PUSKESMAS LOLANTANG

POSKESDES TATABOK
LAPORAN PEMAKAIAN DAN PERMINTAAN OBAT
LAPORAN BULAN : November 2017
PERMINTAAN BULAN :
SATU STOK PENERI PERSE PEMA SISA PERMIN PEMBE
NO NAMA OBAT KET
AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK TAAN RIAN
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11
A OBAT MINUM
1 Allopurinol Tab 160
2 Amoxicillin 250 mg Tab 100 0 100 10 90
3 Amoxicillin 500 mg Tab 886 0 886 64 822
4 Antalgin 500 mg Tab 100 0 100 0 100
5 Antasida Tab 445 0 445 30 415
6 As.Ascorbat 50 mg Tab 464 0 464 94 370
7 Ambroxol Tab 90 0 90 0 90
8 Asam Mefenamat Tab 150 0 150 30 120
9 Captopril 12,5 mg Tab 70 0 70 20 50
10 Captopril 25 mg Tab 220 0 220 0 220
11 Cefadroxil Tab 240 0 240 0 240
12 Cotrymoksazole Tab 180 0 180 0 180
13 Dexametazone 0,5 mg Tab 65 0 65 50 15
14 Domperidone Tab 90 0 90 2 88
15 Fitomenadion Tab 9 0 9 0 9
16 Gliceril Guaicolate Tab 194 0 194 75 119
17 Griseovulfin Tab 290 0 290 10 280
18 Ibuprofen 200 mg Tab 488 0 488 50 438
19 Ibuprofen 400 mg Tab 410 0 410 80 330
20 Kalac Tab 170 0 170 0 170
21 Ketokonazole 200 Tab 165 0 165 10 155
22 Methilergometrin Tab 90 0 90 0 70
23 Methylprednisolone Tab 190 0 190 20 170
24 Metformin Tab 300 0 300 0 300
25 Metronidazole 250 mg Tab 98 0 98 0 98
26 Metronidazole 500 mg Tab 240 0 240 0 240
27 Natrium Diklofenak Tab 90 0 90 0 90
28 Nifedifin Tab 250 0 250 0 250
29 Omeprazole Tab 150 0 150 50 100
30 Paracetamol Tab 81 0 81 29 52
31 Pyrodoxin Tab 580 0 580 10 570
32 Pyrantel Pamoat Tab 202 0 202 0 202
33 Ranitidin Tab 90 0 90 0 90
34 Salbutamol 4 mg Tab 520 0 520 30 490
35 Tetraciklyn 500 mg Tab 40 0 40 0 40
36 Vit.B Complex Tab 461 0 461 116 345
B OBAT SYRUP
1 Ampicillin Syrp Btl 12 0 12 0 12
2 Antasida Syrup Btl 2 0 2 0 2
3 Domperidone Syrp Btl 1 0 1 0 1
4 Cotrymoksazole Syrp Btl 34 0 34 2 32
5 Paracetamol Syrp Btl 8 0 8 0 8
6 Garam Oralit Btl 0 0 0 0 0
7 Clorampenicol Syrup Btl
NO NAMA OBAT SATU STOK PENERI PERSE PEMA SISA PERMIN PEMBE KET
AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK TAAN RIAN
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11
C OBAT INJEKSI
1 Vit B12 Inj Amp 38 0 38 0 38
2 Dexametazone Inj Amp 5 0 5 0 5
3 Fitomenadion Inj Amp 18 0 18 0 18
6 Tramadol Inj Amp 2 0 2 0 2
7 Thiamin Inj Vial 3 0 3 0 3
8 Genoint 0,3 % Tube 4 0 4 0 4
9 Povidone Iodida Btl 5 0 5 0 5
10 Salf 2-4 Kombinasi Plc 1 0 1 0 1
D OBAT SALEP DAN TETES
1 Slp. Betametason Tube 0 0 0 0 0
2 Slp. Clorompenicol Tube 0 0 0 0 0
3 Slp. Oksitetrasiklin Kulit Tube 0 0 0 0 0
4 Slp. Oksitetrasiklin Mata Tube 0 0 0 0 0
5 Tts. Telinga Clorampenicol Tube 0 0 0 0 0
6 Gentian Violet Btl 0 0 0 0 0
7 Slp. Hidrocortison Tube 0 0 0 0 0
8 Acyclovir Tube 0 0 0 0 0
E BAHAN HABIS PAKAI
1 Kapas Gram 0 0 0 0 0
2 Kain Haas Glng 55 0 55 3 52
3 Dispo 2,5 cc Pisces 13 0 13 0 13
4 Dispo 3 cc Pisces 16
5 Betadin 30 ml Ml 0 5 5 0 5
6 Rifanol Ml 0 0 0 0 0
7 Alkohol Ml 2 0 2 0 2
8 Cat Gut Plain Buah 5 0 5 0 5
9 Cat cut chrome Buah 6 0 6 0 6
11 RL Kolf 6 0 6 0 6
12 NACL Kolf 6 0 6 0 6
13 Glukosa Kolf 0 0 0 0 0
14 Infus Set Makro Set 2 0 2 0 2
15 Infus Set Mikro Set 5 0 5 0 5
16 Abocet 24 Buah 4 0 4 0 4
17 Abocet 22 Buah 5 0 5 0 5
18 Abocet 20 Buah 0 0 0 0 0
19 Hifafix glng 0 0
20 Plester Glng 0 0 0 0 0

UMUM
ASKES JAMKESMAS JUMLAH
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP BAYAR TIDAK

Yang Menyerahkan Yang melapor

Petugas Gudang Puskesmas Poskesdes Tatabok

(............................................) Maswida, Am.d.Keb

NIP. 19890711 201704 2 003
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN
(L P L P O )
: LOLANTANG
: BULAGI SELATAN
: PUSTU TATABOK
: BANGGAI KEPULAUAN
: SULAWESI TENGAH

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
Acyclovir Tablet 200 mg Tab
Acyclovir Tablet 400 mg Tab
Acetosal 100 mg Tab
Allopurinol Tablet 100 mg Tab
Allopurinol Tablet 300 mg Tab
Aminophilin Tablet 150 mg Tab
Amoxicillin 250 mg Kaps 70 0
Amoxicillin 500 mg Kapl 792 0
Ampicillin 500 mg Tab 0
Antalgin 500 mg Tab 100 0
Amitriptilin 25 mg Tab 0
Antasida Tab 345 0
As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 310 0
As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
Asam Asetilsalisilat 500 mg Tab
Asam Asetilsalisilat 100 mg Tab
Artediaquin Junior Tab
Artediaquin Dewasa Tab
Albendazole Tab
Amlodipine 5 mg Tab
Amlodipine 10 mg Tab
Ambroxol Tab 75 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
Asam Mefenamat 500 mg Tab 90 0
As.Traneksamat 500 mg Tab
Alprazolam 1 mg Tab
Captopril 12,5 mg Tab 40 0
Captopril 25 mg Tab 210 0
Captopril 50 mg Tab
Carbamacepin 200 mg Tab
Ciprofloxacin 500 mg Tab
Cefadroxil 500 mg Tab 240 0
Cefixime Tab
Cloramphenicol 250 mg Tab
CTM Tab
Chloroquin 150 mg Tab
Chloroquin 250 mg Tab
Chlorpromazine HCL 25 mg Tab
Chlorpromazine HCL 100 mg Tab
Cimetidine Tab
Clonidine 200 mg Tab
Clobazam Tab
Codein 10 mg Tab
Cotrymiksazole 120 mg Tab
Cotrymiksazole 480 mg Tab 180 0
Cyanocobalamin Tab
Darplex Tab
Dexametazone 0,5 mg Tab 5 0
Dextrometorpan Tab
Diazepam 2 mg Tab
Diazepam 5 mg Tab
Digoksin Tab
Domperidone Tab 88 0
Diltiazem 30 mg Tab 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
Doxycicline 500 mg Tab
Efedrin 25 mg Tab
Ekstrak Belladonna 10 mg Tab
Erytromiciyn 500 mg Tab
Fenitoin Natrium 100 mg Tab
Fenitoin Natrium 30 mg Tab
Fenilbutazone Tab
Fenobarbital 100 mg Tab
Fenobarbital 300 mg Tab
Fenoksimetil Penisillin 500 mg Tab
Fenoksimetil Penisillin 250 mg Tab
Fitomenadion 10 mg Tab 9 0
Furosemide 40 mg Tab
Gimfibrozil Tab
Glibenclamide 5 mg Tab
Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 104 0
Griseovulfin 125 mg Tab 270 0
Haloperidol 0,5 mg Tab
Haloperidol 1,5 mg Tab
Hidroklortiasid 25 mg Tab
Ibuprofen 200 mg Tab 398 0
Ibuprofen 400 mg Tab 270 0
Isosorbid Dinitrat 5 mg Tab
Kalac Tab 160 0
Komb.Primetamin 25 mg+Sulfadoksin 50 mg Tab
Kina Tablet 222 mg Tab
Ketokonazole 200 mg Tab 135 0
Levofloxacin 500 mg Tab 0 0
Lanzoprazole 200 mg Tab
Methilergometrin 0,125 mg Tab 70 0
Methilprednisolon 8 mg Tab 170 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
Metformin 500 mg Tab 300 0
Meloxicam Tab
Metronidazole 250 mg Tab 98 0
Metronidazole 500 mg Tab 240 0
Metokloperamide 5 mg Tab
Nat. Dikofenak 50 mg Tab 90 0
Nifedipin 10 mg Tab 250 0
Omeprazole Tab 70 0
Penicilin 250 mg Tab
Penicilin 500 mg Tab
Papaverin 40 mg Tab
Paracetamol 500 mg Tab 52 0
Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 550 0
Prednison 5 mg Tab
Piracetam Tab
Primaquin 15 mg Tab
Propilteurasil 100 mg Tab
Propanolol 40 mg Tab
Piroxicam Tab
Pyrantel Pamoat 125 mg Tab 202 0
Ranitidin 150 mg Tab 90 0
Retinol 100.000 IU Tab
Retinol 200.000 IU Tab
Simvastatin Tab
salbutamol 2 mg Tab
Salbutamol 4 mg Tab 470 0
Sulfadimidin 500 mg Tab
Tetraciklin 250 mg Tab
Tetraciklin 500 mg Tab 40 0
Vit. B Complex Tab 245 0
Zinc 20 mg Tab
Nystatin tablet vaginal Tab

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
Amoxillin syrup 125 mg/5 ml 0
Ampicillin 125 mg/5 ml 12 0
Antasida doen susp. Kombinasi 2 0
Cefadroxil syrup 0
Dextrometorphan syrup 0
Domperidon syrup 1 0
Ibuprofen syrup 0
Kotrimoksazole syrup 34 0
Garam Oralit 0
Metoclopropamid Syrup 0
OBH 0
Paracetamol syrup 120 mg/5 ml 8 0
Eritromycin syrup 60 ml 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
Adimidon Inj
Ampicillin 1 gr Inj
Antalgin Inj 250 mg/ml
As. Traneksamat Inj
Aquades
Aminophylin Inj
Artesunat Inj
Atropin Inj
Artemeteher Inj
B 12 Inj 500 mcg/ml 38 0
Cefotaxim Inj 1 gr
Ceftriaxon Inj 1 gr
Dexametazone Inj 5 mg/ml 5 0
Dextran 70 Larutan Infus 60 % Steril
Diazepam Inj 5 mg /ml
Diphenhydramin hcl Inj. 10 mg-dl
Duradryl Inj
Epineprin Inj 0,1 % - 1 ml
Furosemide Inj
Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml 18 0
Glukosa Larutan Infus 5 %
Glukosa Larutan Infus 10 %
Glukosa Larutan Infus 40 %
Gentamicyn Injeksi 80 mg/ml
Ketorolac Inj
Kina Inj
Klorpromazine Inj
Lidocaine Injeksi
Magnesium Sulfat Injeksi 20 % - 25 ml
Metil ergometrin Inj.0,200 mg - 1 ml

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus 6 0
Oxytetracyclin Inj.50 mg/ml-10 ml
Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml
Papaverin Inj. 40 mg/ml-1ml
Phitomenadion Inj 18 0
Phenobarbital Inj 50 mg/ml-2ml
Piracetam Inj
Prokain Benzil Inj
Pitogyn Inj
Calcil Glukonas
Ringer Laktat Larutan Infus Steril 6 0
Ranitidin Inj
Tramadol Inj
Thiamin (B1) Injeksi 3 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
OBAT LUAR
Acyclovir Cream 5 %
Antihemoroid Doen Kombinasi
Anisol
Betametasone Cream 0,1 %
Chlorampenicol TT 3%
Chlorampenicol Salep Mata 1%
Cendotrofin
Etakridini (Rivanol) Larutan 0,1%
Etanol 70 % 100 ml
Etanol 70 % 300 ml
Etanol 70 % 1 liter
Ethil Clorida Spray
Eugenol Cairan
Gameksan Emulsi 1 %
Gentamicin Salep Kulit
Gentian Violet Larutan 1 %
Genoint 0,3 % 4 0
Hidrocortizon Cream 2,5 %
Kalium Permanganat Serbuk
Kalium Hidroksida Pasta
Larutan Benedict
Larutan Giemsa Stain
Lisol
Matanol
Oxytetracyclin ZM 1%
Oxytetracyclin ZK 3%
Phenol Glicerol 10 %
Povidon Iodida 10 % - 30 ml 5 0
Povidon Iodida 10 % - 300 ml

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
Salep 2-4 Kombinasi 1 0
Salicyl Talk 2% 0
Salicyl Spritus 0
Semen Seng Phosfat Serbuk Dan Cairan 0
Spritus 0
Yodium Test 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
ALAT KESEHATAN
Alat Suntik 1 ml 0
Alat Suntik 2,5 ml 13 0
Alat Suntik 3 ml 20 0
Alat Suntik 5 ml 0
Bisturi 0
Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 5 6 0
Elastis Ferban 0
Foley Cateter 16 (cab.1) 0
Foley Cateter 18 (cab.1) 0
Foley Cateter 16 (cab.2) 0
Foley Cateter 18 (cab.2) 0
Foley Cateter 24 (cab.2) 0
Gips 0
Handscoen
Infus Set Anak 5 0
Infus Set Dewasa 2 0
I.V. Chataeter 18 G 0
I.V. Chataeter 20 G 0
I.V. Chataeter 22 G 5 0

NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

2 3 4 5
I.V. Chataeter 24 G 4 0
Kapas Berlemak 500 mg 0
Kapas Pembalut / Adsorben 250 g 0
Kasa Kompres 40/40 Steril 0
Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 47 0
Kasa Pembalut Hidrofil 4x10 cm 0
Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 0
Kasa Hydrofil Steril Uk. 40x80 cm 0
Masker 0
Objek Glass 0
Plester 0
Silk 0
Urine Bag 0
Wing Nedle 0
MGSo4 0
Pot Sputum 0

Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas

RINI MALAHA JABBAR KILLA

Nip. Nip.19680821 198803 1 006
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
LPLPO)

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

70 10 60 300
792 10 782

100 0 100

345 80 265
310 25 285

75 10 65 200
PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
7 8=6-7 9 10 11 12
90 0 90 300

40 40 0 300
210 0 210
240 0 240

180 20 160 200

5 5 0 500

88 0 88 100

PEMBERIAN
PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
7 8=6-7 9 10 11 12

9 0 9

104 15 89 300
270 10 260
 398 10 388
270 50 220 100

160 30 130

135 10 125 200

70 0 70
170 0 170
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
300 0 300

98 0 98
240 0 240

90 10 80 200
250 0 250
70

52 16 36 200
550 35 515

202 0 202
90 10 80 200

470 20 450
 40 0 40
245 149 96 500

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

12 0 12
2 2 0 20

1 0 1 10

34 2 32

8 3 5 10

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

38 0 38

5 0 5
 18 0 18

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
6 0 6

18 0 18

6 0 6

3 0 3
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
 4 0 4

5 1 4

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
1 0 1

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

13 0 13
20 4 16 10

5 6 0 5 6
 5 0 5
2 1 1 5

5 0 5
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
4 0 4

47 0 47

Mengetahui / Menyetujui Salakan,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabup

Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

Nip.19690728 200112 1 004 Nip.19780908 200212 2 008
 BULAN : Februari
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15

PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15
PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15
PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15
PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15

PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15
PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15

PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15
PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15

PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15
 PEMBERIAN
APBD LAIN JML
13 14 15

ng Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

Mangulu,S.Farm,A.pt
0908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTA
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : PUSTU TATABOK
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab
3 Acetosal 100 mg Tab
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 80 0
5 Allopurinol Tablet 300 mg Tab
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 550 0
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 732 0
9 Ampicillin 500 mg Tab 0
10 Antalgin 500 mg Tab 100 0
11 Amitriptilin 25 mg Tab 0
12 Antasida Tab 225 500
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 245 0
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
15 Asam Asetilsalisilat 500 mg Tab
16 Asam Asetilsalisilat 100 mg Tab
17 Artediaquin Junior Tab
18 Artediaquin Dewasa Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 1055 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 550 0
24 As.Traneksamat 500 mg Tab
25 Alprazolam 1 mg Tab
26 Captopril 12,5 mg Tab 950 0
27 Captopril 25 mg Tab 210 0
28 Captopril 50 mg Tab
29 Carbamacepin 200 mg Tab
30 Ciprofloxacin 500 mg Tab
31 Cefadroxil 500 mg Tab 240 0
32 Cefixime Tab
33 Cloramphenicol 250 mg Tab
34 CTM Tab 60 400
35 Chloroquin 150 mg Tab
36 Chloroquin 250 mg Tab
37 Chlorpromazine HCL 25 mg Tab
38 Chlorpromazine HCL 100 mg Tab
39 Cimetidine Tab
40 Clonidine 200 mg Tab
41 Clobazam Tab
42 Codein 10 mg Tab
43 Cotrymiksazole 120 mg Tab
44 Cotrymiksazole 480 mg Tab 450 0
45 Cyanocobalamin Tab
46 Darplex Tab
47 Dexametazone 0,5 mg Tab 440 0
48 Dextrometorpan Tab
49 Diazepam 2 mg Tab
50 Diazepam 5 mg Tab
51 Digoksin Tab
52 Domperidone Tab 1088 0
53 Diltiazem 30 mg Tab 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
54 Doxycicline 500 mg Tab
55 Efedrin 25 mg Tab
56 Ekstrak Belladonna 10 mg Tab
57 Erytromiciyn 500 mg Tab
58 Fenitoin Natrium 100 mg Tab
59 Fenitoin Natrium 30 mg Tab
60 Fenilbutazone Tab
61 Fenobarbital 100 mg Tab
62 Fenobarbital 300 mg Tab
63 Fenoksimetil Penisillin 500 mg Tab
64 Fenoksimetil Penisillin 250 mg Tab
65 Fitomenadion 10 mg Tab 9 0
66 Furosemide 40 mg Tab
67 Gimfibrozil Tab
68 Glibenclamide 5 mg Tab
69 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 69 0
70 Guefenesin Tab 180 0
71 Griseovulfin 125 mg Tab 250 0
72 Haloperidol 0,5 mg Tab
73 Haloperidol 1,5 mg Tab
74 Hidroklortiasid 25 mg Tab
75 Ibuprofen 200 mg Tab 378 0
76 Ibuprofen 400 mg Tab 690 0
77 Isosorbid Dinitrat 5 mg Tab
78 Kalac Tab 120 300
79 Komb.Primetamin 25 mg+Sulfadoksin 50 Tab
80 Kina Tablet 222 mg Tab
81 Ketokonazole 200 mg Tab 675 0
82 Levofloxacin 500 mg Tab 0
83 Lanzoprazole 200 mg Tab
84 Methilergometrin 0,125 mg Tab 70 0
85 Methilprednisolon 8 mg Tab 170 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
85 Metformin 500 mg Tab 300 0
86 Meloxicam Tab
87 Metronidazole 250 mg Tab 98 0
88 Metronidazole 500 mg Tab 240 0
89 Metokloperamide 5 mg Tab
90 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 80 500
91 Nifedipin 10 mg Tab 250 0
92 Omeprazole Tab 370 0
93 Penicilin 250 mg Tab
94 Penicilin 500 mg Tab
95 Papaverin 40 mg Tab
96 Paracetamol 500 mg Tab 526 0
97 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 495 500
98 Prednison 5 mg Tab
99 Piracetam Tab
100 Primaquin 15 mg Tab
101 Propilteurasil 100 mg Tab
102 Propanolol 40 mg Tab
103 Piroxicam Tab
104 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab 0 0
105 Ranitidin 150 mg Tab 460 0
106 Retinol 100.000 IU Tab
107 Retinol 200.000 IU Tab
108 Simvastatin Tab
109 salbutamol 2 mg Tab
110 Salbutamol 4 mg Tab 440 0
111 Sulfadimidin 500 mg Tab
112 Tetraciklin 250 mg Tab
113 Tetraciklin 500 mg Tab 40 0
114 Vit. B Complex Tab 526 0
115 Zinc 20 mg Tab
116 Nystatin tablet vaginal Tab
AIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

80 30 50

550 10 540
732 90 642

100 0 100

725 20 705
245 57 188

1055 40 1015
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
7 8=6-7 9 10 11 12
550 80 470

950 0 950
210 0 210
 240 20 220

460 81 370

450 5 445

440 90 350

1088 5 1083

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6 7 8=6-7 9 10 11 12

9 0 9

69 51 18
180 0 180
 250 0 250

378 10 368
690 100 590

420 60 360

675 0 675

70 0 70
170 50 120
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
300 0 300

98 0 98
240 10 230

580 20 560
250 0 250
370 30 340

526 26 500
995 20 480 Exp 495

0 0 0 Exp 202
460 0 460

440 20 420
 40 10 30
526 116 410
 BULAN : Maret
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
 LAPORAN PEMAKAIAN
(L
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : PUSTU TATABOK
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 0 500
3 Acetosal 100 mg Tab
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 50 1000
5 Allopurinol Tablet 300 mg Tab
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 540 0
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 642 0
9 Ampicillin 500 mg Tab
10 Antalgin 500 mg Tab 100 0
11 Amitriptilin 25 mg Tab
12 Antasida Tab 705 0
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 188 1000
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
15 Asam Asetilsalisilat 500 mg Tab
16 Asam Asetilsalisilat 100 mg Tab
17 Artediaquin Junior Tab
18 Artediaquin Dewasa Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 1015 0
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 470 0
24 As.Traneksamat 500 mg Tab
25 Alprazolam 1 mg Tab
26 Captopril 12,5 mg Tab 950 0
27 Captopril 25 mg Tab 210 0
28 Captopril 50 mg Tab
29 Carbamacepin 200 mg Tab
30 Ciprofloxacin 500 mg Tab

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
31 Cefadroxil 500 mg Tab 220 0
32 Cefixime Tab
33 Cloramphenicol 250 mg Tab
34 CTM Tab 370 0
35 Chloroquin 150 mg Tab
36 Chloroquin 250 mg Tab
37 Chlorpromazine HCL 25 mg Tab
38 Chlorpromazine HCL 100 mg Tab
39 Cimetidine Tab
40 Clonidine 200 mg Tab
41 Clobazam Tab
42 Codein 10 mg Tab
43 Cotrymiksazole 120 mg Tab
44 Cotrymiksazole 480 mg Tab 445 0
45 Cyanocobalamin Tab
46 Darplex Tab
47 Dexametazone 0,5 mg Tab 350 0
48 Dextrometorpan Tab
49 Diazepam 2 mg Tab
50 Diazepam 5 mg Tab
51 Digoksin Tab
52 Domperidone Tab 1083 0
53 Diltiazem 30 mg Tab
54 Doxycicline 500 mg Tab
55 Efedrin 25 mg Tab
56 Ekstrak Belladonna 10 mg Tab
57 Erytromiciyn 500 mg Tab
58 Fenitoin Natrium 100 mg Tab
59 Fenitoin Natrium 30 mg Tab
60 Fe Tab 0 300
61 Fenilbutazone Tab
62 Fenobarbital 100 mg Tab
63 Fenobarbital 300 mg Tab
64 Fenoksimetil Penisillin 500 mg Tab
65 Fenoksimetil Penisillin 250 mg Tab

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
66 Fitomenadion 10 mg Tab 9 0
67 Furosemide 40 mg Tab
68 Gimfibrozil Tab
69 Glibenclamide 5 mg Tab
70 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 18 0
71 Guefenesin Tab 180 0
72 Griseovulfin 125 mg Tab 250 0
73 Haloperidol 0,5 mg Tab
74 Haloperidol 1,5 mg Tab
75 Hidroklortiasid 25 mg Tab
76 Ibuprofen 200 mg Tab 368 0
77 Ibuprofen 400 mg Tab 590 0
78 Isosorbid Dinitrat 5 mg Tab
79 Kalac Tab 360 0
80 Komb.Primetamin 25 mg+Sulfadoksin 50 mg Tab
81 Kina Tablet 222 mg Tab
82 Ketokonazole 200 mg Tab 675 0
83 Levofloxacin 500 mg Tab
84 Lanzoprazole 200 mg Tab
85 Methilergometrin 0,125 mg Tab 70 0
86 Methilprednisolon 8 mg Tab 120 1000
87 Metformin 500 mg Tab 300 0
88 Meloxicam Tab
89 Metronidazole 250 mg Tab 98 0
90 Metronidazole 500 mg Tab 230 0
91 Metokloperamide 5 mg Tab
92 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 560 0
93 Nifedipin 10 mg Tab 250 0
94 Omeprazole Tab 340 0
95 Penicilin 250 mg Tab
96 Penicilin 500 mg Tab
97 Papaverin 40 mg Tab
98 Paracetamol 500 mg Tab 500 0
99 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 480 0
100 Prednison 5 mg Tab 0 500

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
101 Piracetam Tab
102 Primaquin 15 mg Tab
103 Propilteurasil 100 mg Tab
104 Propanolol 40 mg Tab
105 Piroxicam Tab
106 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab 0
107 Ranitidin 150 mg Tab 460 0
108 Retinol 100.000 IU Tab
109 Retinol 200.000 IU Tab
110 Simvastatin Tab
111 salbutamol 2 mg Tab
112 Salbutamol 4 mg Tab 420 0
113 Sulfadimidin 500 mg Tab
114 Tetraciklin 250 mg Tab
115 Tetraciklin 500 mg Tab 30 0
116 Vit. B Complex Tab 410 500
117 Zinc 20 mg Tab
118 Nystatin tablet vaginal Tab
119 Bio ATP Tab 0 300

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl 0 0
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl 12 0
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 25 0
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Dextrometorphan syrup Btl
6 Domperidon syrup Btl 1 0
7 Ibuprofen syrup Btl 10 0
8 Kotrimoksazole syrup Btl 0 0
9 Garam Oralit Bks 28 0
10 Metoclopropamid Syrup Btl
11 OBH Btl
12 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 15 0
13 Eritromycin syrup 60 ml Btl 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
1 Adimidon Inj Amp
2 Ampicillin 1 gr Inj Amp
3 Antalgin Inj 250 mg/ml Amp
4 As. Traneksamat Inj Amp
5 Aquades Amp
6 Aminophylin Inj Amp
7 Artesunat Inj Amp
8 Atropin Inj Amp
9 Artemeteher Inj Amp
10 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 38 0
11 Cefotaxim Inj 1 gr Amp
12 Ceftriaxon Inj 1 gr Amp
13 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 5 0
14 Dextran 70 Larutan Infus 60 % Steril Amp
15 Diazepam Inj 5 mg /ml Amp
16 Diphenhydramin hcl Inj. 10 mg-dl Amp
17 Duradryl Inj Amp
18 Epineprin Inj 0,1 % - 1 ml Amp
19 Furosemide Inj Amp
20 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp 18 0
21 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
22 Glukosa Larutan Infus 10 % Kolf
23 Glukosa Larutan Infus 40 % Kolf
24 Gentamicyn Injeksi 80 mg/ml Amp
25 Ketorolac Inj Amp
26 Kina Inj Amp
27 Klorpromazine Inj Amp
28 Lidocaine Injeksi Amp 0 4
29 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % - 25 ml Amp
30 Metil ergometrin Inj.0,200 mg - 1 ml Amp
31 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 6 0
32 Oxytetracyclin Inj.50 mg/ml-10 ml Amp
33 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 0 5
34 Papaverin Inj. 40 mg/ml-1ml Amp
35 Phitomenadion Inj Amp 18 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
36 Phenobarbital Inj 50 mg/ml-2ml Amp
37 Piracetam Inj Amp
38 Prokain Benzil Inj Amp
39 Pitogyn Inj Amp
40 Calcil Glukonas Amp
41 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 4 10
42 Ranitidin Inj Amp
43 Tramadol Inj Amp
44 Thiamin (B1) Injeksi Amp 0 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Antihemoroid Doen Kombinasi Tube
3 Anisol Tube
4 Betametasone Cream 0,1 % Tube 0 10
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
7 Cendotrofin Tube
8 Etakridini (Rivanol) Larutan 0,1% Btl
9 Etanol 70 % 100 ml Btl
10 Etanol 70 % 300 ml Btl
11 Etanol 70 % 1 liter Btl
12 Ethil Clorida Spray Btl
13 Eugenol Cairan
14 Gameksan Emulsi 1 %
15 Gentamicin Salep Kulit Tube
16 Gentian Violet Larutan 1 %
17 Genoint 0,3 % Tube 4 0
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 0 24
19 Kalium Permanganat Serbuk
20 Kalium Hidroksida Pasta
21 Larutan Benedict
22 Larutan Giemsa Stain
23 Lisol Btl
24 Matanol Btl
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
27 Phenol Glicerol 10 %
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl 3 0
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
30 Salep 2-4 Kombinasi 1 0
31 Salicyl Talk 2% 0
32 Salicyl Spritus 0
33 Semen Seng Phosfat Serbuk Dan Cairan 0
34 Spritus 0
35 Yodium Test 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 0 20
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0
3 Alat Suntik 3 ml 14 30
4 Alat Suntik 5 ml 0
5 Bisturi 0
6 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 5 6 0
7 Elastis Ferban 0
8 Foley Cateter 16 (cab.1) 0
9 Foley Cateter 18 (cab.1) 0
10 Foley Cateter 16 (cab.2) 0
11 Foley Cateter 18 (cab.2) 0
12 Foley Cateter 24 (cab.2) 0
13 Gips 0
14 Handscoen 1 20
15 Infus Set Anak 5 0
16 Infus Set Dewasa 1 15
17 I.V. Chataeter 18 G 0
18 I.V. Chataeter 20 G 0
19 I.V. Chataeter 22 G 5 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN

1 2 3 4 5
20 I.V. Chataeter 24 G 4 0
21 Kapas Berlemak 500 mg 0
22 Kapas Pembalut / Adsorben 250 g 0
23 Kasa Kompres 40/40 Steril 0
24 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 47 0
25 Kasa Pembalut Hidrofil 4x10 cm 0
26 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 5 0
27 Kasa Hydrofil Steril Uk. 40x80 cm 0
28 Masker 0 10
29 Objek Glass 0
30 Plester / Polifix 0 1
31 Silk 0 6
32 Urine Bag 0
33 Wing Nedle 0
34 MGSo4 0
35 Poli Clean 1 0
36 Pot Sputum 0
ORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

500 0 500

1050 40 1010

540 70 470
642 130 512

100 0 100

705 60 645
1188 70 1118

1015 30 985
470 135 335

950 50 900
210 10 200

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
 7 8=6-7 9 10 11 12
220 10 210

370 75 295

445 10 435

350 120 230

1083 5 1078

300 100 200

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6 7 8=6-7 9 10 11 12
9 3 6

18 10 8
 180 5 175
250 10 250

368 20 348
590 230 360

360 70 290

675 0 675

70 10 60
1120 50 1070
300 0 300

98 10 88
230 40 190

560 40 520
250 0 250
340 70 270

500 35 465
480 10 470
500 10 490
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

460 10 450
 420 40 380

30 20 10
910 276 634

300 90 210
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

0 0 0
12 2 10
25 5 20

1 0 1
10 3 7
0 0 0
28 5 23

15 0 15

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

38 2 36

5 0 5
 18 0 18

4 0 4

6 0 6

5 0 5

18 0 18
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

14 0 14

0 0 0
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

10 2 8
 4 1 3
24 0 24

3 1 2

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
1 0 1

PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12

20 0 20
13 0 13
44 4 40

5 6 0 5 6
 21 4 17
5 1 4
16 0 16

5 1 4
PEMBERIAN
PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN
DAU ASKES
6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12
4 0 4

47 5 42

5 0 5

10 0 10

1 0 1
6 0 6

1 0 1
 BULAN : April
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
 13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
PEMBERIAN
KET
APBD LAIN JML
13 14 15 16
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMIN
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : PUSTU TATABOK
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 500 0 500 0
3 Acetosal 100 mg Tab
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 1010 0 1050 80
5 Allopurinol Tablet 300 mg Tab
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 470 0 470 0
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 512 0 512 110
9 Ampicillin 500 mg Tab
10 Antalgin 500 mg Tab 100 0 100 0
11 Amitriptilin 25 mg Tab
12 Antasida Tab 645 0 645 40
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 1118 0 1118 35
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
15 Asam Asetilsalisilat 500 mg Tab
16 Asam Asetilsalisilat 100 mg Tab
17 Artediaquin Junior Tab
18 Artediaquin Dewasa Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 985 0 985 40
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 335 0 335 70
24 As.Traneksamat 500 mg Tab
25 Alprazolam 1 mg Tab
26 Captopril 12,5 mg Tab 900 0 900 60
27 Captopril 25 mg Tab 200 0 200 10
28 Captopril 50 mg Tab
29 Carbamacepin 200 mg Tab
30 Ciprofloxacin 500 mg Tab

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
1 2 3 4 5 7
31 Cefadroxil 500 mg Tab 210 0 210 20
32 Cefixime Tab
33 Cloramphenicol 250 mg Tab
34 CTM Tab 295 0 295 170
35 Chloroquin 150 mg Tab
36 Chloroquin 250 mg Tab
37 Chlorpromazine HCL 25 mg Tab
38 Chlorpromazine HCL 100 mg Tab
39 Cimetidine Tab
40 Clonidine 200 mg Tab
41 Clobazam Tab
42 Codein 10 mg Tab
43 Cotrymiksazole 120 mg Tab
44 Cotrymiksazole 480 mg Tab 435 0 435 10
45 Cyanocobalamin Tab
46 Darplex Tab
47 Dexametazone 0,5 mg Tab 230 0 230 95
48 Dextrometorpan Tab
49 Diazepam 2 mg Tab
50 Diazepam 5 mg Tab
51 Digoksin Tab
52 Domperidone Tab 1078 0 1078 5
53 Diltiazem 30 mg Tab
54 Doxycicline 500 mg Tab
55 Efedrin 25 mg Tab
56 Ekstrak Belladonna 10 mg Tab
57 Erytromiciyn 500 mg Tab
58 Fenitoin Natrium 100 mg Tab
59 Fenitoin Natrium 30 mg Tab
60 Fe Tab 200 0 200 100
61 Fenilbutazone Tab
62 Fenobarbital 100 mg Tab
63 Fenobarbital 300 mg Tab
64 Fenoksimetil Penisillin 500 mg Tab
65 Fenoksimetil Penisillin 250 mg Tab

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7
66 Fitomenadion 10 mg Tab 9 0 9 3
67 Furosemide 40 mg Tab
68 Gimfibrozil Tab
69 Glibenclamide 5 mg Tab
70 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 8 0 8 0
71 Guefenesin Tab 175 0 175 65
72 Griseovulfin 125 mg Tab 250 0 250 0
73 Haloperidol 0,5 mg Tab
74 Haloperidol 1,5 mg Tab
75 Hidroklortiasid 25 mg Tab
76 Ibuprofen 200 mg Tab 348 0 348 0
77 Ibuprofen 400 mg Tab 360 0 360 200
78 Isosorbid Dinitrat 5 mg Tab
79 Kalac Tab 290 0 290 40
80 Komb.Primetamin 25 mg+Sulfadoksin 50 mg Tab
81 Kina Tablet 222 mg Tab
82 Ketokonazole 200 mg Tab 675 0 675 5
83 Levofloxacin 500 mg Tab
84 Lanzoprazole 200 mg Tab
85 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60 0
86 Methilprednisolon 8 mg Tab 1070 0 1070 30
87 Metformin 500 mg Tab 300 0 300 0
88 Meloxicam Tab
89 Metronidazole 250 mg Tab 88 0 88 0
90 Metronidazole 500 mg Tab 190 0 190 0
91 Metokloperamide 5 mg Tab
92 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 520 0 520 90
93 Nifedipin 10 mg Tab 250 0 250 0
94 Omeprazole Tab 270 0 270 20
95 Penicilin 250 mg Tab
96 Penicilin 500 mg Tab
97 Papaverin 40 mg Tab
98 Paracetamol 500 mg Tab 465 0 465 55
99 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 470 0 470 20
100 Prednison 5 mg Tab 490 0 490 60

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
101 Piracetam Tab
102 Primaquin 15 mg Tab
103 Propilteurasil 100 mg Tab
104 Propanolol 40 mg Tab
105 Piroxicam Tab
106 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab 0
107 Ranitidin 150 mg Tab 450 0 450 0
108 Retinol 100.000 IU Tab
109 Retinol 200.000 IU Tab
110 Simvastatin Tab
111 salbutamol 2 mg Tab
112 Salbutamol 4 mg Tab 380 0 380 50
113 Sulfadimidin 500 mg Tab
114 Tetraciklin 250 mg Tab
115 Tetraciklin 500 mg Tab 10 0 10 0
116 Vit. B Complex Tab 634 0 634 155
117 Zinc 20 mg Tab
118 Nystatin tablet vaginal Tab
119 Bio ATP Tab 210 0 210 190

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl 0 0 0 0
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl 10 0 10 0
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 20 0 20 6
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Dextrometorphan syrup Btl
6 Domperidon syrup Btl 1 0 1 0
7 Ibuprofen syrup Btl 7 0 7 0
8 Kotrimoksazole syrup Btl 0 0 0 0
9 Garam Oralit Bks 23 0 23 0
10 Metoclopropamid Syrup Btl
11 OBH Btl
12 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 15 0 15 0
13 Eritromycin syrup 60 ml Btl 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
1 Adimidon Inj Amp
2 Ampicillin 1 gr Inj Amp
3 Antalgin Inj 250 mg/ml Amp
4 As. Traneksamat Inj Amp
5 Aquades Amp
6 Aminophylin Inj Amp
7 Artesunat Inj Amp
8 Atropin Inj Amp
9 Artemeteher Inj Amp
10 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 36 0 36 0
11 Cefotaxim Inj 1 gr Amp
12 Ceftriaxon Inj 1 gr Amp
13 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 5 0 5 0
14 Dextran 70 Larutan Infus 60 % Steril Amp
15 Diazepam Inj 5 mg /ml Amp
16 Diphenhydramin hcl Inj. 10 mg-dl Amp
17 Duradryl Inj Amp
18 Epineprin Inj 0,1 % - 1 ml Amp
19 Furosemide Inj Amp
20 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp 18 0 18 0
21 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
22 Glukosa Larutan Infus 10 % Kolf
23 Glukosa Larutan Infus 40 % Kolf
24 Gentamicyn Injeksi 80 mg/ml Amp
25 Ketorolac Inj Amp
26 Kina Inj Amp
27 Klorpromazine Inj Amp
28 Lidocaine Injeksi Amp 4 0 4 0
29 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % - 25 ml Amp
30 Metil ergometrin Inj.0,200 mg - 1 ml Amp
31 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 6 0 6 1
32 Oxytetracyclin Inj.50 mg/ml-10 ml Amp
33 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 0 5 5 0
34 Papaverin Inj. 40 mg/ml-1ml Amp
35 Phitomenadion Inj Amp 18 0 18 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
36 Phenobarbital Inj 50 mg/ml-2ml Amp
37 Piracetam Inj Amp
38 Prokain Benzil Inj Amp
39 Pitogyn Inj Amp
40 Calcil Glukonas Amp
41 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 14 0 14 0
42 Ranitidin Inj Amp
43 Tramadol Inj Amp
44 Thiamin (B1) Injeksi Amp 0 0 0 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Antihemoroid Doen Kombinasi Tube
3 Anisol Tube
4 Betametasone Cream 0,1 % Tube 8 0 8 0
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
7 Cendotrofin Tube
8 Etakridini (Rivanol) Larutan 0,1% Btl
9 Etanol 70 % 100 ml Btl
10 Etanol 70 % 300 ml Btl
11 Etanol 70 % 1 liter Btl
12 Ethil Clorida Spray Btl
13 Eugenol Cairan
14 Gameksan Emulsi 1 %
15 Gentamicin Salep Kulit Tube
16 Gentian Violet Larutan 1 %
17 Genoint 0,3 % Tube 3 0 3 0
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 24 0 24 2
19 Kalium Permanganat Serbuk
20 Kalium Hidroksida Pasta
21 Larutan Benedict
22 Larutan Giemsa Stain
23 Lisol Btl
24 Matanol Btl
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
27 Phenol Glicerol 10 %
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl 2 0 2 1
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
30 Salep 2-4 Kombinasi 1 0 1 0
31 Salicyl Talk 2% 0
32 Salicyl Spritus 0
33 Semen Seng Phosfat Serbuk Dan Cairan 0
34 Spritus 0
35 Yodium Test 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 0 20 20 0
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13 0
3 Alat Suntik 3 ml 40 0 40 0
4 Alat Suntik 5 ml 0
5 Bisturi 0
6 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 5 6 0 5 6 0
7 Elastis Ferban 0
8 Foley Cateter 16 (cab.1) 0
9 Foley Cateter 18 (cab.1) 0
10 Foley Cateter 16 (cab.2) 0
11 Foley Cateter 18 (cab.2) 0
12 Foley Cateter 24 (cab.2) 0
13 Gips 0
14 Handscoen 17 0 17 5
15 Infus Set Anak 4 0 4 0
16 Infus Set Dewasa 16 0 16 0
17 I.V. Chataeter 18 G 0
18 I.V. Chataeter 20 G 0
19 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
20 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4 0
21 Kapas Berlemak 500 mg 0
22 Kapas Pembalut / Adsorben 250 g 0
23 Kasa Kompres 40/40 Steril 0
24 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 42 0 42 0
25 Kasa Pembalut Hidrofil 4x10 cm 0
26 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 5 0 5 2
27 Kasa Hydrofil Steril Uk. 40x80 cm 0
28 Masker 10 0 10 10
29 Objek Glass 0
30 Plester / Polifix 1 0 1 0
31 Silk 6 0 6 0
32 Urine Bag 0
33 Wing Nedle 0
34 MGSo4 0
35 Poli Clean 1 0 1 0
36 Pot Sputum 0
AN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PLPO)
BULAN : Mei
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

500

970

470
402

100

605
1083

945
265

840
190

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
190

125

425

135

1073

100

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
6

8
 110
250

348
160

250

670

60
1040
300

88
190

430
250
250

410
450
430
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

450
 330

10
479

20
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

0
10
14

1
7
0
23

15

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

36

5
 18

18
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

14

0
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

8
 3
22

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
1

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

20
13
40

5 6
 12
4
16

4
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
4

42

1
6

1
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMIN
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : BOLUNI
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 500 0 500 0
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 940 0 940 10
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 460 0 460 10
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 372 300 672 110
9 Ampicillin 500 mg Tab
10 Antalgin 500 mg Tab
12 Antasida Tab 565 300 865 60
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 1061 0 1061 40
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 935 0 935 30
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 245 300 545 70
26 Captopril 12,5 mg Tab 820 0 820 20
27 Captopril 25 mg Tab 180 0 180 10
28 Cefadroxil 500 mg Tab
29 Cefixime Tab
30 CTM Tab 75 400 475 60
31 Cotrymiksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab 423 0 423 33
33 Cyanocobalamin Tab
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 105 300 405 40
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 1068 0 1068 3
40 Fe Tab 70 0 70 30

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL
PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7
41 Fitomenadion 10 mg Tab 6 100 106 10
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 8 0 8 0
44 Guefenesin Tab 80 0 80 0
45 Griseovulfin 125 mg Tab 250 0 250 0
46 Ibuprofen 200 mg Tab 348 0 348 70
47 Ibuprofen 400 mg Tab 140 300 440 140
48 Kalac Tab 250 0 250 20
49 Ketokonazole 200 mg Tab 670 0 670 0
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60 0
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 1040 0 1040 30
52 Metformin 500 mg Tab 300 0 300 0
53 Metronidazole 250 mg Tab 88 0 88 0
54 Metronidazole 500 mg Tab 190 0 190 0
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 390 0 390 0
57 Nifedipin 10 mg Tab 250 0 250 0
58 Omeprazole Tab 250 150 400 40
59 Paracetamol 500 mg Tab 384 0 384 20
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 440 0 440 20
61 Prednison 5 mg Tab 410 300 710 60
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 450 0 450 0
64 Simvastatin Tab
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 290 0 290 60
67 Tetraciklin 250 mg Tab
68 Tetraciklin 500 mg Tab 10 200 210 0
69 Vit. B Complex Tab 394 394 210
70 Zinc 20 mg Tab
71 Nystatin tablet vaginal Tab
72 Bio ATP Tab

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
 SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl 10 0 10 1
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 14 10 24 7
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Domperidon syrup Btl 1 0 1 0
6 Ibuprofen syrup Btl 7 0 7 1
7 Kotrimoksazole syrup Btl
8 Garam Oralit Bks 23 Exp 25 25 0
9 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 15 0 15 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 36 0 36 0
2 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 5 0 5 0
3 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp 18 0 18 0
4 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
5 Lidocaine Injeksi Amp 4 0 4 1
6 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 5 0 5 0
7 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 5 0 5 0
8 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 14 0 14 0
9 Ranitidin Inj Amp
10 Thiamin (B1) Injeksi Amp

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Betametasone Cream 0,1 % Tube 8 0 8 0
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
17 Genoint 0,3 % Tube 3 0 3 0
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 22 0 22 0
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl 1 0 1 0
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2% 1 0 1 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 20 0 20 0
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13 0
3 Alat Suntik 3 ml 40 0 40 0
4 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 56 0 56 0
5 Handscoen 12 0 12 0
6 Infus Set Anak 4 0 4 0
7 Infus Set Dewasa 16 0 16 0
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4 0
10 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4 0
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 42 0 42 0
13 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 3 0 3 0
14 Masker
15 Plester / Polifix 1 0 1 0
16 Silk 6 0 6 0
Mengetahui / Menyetuj
Kepala Dinas Kesehatan
Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas Kabupaten Banggai Kepu

RINI MALAHA JABBAR KILLA Ekasilawati Sipatu,A.Mk,

Nip. Nip.19680821 198803 1 006 Nip.19690728 200112 1
AN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PLPO)
BULAN : Juli
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

500
930

450
562

805
1021

905
475
800
170

415

390

365

1065
40
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
96

8
80
250
278
300
205
670
60
1010
300
88
190

390 Exp
250 Exp
360
364
420
650

450

230

210
184

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
 9
17

1
6

25
15

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

36
5
18

3
5
5
14

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

3
22

1
 1 Exp
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

20
13
40
56
12
4
16

4
4

42
3

1
6
Mengetahui / Menyetujui Salakan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

Nip.19690728 200112 1 004 Nip.19780908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : BOLUNI
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 500 0 500 0 500
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 930 0 930 0 930
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 450 0 450 0 450
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 562 0 562 70 492
9 Ampicillin 500 mg Tab
10 Antalgin 500 mg Tab
12 Antasida Tab 805 0 805 3 802
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 1021 0 1021 118 903
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 905 0 905 72 833
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 475 0 475 30 445
26 Captopril 12,5 mg Tab 800 0 800 30 770
27 Captopril 25 mg Tab 170 0 170 0 170
28 Cefadroxil 500 mg Tab
29 Cefixime Tab
30 CTM Tab 415 0 415 88 327
31 Cotrymiksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab 390 0 390 3 387
33 Cyanocobalamin Tab
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 365 0 365 50 315
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 1065 0 1065 3 1062
40 Fe Tab 40 0 40 30 10

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1 2 3 4 5 6 7 8=6-7
41 Fitomenadion 10 mg Tab 96 0 96 0 96
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 8 0 8 8 0
44 Guefenesin Tab 80 0 80 15 65
45 Griseovulfin 125 mg Tab 250 0 250 0 250
46 Ibuprofen 200 mg Tab 278 0 278 20 258
47 Ibuprofen 400 mg Tab 300 0 300 130 170
48 Kalac Tab 205 0 205 30 175
49 Ketokonazole 200 mg Tab 670 0 670 10 660
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60 0 60
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 1010 0 1010 40 970
52 Metformin 500 mg Tab 300 0 300 0 300
53 Metronidazole 250 mg Tab 88 0 88 0 88
54 Metronidazole 500 mg Tab 190 0 190 10 180
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 0 0 0 0 0
57 Nifedipin 10 mg Tab 0 0 0 0 0
58 Omeprazole Tab 360 0 360 40 320
59 Paracetamol 500 mg Tab 364 0 364 48 316
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 420 0 420 30 390
61 Prednison 5 mg Tab 650 0 650 48 602
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 450 0 450 0 450
64 Simvastatin Tab
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 230 0 230 11 219
67 Tetraciklin 250 mg Tab 210 0 210 0 210
68 Tetraciklin 500 mg Tab
69 Vit. B Complex Tab 184 0 184 76 108
70 Zinc 20 mg Tab
71 Nystatin tablet vaginal Tab
72 Hemafort Tab 100 0 100 40 60
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7
SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl 9 0 9 1 8
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 17 0 17 6 11
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Domperidon syrup Btl 1 0 1 0 1
6 Ibuprofen syrup Btl 6 0 6 1 5
7 Kotrimoksazole syrup Btl
8 Garam Oralit Bks 25 0 25 4 21
9 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 15 0 15 0 15
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 36 0 36 0 36
2 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 5 0 5 0 5
3 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp 18 0 18 18
4 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
5 Lidocaine Injeksi Amp 3 0 3 0 3
6 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 5 0 5 0 5
7 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 5 0 5 0 5
8 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 14 0 14 0 14
9 Ranitidin Inj Amp
10 Thiamin (B1) Injeksi Amp

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Betametasone Cream 0,1 % Tube 8 0 8 0 8
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
17 Genoint 0,3 % Tube 3 0 3 0 3
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 22 0 22 0 22
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl 1 0 1 0 1
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2% 0 0 0 0 0

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 20 0 20 0 20
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13 0 13
3 Alat Suntik 3 ml 40 0 40 4 36
4 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 56 0 56 0 56
5 Handscoen 12 0 12 0 12
6 Infus Set Anak 4 0 4 0 4
7 Infus Set Dewasa 16 0 16 0 16
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4 0 4
10 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4 0 4
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 42 0 42 0 42
13 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 3 0 3 0 3
14 Masker
15 Plester / Polifix 1 0 1 0 1
16 Silk 6 0 6 0 6
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan
Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas Kabupaten Banggai Kepulauan

RINI MALAHA JABBAR KILLA Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes

Nip. Nip.19680821 198803 1 006 Nip.19690728 200112 1 004
AN OBAT

BULAN : Agustus
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
9 10 11 12 13 14 15 16
 PEMBERIAN
STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
9 10 11 12 13 14 15 16
 PEMBERIAN
STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
9 10 11 12 13 14 15 16
 PEMBERIAN
STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
9 10 11 12 13 14 15 16

PEMBERIAN
STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
9 10 11 12 13 14 15 16
 PEMBERIAN
STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
9 10 11 12 13 14 15 16

Salakan,

ai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

Nip.19780908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG A : BOLUNI
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tab
2 Acyclovir Tab 500 0 500 0 500
4 Allopurino Tab 930 0 930 10 920
6 Aminophili Tab
7 Amoxicilli Kaps 450 0 450 40 410
8 Amoxicilli Kapl 492 300 792 40 752
9 Ampicillin Tab 0 200 200 0 200
10 Antalgin 5 Tab
12 Antasida Tab 802 0 802 20 782
13 As.Askorbat Tab 903 0 903 100 803
14 As.Askorbat Tab
19 Albendazol Tab
20 Amlodipine Tab
21 Amlodipine Tab
22 Ambroxol Tab 833 0 833 150 683
23 Asam Mefe Tab 445 0 445 50 395
26 Captopril Tab 770 0 770 60 710
27 Captopril Tab 170 0 170 10 160
28 Cefadroxil Tab 30
29 Cefixime Tab
30 CTM Tab 327 0 327 180 147
31 Cotrymiksa Tab
32 Cotrymiksa Tab 387 0 387 20 367
33 Cyanocoba Tab 0 200 200 0 200
34 Darplex Tab
35 Dexametaz Tab 315 0 315 70 245
36 Dextromet Tab
37 Diazepam Tab
38 Diazepam Tab
39 Domperido Tab 1062 0 1062 10 1052
40 Fe Tab 10 300 310 40 290

NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN
NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL
PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6 7 8=6-7 9 10
41 Fitomenad Tab 96 0 96 10 86
42 Glibenclam Tab
43 Gliseril Gu Tab 0 0
44 Guefenesin Tab 65 0 65 60 5
45 Griseovulf Tab 250 0 250 10 240
46 Ibuprofen Tab 258 0 285 20 265
47 Ibuprofen Tab 170 500 670 110 560
48 Kalac Tab 175 0 175 10 165
49 Ketokonazo Tab 660 0 660 0 660
50 Methilergo Tab 60 0 60 0 60
51 Methilpred Tab 970 0 970 60 910
52 Metformin Tab 300 0 300 0 300
53 Metronidaz Tab 88 0 88 0 88
54 Metronidaz Tab 180 0 180 0 180
55 Metoklope Tab
56 Nat. Dikof Tab 0 0
57 Nifedipin Tab 0 0
58 Omeprazol Tab 320 0 320 20 300
59 Paracetamo Tab 316 0 316 70 246
60 Pyrodoxin Tab 390 0 390 30 360
61 Prednison Tab 602 0 602 80 522
62 Pyrantel P Tab
63 Ranitidin Tab 450 0 450 0 450
64 Simvastati Tab
65 salbutamol Tab
66 Salbutamol Tab 219 300 519 10 509
67 Tetraciklin Tab 210 0 210 0 210
68 Tetraciklin Tab
69 Vit. B Com Tab 108 500 608 170 438
70 Zinc 20 mg Tab 455 0 455 0 455
71 Nystatin ta Tab
72 Hemafort Tab 60 0 60 0 60

NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10
 SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin Btl
2 Ampicillin Btl 8 0 8 0 8
3 Antasida d Btl 11 10 21 7 14
4 Cefadroxil Btl
5 Domperido Btl 1 10 11 0 11
6 Ibuprofen Btl 5 0 5 2 3
7 Kotrimoksa Btl
8 Garam Oral Bks 21 0 21 0 21
9 Paracetamo Btl 15 0 15 0 15

NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 5 Amp 36 0 36 0 36
2 Dexametazo Amp 5 0 5 0 5
3 Fitomenadi Amp 18 0 18 0 18
4 Glukosa La Kolf
5 Lidocaine I Amp 3 0 3 0 3
6 Natrium Klo Kolf 5 0 5 0 5
7 Oxytoksin I Amp 5 0 5 0 5
8 Ringer Lakt Kolf 14 0 14 0 14
9 Ranitidin In Amp
10 Thiamin (B1 Amp

NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10
OBAT LUAR
1 Acyclovir Tube
2 BetametasTube 8 0 8 1 7
5 Chlorampen Tube
6 Chlorampen Tube
17 Genoint 0, Tube 3 0 3 0 3
18 Hidrocorti Tube 22 0 22 0 22
25 OxytetracyTube
26 OxytetracyTube
28 Povidon IodBtl 1 0 1 0 1
29 Povidon IoBtl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2% 0 0 0

NO NAMA OBATSATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 20 0 20 0 20
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13 0 13
3 Alat Suntik 3 ml 36 0 36 0 36
4 Cat Gut / Benang Bed 56 0 56 0 56
5 Handscoen 12 0 12 3 9
6 Infus Set Anak 4 0 4 0 4
7 Infus Set Dewasa 16 0 16 0 16
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4 0 4
10 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4 0 4
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofi 42 0 42 2 40
13 Kasa Hydrofil Steril Uk 3 0 3 1 2
14 Masker
15 Plester / Polifix 1 0 1 0 1
16 Silk 6 0 6 0 6
Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan
Pengelola Obat Pusk Kepala Puskesmas Kabupaten Banggai Kepulauan

RINI MALAHA JABBAR KILLA Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes

Nip. Nip.19680821 198803 1 006 Nip.19690728 200112 1 004
R PERMINTAAN OBAT

BULAN : Agustus
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
11 12 13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
 KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
11 12 13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
11 12 13 14 15 16
 PEMBERIAN
KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
11 12 13 14 15 16

PEMBERIAN
KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
11 12 13 14 15 16
 PEMBERIAN
KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
11 12 13 14 15 16

Salakan,

Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt
Nip.19780908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMIN
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : BOLUNI
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 500 0 500 0
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 920 0 920 20
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 410 0 410 25
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 752 0 752 160
9 Ampicillin 500 mg Tab 200 0 200 0
10 Antalgin 500 mg Tab
12 Antasida Tab 782 0 782 0
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 803 0 803 12
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 683 0 683 122
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 395 0 395 70
26 Captopril 12,5 mg Tab 710 0 710 80
27 Captopril 25 mg Tab 160 0 160 20
28 Cefadroxil 500 mg Tab
29 Cefixime Tab
30 CTM Tab 147 0 147 117
31 Cotrymiksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab 367 0 367 10
33 Cyanocobalamin Tab 200 0 200 10
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 245 0 245 40
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 1052 0 1052 10
40 Fe Tab 290 0 290 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN
NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL
PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7
41 Fitomenadion 10 mg Tab 86 0 86 10
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 0 0 0 0
44 Guefenesin Tab 5 0 5 5
45 Griseovulfin 125 mg Tab 240 0 240 10
46 Ibuprofen 200 mg Tab 265 0 265 0
47 Ibuprofen 400 mg Tab 560 0 560 110
48 Kalac Tab 165 0 165 0
49 Ketokonazole 200 mg Tab 660 0 660 0
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60 0
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 910 0 910 90
52 Metformin 500 mg Tab 300 0 300 60
53 Metronidazole 250 mg Tab 88 0 88 0
54 Metronidazole 500 mg Tab 180 0 180 50
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 0
57 Nifedipin 10 mg Tab 0
58 Omeprazole Tab 300 0 300 20
59 Paracetamol 500 mg Tab 246 0 246 10
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 360 0 360 10
61 Prednison 5 mg Tab 522 0 522 27
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 450 0 450 0
64 Simvastatin Tab
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 509 0 509 10
67 Tetraciklin 250 mg Tab 210 0 210 0
68 Tetraciklin 500 mg Tab
69 Vit. B Complex Tab 438 0 438 45
70 Zinc 20 mg Tab 455 0 455 10
71 Nystatin tablet vaginal Tab
72 Hemafort Tab 60 0 60 0
73 Geriavita Tab 10
74 Thiamin B1 Tab 10

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
 SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl 8 0 8 0
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 14 0 14 9
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Domperidon syrup Btl 11 0 11 0
6 Ibuprofen syrup Btl 3 0 3 1
7 Kotrimoksazole syrup Btl
8 Garam Oralit Bks 21 0 21 0
9 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 15 0 15 1

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 36 0 36 0
2 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 5 0 5 0
3 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp 18 0 18 0
4 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
5 Lidocaine Injeksi Amp 3 0 3 1
6 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 5 0 5 4
7 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 5 0 5 0
8 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 14 0 14 0
9 Ranitidin Inj Amp
10 Thiamin (B1) Injeksi Amp

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Betametasone Cream 0,1 % Tube 8 0 8 1
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
17 Genoint 0,3 % Tube 3 0 3 0
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 22 0 22 0
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl 1 0 1 0
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2% 0 0 0

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6=4+5 7
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 20 0 20 0
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13 0
3 Alat Suntik 3 ml 36 0 36 10
4 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 56 0 56 0
5 Handscoen 9 0 9 9
6 Infus Set Anak 4 0 4 0
7 Infus Set Dewasa 16 0 16 0
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4 0
10 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4 0
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 40 0 40 5
13 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 2 0 2 1
14 Masker
15 Plester / Polifix 1 0 1 0
16 Silk 6 0 6 1
Mengetahui / Menyet
Kepala Dinas Kesehata
Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas Kabupaten Banggai Ke

RINI MALAHA JABBAR KILLA Ekasilawati Sipatu,A.M

Nip. Nip.19680821 198803 1 006 Nip.19690728 200112
N LEMBAR PERMINTAAN OBAT
LPO)
BULAN : Oktober
TAHUN : 2018

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

500
900

385
592
200

782
791 Berubah Warna

561
325
630
140

30 200

357
190

205

1042
290
PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
76

0 500
0 500
230
265
450
165
660
60
820
240
88
130

500

280
236
350
495

450 Exp Agustus

499
210

393
445

60

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
 8
5 10

11
2 5

21
14

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

36
5
18

2 10
1 5
5
14

PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

3
22

1
 PEMBERIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

20
13
26 20
56
0 20
4
16

4
4

35
1 5

1
5
Mengetahui / Menyetujui Salakan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

Nip.19690728 200112 1 004 Nip.19780908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN BULAN : November
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : BOLUNI TAHUN : 2018
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 500 0 500 0 500
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 900 0 900 0 900
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 385 0 385 20 365
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 592 0 592 60 532
9 Ampicillin 500 mg Tab 200 0 200 0 200
10 Antalgin 500 mg Tab
12 Antasida Tab 782 0 782 30 752
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 0 500 500 80 420
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 561 0 561 0 561
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 325 0 325 40 285
26 Captopril 12,5 mg Tab 630 0 630 20 610
27 Captopril 25 mg Tab 140 0 140 0 140
28 Cefadroxil 500 mg Tab
29 Cefixime Tab
30 CTM Tab 30 400 430 35 395
31 Cotrymiksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab 357 0 357 25 332
33 Cyanocobalamin Tab 190 0 190 0 190
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 205 0 205 20 185
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 1042 0 1042 10 1032
40 Fe Tab 290 0 290 30 260
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
41 Fitomenadion 10 mg Tab 76 0 76 0 76
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 0 100 100 20 80
44 Guefenesin Tab
45 Griseovulfin 125 mg Tab 230 0 230 0 230
46 Ibuprofen 200 mg Tab 265 0 265 80 185
47 Ibuprofen 400 mg Tab 450 0 450 30 420
48 Kalac Tab 165 0 165 0 165
49 Ketokonazole 200 mg Tab 660 0 660 0 660
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60 0 60
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 820 0 820 30 790
52 Metformin 500 mg Tab 240 0 240 0 240
53 Metronidazole 250 mg Tab 88 0 88 0 88
54 Metronidazole 500 mg Tab 130 0 130 10 120
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Dikofenak 50 mg Tab 0 200 200 0 200
57 Nifedipin 10 mg Tab
58 Omeprazole Tab 280 150 430 0 430
59 Paracetamol 500 mg Tab 236 0 236 50 186
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 350 0 350 35 315
61 Prednison 5 mg Tab 495 0 495 0 495
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 450 300 750 0 750
64 Simvastatin Tab 0 60 60 10 50
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 499 0 499 0 499
67 Tetraciklin 250 mg Tab 210 0 210 0 210
68 Tetraciklin 500 mg Tab
69 Vit. B Complex Tab 393 0 393 80 313
70 Zinc 20 mg Tab 445 0 445 10 435
71 Nystatin tablet vaginal Tab
72 Hemafort Tab 60 0 60 0 60
73 Geriavita Tab
74 Thiamin B1 Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl 8 0 8 0 8
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 5 10 15 7 8
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Domperidon syrup Btl 11 0 11 1 10
6 Ibuprofen syrup Btl 2 0 2 1 1
7 Kotrimoksazole syrup Btl
8 Garam Oralit Bks 21 0 21 0 21
9 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 14 0 14 1 13

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 36 0 36 0 36
2 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 5 0 5 0 5
3 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp 18 0 18 0 19
4 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
5 Lidocaine Injeksi Amp 2 10 12 0 12
6 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 2 20 22 1 21
7 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 5 0 5 0 5
8 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 14 0 14 0 14
9 Ranitidin Inj Amp
10 Thiamin (B1) Injeksi Amp

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Betametasone Cream 0,1 % Tube 7 0 7
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
17 Genoint 0,3 % Tube 3 0 3
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 22 0 22
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl 1 0 1
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2% 0 0 0
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 20 0 20 0 20
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13 0 13
3 Alat Suntik 3 ml 26 20 46 1 45
4 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 56 0 56 0 56
5 Handscoen 0 50 50 1 49
6 Infus Set Anak 4 0 4 0 4
7 Infus Set Dewasa 16 0 16 0 16
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4 0 4
10 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4 0 4
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 35 0 35 1 34
13 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 1 5 6 0 6
14 Masker
15 Plester / Polifix 1 0 1
16 Silk 5 0 5 0 5
Mengetahui / Menyetujui Salakan,
Kepala Dinas Kesehatan
Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas Kabupaten Banggai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

RINI MALAHA JABBAR KILLA Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

Nip. Nip.19680821 198803 1 006 Nip.19690728 200112 1 004 Nip.19780908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMI
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : BOLUNI
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6=4+5
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 490 0 490
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 860 0 860
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 345 0 345
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 422 500 922
9 Ampicillin 500 mg Tab 200 0 200
10 Antalgin 500 mg Tab
12 Antasida Tab 729 0 729
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 350 300 650
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 541 0 541
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 245 0 245
26 Captopril 12,5 mg Tab 530 0 530
27 Captopril 25 mg Tab 140 0 140
28 Cefadroxil 500 mg Tab 0 100 100
29 Cefixime Tab 280 0 280
30 CTM Tab 305 0 305
31 Cotrymiksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab 322 300 622
33 Cyanocobalamin Tab 170 0 170
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 115 0 115
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 1032 0 1032
40 Fe Tab 260 0 260

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL
PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
41 Fitomenadion 10 mg Tab 76 0 76
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 70 0 70
44 Guefenesin Tab
45 Griseovulfin 125 mg Tab 210 0 210
46 Ibuprofen 200 mg Tab 185 0 185
47 Ibuprofen 400 mg Tab 290 0 290
48 Kalac Tab 145 0 145
49 Ketokonazole 200 mg Tab 640 0 640
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 750 300 1050
52 Metformin 500 mg Tab 200 0 200
53 Metronidazole 250 mg Tab 88 0 88
54 Metronidazole 500 mg Tab 90 500 590
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Diklofenak 50 mg Tab 180 0 180
57 Nifedipin 10 mg Tab
58 Omeprazole Tab 340 0 340
59 Paracetamol 500 mg Tab 164 500 664
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 285 500 785
61 Prednison 5 mg Tab 495 0 495
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 750 0 750
64 Simvastatin Tab 50 150 200
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 499 0 499
67 Tetraciklin 250 mg Tab 210 0 210
68 Tetraciklin 500 mg Tab
69 Vit. B Complex Tab 260 0 260
70 Zinc 20 mg Tab 425 0 425
71 Nystatin tablet vaginal Tab
72 Hemafort Tab 60 0 60
73 Geriavita Tab
74 Thiamin B1 Tab
AIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )
BULAN : Februari
TAHUN : 2019

PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

0 490
0 860

10 335
20 902
10 190

65 664
50 600

40 501
0 245
60 470
30 110
0 100
10 270
84 221

70 552
10 160

10 105

0 1032
30 230
PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
0 76

34 36

0 210
30 155
80 210
20 125
10 630 exp
0 60
10 290 exp 750
0 200
20 68
30 560

0 180

70 270
80 584
60 765
0 495

0 750
0 200

0 499
0 210

95 165
30 395

0 60

20
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN BULAN : JUNI
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : MANGAIS TAHUN : 2019
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 270 270 10 260
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 680 680 10 670
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 570 570 60 510
9 Ampicillin 500 mg Tab
10 Antalgin 500 mg Tab 510 510 20 490
12 Antasida Tab 460 460 30 430
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 260 260 50 210
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 1006 1006 60 946
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 520 520 30 490
26 Captopril 12,5 mg Tab
27 Captopril 25 mg Tab 500 500 30 470
28 Cefadroxil 500 mg Tab
29 Cefixime Tab
30 CTM Tab 270 270 40 230
31 Cotrymoksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab
33 Cyanocobalamin Tab
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 1250 1250 20 1230
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 860 860 0 860 exp
40 Fe Tab
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
41 Fitomenadion 10 mg Tab 100 100 0 100
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab
44 Guefenesin Tab
45 Griseovulfin 125 mg Tab
46 Ibuprofen 200 mg Tab 420 420 10 410
47 Ibuprofen 400 mg Tab 80 80 0 80 exp
48 Kalac Tab
49 Ketokonazole 200 mg Tab
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 90 90 0 90
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 200 200 0 200
52 Metformin 500 mg Tab 460 460 0 460
53 Metronidazole 250 mg Tab
54 Metronidazole 500 mg Tab 120 120 0 120 exp.
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Diklofenak 50 mg Tab
57 Nifedipin 10 mg Tab
58 Omeprazole Tab 70 70 10 60
59 Paracetamol 500 mg Tab
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 160 160 20 140
61 Prednison 5 mg Tab 317 317 0 317 exp.
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 200 200 0 200 rusak
64 Simvastatin Tab 90 90 0 90
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 370 370 0 370
67 Tetraciklin 250 mg Tab
68 Tetraciklin 500 mg Tab
69 Vit. B Complex Tab 455 455 30 425
70 Zinc 20 mg Tab
71 Nystatin tablet vaginal Tab 1000 1000 0 1000
72 Hemafort Tab
73 Geriavita Tab
74 Thiamin B1 Tab 20 20 0 20
75 Pehapral Tab 70 70 0 70
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl 1 1 0 1
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Domperidon syrup Btl 8 8 1 7
6 Ibuprofen syrup Btl 4 4 0 4
7 Kotrimoksazole syrup Btl 4 4 0 4
8 Garam Oralit Bks 15 15 2 13
9 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp
2 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp
3 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp
4 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
5 Lidocaine Injeksi Amp
6 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf
7 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp
8 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 2 2 0 2
9 Ranitidin Inj Amp
10 Thiamin (B1) Injeksi Amp 10 10 0 10
 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Betametasone Cream 0,1 % Tube
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
17 Genoint 0,3 % Tube
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2%
PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml
2 Alat Suntik 2,5 ml
3 Alat Suntik 3 ml 10 10 2 8
4 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom)
5 Handscoen 3 3 0 3
6 Infus Set Anak 5 5 0 5
7 Infus Set Dewasa 6 6 0 6
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 19 19 0 19
10 I.V. Chataeter 24 G
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 8 8 0 8
13 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr)
14 Masker 37 37 3 34
15 Plester / Polifix 1 1 0 1
16 Silk 1 1 0 1
Mengetahui / Menyetujui Salakan, 26 Juni 2019
Kepala Dinas Kesehatan
Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas Kabupaten Banggai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

RINI MALAHA JABBAR KILLA Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

 PEMBERIAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK OPT PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
Nip. Nip.19680821 198803 1 006 Nip.19690728 200112 1 004 Nip.19780908 200212 2 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMI
(L P L P O )
PUSKESMAS : LOLANTANG
KECAMATAN : BULAGI SELATAN
PUSKESMA PEMBANTU YANG ADA : BOLUNI
KABUPATEN / KOTA : BANGGAI KEPULAUAN
PROPINSI : SULAWESI TENGAH

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6=4+5
A SEDIAAN PADAT (TABLET KAPSUL & KAPLET )
1 Acyclovir Tablet 200 mg Tab
2 Acyclovir Tablet 400 mg Tab 490 0 490
4 Allopurinol Tablet 100 mg Tab 860 0 860
6 Aminophilin Tablet 150 mg Tab
7 Amoxicillin 250 mg Kaps 335 0 335
8 Amoxicillin 500 mg Kapl 902 0 902
9 Ampicillin 500 mg Tab 190 0 190
10 Antalgin 500 mg Tab
12 Antasida Tab 664 0 664
13 As.Askorbat (Vit.C) 50 mg Tab 600 0 600
14 As.Askorbat (Vit.C) 250 mg Tab
19 Albendazole Tab
20 Amlodipine 5 mg Tab
21 Amlodipine 10 mg Tab
22 Ambroxol Tab 501 0 501
23 Asam Mefenamat 500 mg Tab 245 0 245
26 Captopril 12,5 mg Tab 470 0 470
27 Captopril 25 mg Tab 110 0 110
28 Cefadroxil 500 mg Tab 100 0 100
29 Cefixime Tab 270 0 270
30 CTM Tab 221 0 221
31 Cotrymiksazole 120 mg Tab
32 Cotrymiksazole 480 mg Tab 552 0 552
33 Cyanocobalamin Tab 160 0 160
34 Darplex Tab
35 Dexametazone 0,5 mg Tab 105 0 105
36 Dextrometorpan Tab
37 Diazepam 2 mg Tab
38 Diazepam 5 mg Tab
39 Domperidone Tab 1032 0 1032
40 Fe Tab 230 0 230

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN
NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL
PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6
41 Fitomenadion 10 mg Tab 76 0 76
42 Glibenclamide 5 mg Tab
43 Gliseril Guaicolate 100 mg Tab 36 0 36
44 Guefenesin Tab
45 Griseovulfin 125 mg Tab 210 0 210
46 Ibuprofen 200 mg Tab 155 0 155
47 Ibuprofen 400 mg Tab 210 0 210
48 Kalac Tab 125 0 125
49 Ketokonazole 200 mg Tab
50 Methilergometrin 0,125 mg Tab 60 0 60
51 Methilprednisolon 8 mg Tab 290 0 290
52 Metformin 500 mg Tab 200 0 200
53 Metronidazole 250 mg Tab 68 0 68
54 Metronidazole 500 mg Tab 560 0 560
55 Metokloperamide 5 mg Tab
56 Nat. Diklofenak 50 mg Tab 180 0 180
57 Nifedipin 10 mg Tab
58 Omeprazole Tab 270 0 270
59 Paracetamol 500 mg Tab 584 0 584
60 Pyrodoxin (B6) 10 mg Tab 765 0 765
61 Prednison 5 mg Tab 495 0 495
62 Pyrantel Pamoat 125 mg Tab
63 Ranitidin 150 mg Tab 750 0 750
64 Simvastatin Tab 200 0 200
65 salbutamol 2 mg Tab
66 Salbutamol 4 mg Tab 499 0 499
67 Tetraciklin 250 mg Tab 210 0 210
68 Tetraciklin 500 mg Tab
69 Vit. B Complex Tab 165 0 165
70 Zinc 20 mg Tab 395 0 395
71 Nystatin tablet vaginal Tab
72 Hemafort Tab 60 0 60
73 Geriavita Tab
74 Thiamin B1 Tab

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6=4+5
 SEDIAAN CAIR (SYRUP & SUSPENSI)
1 Amoxillin syrup 125 mg/5 ml Btl 5 0 5
2 Ampicillin 125 mg/5 ml Btl
3 Antasida doen susp. Kombinasi Btl 9 0 9
4 Cefadroxil syrup Btl
5 Domperidon syrup Btl 15 0 15
6 Ibuprofen syrup Btl
7 Kotrimoksazole syrup Btl 4 0 4
8 Garam Oralit Bks 21 0 21
9 Paracetamol syrup 120 mg/5 ml Btl 12 0 12

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6=4+5
SEDIAAN OBAT INJEKSI
1 B 12 Inj 500 mcg/ml Amp 36 0 36
2 Dexametazone Inj 5 mg/ml Amp 10 0 10
3 Fitomenadion Inj 10 mg - 1 ml Amp
4 Glukosa Larutan Infus 5 % Kolf
5 Lidocaine Injeksi Amp 2 0 2
6 Natrium Klorida 0,9 % Larutan Infus Kolf 1 0 1
7 Oxytoksin Injeksi 10 IU/ml-1ml Amp 5 0 5
8 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Kolf 5 0 5
9 Ranitidin Inj Amp 10 0 10
10 Thiamin (B1) Injeksi Amp 5 0 5

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6=4+5
OBAT LUAR
1 Acyclovir Cream 5 % Tube
2 Betametasone Cream 0,1 % Tube 6 0 6
5 Chlorampenicol TT 3% Tube
6 Chlorampenicol Salep Mata 1% Tube
17 Genoint 0,3 % Tube
18 Hidrocortizon Cream 2,5 % Tube 22 0 22
25 Oxytetracyclin ZM 1% Tube
26 Oxytetracyclin ZK 3% Tube
28 Povidon Iodida 10 % - 30 ml Btl
29 Povidon Iodida 10 % - 300 ml Btl
30 Salep 2-4 Kombinasi
31 Salicyl Talk 2%

NO NAMA OBAT SATUANSTOK AWAL

PENERIMAAN
PERSEDIAAN

1 2 3 4 5 6=4+5
ALAT KESEHATAN
1 Alat Suntik 1 ml 20 0 20
2 Alat Suntik 2,5 ml 13 0 13
3 Alat Suntik 3 ml 44 0 44
4 Cat Gut / Benang Bedah (Plain&Chrom) 56 0 56
5 Handscoen 47 0 47
6 Infus Set Anak 4 0 4
7 Infus Set Dewasa 16 0 16
8 I.V. Chataeter 20 G
9 I.V. Chataeter 22 G 4 0 4
10 I.V. Chataeter 24 G 4 0 4
11 Kapas Berlemak 500 mg
12 Kasa Pembalut Hidrofil 4x5 cm 79 0 79
13 Kasa Hydrofil Steril Uk. 16x16 (Isin16 lbr) 5 0 5
14 Masker
15 Plester / Polifix 1 0 1
16 Silk 5 0 5

Pengelola Obat Puskesmas Kepala Puskesmas

RINI MALAHA JABBAR KILLA

Nip. Nip.19680821 198803 1 006
AIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(L P L P O )
BULAN : Maret
TAHUN : 2019

PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

0 490
30 830

20 315
80 822
0 190

80 584
70 530

10 491
50 195
70 400
60 50
10 90
0 270
50 171

40 512
10 150

60 45

0 1032
60 170
PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
0 76

30 6

10 200
0 155
40 170
30 95

0 60
10 280
0 200
0 68
20 540

0 180

40 230
60 524
20 745
10 485

10 740
10 190

10 489
10 200

40 125
40 355

0 60

PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16
 0 5

2 7

0 15

1 3
10 11
1 11

PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

0 36
0 10

0 2
1 0
1 4
1 4
0 10
0 5

PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

1 5

0 22
 PEMBERIAN
PEMAKAIAN
SISA STOKSTOK OPT
PERMINTAAN KET
DAU ASKES APBD LAIN JML
7 8=6-7 9 10 11 12 13 14 15 16

0 20
0 13
2 42
0 56
5 42
0 4
1 15

1 3
0 4

5 74
2 3

0 1
0 5
Mengetahui / Menyetujui Salakan,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kepulauan Penanggung Jawab Instansi Farmasi Kabupaten

Ekasilawati Sipatu,A.Mk,S.Pd,M.Kes Septerina Mangulu,S.Farm,A.pt

Nip.19690728 200112 1 004 Nip.19780908 200212 2 008