteiligen Beitragsbemessungsgrenze bescheinigt.

BA II 2 - 03.17 *S3*
8.3 Wurde das Arbeitsentgelt wegen einer Vereinbarung gem. § 3 Abs. 1 Satz 1 des PflegeZG oder aufgrund von Ja Nein
Zeiten nach dem Familienpflegegesetz vermindert:
Wenn ja: von: bis:

von: bis:

9. Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschäftigungs- bzw. Heimarbeitsverhältnisses

9.1 Wurden Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschäftigungs-bzw. Ja Nein
Heimarbeitsverhältnisses gezahlt oder besteht hierauf noch ein Anspruch:
ist ungewiss, Grund:
Hinweis: Wenn Frage 9.1 mit "nein" beantwortet, dann sind unter den Fragen 9.2 bis 9.5 keine Angaben zu machen.

9.2 Wurde das Arbeitsentgelt über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus gezahlt bzw. ist noch zu zahlen: Ja Nein
Wenn ja: für die Zeit bis einschließlich:

9.3 Wurde eine Urlaubsabgeltung wegen der Beendigung des Beschäftigungs-/Arbeits-/Heimarbeitsverhältnisses Ja Nein
gezahlt bzw. ist noch zu zahlen:
Wenn ja: Wäre der noch zustehende Urlaub im Anschluss an das Arbeits-/Beschäftigungsver-
hältnis genommen worden, hätte er nach den gesetzlichen/(tarif-)vertraglichen
Bestimmungen gedauert bis einschließlich:

9.4 Wurde eine Abfindung, Entschädigung oder ähnliche Leistung wegen der Beendigung des Ja Nein
Beschäftigungs-/Arbeits- bzw. Heimarbeitsverhältnisses gezahlt bzw. ist noch zu bezahlen:
Wenn ja: Höhe der Leistung:
(Höhe Brutto - auch bei Nettoabfindung - ohne Beträge, die der Arbeitgeber für die Rentenversicherung der Arbeitneh-
merin/des Arbeitnehmers nach § 187a Abs. 1 SGB VI oder vergleichbare Beiträge für berufsständische Versorgungsein-
richtungen aufwendet, wenn das Arbeitsverhältnis frühestens mit Vollendung des 50. Lebensjahres der Arbeitnehmerin/
des Arbeitnehmers beendet worden ist.)

Dauer der Betriebs-/Unternehmenszugehörigkeit: Jahre

(auf volle Jahre nach unten abgerundet)

Im Falle eines Aufhebungsvertrages oder der Arbeitnehmerkündigung:

Wäre die Abfindung auch gezahlt worden, wenn die Kündigung durch den Arbeitgeber erfolgt wäre: Ja Nein
Beträgt die Abfindung bis zu 0,5 Monatsentgelte für jedes Jahr des Arbeitsverhältrnisses (§ 1 a Abs. 2 KSchG): Ja Nein

9.5 Wird/Wurde eine Vorruhestandsleistung oder eine vergleichbare Leistung bei Beendigung des Arbeitsver- Ja Nein
hältnisses gezahlt:
Wenn ja: ab in v.H. des Bruttoarbeitsentgelts v.H.

10. Angaben zur Kündigungsfrist

10.1 Die maßgebende (gesetzliche, tarifvertragliche oder vertragliche) Kündigungsfrist des Arbeitgebers beträgt
Kalendertage Werktage Wochen Monate

zum Ende der Woche 15. des Monats Monatsende Ende des Vierteljahres
Ende des Halbjahres Jahresschluss ohne festes Ende

10.2 War die ordentliche Kündigung des Arbeitsverhältnisses (zeitlich begrenzt, unbegrenzt) durch den Arbeitgeber/ Ja Nein
Auftraggeber/Zwischenmeister gesetzlich oder (tarif-)vertraglich ausgeschlossen?
War die ordentliche Kündigung zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen: Ja Nein
Wenn ja: Wurde die fristgebundene Kündigung aus wichtigem Grund ausgesprochen, Ja Nein
obwohl die ordentliche Kündigung zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen war:

10.3 War die ordentliche Kündigung (tarif-)vertraglich nur bei einer Abfindung, Entschädigung Ja Nein
oder ähnlichen Leistung zulässig:
Wenn ja: Liegen gleichzeitig die Voraussetzungen für eine fristgebundene Ja Nein
Kündigung aus wichtigem Grund vor oder wären diese ohne beson-
dere (tarif-)vertragliche Kündigungsregelung gegeben gewesen:

11. Firmenstempel, Unterschrift

Firmenstempel (mit Name und Anschrift) Datum/Unterschrift des Arbeitgebers

(für Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter auch des Zwischenmeisters
oder seiner/seines Beauftragten)

Formular zurücksetzen Formular drucken

*S4* BA II 2 - 03.17