ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN LUKA
Faraniara, M.Kep., Ns. Sp. Kep.M.B
MONITORING – OBSERVATION – INSPECTION
Daily monitoring
of a patient skin,
observation the dressing,
especially if dressing
stay in place for several
days
Documentation : Dressing
dry and intact, surrounding
skin within normal limits
ASSESSMENT
• Holistic assessment Wound assessment
• Location
• Wound Etiology
• Stage
• Duration of the wound
• Wound base
/ Wound age
• Type of tissue
• Factor that impede • Dimension
healing • Exudates
• Odor
• Wound edge
• Periwound skin
• sign of infection
• wound pain
1. ETIOLOGY
Will drive
intervention choise
and strategies
Venous ulcer = tx/
compression
bandage
Pressure Injury =
tx/ relief pressure
TYPES OF SKIN DAMAGE : ETIOLOGY
• Mechanical: pressure, shear, friction, stripping
• Chemical: incontinence, drainage, harsh solutions,
improper use of products
• Vascular: arterial, venous, diabetic
• Infectious: Candidiasis, impetigo, herpes Allergic
• Miscellaneous: radiation, thermal
2. DURATION /
WOUND AGE
The age of the
wound is
Guidelines for
chronic wound has
not improve, 2 –4
weeks recommend
biopsy
3. FACTOR THAT IMPEDE HEALING
• Comorbid condition
• malignancies, diabetics, etc
• Medications
• chemotherapy, corticosteroid
Decrease oxygenation
•
and tissue perfusion
• Alteration in nutrition
and hydration
• Psychosocial barriers
• Family factors, financial, etc
WOUND ASSESMENT
1. Location ( LETAK LUKA )
2. Stage ( 1- 4 )
3. Wound base ( DASAR LUKA : RYB )
4. Type of tissue ( EPITELISASI – GRANULASI –
SLOUGH )
5. Dimension ( PENGUKURAN LUKA )
6. Exudates ( CAIRAN LUKA )
7. Odor ( BAU TIDAK SEDAP )
8. Wound edge ( TEPI LUKA )
9. Per wound skin ( KULIT SEKITAR LUKA )
10. sign of infection ( TANDA INFEKSI )
11. wound pain ( NYERI )
WOUND LOCATION
Menentukan
LETAK LUKA
atau LOKASI LUKA
pada GAMBAR
STADIUM LUKA I - IV
STADIUM LUKA : I - IV
Stage III
WARNA
DASAR LUKA
Red – Yellow –
Black / RYB
Kemudahan sistem yang
diperkenalkan adalah
bersifat konsisten dan
mudah dimengerti serta
tepat guna dalam
pemilihan balutan
Courtesy by Anton Yun,CWCC
PENGUKURAN LUKA
Panjang X lebar X
kedalaman
Ada tidaknya
undermining / goa,
yang diukur sesuai
dengan arah jarum
jam.
Head
DIGAMBAR
DI FOTO DENGAN MENGGUNAKAN TANGGAL
(NAMA / MR / USIA / TANGGAL / PERAWATAN KE)
TN A / 01.121017 / 55TH / 15-10-17 / I
DOKUMENTASI
FOTO
UNDERMINING
UNDERMINING
CARA PENDOKUMENTASIAN UNDERMINING
KULIT SEKITAR LUKA
/ PERIWOUND SKIN
• Gatal
• Maserasi
• Odema
• hiperpigmentasi
TEPI LUKA / WOUND EDGE
• Umumnya tepi luka
akan dipenuhi oleh
jaringan epitel,
berwarna merah muda
• Kegagalan penutupan
terjadi jika tepi luka :
• Edema
• Nekrosis / callus
• Infeksi
CAIRAN LUKA - WHAT IS IT?
Blood Inflammation
Chronic wound fluid Product of infection
BAU TIDAK SEDAP / ODOR
Bau dapat disebabkan
oleh adanya kumpulan
bakteri yang
menghasilkan protein
Apocrine sweat glands
atau Beberapa cairan luka
dapat menimbulkan bau
TANDA INFEKSI ?
Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang :
kemerahan, odema,
nyeri, panas
Eksudatif,
purulen
Berbau tidak sedap
Hasil kultur infeksi
WOUND PAIN
An unpleasant
sensory and
emotional experience
with tissue damage
Hypnonursing
management : pain relief
CARA PENGAMBILAN KULTUR
• Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan
• Cuci tangan
• Buka balutan luka lama
• Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN antiseptik
• Keringkan dengan kasa steril
• Tunggu sampai eksudat keluar
• Lakukan pengambilan sampel kultur dengan
mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan yang
mewakili seluruh area luka
• Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman harus
disimpan dalam almari es / suhu dingin
CARA PENGAMBILAN KULTUR
PENULISAN DOKUMENTASI ASKEP
• ASSESMENT • TUJUAN – KRITERIA
HASIL
• DIAGNOSA
KEPERAWATAN : • RENCANA
• DISTURBED BODY KEPERAWATAN (TIME)
IMAGE
• IMPLEMENTASI
• DEFICIENT KEPERAWATAN
KNOWLEDGE RELATED
TO WOUND CARE • EVALUASI
• IMPAIRED TISSUE
INTEGRITY
• RISK FOR IMPAIRED
SKIN INTEGRITY
• RISK FOR INFECTION
(CONTOH: DOKUMENTASI DIBUAT DALAM BENTUK FORM)
DOKUMENTASI
Pengkajian:
• Ps. Datang pukul 10.00. Secara
keseluruhan kondisi pasien relatif
kurang baik, gelisah, nyeri pada luka
saat disentuh. BP : 150/100 mmHg,
GDS 528, antibiotik sistemik dari
dokter masih dilanjutkan.
• Kami temukan : Luka DM, akral perifer
kiri dan kanan dingin, sianosis, pucat,
alopecia, tipis dan kering.
• Luka di KAKI, ½ luas plantar8X6 ,
exudat minimal purulent dan
malodour. Warna dasar luka 80%
MERAH 20 % KUNING , STAGE II Tanda
infeksi (+).
• SCORE NILAI = 37 - PREDIKSI HEAL = 8 MG
PERENCANAAN
PLAN = TIME
IMPLEMENTASI = 3M
Procedur:
• Mencuci dengan anticeptic solution
• Mengevakuasi eksudat dan bau
• Melakukan Debridemang dengan Autolysis debridemang
• Mengontrol infeksi dg pemberian antibiotik dan
nutrisi dg kolagen fish 10 gr/day
• Memberikan dressing moist dgn chitosan, calcium
alginate
• Menghindari maserasi pda tepi luka (perencanaan
ganti balutan @ 3 hari sekali)
• (JIKA ADA) penatalaksanaan sistemik dalam
pemberian antibiotik dengan pasca hasil kultur
terlampir.
KESIMPULAN
• Pengkajian secara holistik (Etiology, usia luka, dan
faktor yang menghambat penyembuhan luka)
sangat memfasilitasi perawat dalam melakukan
pengkajian luka.
• Pendokumentasian dilakukan untuk
memfasilitasi komunikasi antar perawat,
meningkatkan pelayanan yang baik dan
profesionalisme, serta memenuhi standar legal.
