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1130-0108/2009/101/9/610-618
REVISTA ESPAOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Copyright 2009 ARN EDICIONES, S. L.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Vol. 101. N. 9, pp. 610-618, 2009

Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in

patients admitted at an emergency department
J. A. Navarro Fernndez, P. J. Trraga Lpez1, J. A. Rodrguez Montes2 and M. A. Lpez Cara3

Department of Emergency of Yecla, Murcia. Spain. 1Medical Center in Albacete. School of Medicine. Albacete, Spain.
2
Department of Surgery. Autonomous University of Madrid. Spain. 3Medical Center in Alcaraz. Albacete, Spain.
Autonomous University of Madrid. Spain

ABSTRACT
Objective: to determine the real importance of anamnesis,
physical examination, and various tests in the assessment of acute
abdominal pain.
Methods: a retrospective observational study with patients
complaining of abdominal pain at the Emergency Department, Altiplano Health Area (Murcia) was performed. In our study we considered the following variables: socio-demographic data, history of
previous surgery, symptoms, place and type of pain. Imaging tests
were labeled as positive, negative, or inconclusive for assumed diagnoses, which were retrospectively assessed by an external radiologist who was unaware of the patients final diagnosis.
Results: our study includes 292 patients with a mean age of
45.49 years; 56.8% of these patients were women. Regarding
the frequency of the different acute abdomen diagnoses, appendicitis was the main cause (approx. 25%), followed by cholecystitis
(10%). We found a significant diagnostic correlation between pain
location in the right hypochondrium (RHC) and a diagnosis with
cholecystitis. This location was also significant for acute appendicitis (up to 74%). Regarding clinical signs, we only observed a
significant correlation between fever and viscera perforation, and
between Murphy's sign and cholecystitis. Sensitivity and specificity
found in relation to the psoas sign were similar to those seen in
other series, 16 and 95% respectively, and slightly lower than the
Blumberg or rebound sign, which we found to be around 50 and
23%, respectively.
Conclusions: a) anamnesis and physical examination offer
limited accuracy when assessing acute abdomen; b) ultrasound
scans offer a low diagnostic agreement index for appendicitis; and
c) laparoscopy may prove useful for diagnosis, and is also a possible treatment for acute abdominal pain despite its low diagnostic
efficiency.
Key words: Emergency. Abdominal pain. Diagnosis.

Received: 11-12-08.
Accepted: 12-05-09.

Correspondence: Pedro J. Trraga Lpez. C/ ngel, 53, 1 E. 02002 Albacete, Spain. e-mail: pedrojuan.tarraga@uclm.es

Navarro Fernndez JA, Trraga Lpez PJ, Rodrguez Montes

JA, Lpez Cara MA. Validity of tests performed to diagnose
acute abdominal pain in patients admitted at an emergency
department. Rev Esp Enferm Dig 2009; 101: 610-68.

INTRODUCTION

Abdominal pain is one of the most frequent symptoms

in patients attended at the Emergency Department, and
constitutes almost 50% of the reasons for going to a hospitals A+E. Half of patients with abdominal pain attended to in an emergency room remain undiagnosed (1).
The term acute abdomen was introduced into the
medical literature by John B Deaver, who described it as:
any acute intra-abdominal trouble that requires urgent
surgical treatment. In 1921, Sir Zachary Cope pointed
out the importance of preparing an anamnesis and doing
a thorough physical examination. Those attitudes that do
not consider immediate action when faced with possible
acute abdominal trouble are only justified under exceptional circumstances. Cope went on to stress that not
making a decision within 8 or 10 hours may imply endangering the patients life, and that a delay of 2 hours is
equivalent to between 2 weeks and 2 months for the patient to recover. Moreover, a few standard techniques are
sufficient to confirm a clinical diagnosis in the case of
acute abdomen (2).
We may define acute abdomen as the presence of abdominal pain that has evolved in less than a week and
remains undiagnosed. This pain is characterized by: a)
its originating from and referring to the abdomen; b) its
being acute given its chronology and intensity; c) its being accompanied by intestinal passage disturbances; and
d) severe deterioration of the patients overall health
status.

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VALIDITY OF TESTS PERFORMED TO DIAGNOSE ACUTE ABDOMINAL PAIN IN PATIENTS

ADMITTED AT AN EMERGENCY DEPARTMENT

Acute abdominal pain represents 10% of consultations

in a hospitals emergency service (3). Although there are
numerous causes for acute abdominal pain, there is a
group of such causes that appears most frequently. Therefore, we consider them first when we examine a patient.
In an analysis of 10,682 cases of acute abdominal pain
followed by the World Gastroenterology Organization,
34% were diagnosed as nonspecific abdominal pain, 28%
as acute appendicitis, and 10% as cholecystitis (4).
The main causes of acute abdominal pain requiring urgent treatment may be summarized as follows: acute appendicitis, abdominal aorta aneurysm, hollow viscera
perforation, obstructed intestine with or without strangulation, intestinal ischemia, cholecystitis and acute cholangitis, rupture of ectopic pregnancy, intra-abdominal abscess, hepatic rupture, ruptured spleen and
extra-abdominal pathology. These causes also depend on
the patients sex and age (5) (Table I ).
The main objective of this study was to determine the
real importance of the anamnesis, physical examination,
and the various laboratory tests to assess acute abdominal
pain. The second objective was to know the percentage of
patients who take painkillers during the acute process (6),
and of patients who return for the same cause within 10
days after being discharged from a hospital emergency
room.
MATERIAL AND METHODS

This is an observational, retrospective study which we

carried out in a population from the Altiplano Health
Area V, Yecla (Murcia). Inclusion criteria were based
on patients who came to our hospital emergency room
complaining of abdominal pain during the period between January first 2004 and December 31st 2004. We
randomly selected a sample of 300 patients which we homogeneously divided into two groups: a) patients who
had not been hospitalized; and b) patients who had been
admitted to our General Surgery Service and had been diagnosed with non-traumatic acute abdomen. We excluded eight patients in whom the necessary studies to reach a
definite diagnosis had not been completed. Therefore,
our study sample consisted of 292 patients.
Samples were selected from the hospitals admission
registry database, and that of the Emergency Department,
which includes data such as reason for consultation and
diagnosis at discharge. We reviewed case histories, and
collected socio-demographic data, histories of previous
surgery, associated symptoms, and location and type of
pain. The doctor doing the physical examination considered whether there were any general clinical signs (hypotension/hypoperfusion, tachycardia, and temperature),
as well as any clinical signs when examining the patients
abdomen: presence or absence of abdominal distension,
palpable masses, pulsatile masses, as well as various
signs of irritated peritoneum (7).
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Complementary imaging tests were labeled positive,

negative, and inconclusive for the assumed diagnosis,
and were reassessed later by an external radiologist who
was unaware of the patients final diagnosis (8). The
analysis for agreement and efficacy between clinical diagnosis (patients history/laboratory tests) and laparascopic/laparotomic diagnosis was performed after considering the laparoscopic/laparotomic finding as a true
criterion, which in turn refuted the pathological diagnosis (9).
Operational definitions

Anamnesis, physical examination, and tests form part

of the diagnosis procedure. Evidently, a good diagnostic
test offers positive results in patients and negative results
in the healthy population. Therefore, the following parameters must be expected of such a test (10):
Validity: the extent to which a test measures what it
ought to measure. Sensitivity and specificity are measurements of this validity.
Reproducibility: the capacity of the test to offer the
same results when applying the test again under similar
circumstances.
Safety: determined by a predictive value of a positive or a negative result.
It is advisable that the test be easy to perform, accepted by patients, with a minimum of potential adverse effects, and economically feasible.
In this study, we will fundamentally review the concepts that determine the validity of a test (sensitivity and
specificity), and its safety (positive and negative predictive values) using the Kappa index () for agreement.
We used SPSS, version 11.0, for data analyses and to
determine the frequency of study variables. We carried
out and calculated data analyses with CASPe (11). This
was also used to calculate agreement, Kappa value, and
the rest of diagnostic efficacy indices by applying a 95%
level of confidence ( < 0.05) (12-18).
RESULTS

The number of patients studied was 292, with a mean

age of 45.49 years, of whom 56.8% were women. In
terms of frequency of the various causes of acute abdomen, appendicitis was found to be the main cause
with a percentage of around 25%, followed by cholecystitis with a frequency of 10%. A laparoscopy was
done in approximately 45% of patients, and was the
main procedure in almost 75% of them. Up to 9% of
these patients were diagnosed after performing various
diagnostic tests, including laparoscopy for nonspecific
abdominal pain (Fig. 1).

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J. A. NAVARRO FERNNDEZ ET AL.

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

cholecystitis with an LR+ of 21.50 and a 95% CI (1.99273.73).

Regarding laboratory tests, the relationship between
leukocytosis and appendicitis was minor, with an LR+ of
2.10 and a 95% CI (1.27-3.50).
When we analyzed imaging tests, plain X-rays show a
moderate relationship with perforated hollow viscera
with an LR+ of 5.17 and a 95% CI (1.71-15.58), and with
intestinal ischemia with an LR+ of 10.83, 95% CI (5.0523.33). However, abdominal X-rays while standing reveals a moderate relationship with perforated hollow viscera, with an LR+ of 6.20, 95% CI (1.48-25.96).
Abdominal ultrasounds show a significant relationship
with cholecystitis [LR+ 4.69, 95% CI (2.90-7.60)]. Neither ultrasounds nor CAT show diagnostic agreement
with the remaining conditions (Table I).
In order to determining diagnostic agreement among
the various tests, we have to point out that the agreement
and Kappa index observed among the various diagnostic
tests revealed a moderate degree of correlation that differed considerably from the unit (Figs. 2, 3 and 4).
The correlation obtained among the various diagnostic
tests and laparoscopy was poor, as it was in relation to the
gold standard (pathology confirmation), which rendered
it sensitive, but inefficient in terms of specificity to rule
out the pathology in question, thus facilitating the appearance of a considerable amount of false negatives.
The Kappa index for interobserver variability in the diagnostic assessment of imaging tests was 0.7, which is
considered a good diagnostic correlation.
A rectal examination was done in only 6.3% of patients attended in our Emergency Department and a good
diagnostic correlation was found in more than 50% of patients undergoing this examination.

Fig. 1. Main diagnoses.

Principales diagnsticos y sus frecuencias.

Pain location in the right lower quadrant of the abdomen may relate to acute appendicitis with an accuracy
of 76.5%, a Jouden index of 0.6, a likelihood ratio (CPP
or LR+) of 5.98, and a 95% CI (2.03-17.68). The relationship between pain in the right upper quadrant and
cholecystitis increased considerably with an LR+ of
26.14 and a 95% CI (6.47-105).
Although there was no diagnostic agreement between
fever and acute appendicitis, it did exist in relation to perforated hollow viscera with an LR+ of 5.7 and a 95% CI (1.848.9).
The presence of signs of irritated peritoneum did not
correlate with the presence of appendicitis. All the results
analyzed had an LR+ close to one, or included a 95% CI.
On the other hand, a significant relationship was observed between the presence of Murphys sign and acute
Table I
Location
right lower
quadrant
Acute
appendicitis

Location
right upper
quadrant
Cholecystitis

Appendicitis
leukocytosis

Obstructionabdominal
X-ray

Ultrasound
cholecystitis

CholecystitisMurphys sign

Sensitivity

69.04%
55.06 to 83.02%

85.71%

81.0%
66.7 to 90.0%

50.0%
18.8 to 81.2%

100.0%
64.6 to 100.0%

50.0%
9.5 to 90.5%

Specificity

88.46%
76.18 to 100.74%

96.72%
92.25 to 101.19%

61.5%
42.5 to 77.6%

90.3%
80.5 to 95.5%

78.7%
66.9 to 87.1%

97.7%
87.9 to 99.6%

Positive predictive value

90.62%
80.52 to 100.72%

75.0%
44.99 to 105.00%

77.3%
63.0 to 87.2%

33.3%
86.1 to 19.5%

35.0%
18.1 to 56.7%

50.0%
9.5 to 90.5%

Negative predictive value

63.88%
48.19 to 79.57%

98.33%
95.09 to 101.57%

66.7%
46.7 to 82.0%

94.9%
86.1 to 19.5%

100.0%
92.6 to 100.0%

97.7%
87.9 to 99.6%

5.98
2.02 to 17.68

26.14
6.47 to 105.60

2.10
1.27 to 3.50

5.17
1.71 to 15.58

4.69
2.90 to 7.60

21.50
1.99 to 232.73

0.34
0.21 to 0.56

0.14
0.02 to 0.90

0.31
0.16 to 0.60

0.55
0.24 to 1.27

Positive likelihood
coefficient (CP+)
Negative likelihood
coefficient (CP-)

0.51
0.13 to 2.08

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VALIDITY OF TESTS PERFORMED TO DIAGNOSE ACUTE ABDOMINAL PAIN IN PATIENTS

ADMITTED AT AN EMERGENCY DEPARTMENT

DISCUSSION

CO
Kappa index
random

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

29/9/09

Appendicitis Cholecystitis

Perforated
Obstructed
hollow viscera intestine

Fig. 2. Agreement and the Kappa index observed between the pathological diagnosis and laparoscopy.
Concordancia observada e ndice Kappa entre el diagnstico AP y laparoscopia.

CO
Kappa index
random

Appendicitis Cholecystitis

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

Perforated Obstructed
hollow viscera intestine

Fig. 3. Agreement and Kappa index observed between ultrasonography and laparoscopy.
Concordancia observada e ndice kappa entre ecografa y laparoscopia.

CO
Kappa index
random

Appendicitis Cholecystitis

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

Perforated Obstructed
hollow viscera intestine

Fig. 4. Agreement and Kappa index observed between pathological

diagnosis and laparotomy.
Concordancia observada e ndice Kappa entre diagnstico AP y laparotoma.

The percentage of patients who returned for the same

cause within 10 days after being discharged from the hospital emergency department was around 2.4%, and in no
patient, the history or diagnosis at discharge was modified.
REV ESP ENFERM DIG 2009; 101 (9): 610-618

613

The main causes of acute abdominal pain found in our

study are acute appendicitis, nonspecific abdominal pain,
and biliary tract diseases. The literature we reviewed not
only includes biliary tract diseases as the main cause of
such pain (13), but also nonspecific abdominal pain or
abdominal pain of unknown origin as one of the most
common final diagnoses (14), which also comes across in
our study. In terms of etiologic distribution, however, we
note differences in relation to diverticular disease, nonspecific abdominal pain, appendicitis, neoplasms and intestinal obstruction, which are noted much more frequently in the literature than in this study (19).
We also observe a significant diagnostic agreement between the location of pain in the right upper quadrant and
the diagnosis of cholecystitis. However, in the literature,
only 38% of cases of cholecystitis, the pain was confined
to the right upper quadrant. This location of pain is also
significant in the case of acute appendicitis since up to
74% of patients had pain confined to the right lower
quadrant at the time of emergency room admissions
(20,21).
With regard to the correlation with other symptoms,
we noted no significant differences. In a large series,
100% of patients with appendicitis, cholecystitis and intestinal obstruction complained of pain followed by vomiting, in contrast with 20 and 24% of patients with nonspecific abdominal pain and gastroenteritis, respectively.
Other studies also support this fact and fever and vomiting are more common in patients with acute appendicitis
than in those with other causes of acute abdomen (22,23).
With respect to clinical signs, we have only found a
significant correlation between fever and perforated hollow viscera, and between Murphys sign and acute cholecystitis. The sensitivity and specificity found with respect
to the psoas sign are very similar to those observed in
other series, around the 16 and 95%, respectively. These
percentages are somewhat lower in terms of Blumbergs
or rebound sign that in our study are around 50 and 23%,
respectively (24).
The main indication for white blood count and differential is the discrimination between acute appendicitis
and nonspecific abdominal pain. Indeed, leukocytosis accompanies acute appendicitis in most cases, less in cholecystitis and about half of cases of obstruction, compared
with gastroenteritis by 43% and nonspecific abdominal
pain in 31% (25).
With regard to imaging tests, ultrasound scans provide
an accurate diagnosis for acute cholecystitis in 95 to 99%
of cases, and for appendicitis being lower, around 76%
(25).
The correlation among the various diagnostic tests and
laparoscopy is poor, as well as between latter and the
gold standard (pathological confirmation). Therefore, despite being sensitive, it is not efficient in terms of specificity to rule out the pathology in question, thus facilitat-

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J. A. NAVARRO FERNNDEZ ET AL.

ing the appearance of a considerable number of false negatives. Laparoscopy may be a useful tool for diagnosis,
and possibly treatment of acute abdominal pain; although
its efficiency was somewhat low in our study, but not in
other series (26).
The standard reference used (pathology findings on
the surgical specimen) may only be verified in patients
undergoing surgery, which may possibly imply a sequence bias (or verification bias). A sequence bias is usual when the reference pattern is an invasive technique,
and it is more likely to take place when the diagnostic test
is positive (an abdominal ultrasonogram suggesting appendicitis). The reliability of diagnostic tests is only assessed for imaging techniques, and the same process is
not taken into account for physical examination (27).
CONCLUSIONS

1. Patients history and physical examination are of

limited accuracy when assessing acute abdominal pain.
2. An ultrasound scan presents a low diagnostic
agreement index in relation to appendicitis.
3. Laparoscopy may prove useful to diagnose, and
possibly treatment, acute abdominal pain despite a low
diagnostic efficiency.
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Vol. 101. N. 9, 2009

Validez de las pruebas diagnsticas realizadas a pacientes con

dolor abdominal agudo en un servicio de urgencias hospitalario

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J. A. Navarro Fernndez, P. J. Trraga Lpez1, J. A. Rodrguez Montes2 y M. A. Lpez Cara3

Servicio de Urgencias de Yecla, Murcia. 1Centro de Salud de Albacete. Facultad de Medicina de Albacete.
2
Departamento de Ciruga. Universidad Autnoma de Madrid. 3Centro de Salud de Alcaraz. Albacete. Universidad
Autnoma de Madrid

RESUMEN
Objetivo: determinar la importancia real que en s tienen la
anamnesis, la exploracin fsica y las diferentes pruebas complementarias en la valoracin del dolor abdominal agudo.
Mtodos: estudio observacional y retrospectivo en una poblacin a estudio: rea V de Salud Altiplano (Murcia). Enfermos
que consultan por dolor abdominal en el Servicio de Urgencias.
Se realiza una revisin de las historias clnicas. Variables a estudio:
datos socio-demogrficos, antecedentes personales de ciruga previa, sntomas asociados, localizacin del dolor y tipo del mismo.
Las pruebas complementarias de imagen se etiquetaron como positivas, negativas y no concluyentes para el diagnstico de presuncin y fueron a posteriori reevaluadas por un radilogo externo
que desconoca el diagnstico final del enfermo.
Resultados: el nmero de pacientes estudiados fue de 292,
cuya edad media estuvo en los 45,49 aos. El 56,8% fueron mujeres. En cuanto a la frecuencia de los diferentes diagnsticos de
abdomen agudo podemos hablar de la apendicitis como principal
causa con un porcentaje cercano al 25%, seguido de la colecistitis
con un 10%. Encontramos una concordancia diagnstica significativa entre la localizacin del dolor en HCD y el diagnstico de
colecistitis. Esta localizacin tambin resulta significativa en el
caso de la apendicitis aguda, en esta, hasta un 74%. En cuanto a
los signos clnicos slo hemos encontrado una correlacin significativa entre la fiebre y la perforacin de vscera hueca y entre el
signo de Murphy y la colecistitis. La sensibilidad y especificidad
encontradas con respecto al signo del psoas son muy similares a
las encontradas en otras series entorno al 16 y 95% respectivamente; siendo algo menores con respecto al Blumberg o signo de
rebote que se sita en nuestro estudio entorno al 50 y 23%.
Conclusiones: a) la anamnesis y la exploracin fsica tienen
una exactitud limitada a la hora de valorar abdomen agudo; b) la
ecografa presenta con respecto a la apendicitis un ndice de concordancia diagnstica bajo; y c) la laparoscopia puede resultar un
instrumento til para el diagnstico y posible tratamiento del dolor
abdominal agudo, aunque la eficiencia diagnstica que determinara su utilizacin sea baja.
Palabras clave: Urgencias. Dolor abdominal. Diagnstico.

INTRODUCCIN

El dolor abdominal es uno de los sntomas por el que

con ms frecuencia acude el paciente a Urgencias, consti-

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tuyendo cerca del 50% de los motivos de consulta en servicio de urgencias hospitalario. La mitad de estos dolores
abdominales que acuden a urgencias quedan sin diagnstico (1).
El trmino abdomen agudo fue introducido en la literatura mdica por John B. Deaver como cualquier afeccin aguda intraabdominal que necesita tratamiento quirrgico urgente. En 1921, Sir Zachary Cope seal la
importancia de realizar una anamnesis y un examen fsico cuidadoso. Las actitudes de espera frente a un posible
abdomen agudo slo excepcionalmente estn justificadas. No tomar decisiones en 8 10 horas, seala Cope, es
poner en peligro la vida del enfermo. Una demora de
2 horas equivale de 2 semanas a 2 meses en la recuperacin del paciente. Adems, en caso del abdomen agudo
basta con unas pocas tcnicas estandarizadas para confirmar el diagnstico clnico (2).
Podemos definir el abdomen agudo como la presencia
de un dolor abdominal hasta entonces no diagnosticado y
que tiene una evolucin inferior a una semana. Se trata de
un dolor caracterizado por: a) ser originado y referido al
abdomen; b) agudo por su cronologa e intensidad; c)
acompaado de alteraciones del trnsito intestinal; y d)
deterioro grave del estado general.
El dolor abdominal agudo supone el 10% de las consultas en servicios de urgencias (3). Aunque son mltiples las causas de dolor abdominal agudo, hay un grupo
de ellas que son ms frecuentes y por tanto son en ellas
en las que hemos de pensar en primer lugar cuando valoramos al paciente. En un anlisis de 10.682 casos de dolor abdominal agudo seguidos por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa, el 34% fueron diagnosticados
como dolor abdominal inespecfico, un 28% de apendicitis aguda y un 10% de colecistitis (4).
Las principales afecciones causantes de dolor abdominal agudo y que precisan un tratamiento urgente se
pueden resumir en: apendicitis aguda, aneurisma de la
aorta abdominal, perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal con o sin estrangulacin, isquemia intestinal, colecistitis y colangitis aguda, rotura de embara-

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J. A. NAVARRO FERNNDEZ ET AL.

zo ectpico, absceso intraabdominal, rotura heptica,

rotura de bazo y patologa extraabdominal; aunque depende de la edad y sexo del paciente (5) (Tabla I).
Analizado lo presente, el objetivo principal del presente estudio es determinar la importancia real que en s tienen la anamnesis, la exploracin fsica y las diferentes
pruebas complementarias en la valoracin del dolor abdominal agudo, as como objetivo secundario conocer el
porcentaje de enfermos con tratamiento analgsico durante el proceso agudo (6) y el de pacientes que dados de
alta del servicio de urgencias consultan por el mismo motivo en los siguientes 10 das.
MATERIAL Y MTODOS

Se trata de un estudio observacional y retrospectivo,

con una poblacin de estudio localizada en el rea V
de Salud de Altiplano Yecla (Murcia), con unos criterios de inclusin basado en enfermos que consultan por
dolor abdominal en el Servicio de Urgencias del hospital durante el periodo comprendido entre el 01/01/04 y
el 31/12/04, seleccionndose aleatoriamente una muestra total de 300 pacientes, conformada en dos grupos
homogneos, uno que pas por servicio de urgencias
sin requerir ingreso y otro que ingres en Servicio de
Ciruga General con diagnstico de abdomen agudo no
traumtico. Se excluyeron 8 pacientes debido a que no
se haban completado los estudios necesarios para llegar a un diagnstico, quedando una poblacin final de
292 pacientes.
Las muestras se seleccionaron a partir de la base de datos que recoge las altas hospitalarias y la del propio servicio de urgencias, en la que se recoge el motivo de consulta y el diagnstico al alta del mismo. Realizamos una
revisin de las historias clnicas de estos enfermos, extrayendo datos sociodemogrficos, antecedentes personales
de ciruga previa, sntomas asociados, localizacin del
dolor y tipo del mismo. Dentro del examen fsico se tuvieron en cuenta la presencia o no de signos clnicos generales (hipotensin/hipoperfusin, taquicardia y fiebre),
as como signos clnicos de la exploracin abdominal: la
presencia o ausencia de distensin abdominal, masas palpables, masas pulstiles, as como diferentes signos de
irritacin peritoneal (7).
Las pruebas complementarias de imagen se etiquetaron como positivas, negativas y no concluyentes para el
diagnstico de presuncin y fueron a posteriori reevaluadas por un radilogo externo que desconoca el diagnstico final del enfermo (8). El anlisis de concordancia y de
eficiencia entre el diagnstico clnico (historia
clnica/pruebas complementarias), y el diagnstico laparoscpico/laparotmico se realiz considerando como
criterio de verdad el hallazgo laparoscpico/laparotmico
y este a su vez refutando el diagnstico anatomopatolgico (9).

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

Definiciones operacionales

En las fases del proceso diagnstico intervienen la historia clnica, la exploracin fsica y la realizacin de
pruebas complementarias. Es evidente que una buena
prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos
en enfermos y negativos en sanos. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son (10):
Validez: es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad
son medidas de su validez.
Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin
en circunstancias similares.
Seguridad: la seguridad viene determinada por el
valor predictivo de un resultado positivo o negativo.
Es conveniente que el test sea sencillo de aplicar, aceptado por los pacientes, tenga los mnimos efectos adversos posibles y sea econmicamente soportable.
En este estudio se revisarn fundamentalmente los
conceptos que determinan la validez de un test (sensibilidad y especificidad) y su seguridad (valores predictivos
positivos y negativos), usndose el ndice Kappa ()
como ndices de concordancia.
Para el tratamiento de los datos se utiliz en SPSS
11.0, facilitando la determinacin de la frecuencia de las
variables a estudiar. Los anlisis de los datos fueron ejecutados y calculados mediante el soporte informtico de
CASPe (11). Se us tambin para el clculo de la concordancia, valor Kappa y el resto de los ndices de eficacia
diagnstica, trabajndose con un nivel de confianza de
95% ( < 0,05) (12-18).
RESULTADOS

El nmero de pacientes estudiados fue de 292, cuya

edad media estuvo en los 45,49 aos. El 56,8% fueron
mujeres. En cuanto a la frecuencia de los diferentes diagnsticos de abdomen agudo podemos hablar de la apendicitis como principal causa con un porcentaje cercano al
25%, seguido de la colecistitis con un 10%. Se realiz laparoscopia en alrededor de un 45% de los enfermos, siendo este el procedimiento principal en casi tres cuartas
partes de los mismos. Hasta en 9% de estos enfermos fueron diagnosticados tras diferentes pruebas diagnsticas,
incluyendo la laparoscopia de dolor abdominal inespecfico (Fig. 1).
La localizacin del dolor en fosa iliaca derecha establece una pequea relacin con respecto a la apendicitis aguda, presentando una exactitud de 76,5%, siendo
el ndice J de Jouden de 0,6 y la razn de verosimilitud
(CPP o LR+) de 5,98 con un IC al 95% (2,03-17,68).
Con respecto a la relacin entre la localizacin del dolor en hipocondrio y la colecistitis esta presenta un incremento amplio con LR+ de 26.14 con IC al 95%
(6,47-105).
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VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS REALIZADAS A PACIENTES CON DOLOR

ABDOMINAL AGUDO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO

No existe concordancia diagnstica entre la fiebre y

apendicitis aguda, aunque s se presenta esta, con respecto a perforacin de vscera hueca LR+ de 5,7 con IC 95%
(1,8-48,9).
La presencia de signos de irritacin peritoneal no se
correlaciona con la presencia de apendicitis, todos los resultados analizados llevan a una LR+ cercana a uno, o
que incluyen el mismo con IC 95%; s existe por el contrario una relacin importante entre la presencia de signo
de Murphy y colecistitis aguda con una LR+ de 21,50 con
IC 95% (1,99-273,73).
Con respecto a determinaciones analticas, la relacin
de leucocitosis y apendicitis es pequea, el LR+ se sita
en 2,10 con IC 95% (1,27-3,50).
Si nos centramos en pruebas de imagen, la radiologa
simple de abdomen presenta una relacin moderada con
la perforacin de vscera hueca situndose el LR+ en 5,17
con IC 95% (1,71-15,58) y la isquemia intestinal LR+
10,83 con IC 95% (5,05-23,33), por otro lado la radiologa de abdomen en bipedestacin presenta una relacin
moderada con la perforacin de vscera hueca situndose
en LR+ 6,20 con IC 95% (1,48-25,96). La ecografa abdominal presenta un relacin significativa con respecto a
la colecistitis con LR+ 4,69 IC 95% (2,90-7,60). Ni la
ecografa ni el TAC presentan concordancia diagnstica
con el resto de patologas (Tabla I).
Con respecto a la determinacin de la concordancia
diagnstica entre las diferentes pruebas tenemos que sealar que la concordancia observada y el ndice de Kappa
entre las diferentes pruebas diagnsticas muestran un
grado de correlacin discreto que difiere mucho de la
unidad (Figs. 2, 3 y 4).
La correlacin obtenida entre los diferentes pruebas
diagnsticas y la laparoscopia es deficiente, as como esta
con respecto al gold estndar (confirmacin AP), hacin-

dola sensible, pero ineficiente en cuanto a su especificidad para descartar la patologa en cuestin, facilitando la
aparicin de falsos negativos en cantidad considerable.
El ndice Kappa para la variabilidad interobservador
en la valoracin diagnstica de pruebas de imagen se sito en 0,7, lo que traduce una buena correlacin diagnstica.
Slo en el 6,3% de los enfermos que consultaron en el
servicio de urgencias se realiz tacto rectal para orientar
el diagnstico, presentando una buena correlacin diagnstica en ms del 50% de estos pacientes a los que se les
practic.
El porcentaje de enfermos que dados de alta del servicio de urgencias consultaron por el mismo motivo en los
siguientes 10 das se situ en torno al 2,4%, no presentado ninguno de ellos modificacin alguna en la historia
clnica ni en el diagnstico al alta.
DISCUSIN

Las principales causas de dolor abdominal agudo encontradas fueron, la apendicitis aguda, el dolor abdominal inespecfico y las enfermedades del tracto biliar. La
enfermedad del tracto biliar es descrita como la principal
causa en la literatura revisada (13); as mismo se describe
al dolor abdominal inespecfico o de origen indeterminado como uno de los diagnsticos finales ms comunes
(14), como ocurre en nuestro estudio. Sin embargo, en
cuanto a la distribucin etiolgica se encuentran diferencias frente a enfermedad diverticular, dolor abdominal
inespecfico, apendicitis, neoplasias y obstruccin intestinal que en la literatura tienen una presentacin mucho
ms frecuente que la encontrada en el presente (19).

Tabla I
Localizacin
FID-apendicitis
aguda

Localizacin
HCD-colecistitis

Apendicitis
leucos

ObstruccinRx abdomen

Eco-colecistitis

ColecistitisMurphy

Sensibilidad

69,04%
55,06 a 83,02%

85,71%

81,0%
66,7 a 90,0%

50,0%
18,8 a 81,2%

100,0%
64,6 a 100,0%

50,0%
9,5 a 90,5%

Especificidad

88,46%
76,18 a 100,74%

96,72%
92,25 a 101,19%

61,5%
42,5 a 77,6%

90,3%
80,5 a 95,5%

78,7%
66,9 a 87,1%

97,7%
87,9 a 99,6%

Valor predictivo positivo

90,62%
80,52 a 100,72%

75,0%
44,99 a 105,00%

77,3%
63,0 a 87,2%

33,3%
86,1 a 19,5%

35,0%
18,1 a 56,7%

50,0%
9,5 a 90,5%

Valor predictivo negativo

63,88%
48,19 a 79,57%

98,33%
95,09 a 101,57%

66,7%
46,7 a 82,0%

94,9%
86,1 a 19,5%

100,0%
92,6 a 100,0%

97,7%
87,9 a 99,6%

5,98
2,02 a 17,68

26,14
6,47 a 105,60

2,10
1,27 a 3,50

5,17
1,71 a 15,58

4,69
2,90 a 7,60

21,50
1,99 a 232,73

0,34
0,21 a 0,56

0,14
0,02 a 0,90

0,31
0,16 a 0,60

0,55
0,24 a 1,27

Consciente de probabilidad
positivo (CP+)
Consciente de probabilidad
negativo (CP-)

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0,51
0,13 a 2,08

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J. A. NAVARRO FERNNDEZ ET AL.

Encontramos una concordancia diagnstica significativa entre la localizacin del dolor en HCD y el diagnstico de colecistitis, sin embargo en la literatura revisada
slo en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita
al hipocondrio derecho. Esta localizacin tambin resulta
significativa en el caso de la apendicitis aguda, en esta,
hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la
fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias (20,21).
En cuanto a la correlacin con otros sntomas no hemos encontrado diferencias significativas; en una larga
serie el 100% de pacientes con apendicitis, colecistitis y
obstruccin intestinal refieren dolor seguido de vmitos
en contraste con un 20 y 24% con dolor abdominal no filiado y gastroenteritis respectivamente. Otros trabajos
tambin apoyan este hecho, as, fiebre y los vmitos son
ms frecuentes con apendicitis aguda que en las otras
causas de abdomen agudo (22,23).
Con respecto a los signos clnicos slo hemos encontrado una correlacin significativa entre la fiebre y la perforacin de vscera hueca y entre el signo de Murphy y la
colecistitis. La sensibilidad y especificidad encontradas
con respecto al signo del psoas son muy similares a las
encontradas en otras series en torno al 16 y 95% respectivamente; siendo algo menores con respecto al Blumberg
o signo de rebote que se sita en nuestro estudio entorno
al 50 y 23% (24).
La principal indicacin del recuento y frmula leucocitaria es la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor
abdominal inespecfico. En este sentido, la leucocitosis
acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de los casos, algo menos en colecistitis y aproximadamente en la
mitad de casos de obstruccin, frente a gastroenteritis en
un 43% y dolor abdominal inespecfico en un 31% (25).
En cuanto a las pruebas de imagen, la ecografa tiene
con respecto a la colecistitis aguda una exactitud diag-

REV ESP ENFERM DIG (Madrid)

nstica del 95-99%, siendo para la apendicitis menor entorno a 76% (25).
La correlacin obtenida entre las diferentes pruebas
diagnsticas y la laparoscopia es deficiente, as como esta
con respecto al gold estndar (confirmacin AP), hacindola sensible, pero ineficiente en cuanto a su especificidad para descartar la patologa en cuestin, facilitando la
aparicin de falsos negativos en cantidad considerable.
La laparoscopia puede resultar un instrumento til para el
diagnstico y posible tratamiento del dolor abdominal
agudo, aunque la eficiencia en nuestro estudio es baja, no
as en otras series (26).
El patrn de referencia utilizado (hallazgo anatomopatolgico de la pieza quirrgica) slo puede comprobarse
en los pacientes intervenidos, lo que implica un posible
sesgo de secuencia (o verification bias). El sesgo de secuencia es habitual cuando el patrn de referencia es una
tcnica invasiva y tiene ms probabilidad de llevarse a
cabo cuando la prueba diagnstica es positiva (ecografa
abdominal indicativa de apendicitis). Se ha valorado la
fiabilidad de las pruebas diagnsticas slo en las de imagen, sin haber tenido en cuenta el mismo proceso en la
exploracin fsica (27).
CONCLUSIONES

1. La anamnesis y la exploracin fsica tienen una

exactitud limitada a la hora de valorar abdomen agudo.
2. La ecografa presenta con respecto a la apendicitis
un ndice de concordancia diagnstica bajo.
3. La laparoscopia puede resultar un instrumento til
para el diagnstico y posible tratamiento del dolor abdominal agudo, aunque la eficiencia diagnstica que determinara su utilizacin sea baja.

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