PENGANTAR

EVALUASI EKONOMI

INAHEA
JAKARTA, 7 APRIL 2015

Mardiati Nadjib
Dept of Health Policy and Administration
Faculty of Public Health, Universitas Indonesia
 RUJUKAN

1. Essentials of pharmacoeconomics (Karen L. Rascati)

2. Methods for the economic evaluation of health care
programmes (Drummond)
3. Health care cost, quality, and outcomes (Ispor book of
terms)

2
The Different Steps of Evidence
 Can it work? = Efficacy
 Menguji apakah obat bisa bekerja pada
kondisi yang relative ideal.. Prasyarat
untuk registrasi ke BPOM
 Menggunakan RCT
 Does it work in reality? = Effectiveness
 Bagaimana di dunia nyata?
 Is it worth doing it, compared to other
things we could do with the same money?
= Cost-effectiveness = Efficiency
Types of economic evaluation

Costs only Costs and consequences

considered (outcomes/outputs) considered

No comparison of PARTIAL PARTIAL ECONOMIC EVALUATION

alternatives ECONOMIC
EVALUATION

Cost description Cost-outcome description

Comparison of 2 or PARTIAL FULL ECONOMIC EVALUATION

more alternatives ECONOMIC
EVALUATION
Cost-minimisation analysis
Cost analysis Cost-effectiveness analysis
Cost-utility analysis
Cost-benefit analysis
 LANGKAH-LANGKAH
 Tetapkan tujuan evaluasi
 Apa masalah yang ingin dijawab? Apa tujuan? Intervensi apa
yang ingin dinilai, dibandingkan dengan apa?
 Disain evaluasi: Retrospektif? Prospektif? Hasil efikasinya apakah
ada/ RCT? Time horizon?
 Tetapkan outcome
 Outcome sama (similar or identical) CMA (def: ISPOR page 41)
 Outcome beda, satuan non moneter:CEA (death averted)(def: ISPOR pg36)
 Outcome beda satuan non moneter CUA (QALY dll) (def: ISPOR pg 45)
 Outcome beda dan diukur dalam nilai moneter: CBA (ISPOR pg 29)
 Hitung cost: perspektif siapa? Direct, indirect
 Kalkulasikan Incremental efektiveness dan incremental cost
 Putuskan: ICER  Cost/ DALY averted, Cost/ QALY gained dsb 6
OUTPUT STUDI??
 Cost per DALY averted (avoided)
 One DALY  one healthy life year lost
 Cost per QALY gained
 kualitas hidup
 Cost per death averted
 Cost saved  mencegah waktu produktif
yang hilang, absentism dll
OUTCOME
 Mengukur “keberhasilan intervensi”, perbedaan
hasil ukur menurut macam perlakuan (obat,
vaksin, tindakan, program dll)
 Apakah cukup mengukur efikasi? Apa beda
dengan “efektifitas”? Surrogate outcome/ clinical
intermediary (tekanan darah, forced expiratory volume dll)?
 Menggunakan data primer/ studi epidemiologi
atau modeling (systematic review)?
 Contoh:
 Obat: sudah melalui prosedur registrasi (efikasi)
 Obat: SFD, % healed
 QALY (Quality Adjusted Life Year)
 Teknologi, alkes?
 Program kesmas: menurunnya AKI? DALY (Disability
Adjusted Life Year)?
COST
-pengorbanan penggunaan sumber daya untuk mnecapai
tujuan, dalam nilai moneter
-Tergantung perspektif siapa?
 Direct medical costs

 Medication, d/ test, clinic visit, hospitalizations

etc
 Direct non medical costs

 Travel cost, caregiver etc

 Indirect cost

 Loss productivity
 Intangible cost

 Pain, anxiety etc 9

SOCIETAL COST
 Cost to all sectors such as costs to the
insurance company, costs to the patient, other
sector costs, and indirect costs because of the
loss of productivity
KONSEP DISCOUNTING
 Present value: investasi untuk beberapa tahun ke depan,
berapa nilai sekarang?
 Uang yang dijanjikan di masa yad, mirip dengan yankes yang
bisa dihemat di masa yad, bernilai (rate) lebih rendah
daripada uang (savings) yang diterima sekarang
 Proses mengkonversi sejumlah nilai moneter, baik yang
dikeluarkan (paid) maupun yang diterima (received), selama
kurun waktu tertentu lebih dari 1 tahun
 Time value associated
 Menggunakan discount rate, (mempertimbangkan interest
rate), untuk kesehatan biasanya 3-6%
 Discount factor (1+i) ͭ
11
CONTOH
(discounting costs assesses at beginning of each year)

Year cost Estimated cost Calculation PV

are incurred without discounting

year 1 $5000 $5000/1 $5000

year 2 $3000 $3000/1.05 $2857
year 3 $4000 $4000/(1.05)² $3628
Total $12000 $11,485
5% discount rate

12
•CEA  harus ada komparator (atau dibandingkan
dengan “doing nothing”)
•Alternatif mana yang paling ‘cost effective’ (cost vs
outcome) ?? Harus ada komparatornya? “worth spent”?
•Tahap:
1.Analisis biaya dari tiap alternatif
2.Analisis efektifitas tiap alternatif (bila menggunakan hasil RCT
harus sensitivity analysis, bagaimana hasil berubah ketka “best
guesses” / asumsi bervariasi pada variasi nilai, bahwa model kita
“robust”)....
......Atau QALY untuk CUA?
3. Decision analysis/ decision tree/ Markov model
4. ACER dan ICER
5. Sensitivity analysis, CE plane, ..... ...CE acceptability curve
CONTOH PENYAJIAN HASIL COST DAN
EFFECTIVENESS (RASCATI)
DRUG A DRUG B DRUG C
Cara 1: Cost-consequence Analysis
Cost $600/ yr $210/yr $530/yr
Outcome
GI SFD 130 200 250
% Healed 50% 70% 80%

Cara 2: ACER
$600/130= $210/200= $530/250=
$4,61 per SFD $1,05 per SFD #2,12 per SFD
$600/0,5= $210/0,7= $530/0,8=
$1200 per cure $300 per cure $662 per cure
Cara 3: ICER B compared with A= dominant for both GI SFD and % healed
C compared with A=dominant for both GI SFD and % healed
C compared with B=($530-$210)/(250-200 GI SFD)=
$6,40 per extra GI SFD
C compared with B=($530-$210)/(0,8-0,7)=
$3200 per extra healed ulcer
14
COST MINIMIZATION
ANALYSIS
 Outcome/ efektifitas sama (similar/ identical),
memilih alternatif dengan pengorbanan
sumber daya paling sedikit
 Contoh: Drummond 
 Tindakan bedah di RS antara rawat inap vs one
day care  hasil klinis medis sama tapi biaya
ODC lebih rendah

16
Cost Utility Analysis (CUA)
 Outcome dalam bentuk “utility” (unit analisis
individu)
 Cost/ outcome dalam bentuk Cost/ QALY gained
(biaya untuk tambahan 1 tahun hidup sehat
dengan intervensi tsb)
 CEA juga bisa menggunakan cost/ DALY
averted (biaya untuk mencegah 1 tahun hidup
yang hilang/ life year loss)  DALY diperoleh
dari analisis burden of disease (konteks
Indonesia) untuk analisis “agregat”

17
 QALY
 Multiplying duration of time spent in a given health state (years)
with quantity of life weighted  utility
 Utility: range from 0 (worst, death) to 1 (best/ full health). Worse
than dead  negative value?
 If infividual lives for 10 years with an associate utility of 0,9 
equal to 9 QALYs
 Utility value can be derived both direct and indirectly : most
common are direct method (SG, TTO and VAS). Indirect
Multiattribute much more convenient , widely used  EQ 5D,
WHO QoL etc
 Some reimbursement agencies have established ICER threshold
(eg NICE benchmark ICER £30,000/ QALy gained for NHS, IN
USA $50,000/QALy gained)
18
 Methods for Measuring Utility, Preference and
Value (1)

Response Question Framing

Method Certainty (Values) Uncertainty
(Utilities)
Scaling 1. -Rating scale 2.
-Category Scaling
-Visual analogue scale
-Ratio scale
Choice 3. -Time Trade off 4.
-Paired Comparison Standard
Equivalence Gamble
-Person trade-off
 EQ-5D (Euro-Qol - 5 Dimensions)
5 Dimensi fungsi
1 Mobilitas
Euro-Qol 5 Dimensions
* Tidak ada masalah 1
* Kesulitan berjalan 2
* Harus tetap di TT 3
2 Mengurus diri sendiri
* Bisa melakukan 1 Nilai 11121 QoL score 0,827
* Ada kesulitan untuk mandi & berpakaian 2 (lihat table)
* Tidak mampu mandi & berpakaian sendiri 3
3 Melakukan kegiatan sehari-hari Misal:
* Tidak ada kesulitan melakukannya 1 a. Tambahan hidup 3 tahun
* Ada kesulitan melakukannya 2
* Tidak mampu melakukannya 3
b. Nilai EQ-5D: 0,827
4 Nyeri/rasa tidak nyaman c. Maka QALY = 2,481
* Tidak ada nyeri dan tak nyaman 1
* Nyeri dan tak nyaman ringan 2
* Nyeri dan tak nyaman berat 3
5 Gelisah/Depresi
* Tidak merasa gelisah/depresi 1
* Gelisah/depresi ringan 2
* Gelisah/depresi berat 3
WHAT QALY MEANS?
QALY Calculation (Rascati p 73)

Cot for treatment Years of Live Saved Utility for each year QALYs
USD of live saved
Drug A 10,000 5 0.8 4.0
Drug B 20,000 7 0.5 3.5

Calculation Result
CEA USD (20000-10000)/(7-5 years) USD 5,000 per extra year of life
CUA USD (20000-10000)/(3,5 QALYs-4,0 QALYs) Drug A dominant

22
DALY = Disability Adjusted Life Year
 DALY = YLL + YLD
 YLL = Years of life lost
 YLD = Years live with disability

 One DALY  one healthy life year lost

 YLL = N x L
 N = Number of death
 L = standard life expectancy at age of death in years
 YLD = I x DW x L
 I = number of incident cases
 DW = disability weight
 L = average duration of the case until remission or death
(years).
 DECISION ANALYSIS
 Aplikasi metode analitik untuk secara sistematis
membedakan opsi keputusan
 Secara grafik menyajikan pilihan dan
memfasilitasi perhitungan nilai-nilai untuk
membandingkan opsi-opsi tsb
 Terutama untuk membantu pada keputusan yang
kompleks dan ada ketidakpastian (uncertainty)
 Decision tree, Markov model (untuk perjalanan/
siklus penyakit yg tidak selalu tergantung siklus
sebelumnya misal kanker)
25
Desicion Tree

Health Strategies International, Super Models

for Global Health
Markov model:
•jenis decision analysis bila kondisi pasien berubah (transition/ move)
dari satu status kesehatan menjadi status kesehatan lainnya
Menggunakan probabilitas untuk esimasi % pasien yg kemungkinan mengalami
Perubahan status kesehatan tsb pada siklus perjalanan penyakit
•Time period penting sebagai dasar model

27
 CE PLANE
Cost differences(+)

Kuadran4 Kuadran 1
Dominated Tradeoff

Effect differences (-) Effect differences (+)

Kuadran 3 Kuadran 2
Tradeoff Dominant

Cost differences (-)

28
MENGAMBIL KEPUTUSAN
 Bagaimana memutuskan “worth it’ ?
 ICER dibandingkan threshold
 Negara maju: Willingness To Pay
 Negara Berkembang: < GDP/ capita (very cost
effective) dan < 3 GDP/ capita (cost effective)
 Budget Impact Analysis
 Politis, etika, keadilan
30