ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA PASIEN An. J.M DENGAN ENSEFALITIS

DI RUANG PICU RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH :

Naimah Hargianti Abdurahman

R014191001

Mengetahui :

Preseptor Klinik Preceptor Institusi

(Moh. Yunus, S.Kep.Ns ) (Dr.Ns. Rosyidah Arafat M.Kep.Sp.KMB)

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDY SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASADDUNIN
MAKASSAR
2020
A. Pengkajian status neurologis
 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III,IV,VI
 Nervus V
 Nervus VII
 Nervus VIII
 Nervus IX,X,XI
 Nervus XII

B. Medikasi

No Terapi Dosis dan rute

1 IVFD Nacl 0,9% 30 cc/jam/iv (infus pump)
2 Fentanyl 1 mcg/Kg/jam/iv (3,3 cc/jam syring pump)
3 Piracetam 50 mg/8 jam/iv (2,5 cc)
4 Vit C 50 mg/12 jam/iv (5cc)
5 Neurobion 1 amp/12/iv
6 Paracetamol 350 mg/8 jam/iv (35)
7 Nebulizer combivent per 8 jam
8 Nistatyn 1 ml/8 jam/oral
9 Fluconazole 200 mg/12 jam/iv
10 KSR I tablet/24 jam/sonde
11 Bubur saring 200 cc/6 jam/sonde
12 Susu ensure 200 cc/8 jam/sonde

C. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis pemeriksaan Tgl pemeriksaan Hasil

1 Thoraks 04/12/2019 o Atelectasis lobus inferior
dextra
o Terpasang trakeostomitube
pada trakea dengan tip 2,9
cm diatas carina
o Terpasang NGT dengan tip
kesan pada gaster
2 Bronkoskopi 31/12/2019 o Tampak mukosa hiperemis
diseluruh percabangan
bronkus
o Kesan peradangan kronik
D. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Tanggal Interpretasi

GDS 117 140
Ureum 28 10-50 13-01-2020
Kreatinin 0,26 L(<1.3), P (<1.1)
SGOT 42 < 38 U/L
SGPT 20 < 41 U/L
Albumin 3,8 3,5-5.0 gr/dl

Kimia Darah
Elektolit
Natrium 134 136-145 mmol/l 13-01-2020
Kalium 3,2 3,5-5,1 mmol/l
Klorida 98 97-111 mmol/l

WBC 16,99 4.0-10.0 103/ᶙl 13-01-2020 Leukisitosis

RBC 3.43 4.50-6.50 dan anemia
HGB 9,9 13.0-17.0 g/dl
HCT 29,0 40,0-54,0 %
MCV 84,5 80-100 pg
MCH 28,9 27,0-32,0 µm3
MCHC 34,1 32,0-36,0 g/dl
PLT 485 150-500 106/mm3
RDWcv 13 11,0-16,0 %
RDWsd 39,4 39-52 µm3
PDW 9,6 11,0-18,0 %
MPV 9,1 6,0-11,0 µm3
P-LCR 16,8
PCT 0,44 0,150-0,500 %
NRBC 0,00 0,150-0,500
NEUT 14,55 52-75 103/ᶙl
LYM 1,22 20-40 103/ᶙl
MONO 1,14 2,0-8,0 103/ᶙl
EOS 0,00 1,0-3,0 103/ᶙl
BASO 0,08 0,0-1,5 103/ᶙl
IG 0,31
E. ANALISA DATA
No. RM : 903395
Inisial Pasien : An. J.M

No
Data Fokus Masalah
.
1. DS :
- Keluarga mengatakan pasien belum bisa
bicara, banyak lendir dan harus disedot lendir
terus tiap beberapa jam.
DO : Ketidakefektifan bersihan jalan
- Sputum berlebihan napas
- Batuk tidak efektif
- Terpasang trakeostomi
- Bunyi napas tambahan ronchi
- Tidak bisa berbicara
2 Factor risiko :
- Terpasang trakeostomi
- Pembedahan leher
Risiko aspirasi
- Pemberian makan enteral
- Penurunan kesadaran
- Batuk tidak efektif
3 DS :
- Keluarga pasien mengatakan badan pasien
teraba panas dan lutut ssebelah kanan
membengkak
Hipertermi
DO :
- Tacikardi 155 x/menit
- Kulit teraba hangat
- Suhu : 38,7 ºC
4 DS : Hambatan mobilitas fisk
- Keluarga mengatakan pasien tidak bisa
beraktivitas sendiri, semua aktivitasnya
dibantu.
DO :
- Pasien total care dan bed rest
- Bartel indeks 1 (ketergantungan berat)
 5 DS :
- Keluarga pasien mengatakan ada luka di
belakang dejat pantat
Kerusakan integritas kulit
DO :
- Terdapat luka decubitus pada daerah belakang
tertutup kasa

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL
DITEMUKAN
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d adanya jalan napas 13-01-2020
buatan, mucus yang berlebihan dan infeksi
2 Risiko Aspirasi dengan factor risiko adanya trakeostomi, 13-01-2020
pembedahan leher, pemberian makan enteral, penurunan tingkat
kesadaran dan batuk tidak efektif
3 Hipertermi b/d sepsis dan leukositosis (16.000) 13-01-2020
4 Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler 13-01-2020
5 kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi fisik 13-01-2020
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah diakukan tindakan 3 x 24 jam Manajemen jalan napas
napas b/d adanya jalan napas diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan 1. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
buatan, mucus yang berlebihan napas teratasi dengan kriteria : 2. Auskultasi suara napas, catat adanya area yang
dan infeksi Status pernapasan : kepatenan jalan ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya suara
DS : napas napas tambahan
- Keluarga mengatakan - Frekuensi pernapasan dalam batas 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pasien belum bisa normal 18-20x/menit 4. Lakukan fisioterapi dada jika diperlukan
bicara, banyak lendir - Adanya kemampuan untuk 5. Kolabaorasi untuk pengobatan aerosol dan nebulizer
dan harus disedot lendir mengeluarkan sekret secara normal Pengisapan lendir pada jalan napas
terus tiap beberapa jam. - Tidak ada suara napas tambahan 1. Cuci tangan dan gunakan alat pelindung diri
DO : - Tidak ada akumulasi sputum 2. Tentukan perlunya siction oral atau trakea
- Sputum berlebihan 3. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah suction
- Batuk tidak efektif 4. Gunakan kanul suction yang diameternya separuh

- Terpasang trakeostomi separuh dari diameter trakeastomi

- Bunyi napas tambahan 5. Lakukan suction orofaring setelah suction trakea

ronchi 6. Hentikan suction trakea dan beri oksigen tambahan

jika pasien mengalami bradikardi
- Tidak bisa berbicara
7. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
secret
2 Risiko Aspirasi dengan factor Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor neurologi:
 risiko adanya trakeostomi, selama 3 x 24 jam diharapkan tidak terjadi 1. Monitor tingkat kesadaran
pembedahan leher, pemberian aspirasi, dengan kriteria hasil 2. Monitor kecenderungan skala GCS
makan enteral, penurunan Pencegahan aspirasi 3. Monitor tanda vital
tingkat kesadaran dan batuk - Mengidentifikasi factor-faktor risiko 4. Monitor reflleks batuk dan muntah
tidak efektif - Menghindari factor-faktor risiko Pemberian makan dengan tabung enteral :
- Mempertahankan kebersihan mulut 1. Monitor penempatan selang yang tepat dengan

- Mimilih makanan yang sesuai dengan memeriksa rongga mulut, cek residu lambung

kemampuan menelan 2. Tinggikan kepala tempat tidur 30-45º selama

pemberian makan
3. Monitor pasien jika merasa kenyal, mual dan muntah
4. Gunakan teknik yang bersih dalam memberikan
makanan lewat selang
3 Hipertermi b/d sepsis dan NOC : Perawatan demam
leukositosis (16.000) Setelah dilakukan tindakan keperawata 3x24 1. Pantau suhu dan tanda – tanda vital
DS : jam, hipertemi teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor warna kulit dan suhu
- Keluarga pasien Termoregulasi 3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
mengatakan badan - Tidak demam/menggigil kehilangan cairan yang tak dirasakan
pasien teraba panas dan - Suhu tubuh normal 36- 37,5ºC 4. Beri selimut/pakaian ringan
lutut ssebelah kanan - Denyit nadi radial normal 60-100 x/mnt 5. Beri minum banyak
membengkak 6. Fasilitasi untuk istirahat, pembatasan aktivitas; jika
perlu
7. Tingkatkan sirkulasi udara
DO : 8. Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering
- Tacikardi 155 x/menit 9. Kolaborasi beri obat antipiretik (paracetamol 350
 - Kulit teraba hangat mg/8 jam/iv)
- Suhu : 38,7 ºC Perlindungan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik maupun
local
2. Monitor hasil laoratorium (wbc)
3. Batasi pengunjung
4. Pertahankan teknik asepsis
5. Beri antibiotic yang sesuai (fluconazole 200 mg/12
jam/iv)
4 Hambatan mobilitas fisik b.d NOC : Bantuan perawatan diri
gangguan neuromuskuler Setelah dilakukan tindakan keperawata 3x24 1. Monitor kebutuhan pasien terkait perawatan diri
DS : jam, pasien tidak mengalami hambatan 2. Beri lingkungan yang terapeutik dan pastikan
- Keluarga mengatakan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : kenyamanan pasien
pasien tidak bisa Pergerakan sendi pasif 3. Beri bantuan pasien terkait dengan ketergantungannya
beraktivitas sendiri, - Pergerakan sendi tubuh normal 4. Dorong kemandirian pasien dan keluarga dalam
semua aktivitasnya perawatan diri pasien
dibantu. Terapi latihan pergerakan sendi
DO : 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
- Pasien total care dan bed terhadap fungsi sendi
rest 2. Kolaborasi dengan tim terapi fisik dalam
- Bartel indeks 1 mengembangkan program latihan
(ketergantungan berat) 3. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi tubuh yang
optimal
4. Lakukan ROM pasif sesuai indikasi
 5. Monitor adanya nyeri atau ketidaknyamanan selama
latihan
5 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Perawatan luka tekan
imobilisasi fisik Setelah dilakukan tindakan keperawata 3x24 1. Monitor kondisi luka dan area sekitarnya
DS : jam, kerusakan integritas kulit teratasi 2. Bersihkan atau rawat luka
- Keluarga pasien dengan kriteria hasil : 3. Beri obat atau salep sesuai kenutuhan
mengatakan ada luka di integritas jaringan : kulit dan membrane 4. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area luka
belakang dekat pantat mukosa 5. Ubah posisi tiap 2 jam
DO : - Integritas kulit tidak terganggu 6. Beri nutrisi yang adekuat
- Terdapat luka decubitus
pada area belakang
dekat bokong tertutup
kasa
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Senin 10.30 1. Memonitor status pernapasan Jam 14.00
13-01-2020 Hasil : S:-
- Pasien terpasang alat bantu napas buatan trakeostomi O:
- Terpasang oksigen via trakeoastomi 2 lpm - Frekuensi pernapasan 22 x/mnt
- Frekuensi pernapasan 24 x/mnt, irama regular, tidak ada - Irama pernapasan regular
penggunaan otot bantu napas tambahan - Bunyi napas tambahan ada ronchi
- Aukultasi bunyi napas tambahan ada (ronchi) - Batuk tidak efektif
10.43 2. Melakukan suction pada oral dan trakea karena banyak lendir - Terpasang oksigen 2lpm via trakeostomi
warna putih ± 1-2cc
- Sputum ada
11.00 3. Mengukur tanda-tanda vital
- Saturasi oksigen 97%
- Tekanan darah 130/90 mmHg
A:
- Nadi 155x/menit
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
- Suhu 38,7˚C
belum teratasi
11.15 4. Mengatur posisi kepala tempat tidur 30º P : pertahankan intervensi
12.00 5. Mengukur tanda-tanda vital a. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
- Tekanan darah 130/90 mmHg b. Auskultasi bunyi napas
- Nadi 151x/menit c. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Suhu 38,4˚C ventilasi
- Pernapasan 23 x/mnt d. Lakukan fisioterapi dada
6. Melakukan nebulizer combivent e. Lakukan Suction sesuai indikasi dan
12.10
 13.00 7. Mengukur tanda-tanda vital kebutuhan
- Tekanan darah 130/100 mmHg f. Pertahankan teknik aseptic
- Nadi 145x/menit g. Penatalaksanaan terapi aerosol & nebulizer
- Suhu 38,3˚C
- Pernapasan 23 x/mnt
- Saturasi oksigen 97%
13.35
8. Melakukan suction lendir
14.00
9. Mengukur tanda-tanda vital
- Tekanan darah 130/90 mmHg
- Nadi 150 x/menit
- Suhu 38,3˚C
- Pernapasan 22 x/mnt
- Melakukan auskultasi bunyi napas tambahan ada (ronchi)
Selasa 08.00 1. Memonitor status pernapasan dan oksigenasi Jam 14.00
14-01-2020 Hasil : S:-
- Pasien masih terpasang alat bantu napas buatan trakeostomi O:
- Terpasang oksigen via trakeoastomi 2 lpm - Frekuensi pernapasan 220x/mnt
- Frekuensi pernapasan 22 x/mnt, irama regular, tidak ada - Irama pernapasan regular
penggunaan otot bantu napas tambahan - Bunyi napas tambahan ada ronchi
- Aukultasi bunyi napas tambahan ada (ronchi) - Batuk tidak efektif
08.05 2. Mengukur tanda-tanda vital - Terpasang trakeostomi
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Sputum ada
- Nadi 133x/menit
 - Suhu 37˚C - Saturasi oksigen 95%
- Saturasi oksigen 98% A:
08.15 3. Mempertahankan posisi kepala tempat tidur 30º Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
08.35 4. Melakukan fisioterapi dada belum teratasi
09.00 5. Mengukur tanda-tanda vital P : Pertahankan intervensi
- Tekanan darah 130/90 mmHg a. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
- Nadi 160x/menit b. Auskultasi bunyi napas

- Suhu 38˚C c. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

- Pernapasan 20 x/mnt ventilasi

d. Lakukan fisioterapi dada
- Saturasi oksigen 95%
09.52 e. Lakukan Suction sesuai indikasi dan
6. Melakukan suction lendir orofaring
12.00 kebutuhan
7. Melakukan nebulizer combivent
12.05 f. Pertahankan teknik aseptic
8. Mengukur tanda-tanda vital
g. Penatalaksanaan terapi aerosol & nebulizer
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 151x/menit
- Suhu 38˚C
- Pernapasan 23 x/mnt

12.20 - Saturasi oksigen 95%

9. Melakukan suction lendir

14.00
10. Mengukur tanda-tanda vital
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 136 x/menit
 - Suhu 38,2˚C
- Pernapasan 20 x/mnt
- Melakukan auskultasi bunyi napas tambahan ada (ronchi)
Rabu 14.00 1. Memonitor status pernapasan Jam 21.00
15-01-2020 Hasil : S:-
- Pasien terpasang alat bantu napas buatan trakeostomi O:
- Frekuensi pernapasan 22 x/mnt, irama regular, tidak ada - Frekuensi pernapasan 20x/mnt
penggunaan otot bantu napas tambahan - Irama pernapasan regular
- Aukultasi bunyi napas tambahan masih ada (ronchi) - Bunyi napas tambahan masih ada ronchi
14.45 2. Melakukan suction lendir - Batuk tidak efektif
15.00 3. Mengukur tanda-tanda vital - Terpasang trakeostomi
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Sputum ada
- Nadi 120x/menit
- Saturasi oksigen 97 %
- Suhu 36,7˚C A:
- Pernapasan 20 x/mnt Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
- Saturasi oksigen 97% belum teratasi
15.50
4. Melakukan suction lendir P : Pertahankan intervensi
16.00
5. Mengukur tanda-tanda vital a. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
- Tekanan darah 120/90 mmHg b. Auskultasi bunyi napas
- Nadi 126x/menit c. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Suhu 37˚C ventilasi
- Pernapasan 20 x/mnt d. Lakukan fisioterapi dada
- Saturasi oksigen 97% e. Lakukan Suction sesuai indikasi dan
17.00
 6. Mengukur tanda-tanda vital kebutuhan
- Nadi 126x/menit f. Pertahankan teknik aseptic
- Suhu 37˚C g. Penatalaksanaan terapi aerosol & nebulizer
18.00 - Pernapasan 20 x/mnt
7. Mengukur tanda-tanda vital
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 102 x/menit
- Suhu 36,5˚C
- Pernapasan 20 x/mnt
20.00
- Saturasi oksigen 96%
21.00
8. Melakukan nebulizer combivent
9. Mengukur tanda-tanda vital
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 136 x/menit
- Suhu 36,8˚C
- Pernapasan 20 x/mnt
- Saturasi oksigen 97%
- Melakukan auskultasi bunyi napas tambahan ada (ronchi)

Diagnosa Keperawatan : risiko aspirasi

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Senin 10.15 1. Memonitor tingkat kesadarn dan GCS Jam 14.05
13-01-2020 Hasil : S:-
- Motoric 4 (fleksi terhadap rangsangan nyeri) O:
Eye 4 (membuka mata spontan) - Terpasang trakeostomi
verbal X (tidak dapat dinilai terpasang trakeostomi) - Terpasang NGT dan mendapat diit enteral
skor : 8 x susu 5x200 cc dan bubur saring 3x200cc
10.20 2. Memonitor reflex muntah dan batuk - Batuk tidak efektif
Hasil : - Kesadaran GCS 8X
- Reflex batuk ada, reflex muntah tidak ada A:
11.55 3. Memonitor posisi selang NGT dan melakukan cek residu lambung Masalah risiko aspirasi tidak terjadi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
- Posisi selang baik a. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
- Residu cairan lambung ada warna putih (susu) b. Monitor TTV
12.00 4. Mengukur tanda-tanda vital c. Monitor reflex batuk dan muntah
- Tekanan darah 130/90 mmHg d. Cek kepatenan posisi selang NGT dan
- Nadi 155x/menit residu cairan lambung
- Suhu 38,7˚C e. Beri posis 30-45º saat memberi makan
12.05 5. Mengatur posisi kepala tempat tidur 30º enteral
12.10 6. Memberi diit bubur saring

14.00 7. Mengukur tanda-tanda vital

- Tekanan darah 130/90 mmHg
- Nadi 150 x/menit
- Suhu 38,3˚C
 - Pernapasan 22 x/mnt
Selasa 08.00 1. Memonitor tingkat kesadarn dan GCS Jam 13.30
14-01-2020 Hasil : Jam 14.05
- Motoric 4 (fleksi terhadap rangsangan nyeri) S:-
Eye 4 (membuka mata spontan) O:
verbal X (tidak dapat dinilai terpasang trakeostomi) - Terpasang trakeostomi
skor : 8 x - Terpasang NGT dan mendapat diit enteral
08.05 2. Mengukur tanda-tanda vital susu 5x200 cc dan bubur saring 3x200cc
- Tekanan darah 120/80 mmHg - Batuk tidak efektif
- Nadi 133x/menit - Kesadaran GCS 8X
- Suhu 37˚C A:
- Saturasi oksigen 98% Masalah risiko aspirasi tidak terjadi
08.40 3. Mengecek posisi selang NGT dan melakukan cek residu lambung P : Lanjutkan intervensi
Hasil : a. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
- Posisi selang baik b. Monitor TTV
- Residu cairan lambung ada warna bening c. Monitor reflex batuk dan muntah
09.00 4. Memberi minum susu ensure 200 cc dengan posisi kepala tempat tidur f. Cek kepatenan posisi selang NGT dan
30º residu cairan lambung
10.10 5. Mengobservasi reflex batuk dan muntah g. Beri posis 30-45º saat memberi makan
11.45 6. Mengecek posisi selang NGT dan melakukan cek residu lambung enteral
Hasil :
- Posisi selang baik
- Residu cairan lambung ada warna putih (susu)
12.00 7. Memberi diit bubur saring 200cc/NGT
 12.10 8. Mengukur tanda-tanda vital
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 151x/menit
- Suhu 38˚C
- Pernapasan 23 x/mnt
- Saturasi oksigen 95%

Rabu 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 21.00

15-01-2020 - Tekanan darah 120/80 mmHg S:-
- Nadi 120x/menit O:
- Suhu 36,7˚C - Terpasang trakeostomi

- Pernapasan 20 x/mnt - Terpasang NGT dan mendapat diit enteral

15.05 - Saturasi oksigen 97% susu 5x200 cc dan bubur saring 3x200cc
2. Melakukan cek kepatenan posisi selang NGT dan residu cairan - Batuk tidak efektif
lambung - Kesadaran GCS 8X
Hasil : A:
- Posisi selang baik Masalah risiko aspirasi tidak terjadi
15.10 - Residu cairan lambung ada warna jernih P : Pertahankan intervensi
3. Memberi diit susu ensure 200cc/NGT dengan posisikepala tempat a. Monitor tingkat kesadaran dan GCS
15.30 tidur 30º b. Monitor TTV
4. Memonitor reflex muntah dan batuk c. Monitor reflex batuk dan muntah
Hasil : d. Cek kepatenan posisi selang NGT dan
- Reflex batuk ada residu cairan lambungBeri posis 30-45º saat
17.45 - Reflex muntah tidak ada memberi makan enteral
5. Mengecek posisi selang NGT dan cek residu lambung
Hasil :
- Posisi selang baik
18.00 - Residu cairan lambung ada warna putih susu
6. Memberi diit bubur saring 200cc/NGT dengan posisi kepala tempat
20.40 tidur 30º
7. Mengecek posisi selang NGT dan cek residu lambung
Hasil :
- Posisi selang baik
21.00 - Residu cairan lambung ada warna putih susu
8. Memberi diit susu ensure 200cc/NGT dengan posisi kepala tempat
 tidur 30º
9. Mengukur tanda-tanda vital
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 136 x/menit
- Suhu 36,8˚C
- Pernapasan 20 x/mnt
- Saturasi oksigen 97%
- Melakukan auskultasi bunyi napas tambahan ada (ronchi)

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Senin 10.30 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 13.00
13-01-2020 - Tekanan darah 130/90 mmHg S:-
- Nadi 155x/menit O:
- Suhu 38,7˚C - Suhu 38,3˚C
 10.43 2. Memberi kompres hangat - Badan masih teraba panas
10.50 3. Memberi obat antipiretik paracetamol 350 mg/i.v - Hasil lab. Leukositosis (wbc: 16.000)
12.00 4. Mengukur tanda-tanda vital A:
- Tekanan darah 130/90 mmHg Masalah hipertermi belum teratasi
- Nadi 150 x/menit P : Lanjutkan intervensi
- Suhu 38,3˚C a. Pantau suhu tubu dan tanda vital lain
- Pernapasan 22 x/mnt b. Beri kompres hangat
12.10 5. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberi kompres hangat dan c. Beri selimut atau pakaian yang tiois
memberi selimut yang tipis d. Beri antipiretik dan antibiotic
Selasa 08.00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 13.00
14-01-2020 - Tekanan darah 120/80 mmHg S:-
- Nadi 155x/menit O:
- Suhu 37˚C - Suhu 38,2˚C
08.50 2. Pasien teraba panas - Badan masih teraba panas
mengukur suhu : 38˚C, nadi 160 x/mnt - Hasil lab. Leukositosis (wbc: 16.000)
08.55 3. Memberi kompres hangat A:
10.00 4. Memantau suhu 38˚C, nadi 157 x/mnt Masalah hipertermi belum teratasi
12.00 5. Memberi obat antipiretik paracetamol 350 mg/i.v P : Lanjutkan intervensi
14.00 6. Mengukur tanda-tanda vital a. Pantau suhu tubu dan tanda vital lain
- Tekanan darah 120/80 mmHg b. Beri kompres hangat
- Nadi 136 x/menit c. Beri selimut atau pakaian yang tiois
- Suhu 38,2˚C d. Beri terapi antipiretik dan antibiotic sesuai

- Pernapasan 20 x/mnt indikasi

 7. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberi kompres hangat dan
memberi selimut yang tipis
Rabu 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital Jam 21.00
15-01-2020 - Tekanan darah 120/80 mmHg S:-
- Nadi 120x/menit O:
- Suhu 36,7˚C - Suhu 36,5˚C

- Pernapasan 20 x/mnt - Badan tidak teraba panas

15.05 2. Menganjurkan keluarga untuk tetap memberi kompres hangat dan A:
memberi selimut yang tipis Masalah hipertermi teratasi
18.00 3. Mengukur tanda-tanda vital P : Pertahankankan intervensi
- Tekanan darah 120/80 mmHg a. Pantau suhu tubu dan tanda vital lain

- Nadi 102 x/menit b. Beri kompres hangat bila panas

- Suhu 36,5˚C c. Beri selimut atau pakaian yang tipis

d. Beri antipiretik dan antibiotic sesuai
Pernapasan 20 x/mnt
20.00
4. Memberi obat antipiretik paracetamol 350 mg/i.v dan antibiotic
fluconazole 200 mg/i.v

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Senin 10.40 1. Menilai kemampuan pasien dalam mobilisasi Jam 13.50
13-01-2020 Hasil : S:-
- Pasien tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri, semua O:
dibantu oleh keluarga - Pasien tidak mampu beraktivitas secara
- Nilai bartel indeks : 1 (tingkat ketergantungan berat) mandiri
 - Terdapat kontraktur otot pada ekstermitas atas dan bawah - Skor bartel indeks 1
11.40 2. Membantu pasien miring ke kiri - Tingkat ketergantungan berat
12.00 3. Memberi obat piracetam 50 mg/i.v - Terdapat kontraktur pada ekstermitas atas
13.40 4. Mengubah posisi semifowler dan bawah
5. Menganjurkan keluarga untuk sering mengubah posisi pasien minimal A:
per 2 jam Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Pantau kemampuan pasien dalam mobilisasi
b. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk
program latihan
c. Beri latihan ROM pasif sesuai indikasi
d. Beri bantuan ADL sesuai kebutuhan

Selasa 08.15 1. Menilai kondisi dan kemampuan pasien dalam mobilisasi Jam 14.00
14-01-2020 Hasil : S:-
- Pasien masih tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri, O:
semua dibantu oleh keluarga dan perawat - Pasien dengan tingkat ketergantungan berat
- Nilai bartel indeks : 1 (tingkat ketergantungan berat) - Skor bartel indeks 1
- Masih terdapat kontraktur otot pada ekstermitas atas dan bawah - Terdapat kontraktur pada ekstermitas atas
- Nilai GCS 8X dan bawah
08.30 2. Membantu melakukan perawatan diri mandi dan berpakaian pada A:
 pasien Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
08.55 3. Memberi masase pada punggung dan belakang pasien P : Lanjutkan intervensi
09.05 4. Memberi posisi semifowler a. Pantau kemampuan pasien dalam mobilisasi
11.05 5. Mengubah posisi tidur pasien miring kanan b. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk
12.00 6. Memberi obat piracetam 50 mg/i.v program latihan
14.00 7. Mengubah posisi pasien ke semifowler dan menganjurkan keluarga c. Beri latihan ROM pasif sesuai indikasi
untuk sering mengubah posisi pasien minimal per 2 jam d. Beri bantuan ADL sesuai kebutuhan

Rabu 15.20 1. Mengobservasi kondisi dan kemampuan pasien dalam mobilisasi Jam 20.30
15-01-2020 Hasil : S:-
- Pasien masih belum mampu melakukan mobilisasi fisik secara O:
mandiri, semua dibantu oleh keluarga dan perawat - Pasien dengan tingkat ketergantungan berat
- Nilai bartel indeks : 1 (tingkat ketergantungan berat) - Skor bartel indeks 1
- Nilai GCS 8X - Terdapat kontraktur pada ekstermitas atas
16.10 2. Membantu memberi posisi pasien miring kiri dan bawah
18.10 3. Memberi posisi semifowler A:
20.00 4. Memberi obat piracetam 50 mg/i.v Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Mengubah posisi pasien ke semifowler dan menganjurkan keluarga P : Pertahankan intervensi
untuk sering mengubah posisi pasien minimal per 2 jam a. Pantau kemampuan pasien dalam mobilisasi
b. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk
program latihan
c. Beri latihan ROM pasif sesuai indikasi
e. Beri bantuan ADL sesuai kebutuhan
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas kulit
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
Senin 11.20 1. Mengobservasi kondisi kulit pasien Jam 13.00
13-01-2020 Hasil : S:-
terdapat luka decubitus pada area belakang dekat bokong (pada tarea O:
tulang ekor) tertutup kasa. - Terdapat luka decubitus Luka decubitus ± 4
11.30 2. Merawat luka dan mengganti balutan luka karena terkena BAB cm pada area belakang dekat bokong (pada
- Luka decubitus ± 4 cm dan ada jaring nekrotik tarea tulang ekor) tertutup kasa
- Mengangkat jaringan nekrotik dan memberi obat salep serta diganti A:
balutan lukanya Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
 11.50 3. Memberi posisi miring kanan dan menganjurkan keluarga untuk sering P : Lanjutkan intervensi
mengubah posisi pasien minimal per 2 jam a. Pantau kondisi luka decubitus
b. Beri perawatan luka menggunakan teknik
aseptic
c. Beri obat salep pada area luka sesuai
indikasi
d. Ubah posisi minimal 2 jam
e. Beri kasur dekubitus

Selasa 10.05 1. Mengobservasi kondisi kulit dan luka pasien Jam 12.30
14-01-2020 Hasil : S:-
- Luka decubitus pada area belakang dekat bokong (pada tarea tulang O:
ekor) tertutup kasa, area sekitar luka tidak kemerahan - Terdapat luka decubitus Luka decubitus ± 4
- Pasien ter pasang kasur decubitus cm pada area belakang dekat bokong (pada
10.25 2. Merawat luka decubitus dan mengganti balutan tarea tulang ekor) tertutup kasa
11.05 3. Memberi posisi miring kanan dan menganjurkan keluarga untuk sering A:
mengubah posisi pasien minimal per 2 jam Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
a. Pantau kondisi luka decubitus
b. Beri perawatan luka menggunakan teknik
 aseptic
c. Beri obat salep pada area luka sesuai
indikasi
d. Ubah posisi minimal 2 jam
e. Beri kasur dekubitus
Rabu 15.00 1. Mengobservasi kondisi kulit dan luka pasien Jam 21.00
15-01-2020 Hasil : S:-
- Luka decubitus pada area belakang dekat bokong (pada tarea tulang O:
ekor) tertutup kasa, area sekitar luka tidak kemerahan - Terdapat luka decubitus Luka decubitus ± 4
- Pasien terpasang kasur decubitus cm pada area belakang dekat bokong (pada
16.10 2. Memberi posisi miring kiri dan menganjurkan keluarga untuk sering tarea tulang ekor) tertutup kasa
mengubah posisi pasien minimal per 2 jam - Area sekitar luka tidak kemerahan
18.10 3. Memberi posisi semifowler pada pasien A:
Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
a. Pantau kondisi luka decubitus
b. Beri perawatan luka menggunakan teknik
aseptic
c. Beri obat salep pada area luka sesuai
indikasi
d. Ubah posisi minimal 2 jam
Beri kasur dekubitus