Rosacea
KLINISK OVERSIKT
THEIS HULDT-NYSTRØM
E-post: thehuldt@online.no
Hudpoliklinikken i Namsos
Theis Huldt-Nystrøm (f. 1961) er spesialist i hud- og veneriske sykdommer og godkjent kognitiv
terapeut NFKT. Han er leder i Norsk forening for psykodermatologi.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt
foredragshonorar fra Galderma, Meda og Novartis og møtegodtgjørelse fra Galderma samt honorar
for deltagelse i en norsk rådgivningsgruppe for acne/rosacea for Galderma, som produserer
rosaceamidlene Rozex, Soolantra, Oracea, Tetralysal og Mirvaso.
KJERSTI DANIELSEN
Nordnorsk Hudlegesenter
Tromsø
og
Institutt for samfunnsmedisin
Universitetet i Tromsø
og
Hudavdelingen
Universitetssykehuset Nord-Norge
Kjersti Danielsen (f. 1973) er spesialist i hud- og veneriske sykdommer og ph.d. Hun jobber med
epidemiologisk forskning og har også akademisk tilknytning til Cornell University, NY.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt
foredragshonorar fra Abbvie og Janssen og er betalt rådgiver for Galderma, som produserer
rosaceamidlene Rozex, Soolantra, Oracea, Tetralysal og Mirvaso.
XIAOTONG LI
Hudavdelingen
Volvat Medisinske Senter
Oslo
Xiaotong Li (f. 1970) er spesialist i hud- og veneriske sykdommer, fagansvarlig hudlege og
styremedlem i Norsk forening for dermatologi og venerologi.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Han har mottatt honorar
for deltagelse i en norsk rådgivningsgruppe for acne/rosacea for Galderma, som produserer
rosaceamidlene Rozex, Soolantra, Oracea, Tetralysal og Mirvaso.
KATARINA ZAK STANGELAND
Hudavdelingen
Aleris Stavanger
Katarina Zak Stangeland (f. 1976) er spesialist i hud- og veneriske sykdommer. Hun er leder for
kurskomiteen i Norsk forening for dermatologi og venerologi og kasserer i Nordic Dermatology
Association.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir følgende interessekonflikter: Hun har mottatt
økonomisk støtte fra Galderma, som produserer rosaceamidlene Rozex, Soolantra, Oracea, Tetralysal
og Mirvaso.
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
Rosacea er en vanlig forekommende kronisk residiverende ansiktsdermatose, som ofte har
negativ innvirkning på livskvaliteten. Behandlingen er symptomatisk og består av
antiinflammatoriske midler, vasokonstriktorer og laser. Topisk ivermektin og brimonidin
samt lavdosert doksysyklin er nylig godkjent for rosaceabehandling i Norge. En bevisst
tilnærming til rosaceabehandlingen kan optimalisere terapieffekten, gi pasientgruppen
bedre livskvalitet og redusere unødvendig antibiotikabruk.
Det kliniske sykdomsbildet ved rosacea er velkjent, men mye er fremdeles uavklart når det
gjelder forekomst, patogenese og sykdomsforløp. Det finnes ingen norsk konsensus om
behandling av tilstanden. Det følgende bygger derfor på internasjonale retningslinjer,
aktuelle artikler og våre egne erfaringer.
Rosacea kjennetegnes av et bredt spektrum av hudforandringer i form av erytem, papler,
pustler og fymatøse lesjoner. Erytemet kan skyldes inflammatoriske mediatorer, reaksjon
på vasodilaterende substanser eller vedvarende dilaterte kapillærer og teleangiektasier.
Fymatøse lesjoner er dannet av knuteformede og fibrøse talgkjertelhyperplasier. Typiske
hudsymptomer er brennende følelse, svie og ømhet samt lysfølsomhet. Lesjonene er i
hovedsak lokalisert i midtre del av ansiktet.
Symptomer fra øynene er vanlig og arter seg blant annet som blefaritter,
fremmedlegemefølelse og lysfølsomhet. Øyelidelsens alvorlighetsgraden samsvarer ikke
nødvendigvis med hudlidelsens alvorlighetsgrad. Hos enkelte kan sykdommen debutere
med øyeaffeksjon.
De fleste epidemiologiske studier av rosacea er utført på små, selekterte grupper. Det
reflekteres i sprikende prevalenstall, som varierer fra ˂ 1 % til ˃ 10 % (1). Tilstanden er
beskrevet oftere hos kvinner enn hos menn og gjerne hos personer med lys hudtype.
Rosacea er trolig underdiagnostisert på grunn av den store variasjonen i graden av plager
og et fluktuerende sykdomsforløp (1). Vår erfaring er at pasientens plager lett blir
undervurdert av legen. Vi kjenner ikke til noen gode epidemiologiske studier av okulær
rosacea.
Det finnes få gode undersøkelser som viser hvordan rosacea påvirker livskvaliteten. En
studie viste at 29,5 % av pasientene mente den hadde negativ innvirkning på deres sosiale liv,
32,7 % unngikk sosial kontakt og 17,3 % syntes tilstanden hemmet dem i å starte nye
relasjoner. Behandling resulterte i at disse tallene ble halvert i løpet av tre måneder (2).
Rosacea kan klassifiseres i fire kliniske subtyper (3): erytematøs teleangiektatisk rosacea,
papulopustuløs rosacea, fymatøs rosacea og okulær rosacea (fig 1–4). De kliniske
manifestasjonene kan gli over i hverandre, og det histopatologiske bildet er uspesifikt.
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
Figur 1 Erytematøs teleangiektatisk rosacea
Figur 2 Papulopustuløs rosacea
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
Figur 3 Fymatøs rosacea
Figur 4 Okulær rosacea
Det finnes en rekke differensialdiagnoser til sykdommen. En hyppig forekommende
hudsykdom er akne, som i hovedsak rammer yngre mennesker og hvor det er komedoner.
Perioral dermatitt kan ligne rosacea, men har en annen årsak og er i hovedsak lokalisert
rundt munnen. Systemisk lupus erythematosus gir typiske utslett med
sommerfuglutbredelse på kinn og blokkerte hårsekker (follikulær plugging), og disse er
ofte lokalisert andre steder enn i ansikter. I tillegg er det symptomer på systemisk sykdom.
Seboreisk eksem og psoriasis er gjerne lokalisert i hodebunnen og på kroppen for øvrig, og
det er ingen papler. Dermatitter av annen genese, for eksempel atopisk eksem, har som
regel en annen utbredelse og er ledsaget av kløe.
Patogenese
Patogenesen ved rosacea er ikke klarlagt, men både genetiske forhold og miljøfaktorer
spiller trolig en rolle. Det er beskrevet at 15 – 40 % av de rammede har førstegradsslektninger
med tilstanden (4). En tvillingstudie fra USA indikerer at arvelige faktorer kan stå for 50 % av
sykdomsutviklingen (5).
HLA-type DRB1, DQB1 og DQA1 er angitt å forekomme hyppigere ved rosacea, og det er
interessant å merke seg at disse HLA-typene også forekommer hyppigere ved diabetes type 1,
diabetesretinopati og cøliaki (6). Transkriptomanalyser har vist distinkte genprofiler for de
fire undergruppene av rosacea (7).
Grad av følsomhet i toll-lignende reseptorer (TLR) og TRPV-reseptorer (transient receptor
potential vanilloid) samt nevrogen og vaskulær reaktivitet er trolig viktige forhold i
patogenesen (8). Disse mekanismene kan aktiveres gjennom ytre påvirkning av
ansiktshuden i form av ultrafiolett stråling, temperaturvariasjon, irritasjon fra topiske
produkter og inntak av krydret mat og alkohol.
Man har per i dag ikke klart å knytte rosacea til noe enkelt mikrobiologisk agens, selv om
både hudbakterier og Demodex-hudmidd, som lever i talgkjertler og er en del av
normalfloraen, kan være medvirkende faktorer. Det er heller ikke avklart om endret
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
bakterieflora i mage og tarm eller hormonelle faktorer kan påvirke sykdomsbildet (9).
Generelle råd til pasienter med rosacea
Sykdomsbildet varierer over tid, og de forverrende faktorene er forskjellige fra person til
person. God pasientinformasjon og kunnskap om tilstanden er en forutsetning for å oppnå
et godt behandlingsresultat. Forverring av tilstanden kan reduseres ved å unngå kjente
utløsende faktorer (10).
I litteraturen angis det at soleksponering forverrer tilstanden hos opptil 80 %, og generelt
anbefaler man bruk av høy solbeskyttelsesfaktor (10). Fordi pasienter med rosacea har
sensitiv hud vil en rekke hudpleieprodukter, deriblant solkremer, fuktighetskremer og
kosmetikk, kunne forverre tilstanden. Det vil ofte være individuelle variasjoner, slik at
pasientene gjerne må prøve seg frem for å finne fungerende hudpleie. Kremer med grønn
krembase vil kunne kamuflere rødhet, og mineraloljer og silikonholdige preparater
tolereres ut fra vår erfaring som oftest bra. Personer med rosacea bør som hovedregel unngå
topiske steroider i ansiktet, da dette kan gi forverring av tilstanden.
Enkelte matvarer, for eksempel kaffe, te, sitrusfrukter, rødvin, muggost og krydder, kan føre
til oppblussing av rosacea, fordi de inneholder vasodilaterende stoffer. Oppblussing ses
også ved store temperaturvariasjoner og sterk fysisk aktivitet. Det er store forskjeller på
hvordan pasientene reagerer på ulike utløsende faktorer.
Medisinsk behandling
Den medisinske behandlingen retter seg primært mot å dempe inflammasjon og de
symptomene den medfører. Erytem som vedvarer etter antiinflammatorisk behandling, kan
behandles med laser, intenst pulset lys (IPL) eller medikamenter.
Milde og moderate former for rosacea kan ofte behandles topisk. Utbredt inflammatorisk
og fymatøs rosacea krever peroral behandling, eventuelt kirurgisk behandling og
laserbehandling (11) (tab 1).
Tabell 1
Forslag til behandling ved de ulike typer rosacea
Type rosacea
Erytematøs
teleangiektatisk
rosacea
Papulopustuløs
rosacea
Alvorlighetsgrad
Fint erytem
Tydelige teleangiektasier
Mild - moderat
Moderat til alvorlig
Alvorlig
Hyppig residiverende
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
Terapi
Topisk
Laser/intenst pulset lys (IPL)
Topisk
Brimonidin
Laser/intenst pulset lys
Topisk
Ivermektin
Azelainsyre
10 % svovel i krembase
(magistrell forskrivning)
Metronidazol
Peroral
Lavdose doksysyklin
Peroral
Lavdose doksysyklin1
Fulldose lymesyklin1
Fulldose tetrasyklin1
Peroral
Isotretinoin
Type rosacea
Fymatøs rosacea
Okulær rosacea
Alvorlighetsgrad
Mild fymatøs med lite
inflammasjon
Mild fymatøs med mye
inflammasjon
Moderat og alvorlig fymatøs
Primært tørrhet på øyne
Blefaritt, marginal keratitt
Terapi
Peroral
Isotretinoin
Peroral
Fulldose tetrasyklinpreparat1
Isotretinoin
Laserkirurgi eller plastikkirurgi
Topisk
Kunstig tårevæske
Ciklosporin øyedråper
Peroral
Fulldose tetrasyklin1
1
Ved effekt ev. nedtrapping til minste effektive dose
TOPISK ANTIINFLAMMATORISK BEHANDLING
Topisk terapi med ivermektin, metronidazol, azelainsyre og medisinsk svovel har omtrent
likeverdig effekt på den inflammatoriske komponenten ved rosacea, med ca. 75 % reduksjon
i antall papler etter 12 ukers behandling (11, 12).
Svovelkrem skaffes ved magistrell forskrivning av 10 % medisinsk svovel i lotion eller
krembase. Den påføres affisert hud én til to ganger daglig. Erytemet påvirkes i mindre grad
ved topisk antiinflammatorisk behandling. Behandlingseffekten av topiske preparater
kommer gradvis og oftest først etter én til to måneder. Med tanke på bakterieresistens
mener vi at topisk metronidazol ikke bør være førstevalgspreparat.
Behandlingen bør etter vår erfaring pågå frem til symptomfrihet og kan gjentas ved
residiverende plager (10). Ved hyppige tilbakefall kan man ha nytte av
vedlikeholdsbehandling over flere måneder med minste effektive dose, for eksempel
påsmøring av medikamentet én til to ganger ukentlig. Ved fravær av effekt etter 4 – 6 ukers
behandling mener vi det er rimelig å skifte til annen terapi.
Residivfrekvensen ved rosacea etter seponering av behandling er høy, og i en undersøkelse
hadde 40 % residiv seks måneder etter seponering (13). Vi har ikke funnet studier som
dokumenterer at varigheten av topisk eller peroral behandling endrer sykdomsforløpet på
sikt.
Topisk ivermektin og metronidazol er mindre lokalt irriterende enn azelainsyre og svovel
(11). Det er ikke tilstrekkelig godt dokumentert at én type topisk behandling er signifikant
bedre enn en annen (11), selv om en sammenlignende studie med topisk ivermektin og
metronidazol viste at effekten av ivermektin var noe bedre (14). Vi kjenner ikke til
undersøkelser som godt dokumenterer økt effekt ved å kombinere ulike typer topisk
behandling.
Topiske kalsineurinhemmere som takrolimus og pimekrolimus har vært forsøkt brukt ved
rosacea – med varierende resultater. Vitamin A-syrederivater og benzoylperoksid er
lokalirriterende og kan forverre tilstanden. Effekten av topisk klindamycin og erytromycin
er dårlig dokumentert, medfører resistensutvikling og bør unngås (11).
TOPISK BEHANDLING AV VASKULÆRT ERYTEM
Symptomatisk bedring av erytem kan oppnås med topisk applikasjon av alfa-2-agonisten
brimonidintartrat (15). Midlet kan brukes parallelt med antiinflammatorisk
rosaceabehandling og har raskt innsettende effekt. I en studie fikk 58,3 % av pasientene med
rosacea dempet erytemplagene ved bruk av midlet etter fire uker (15).
Forekomst av tilbakefallsfenomener er høyest de første to ukene etter behandlingsstart med
brimonidin, og pasienten må få god informasjon om bruken av preparatet (16). Vår erfaring
tilsier at daglig applikasjon over tid kan ha bedre effekt enn sporadisk bruk, med tanke på
takling av bivirkninger.
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
PERORAL TERAPI
Erfaringsmessig kan alle typer tetrasyklinpreparater brukt i 4 – 12 uker ha effekt på kutan og
okulær rosacea. Bedring inntrer ofte allerede etter to ukers behandling. Langsomt
frigjørende doksysyklin 40 mg daglig er det eneste perorale medikamentet som har
godkjent indikasjon rosacea i Norge. Medikamentet har dokumentert samme effekt som
100 mg doksysyklin daglig, men med lavere forekomst av bivirkninger (11). Ved manglende
effekt av lavdosert doksysyklin har vi erfart at full dose av andre tetrasyklinpreparater kan
ha effekt (10).
All langvarig bruk av antibiotika kan gi resistensutvikling, selv om dette ikke er
dokumentert for lavdosert doksysyklin. Behandlingstiden for rosacea med perorale
tetrasykliner ligger vanligvis på 4 – 12 uker, men det er store individuelle variasjoner i
respons. Man tilstreber å gå over til vedlikeholdsbehandling med topiske midler når den
inflammatoriske komponenten har vært dempet en måneds tid. Metronidazol og
makrolider peroralt kan ha klinisk effekt, men er dårligere dokumentert enn tetrasykliner
(11), og behandling bør startes i samråd med spesialist.
Isotretinoin i lav dose (0,3 mg/kg daglig) som langtidsterapi bør vurderes der pasienten
trenger fortsatt peroral behandling utover tre måneders kontinuerlig tetrasyklinbruk (17).
Behandling med isotretinoin er en spesialistoppgave, og pasienter med fymatøse lesjoner
eller alvorlige sykdomsbilde bør henvises raskt for vurdering av dermatolog. Systemisk
behandling av gravide, ammende og barn bør skje i samråd med hudlege.
ANNEN BEHANDLING
Persisterende ikke-inflammatorisk betinget erytem og teleangiektasier kan dempes med
laser og intenst pulset lys (18). Langtidsstudier på effekten av slik behandling er begrenset.
Det er ikke dokumentert at fjerning av kar med laser/intenst pulset lys demper
sykdomsaktiviteten ved rosacea, så man må regne med residiv av teleangiektasier og erytem
en stund etter behandling.
Det er forskjellig praksis i de ulike helseregionene i hvilken grad behandling med
laser/intenst pulset lys utføres i regi av det offentlige. Henvisning til laserbehandling i regi
av det offentlige bør helst utferdiges av dermatolog for å sikre at indikasjonen er korrekt.
Ved fymatøse lesjoner foreligger det gode resultater ved behandling med CO2-laser og
kirurgi (19).
LITTERATUR:
1. Tan J, Berg M. Rosacea: current state of epidemiology. J Am Acad Dermatol 2013; 69: S27 - 35.
[PubMed][CrossRef]
2. Moore A, Kempers S, Murakawa G et al. Long-term safety and efficacy of once-daily topical
brimonidine tartrate gel 0.5% for the treatment of moderate to severe facial erythema of rosacea:
results of a 1-year open-label study. J Drugs Dermatol 2014; 13: 56 - 61. [PubMed]
3. Wilkin J, Dahl M, Detmar M et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea
Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46:
584 - 7. [PubMed][CrossRef]
4. Abram K, Silm H, Maaroos HI et al. Risk factors associated with rosacea. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2010; 24: 565 - 71. [PubMed][CrossRef]
5. Aldrich N, Gerstenblith M, Fu P et al. Genetic vs Environmental Factors That Correlate With Rosacea:
A Cohort-Based Survey of Twins. JAMA Dermatol 2015; 151: 1213 - 9. [PubMed][CrossRef]
6. Chang AL, Raber I, Xu J et al. Assessment of the genetic basis of rosacea by genome-wide association
study. J Invest Dermatol 2015; 135: 1548 - 55. [PubMed][CrossRef]
7. Steinhoff M, Buddenkotte J, Aubert J et al. Clinical, cellular, and molecular aspects in the
pathophysiology of rosacea. J Investig Dermatol Symp Proc 2011; 15: 2 - 11. [PubMed][CrossRef]
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening
8. Feldman SR, Huang WW, Huynh TT. Current drug therapies for rosacea: a chronic vascular and
inflammatory skin disease. J Manag Care Spec Pharm 2014; 20: 623 - 9. [PubMed]
9. Picardo M, Ottaviani M. Skin microbiome and skin disease: the example of rosacea. J Clin
Gastroenterol 2014; 48: S85 - 6. [PubMed][CrossRef]
10. Schaller M, Almeida LM, Bewley A et al. Rosacea treatment update: recommendations from the
global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol 2017; 176: 465 - 71. [PubMed][CrossRef]
11. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z. Interventions for rosacea: abridged updated Cochrane systematic
review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2015; 173: 651 - 62. [PubMed][CrossRef]
12. Blom I, Hornmark AM. Topical treatment with sulfur 10 per cent for rosacea. Acta Derm Venereol
1984; 64: 358 - 9. [PubMed]
13. Dahl MV, Katz HI, Krueger GG et al. Topical metronidazole maintains remissions of rosacea. Arch
Dermatol 1998; 134: 679 - 83. [PubMed][CrossRef]
14. Taieb A, Ortonne JP, Ruzicka T et al. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0·75%
cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J
Dermatol 2015; 172: 1103 - 10. [PubMed][CrossRef]
15. Jackson JM, Fowler J, Moore A et al. Improvement in facial erythema within 30 minutes of initial
application of brimonidine tartrate in patients with rosacea. J Drugs Dermatol 2014; 13: 699 - 704.
[PubMed]
16. Jackson JM, Knuckles M, Minni JP et al. The role of brimonidine tartrate gel in the treatment of
rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 529 - 38. [PubMed][CrossRef]
17. Gollnick H, Blume-Peytavi U, Szabó EL et al. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8: 505 - 15.
[PubMed]
18. Nymann P, Hedelund L, Hädersdal M. Long-pulsed dye laser vs. intense pulsed light for the
treatment of facial telangiectasias: a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;
24: 143 - 6. [PubMed][CrossRef]
19. Del Rosso JQ, Thiboutot D, Gallo R et al. Consensus recommendations from the American Acne &
Rosacea Society on the management of rosacea, part 5: a guide on the management of rosacea. Cutis
2014; 93: 134 - 8. [PubMed]
Publisert: 2. oktober 2017. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.16.0657
Mottatt 8.8.2016, første revisjon innsendt 3.2.2017, godkjent 4.7.2017.
© Tidsskrift for Den norske legeforening 2020. Lastet ned fra tidsskriftet.no
Rosacea | Tidsskrift for Den norske legeforening