Functional

 Behavioral  Assessment  (FBA)  

Student:                                                       DOB:   Grade:           Date:        
School:   ID#:    
Team  members  developing  FBA:      

What  does  the  target  behavior  look  like?      Describe  specific  actions,  sounds  and  emotions  of  the  student  so  
that  an  unfamiliar  observer  can  recognize  the  behavior  (e.g.  Johnny  will  scream  when  entering  the  classroom.)  
 

What  data  supports  and  describes  the  target  behavior  of  concern?    Check  each  data  collection  tool  utilized  
and  attach  copies  of  the  documentation.      
Indirect  Assessment   Direct  Assessment     Archival  Record  Review  
  Behavior  Screening  Tools     ABC  Analysis     Discipline  Referrals  
  Interview(s):     Scatterplot     Progress  Monitoring  Data  
  Questionnaire(s):     Other  observation  data:     Behavior  Rating  Scale  (s):  
  Other:     Other  observation  data:     Other    
Is  the  data  sufficient  to  analyze  the  target  behavior  of  concern?  
  Yes.    Continue  with  meeting    
  No.    If  sufficient  information  is  not  available,  determine  the  information  to  be  collected  and  identify  the  
date  the  team  will  reconvene  to  analyze  data  (complete  below).      
 
Data  to  Collect   Date  to  Analyze  Data    

   

   

   

Summarize  the  results  of  any  previous  interventions  utilized  for  the  target  behavior.    (Documentation  of  
progress  data  must  be  attached.    If  data  is  not  attached  interventions  cannot  be  considered.)    
Strategies/Interventions   Start   End     Impact  on  Target  Behavior  
Date     Date    
       

       

       

 
Specialized  Services  Department     080111  
 
 Functional  Behavioral  Assessment  (FBA)  
Antecedents/Triggers:    What  usually  happens  before  the  behavior?  (e.g.  transition,  peer/adult  interaction,  
directions,  etc)    
When  and  where  does  the  target  behavior  occur  most  often?  
 
 
When  and  where  does  the  target  behavior  rarely  or  never  occur?  
 
 
In  what  types  of  activities  does  the  target  behavior  occur  most  often?  
 
 
In  what  types  of  activities  does  the  target  behavior  rarely  or  never  occur?    
 
 
Who  is  typically  present  when  the  target  behavior  occurs?  
 
 
Who  is  typically  present  when  the  target  behavior  rarely  or  never  occurs?  
 
 
Other  potential  contributing  factors:    e.g.  medical,  cognitive,  academic,  out  of  school  stressors,  cultural,  
communication?      
 
 
Behavior:  In  order  to  arrive  at  a  reliable  definition  that  can  be  observed  and  measured,  answer  the  following  questions.  
 Duration:    How  long  does  the  target  behavior  last  when  it  occurs?    Using  previously  collected  data,  state  how  
many  seconds,  minutes  or  periods  the  behavior  lasts?    Be  specific.    
 
 
 
 
 
Latency:    What  is  the  length  of  time  between  requests  for  appropriate  behavior  and  when  the  student  begins  
to  respond  positively?    Using  previously  collected  data,  state  how  many  seconds,  minutes,  or  periods?    
   
 
 
 
Frequency:    How  often  does  the  target  behavior  occur?    Indicate  the  rate  of  occurrence.    _____times  per____  
(e.g.,  3-­‐4  times  per  hour)  
 
 
 
 
 
Specialized  Services  Department     080111  
 
 Functional  Behavioral  Assessment  (FBA)  
Intensity:    How  damaging  or  destructive  is  the  target  behavior.    Check  only  one.  
Mild  
   Effects  of  the  behavior  are  confined  only  to  the  observed  student  (e.g.,  refusal  to  follow  directions,  
scowling,  crossing  arms,  pouting  or  muttering  under  breath).    
   Behavior  disrupts  others  in  the  student’s  immediate  area  (e.g.  slamming  objects,  dropping  books,  
name  calling,  calling  out,  using  inappropriate  language,  roaming  area,  or  getting  under  desk.  
Moderate  
   Behavior  disrupts  everyone  in  the  classroom:  instruction  has  stopped  due  to  behavior  (e.g.,  throwing  
objects,  yelling,  open  defiance  of  teacher  directions,  leaving  the  classroom  disruptively,  throwing  self  
on  floor  in  a  tantrum,  undressing,  inappropriately  touching  peers,  or  getting  other’s  materials)  
   Behavior  disrupts  other  classrooms  or  common  areas  of  the  school  (e.g.    leaving  school,  pulling  fire  
alarm,  running  into  other  classrooms,    inappropriately  touching  others  in  the  hallways)  
Severe  
   Behavior  causes  or  threatens  to  cause  physical  injury  to  student  or  others  (e.g.,  display  of  weapons  
assault  which  results  in  serious  bodily  injury,  self-­‐abuse,  throwing  furniture)  
CONSEQUENCES/PAYOFF:      What  usually  happens  after  the  behavior?    Payoff  refers  to  how  the  student  benefits  
from  performing  the  behavior.    
(Check  all  that  apply)  
  Gains  teacher  attention       Gains  peer  attention/disrupts  class     Gains  desired  
activity/item  
  Gains  control  over  situation     Avoids  task/request/undesired  activity     Self  stimulation  
  Ignored  by  teacher         Ignored  by  students         Other:  _______________  
Summary  of  Behavior:    Use  above  information  to  summarize  behavior.      
Determine  the  most  common  ANTECEDENT  that  occurs  prior  to   Example  
the  TARGET  BEHAVIOR  then  decide  what  the  PAYOFF  is.    
  When  entering  the  room  Johnny  swears  and  
When                                                                                                                                                                                                                          calls  
                 o    ther  
                 s  tudents  
                             n   ames,  12  out  if  15  
(ANTECEDENT)  
                                                                                                                              times,  in  order  to  gain  attention  and  disrupt  
  the  class.  
   
(state  observable  and  measureable  TARGET  BEHAVIOR)  
                                                                                                During  independent  work  time,  9  out  of  10  
In  order  to                                                                                                                                                                                                          times,                          J  ohnny  
                       p      uts  
           h      is  
     h   ead  down  to  avoid  
(access/gain  or  escape/avoid)    
                                                                                                      the  assignment.    
The  Replacement  Behavior    
What  do  you  want  the  student  to  do  when  the  ANTECEDENT  occurs   Example  
instead  of  the  TARGET  BEHAVIOR  that  will  still  earn  the  same   Rather  than  swearing  and  calling  people  
PAYOFF?     names,  I  want  Johnny  to  come  and  sit  
 
quietly  in  his  seat  in  order  to  earn  free  chat  
Rather  than                                                                                                                                                                                                                                                                                
time  with  his  peers.    
                                                                                                                                 (TARGET  BEHAVIOR)    
I  want     Rather  than  putting  his  head  down  for  15  
                                                                                                                                   (state  REPLACEMENT  BEHAVIOR)   minutes,  I  want  Johnny  to  write  his  name  on  
In  order  to                                                                                                                                                                                                          his  
           p    aper  
                 a    nd  
           r  aise  
            his  hand  and  request  
(PAYOFF)  
                                                                                                                                      assistance.      
 
Specialized  Services  Department     080111  
 
 Functional  Behavioral  Assessment  (FBA)  
 

 
Specialized  Services  Department     080111