PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas :
2. Alamat Puskesmas :
3. Kabupaten/Kodya :
4. Nama Pimpinan :
5. Tanggal Penilaian :
6. Nama Penilai :

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR a. Adanya pagar lingkungan yang 3
(Bobot = 16) membatasi masyarakat dengan
bangunan Puskesmas
1
1. Pagar b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/keluar 2
2. Halaman (taman, jalan a. Adanya taman 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat 2
1
parkir tampak bersih
d. Taman dipelihara dan bertata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah 2
3. Teras a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
2
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar bangunan a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
4
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda/coretan 2
5. Atap dan langit-langit a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari 2
lantai
4
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
4
c. Disalurkan melalui saluran 3
tertutup
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

Mengetahui,
Ka. Puskesmas, Petugas Kesling

(..........................) (...........................)
1 2 3 4 5 6
III SARANA FASILITAS
SANITASI
(BOBOT = 43)
1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 3
(1,5 – 1,8 m3)
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
c. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
d. Tersedianya bak cuci tangan pada unit 3
pelayanan pemeriksaan KIA-KB, ruang gigi,
laboratorium
2. Jamban/kamar mandi 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk 2
karyawan (1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan 1
wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus 1
pengunjung
d. Bersih, tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke 2
septic tank
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat 2
tidur (1:5) (khusus puskesmas perawatan)
3. SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan- 2
ruangan pelayanan di alirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup 2
e. Dan kedap air 2
4. Sampah 10 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang 2
pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisah sampah infeksius dan non 3
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari 91 kali 24 2
jam)
e. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedianya pada pelayanan KIA-KB, 2
laboratorium, Poli Gigi/ R Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Ada lap pengering 2
 1 2 3 4 5 6
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN (BOBOT =22)
1. Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b. Ada pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT dari Dati II setiap 3 1
bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari Dati II 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan ketertibab 1
puskesmas
2. Penampilan petugas 4 a. Penampilan rapi dan bersih 2
b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
3. Disiplin petugas 4 a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Ada papan nama puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 2
d. Ada petugas piket 4
V RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri
(BOBOT = 4) b. Adanya mushola
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah raga

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE (I+II+III+IV+V)