f · • I "'-I (T'V) iJ; ~l;jjll ~ ;l;i

.:,I.:. "-
I '\ '\ '\ "'-I (f £.) iJ; i.€~'-"'lll .:,,-IAI! 4,! ·,_; ••JI ~W 48Jal1JI
~..9 1·~•.JI ~i.-, .:,I.:. "-

••l_;j_,JI~
,_;_,:;.,.,JI c)c t:il.)'I ""I
u;i1..,.i1., .l_;j_,ll ..::.,l,,,.)l..,_, <.::.,l_;lj_,ll ..::.,1....,1.....,'.,;,.I uW. <) \ Wt .....1 ( \) f" J r.j>W'JI uJllill c)c _,
,...i ..J.>a.Ji
.. .
,l.:wll....,W'Jl''··· ....,._.11.t..:.l\.,(V).i
" ,J..,,,,W'JI U-"
· ·liJI 1
-
is-J
... e. :u.uli U·I..:. .,.-
...; 1,,, .....l(H) ,Jr.j .i oW'JI U-"
· '\.ill 1
,1.•
....,,....._, .. ;\,,i..,.
• -
is-J
~ :..;.,W'll -.:.;t,ll ._,.i;._,.. uJ_;.!. W'J ).,_\.! \ ,,, .....1 (V) f"J .l_;j_,ll ~ ).) c)c.,
.~.,
W)U• 0- •..►.. lAJ\;:,r.4 ......i,.,;i c)c ;..;1_,..14 t • • \ W (V/WV) f".J •'Jj_,ll ~ ).) c)c_,
,1., .. e. J :u.ull
....,,..... •. ;\,,i..,.
• ..; ,,,, W(H) ,.i.J r.j oW'J\ U-"
U·W. ~ · ·WJ~\
••
.. IJj_,ll ~ ;..;1_,.._, • ~ <;>W'll -.:.;t,ll ,_;lo)~ u,,,;lJ- -......JI .;;jJ ,w,.J"- L. c)c ~U/J

: .)..)------·
 ,.i,,.:...Ji ¼_;,.11 wl.Jl..'JI ;J_,o ll_,.,i1
~ :...;.,W'jl ~ I ~I
_,t ,ru.-ll .,I <.j.J~I) ~ f a l )o...,H ~ I ~ I .:..\J.L.JI _,l :u.Lll t......_;oll '+!JI
..J.~ J \ t J.J-'Ur"'-'J
• 1. •-• \ :(,.l,l.,•. ( ,.,.......
, •• I\

JS _,j-4,..,JI / ~ I /~IJ.)I / ~ I e,~I )o...,J c.P ;J_,:,.....11 ,_JI ,.,..

A,.lll wl .Jt..! 0- • .JL.!
~ ! UC ;J_,_;... ufo., ~ I :u.Lll / ~ I 0- J5.i L:.i:; _,:.JI • )o'jl ,.,..
. , .)lo.....:l..l. ul, I~-I :,t.;.:,\.J _,..,,. · -• 11 ....,J\.b
•... I\ e,i__,...... . · wl.>L....ll
<.>-
e,~I yl\.b ._;.J>Ai IA .>.!.J>'" ~ .;JI., ,j5_;,JI 1:::,_,..:,ll !ii_, ,o...ll , .Jt,:.,,.'j I
) _;ill I~ ,o""'-oll .:..t.._,l...ll., wl.J\.;;ll ~ . ,

_,j '-,-'i-.>.!<,,_,:....,. ~ .,t ( ~ ~ ) o.) .,t l._;,.fa. ¼;,.,:;~,:;I t..J

.l.~ _,l t-'Y:... ~ .,I ,l..!.lJ

(T) o.:iU.1

/ ~I u-- ~ e,i_;-'.> c,k J_,.-..11 ;J_,.ll\.i J...c.l .,t .l.~ _,t t-'Y:... J;.i.:i .,I :i_.lJ.'j ~fa\ ..,.,J\.b c,lr-
~ l :u.Lll

( T' ) o.:iU.I

(0) o.:iUI

,_,.:.. c,lr- ~ I e,iy..-'.JI ..,.,J.l. :i...l.Jo Ji_,,.',ri .......,. ~ I :u.Lll c5.ll _ , \ ~ ~ I ,)o'j\ _,lfo
lii_, ~ I ut.;....,jill 0- <,,4 '4,... jill., ) _;ill I~ 'ill_;oll J_,1~1 _, ~ I e,iy..-'.JI ..,_,J\.b u,o -....>WI ul.l.l:i....ll
. :i...1.J.lll "-le _),.,.:. W
. ~ ~ .)\j\ J,P.,J r.ial cJii..ll ~Joli\ JI .l,W.Jl\ JI tJµ ~ ~l_,..l\ - l
.;;,i.:.i..l) ..L.11 .I'.:',~,
i.;r=
:I.Ji~ .w.; - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

. ¼,Ji ->.1,11.i:ill .;I .:.l•l~'il ~ ·•iiii --~,_,.\!,ill t;-'...,...:lll _,\.wj • y

JHl.i:ill .;I .:.l•l~'il U'"LI ~ • ~ J.illS t;-'~l .,J\l, Ji.; ul ~ ~ I t;-'~l Jl.w! • i..
.l;l,i; to~
.~I .)'°'ii ~ L.l..JJ t;-'~l .,J\l, .-,,Ji:l ~ i,.,J.;)l t;-'...,...:lll _,.i .:.,.JI ~ ~..J! •J
.i,.,J.;)l t;-'~l e:,l- ~ JJil_,.Jl f~ __.
t:;).:, ()A ~ cDt..;,. .;!!:,_, ,i..;,..._;; (JA .,_JI ~ I i..i 1:-1__;-.;;ll .,_JU. ..J\..b;.! ~ I u.L..ll / ~I .)<. _,
,..::.1.w...Ji~

(V) o.:illl
.).fol I~ (Y) ,-i..J ~ ~_,.JI ..::.U\.;!JI ¥Jill )SJI I'#" :\....I..J, ~ ul Ya-;

(A) o.:illl
.JI? ·" l:i..il:;
- .1,L.:.;li .,I t JJ'"'"'
. ' 'I J;.,..
- .,I .1,L.:.;Ji .,l t . ,.,' _
.U ~ :/'JI ('#'-'
•...,, J' -- :\...I .JJ ..
......,i:',,, • _,,, ....JU.
~ 1:-1...,.- . ·.-.I.
r.---
•.J.
l.l)\J ,-,.J.J? I ·"I 11' ,_,..
· (Y).:; .....,..,11
.! .. , 0 - '-'L, ,, I 1 1 ..::.Ul..ull · ..,-.1111' · · • ·I t. ~ I u.L..ll/'' ...
r . J ~ . .Jy •. ~ ~ u c.s-
. wl.w...JI <.r'4 ~ ~ I

('I) o.:illl

(\ • ) o.:i\ll
..::.l.i..ol_,.. :...,.).J wUUl ',?.J.JJ c.J;l,j ·'~Ii ,.,:,;i 1:-!Y""
. Jb,.:Jl :i.l;lill ,I _,.JI .;!!:,
.)<. J...=,. ":ill .1,L.:.;Ji .,1 t.,µ1 ...,.,.1....., r_;.l;
.1,Wi .,I t .,_µ1 CJf'- '4,:1\Jll w~.,WI_, u;__;-.;;ll
..,i i..i

(\ l ) o.:illl

(l 1') o.:illl
.:;,i.:.o,I) ~1..,,,.'1;;)1 I _iii rUaw - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

u_.l\.ill "-!o;il'.ill w::All u- !,y,. P.eJ ,_;.!..; el.JI:, 0- !j~I 4-1 J-.i.J ¼-)I •",!yJi.) rl..l.lll
1:i. fo,
- ~ J ~ I "-!L.,..u\.!.i 1,,, rW(H) i"'.Ji,,>6"'1'1
 ~ I ..,w""l ~ .!..il.;-41.!r~II r~ i.iJI e;\J\.:.1.1.W\i
~ ,J\All 1-J" Ji ~,.laj Ji IA~ J ~-½II~

t);J JJ.fa.11 ~ J t,,J JiJJ W!Y"J~ ,ol<.)J ~ J (c;:tfa.tJ wWS....t) .'J'" ~_;W...
..:.,L:.l..Jt 4;i l-/ •( _,...,JI u-;lJ $,.JI ~ ~ r_,,.,:JI J ..:.,_,,_jll J Jj,.>lt J W!fa.lt J..) .c;\U..
...:Wt ..:,to wl....JtJ
wlo wl....JI J ..:.,L:.l..Jt <); 4;i t..i , jl.ilt JiJJ W!faJ ~J (c:: tfa.I J wWS....I) , . •;i;, ~_;W...
_..:Wt

J..!....

. ;_i jWt ot _,.lt W!Y"J ~ ~_;W... \ .

\\

J..!....

1"
t
0

V
 01 I I I I _ ,
[,
f(;, ~

. ).
'-- .- -~{-
r- .....f~) f t'-
[,

[
f
·r l
-.....:- ' r- '-
'-
f
'r'-
Q
'-·
1.
'-
•
,C'
t:i
:~~
f..... C: '-
~ b it
f;.
:;,
'ti·E
'[.,
)
:_~ '.....
e-
{
'-
't.;- F.
Ir
\1
--,,

t' \. [:
o• f•
't •I,; f'e. f l r{ E f:
f
'- .;-
'- r;; :[
·r~· \.f .r [•
'-
'tIr
f.f"" -
;;:
'- [ f
[
'-
f, :r:· 't r e ~
,:;• k
t t
C•
r.: ,t'
'-·
'
t-.i f t ~r:·
'-
,£

-~ r
<;.-
"i.. '-
......-
... fff .
£ '-
( ,<;.-
~-
~:
't f.t''t
"" - 't
'-

i ,:,
i 't
<;.-
\e
~.
't
~ -~{
.r £
E
[,

~
<;,· <;.- ~ <;.-
- ...__ !'£ ,{
\'t (•'t
( '- <;.- '- ~:
'tf't- ~'-,-tc!'ft.
[·
<;,· '- {
£ t
[,
f 't 't 't t 1:
C.

~-~
'- ·t'
tf. [i[, 't ti ,t' .r !;;:
[
~

-
◄

1:.. 1:_t.'
'-
~ ~[
t
_.i:;,
('~·. t- t ·[,
t
~

"1.,
...
L
:~· t -v !'••.
. ~
Jo'
t-....7 -=-f-·
kt!:
'-
(·.f [
tt [,_
'
[,

..... [
~ C.
,t'
~
C.

i
,:;:
-e;;
'-

tk ,:,t
.t·
,t'

.r
t·
[,t.'£:
E1:. t-•t.
-
k~
,C" i
.;-
.~:
-~
it
'-
!;:;:
~
'-

$- 1. ~;'-
1.
"-

!;:

t f ·t.' •t' ·V
r [· - .;- .;- :r:·
i [,-~
"
[, [, C.

~ r ~ '( .;- [ 't Eff

i
,[ 1·t
~ 'L t
'L 1.. '- 0
[, ~ le C f;' ,r
Ef- r·~ tr
~ .. 'i- -(· t
"-
~
'- [• 'e,
f
I,;, ',:,
f
f
:f .E ~ t.
t
•t.' '- C.
• l 1: t
(;' '-
~
(
•.I:' i i ~ ( tr..'. • • .I:'
.I:' .I:-
E:
~
C.
[,
EQ E·f. '
l l C i:i:·
'-·
r-,
JI
. 1.. ~

'J: Q:
't 't { [i,Q: -Q
't } Q Q Q Q Q Q 'Q

,. } } } } 'tf. } •r't Q Q Q
.rf }• } 'tf. } } 'tf.
I,_

'f. f f f
-
{
[• I,_
I,; f f. c;-
I,_

f. c;-
I,_

f. ~ f.

f ~ ~ ◄ - l=I I ◄ I -11=1 l>l<l~l 0 l~l~l ◄ l-ll=i I ~I ◄ I -1 Fl ! 0 1~1~1 ◄ 1-lf

..:;,i.:.:.11 ~ , _...4;., ,_ii rlJai - - - - - - - - - - - - - - - - - -

J...L....

afe-.,.Ji .,:;~, J .)\.i'.,li J ..,..WI J ~ yll J ..,...,_Jill J .)1 yli &ll.li ~ y:,, ,J r}.1'l .;Ji e:-,_;t.:...li
.4-1.,,.
0

i
 -'--'I .J;,l:I.Jt ,.-~,
.;;i\.:..oll 1,('= ...jj •U:w - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(f)~J~
.;;,~ ..&rl >.!""\;JI~ L..1,;~ j IA;,ilJJ ~1.,SI .;;,\.iyl

• '-:!~I ~I.>',) c:Jll..11 .bw.lli Ji tJ_;.:...ll J,.\S .....,J • I

• c:Jll..11 .bw.lll Jl tJ_µi ul~½ u\.;i - y
\Jiii r i u! c:Jll..11 .bw.lli JI tJ,µl., ]1~ .Ii c1:ili ,,llo.ll ,_..;,i..ll
0

• • ~Jll J,.\S ......J • [

Ji tJ_µi J,..I.>' ~ ,) ~ J"'l.s. J c:Jll..11 .bw.lll Ji t_,µI U:!! ~.,:WI Ji> \..ilJ\ J;.i..:i .J
( ~ \ • '-;JU.."i\ - '-,!~\ ) .bw.lll
.JU,J\ rl~I -,.,.;1.P.- clJj,) Lo/ c:Jll..ll .bw.lll Ji tJ_;.:...ll W_,...!l •JiJ:li ~lll.llJ .;~::U Jp:l • ..11
, • ,"' Wla...11
• --- J
• '-F\.4'i1J '-;J~IJ '-:!l:l,ill .::.l.;4'<-'il <JiJ c:Jll..11.bw.ll\ JI tJ_µ\ .::.\_;.;;.,, - J
• ~ .so..1 ,• JJiiJ c:Jll..11 .bw.lli JI tJY.:...U ◄ 1fi ~I'-:!~ tAjLO..l! -.,_,Jl,..l\ .::.t,t>.¥1 • j
• c:Jll..11 .bw.lll JI tJ_µI j,i1ll r:.. ~ ;_,..µ1 ~Ulll • C:
• .l,l.J.lll JI t ~ I CF- ~Lll\ WI .::.~,,WI :i.,,iljtJ J..o.)i .;\.>'•••<'ii •l+i .::.L.olj'll'il - .I,

• ~ I .::.~IJ ul....'il ;,_.~~JI c1I - I

Woll '-:!I Ji ~ .bw.lll Ji t ~ I ~ _,.II "1l.l.ll ,) ~_J)fo.'il -WL"il ~ ~ JI c1I • -.,
-t~ ->''I... .Ii c1.;a,,I ~Jlfo.l
~....Jll JI .l..,iiUl J i ~ JI~.; JI '½)I~ ~ I .J ,_;+.JI;,:µ,.!~~ .JdJ'b c1I • i;:
• l.Jl.:ill ~ JI .J'4Lo.l.l ..,.....U4 ,._u.,
~ lf.l c1.;a,,I '-:!l;/ '-"""i-;. '-:!I JI ....,.1.41 J I ~ Ji
• '-;:il.;ll1J 4i1~1 .::.t&.~ I <JA t _,; c1'i .i;...,i .s I . J

• .s.i..ll .i;,.. ~ ~ .JdJ'b c1I - ..11

•~ . Jo ....,,.
- , l.ll.l.11 ..,.. l , .. ,, ...._
- .,.• ..,.. •• <I I
. Jo .JHL" • J
l, .. ,, ~ • ,..i ... .i:; I - .)•
• ....,,. - .,. ' r Jr" <I
• ~ .!.Jl:i c1 I - C:
l , ...
.--,,., l.:il..J -.-rel
hU.0 I _.I,
• l.i...JJ
•• .l.ail.llt .::.L.ot~'il <I .i..l ,_,,..,...
·-·"' <I I • <I
. .::.l.iUlll
- • -"'". lL.< l ., ..
0- ...,..._.. ........>' ...,.,. JSW.. <I \_ .;!
..,.....; ul ~ _,.II J I ~ \ J.;\.,..il <JA lAJ#;.J ~ J.;\.,..11 ~ -.,ll>ll,) oJL/j c1I • J
)Jliii, 1tl! .::.U.w.ll! Ji '-,!lloJI .::.U.Wull •tJii ~ I .::.\~bl ri1_; c1I -r

V
 (!') r!; Jal,e
~,;~ ~ ~ . ) . J.3,Qa\t ~I o~~~I o,;~!

- - - - - - - - - - - - :.,.lloll /'=!.lil i;-,.;l:i

:i......,.Ji r--'il ~ _,! e_,µI J.J

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - : tJy:..11 i"""I

: ..,u...i1 tJl

- - - - - - - - : t J µ ';JW:,.,.'JI =1 □ : .:,IA,._; □ ~ :tJy:..11 ;;..,...i.

J.\Sll i"""'JI

- - - - - : ,),.,.'/1 - - - - - - : ¼.i..ll - - - - - - - :W..WI /tJl.:.ll

- - - - - : ~Li .....i:ilA

J,.\Sll i"""'JI

:W..WI /tJl.:JI

J,.\Sll i"""'JI

-----:,.J'...' / 1 - - - - - - :¼.i..JI - - - - - - - :W..WI it Jl.:JI

/\
I ~ jl. I .:,,,; .,;;,, IQ jl.,t.o

□ [2] : tn~.!l ..,i...,'11 ~.,.JI_,. l:S. JA

'-""_,'11 ...bi ...) ,- _,t.:.11 ½>,JI ,_,t..¥1

tJµ~L..Jl~_,JI
t J µ _,ll,JI ~_,JI

('""') c5__,;..I ~l_,j ~ ~_)~ i+t......

'-"'· j:!J ~
• W J1....:i..'II
J,....ll ~ _,. "-i.b;., ~

: (.-s) l+I .JJ "-i.b;., y _,;I c,l! :i..il.....JI : (,.S) ~Uhl. y.)I c)J :i..il.....JI
(,.S) fa. ) ._:,t... cJ-- y _,;I c)J :i..il.....JI
(&Y' i"") tJ_;.Lll < -e, ll~hWI

: (&J" ~") tJfall; 0

, II~\ hl.....Ji ..,J4! cl" .u,JI ht...
: ~ I "-P.-\::,;)'1 -..1.l.ll
: ~ I ul....yll .} h fa.JI "-P.-t,;'/\ ;JU.Ji

: t.Jy.l...ll lp,111 wl .J .:.t...,.;,J\ )_;.

□ ca ca ca
cg B□ □
:~luy.oll : •li.a$!1 : 114,JI Ul.l.1.l..l

.J' : J.).ll
□ ca : t-'y!,.Jl ~ ul.i.:...J

: ~ ,!l.i,il ~1.t~1
.~_;'il _;t..,..:i:l....l U.:... .,,.i J~';I J.iic. 1.JA".J_,.... _,l w:,a.;"il ~i.:.,..o_;.,.... •
c_iy,(t) '-""J>l>oJ4,..il d..l->.:...11 (f) '-"")11 OJ"-(') t1_,.JI ( \) : 4-,i F '"°
,a -,,..u.. a '-'"1_,.., 'J...i. U.,__,;. •
,u_;i;. lj) r,J.}~l_, yy!.11 -~ ul~ (O)..:.ul...,.l.,.JI

t3.,...;..JJ ~ ~ ~

-·

: ,~i.:..11 ~!li.1\ 1-4',ll

u ~ I t,_;V-_,~}JI Jl.,.J\ Ji,.b... ~ ~ b l ~ J ~ ~ U . - ~ :t,i\ Ui-1..i:;_,~\ J...1.;,J ~j..l...b....
,.;.,:!)Wl_, ~l_, ...tu w\.ik..J\.J ~~l'.ill_, ~ ) '
•
.U'i'Jl.,i~I U ~ i.J"~ •
 t,,..;.i.1 ~ ~ ..;,,\,o~
l"ul.i ~J"'I Jl,t.l

Name & Chemical Amount & Unit

Physical State (Kg, m3, gallon,
Source
Component (Solid, liquid, gas) (Local or lmPorted)
etc .. )

o~I .;;;~.1,o

•t.;..ll ~I~~\ ,l;-ll ~ I J.,a..

~ I ,_:. • \;-oll _JJt...... / _;""4.o
(~L.../..,..i..fa) (~.,;/ ..,..i.. fa)

fa. - '-eW •4--

.J>-! - '-eW •I.;.

•I.;.J • 4.;,S ""'

: (=) .;_j,.I

.iiUaJI .;;;~.1,o

Fuel Used (Fuel oil, Fuel or Energy

Energy Production Diesel, Town Gas, Consumption & Estimated Maximum
Equipment (Boiler, Furnace, LPG, etc ... ) or Unit: Fuel Stock & Unit:
Oven Heater, etc ..) Energy Used kg/h, kw/h,m3/h, ton, m3, ect.
(Electricity) etc.

1•
 ~ I ~1.,_._, ~l,;,Q/1 ,.;:,~I ~ i,;:,l.,..a
f_,,,JIJ)l.;.-UlU»Jµilllifo f.,.» J)I.;. ~ Jµilll •fl f.,.» J)I.;. c)}II Jµilll ifo rWI J)I.;. Jµilll ifo
(41...) (41...) (41...) (t.Ji)

t+"l.laJ tJ..,..:.11 ~ ~lall Joi&

•.iall Ull J.iall Ull

J\=ufa Y..i..

J.l.:.
'-"'""""
(>""-) c,_p-1 _..;;
,.;:,~I.:,~

(~I
, ..._,Jl
•ul- ,y.S.. fa)
[ ll.."il
(,.,.,ii)
JJu ...,.
(<j.f,'u I _,...t..l) ~I

.:,.,~I
~i,;5;J tWI ol ,-.JI Ulfa J;t..., I ;(J,,..J
t,:.ll,;l;_,;;,,...t...'il ul;,.:il..11 LJlfa J,t..._,/ ;(J,,.._,

~1,;5;_, '4_,;~1 ul;,.:il..11 Ulfa J;t...J I ;(J,,.._,

J.i,.11

tWI ol ,-JI Jil ,j.). / ;i.i,,.).

'-,..,;l.)1 ul;,.:il..11 Jil ,j.). / ;i.i,,.).

'4_,;~I ut;.::u.ll Jil <.>Y. I 'u,,y,,

"
 ~1,;,,QJ1 .,;,,IA.\at.1

• .tul...11 .,;,,l.ilall

..,,_,.il_;loi ~IJ,,.., ~IJ,,.., , ...._,11 ;....sli ~.:.WM!\~

u;~I ~I /y,&fa) •0fa.. ,cil,J
(~\.../ y,& fa) (~_,,!I ~.
... .)"
ii.JI

,l.iJl-,..JI A/J J;l (y.l / .!;1-) "'.JiSJiJ l..Ll..li ~ ;;,,,,¼.i;lllJ ~ I u,o.ll...,l,Ji U" ~ JLiJ! er.Ji*

.,._.JI (I'") ¼11 ""'-' il! *

□ B
~ I J~J! :llll...11 u~I "-;.oS. J;li:J ~ JlL..J ,.,,,_; J.,

UJ_,....:;JI u-\;i' ' , ,; , ,1\ JlL...,11

: ..J ;:,.W\ ¼,JI J llll...11 ut.h..11 \+l;WJ uU;all t'""" ~t.l.J

: ..J ,:,.W\ ¼,JI J UJ_,....:;JI t'_,.J \+l;WJ uU;all t'""" ~t.l.J

G [2]
w....li.:, (fl .::i1.a._,11 o,-us (")
: llll...11 u ~ I u,, ~ \ J,l ~ ...._it... JlL..J _)fo J.>
_,,.,._,i1 (l) lf;l (:"'J; "'11 .:.ll,l,;...Ji JijJ! <n-Jl (I'") ';4,11 ""'-'ill*
- ~ ' ..... ( t )

: :U:.\..J\ wt.h..ll u~ Jll....J

□ □ □ : :U:.\..J\ wt.h..ll U,,.i""' t:' yo

.,........i1 uy-ll '-,,.il,JI y,.;ll

(=) c5ftl

0 [2] ( ft I · ·I .._..•_,....:;JI t'_,.J '-,;t.,

ti-) _)YU! • .j;ill
. J '-,;t.,..,S.l\
... · ul. _,J... _)J'-'
U"'-'·i...,;J\ UC- " J.,
..:.\..;Ml\.,~ J+... vt ~ JliJ! ..r!".J:! (~) ",i4,,)!\ ~ Jj) •
 4,,.all ..::.l&lall
l.,J..oll .:.WMII W,
(~~I/ c,l,,)

~ , Jil;! <,r,'.JI (/'") ¼~I """' '~ • 0 Ir" I

~ [2] : ..,i...11 ut.h..ll u- ~ I Jal,....._.~_,,._., JA

\..!.Wi-"/ (') ,,\iSJI ( t J ),,..!1 (') t;lll (') .i.i,.li (I)~ i;-"'J; .,.:.n .::.u......JI J\a;I ,,+.JI(/'") -,.1_,.Ji u\-S 1,1 *
.(.!..,WI o4"Jla ,i..)IJ .::.4Li.ll ~ , , i.,.,.,_;,;.n ""'t..,;J]
(A) J ~ "'"'-".:,. ~ J_), (¥) ..iµ..ll l.l... (' J

ul;lilll Ji; y _,!..I

ul;lilll u- ,;t,.;i1 ~ I ¼,).

ul;lilll u- ,;t,.;i1 ~ I ti_,.

(4,,.all--' .i!J~I) o..,Jai1-1 ..::.l&lall

• ~ .:.WMJI WJ ~~ .:,WMl1 .:Ol.ifo,
(t~I/ c,l,,)

..,i...11 ut.h..ll 'i.;.-5 J;J;:;l ~ J;L..J _,,. _;, JA

ul;lilll u- ,;t,.;il ~ I ¼,).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - :wl;Wll w-o _,.;4-lll ~ I I:::'_,.
 ~\..,QII .:;,i.w.1,1

,,1,.4.1 ~ ~ I JIJl.1

~_,.. J.... •u,l\ t-J' ),ill tW)

""" ~~_,..llJ......
~I .:..,.-ii _,Al.>ll ~I .:,.-1...n • l_,.11 .,.i
(9t I_;...) /y,&_;...) l...J..!l
('-"l..

: ;.i,I..JI C 4)1 ,4,.11

•~ _ , ~ ;1_,.!l <,u~j;ill-' 4\,L.;ill "'°'~I <..il,J! er-_,, *

0 [d ~ I ol_,.JI ~ / ~ J;li:;l :C.;;:..... J;t...J .i;,._;,

~ JU.;! ..r.'->1 (~) '-:-11.J+ll i,JI.S \~)*

J.

El [d : ~ I >i_,.ll 0" ~ I J,,i ;;..,,...JI~ :.J;..,J .i;,._., J.

.J,,Lllil;,,._.(') w.w, .I,(") 4-"US (') "-'-"'Jll J.lO (I) r!-"'i' _;l1 ~ I J\IJ! -,'>Ji(!"-) ._,.1,._i1 wl.l Ill•

~ I al _,.JI "-,!I_,. ~U;.;

~ I ;I _,.JI "-,!I_,. u'i:,,..

: (l.;1o jll ul fa.II J ul _,.!I JOc) ._,;1..,.i1 u'i:,,..

.t:.ll)l3 ,:l.,Q_,.;.all

: • L..:. _,...JI _;at-.

;~l.....o A - 6.4,.,, V ;;..,u1 LJ" ( J,.,;,o) ti _,.JI a_,.,,_ ..,-i .t...:._,.;.ll ._.-l'il J.,.,.Ji
:6.4,.,, V • ~l.....o A ;;..,t.JI LJ" ( J,.,;,a) ti _,.JI aJ.l>. ..,-i .t...:._,.;.ll ,_,-,')'I J.,.,.JI
:• L..:. _,...JI J;li:;l L ,; ; ,}I '3_).ll
4'>.:.J WI )I _;at-.

.s,,,_;.1 .:;,(..,i....

(_;,-.ll) :..l'.,L.. u~ _,_;.!...J ..,:,;.'I y"II I J.l•i ,·,t...ly .)fo J.

'z
 Declaration

I declare that all the information provided in ,.,. <.ly.JI wl.._,J...ll ;(;ts wli ,u.,I t' _,.JI ul .)I
the attached form is true and correct to the best wl..)...Jl Iiµ, :...,So :i..dyJI ; _;I.,;,..'JI
of my knowledge cs.>l,.)_;WI

Name
,.....,,

Job Title ¼l"Jll

Signature &9fol

Date ~..Jl:lll

l.SylJI f,i.
Company/ Factory
Stamp

\o