Evelyn Esthela Sanchez Riera a; María José Barrazueta Bucaram b; Migleth Natally
Cisneros López c; Diego Alejandro Vaca Jácome d
Insuficiencia renal aguda en pacientes quemados
Acute renal failure in burned patients
Revista Científica Mundo de la Investigación y el Conocimiento. Vol. 3 núm.3. Esp.,
noviembre, ISSN: 2588-073X, 2019, pp. 159-179
DOI: 10.26820/recimundo/3.(3.Esp).noviembre.2019.159-179
URL: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/595
Código UNESCO: 3205 Medicina Interna
Tipo de Investigación: Artículo de Revisión
© RECIMUNDO; Editorial Saberes del Conocimiento, 2019
Recibido: 15/09/2019
Aceptado: 23/10/2019
Publicado: 30/11/2019
Correspondencia: evelyn.sanchez.riera@gmail.com
a.
b.
c.
d.
Médico; Investigador independiente; Guayaquil, Ecuador; evelyn.sanchez.riera@gmail.com
Médico; Investigador independiente; Guayaquil, Ecuador; majito.barrazueta@hotmail.com
Médico; Investigador independiente; Guayaquil, Ecuador; n_cisneros_l@hotmail.com
Médico; Investigador independiente; Guayaquil, Ecuador; mddiegoalejandro90@gmail.com
Insuficiencia renal aguda en pacientes quemados
Vol. 3, núm. 3 Esp., (2019)
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López; Diego Alejandro Vaca Jácome
RESUMEN
Las quemaduras pueden ser mortales dependiendo del tipo de grado del quemado, en muchos
casos se puede generar múltiples afecciones que van desde infecciones hasta insuficiencia renal
aguda (IRA), esta última es la que genera una alta mortalidad. La metodología de la
investigación es de tipo revisión bibliográfica, apoyados por la revisión de diferentes
investigaciones alojadas en medios electrónicos en donde se consigue mucha información sobre
el tema de estudio. Las conclusiones generales coinciden con otras investigaciones entre las
cuales destacan que el grado de mortalidad por IRA puede estar entre el 20 y el 80%, así como la
edad también es una condición determinante para la sobrevivencia. También tiene incidencia en
la mortalidad la presencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares, infecciones, el tipo
de presentación oligúrica o anúrica, entre otras. Hay varios tipos de tratamiento entre los cuales
el más recomendado es la terapia de reemplazo renal (TRR).
Palabras claves: Quemados; Insuficiencia; Renal; Agudo; Tratamiento.
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ABSTRACT
The burns can be fatal depending on the type of degree of burning, in many cases it can generate
multiple conditions ranging from infections to acute renal failure (ARI), the latter is the one that
generates a high mortality. The research methodology is of the bibliographic review type,
supported by the review of different investigations hosted in electronic media where much
information is obtained on the subject of study. The general conclusions coincide with other
research among which the degree of mortality due to ARI can be between 20 and 80%, as well as
age is also a determining condition for survival. The presence of pulmonary, cardiovascular
complications, infections, the type of oliguric or anuric presentation, among others, also affects
mortality. There are several types of treatment among which the most recommended is renal
replacement therapy (RRT).
Keywords: Burned; Insufficiency; Renal; Acute; Treatment.
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Introducción.
Las quemaduras representan un problema importante en la práctica médica. No solo
producen sufrimiento y discapacidad para el paciente, también pueden provocar una significativa
pérdida económica para el sistema general de salud. Debido a la frecuencia del trauma por
quemaduras, es elemental para el personal médico conocer la fisiopatología de las mismas. La
piel es el órgano más extenso del cuerpo. Su espesor varía entre 0.5 a 4 mm, o más, de acuerdo
con la parte corporal que se estudie. Debido a estos cambios en el grosor de la piel, la exposición
a un agente de igual temperatura puede producir lesiones de diferente profundad. La superficie
completa de la piel en un adulto promedio oscila entre 1.6 a 1.9 m2, con un peso de hasta 14 kg.
En el recién nacido la superficie de piel es de 0.25 m2 aproximadamente. La piel está compuesta
de varias capas, la más superficial, llamada epidermis, es la más fina constituida por un epitelio
estratificado plano queratinizado. La capa más interna, denominada dermis, contiene fibras de
colágeno, fibroblastos, vasos sanguíneos, y apéndices epidérmicos como glándulas sudoríparas,
glándulas sebáceas y folículos pilosos (Ramírez, Ramírez, González, Ramírez, & Vélez, 2010,
pág. 56).
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Imagen 1. Partes de la piel
Fuente: (Ramírez, Ramírez, González, Ramírez, & Vélez, 2010).
La agresión térmica destruye la piel, primera y más importante barrera defensiva del
organismo. La extensión de la piel lesionada es el determinante pronóstico de gravedad más
importante. Cuando se afecta más del 20 % de la superficie corporal, el organismo tendrá que
enfrentar las consecuencias de la insuficiencia cutánea aguda que se expresa a nivel local y
sistémico (Miquet Romero & Rodríguez Garcell, 2011, pág. 90).
Las quemaduras se clasifican de acuerdo a la histología y fisiología de la piel y sus capas;
en su capacidad de regenerarse de forma espontánea y de actuar como barrera cutánea; de
acuerdo a la capa alcanzada por la lesión (profundidad) (Rivera-Flores, Campos-Villegas,
Vázquez-Torres, Zárate-Vázquez, & Chavira-Romero, 2004, pág. 60).
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Tabla 1. Tipos de quemaduras
Tipo
Descripción
1 Grado
Las quemaduras superficiales o de
primer grado involucran sólo la epidermis,
presentando pocos cambios fisiológicos;
las áreas quemadas están eritematosas;
son muy dolorosas debido a que se
encuentran expuestas las terminaciones
nerviosas.
2 Grado
Las quemaduras de segundo grado
de profundidad parcial se extienden por
dentro de la dermis papilar, son de color
rojo o moteado, con edema; con la
presencia de ampollas. Las de 2º grado
profundo llegan hasta la dermis reticular,
son de aspecto grisáceo o encerado puede
o no haber dolor por destrucción de fibras
nerviosas.
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3 Grado
Las
de
3er
grado
son
más
profundas a la dermis reticular; son de
coloración pálida, negruzca o grisácea, de
superficie seca y acartonada; puede llegar
hasta el hueso.
4 Grado
Las
de
4º
grado;
involucran
completamente músculo y estructuras
óseas.
Fuente: (Rivera-Flores, Campos-Villegas, Vázquez-Torres, Zárate-Vázquez, & ChaviraRomero, 2004). Elaboración Propia.
De acuerdo a la extensión o al área de superficie corporal total quemada (% SCTQ) se
basa en la “regla de los nueves” (Pulaski y col.); donde dividen al cuerpo humano en áreas de 9%
o múltiplos de 9 cada extremidad superior, cabeza y cuello conforman 9% de la SCTQ; las
extremidades inferiores y las porciones anterior y posterior del tronco comprenden 18% cada una
y el área de la palma de la mano, perineo y genitales representan el 1%. En los niños se emplea la
tabla de Lund y Browder en la cual se da un porcentaje de acuerdo a la edad del paciente,
acercándose a la del adulto cuando tienen más de 15 años (Rivera-Flores, Campos-Villegas,
Vázquez-Torres, Zárate-Vázquez, & Chavira-Romero, 2004, pág. 60).
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La insuficiencia renal aguda fue una complicación frecuente y temida en el paciente
quemado. Gracias al avance en las medidas de reanimación hídrica y las acciones de
nefroprotección, la aparición en nuestro medio de cuadros de insuficiencia renal aguda se ve
relacionada con la cascada de disfunción de órganos en cuadros terminales del síndrome de
respuesta inflamatorio sistémico por sepsis (Miquet Romero & Rodríguez Garcell, 2011, pág.
94).
La función del riñón se puede describir brevemente diciendo que este órgano es el
encargado de regular el medio interno; el paciente en estado crítico puede tener alteraciones en la
función renal de grado variable; la máxima expresión de estos trastornos es la insuficiencia renal
aguda (IRA). A pesar de los numerosos avances tecnológicos que se han logrado en los últimos
años en el cuidado de estos pacientes, la IRA tiene todavía en la actualidad una elevada
mortalidad: 50% en el paciente quirúrgico o con trauma, 33% en el paciente médico y 15% en la
patología del embarazo; puede ser más alta si el problema de base se asocia a falla orgánica
múltiple (Martínez, Hernández-Rojas, Ramos, & López, 1998).
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Imagen 2. Causas de insuficiencia renal aguda
Fuente: (Martínez, Hernández-Rojas, Ramos, & López, 1998).
Ocasionalmente la IRA temprana es causada por daño tubular renal por el depósito de
hemoglobina y mioglobina atribuible a la rabdomiólisis que ocurre después de una quemadura
extensa. La pérdida excesiva de líquidos a través de la herida provoca redistribución de éstos del
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compartimiento intravascular al compartimiento intersticial, disminuyendo el volumen
circulante, que origina un descenso de la perfusión renal.
La injuria renal aguda (IRA) se observa en 13 a 18% en todas las personas que ingresan
al hospital, siendo los adultos mayores particularmente afectados. Estos pacientes suelen estar
bajo el cuidado de profesionales de la salud que ejercen en especialidades distintas a la
nefrología, que no siempre están familiarizados con la atención óptima de los pacientes con
injuria renal aguda. El número de pacientes afectados por injuria renal aguda significa que tiene
un gran impacto en los recursos sanitarios. En los pacientes críticamente enfermos, la injuria
renal aguda se asocia a una alta mortalidad, sin embargo, los mecanismos responsables del riesgo
elevado de morbimortalidad asociada a la IRA no son muy claros. La IRA ha sido reportada estar
asociada a sepsis o shock séptico, trauma musculo esquelético extenso, quemaduras, entre otras.
Algunos estudios han reportado tasas de IRA en un 36% de todos los pacientes admitidos a UCI
y otras series refieren que estas tasas están en aumento. Las tasas de mortalidad reportados van
desde 28% a 100% en pacientes con quemaduras que desarrollan injuria renal aguda (IRA) y de
50% a 100% entre aquellos pacientes tratados con terapia de reemplazo renal (Sanchez & de
Jesús, 2017, págs. 11,12).
Las causas de IRA se dividen en tres grupos:
Prerrenal: Es debida a hipovolemia, falla circulatoria, choque de corta duración. No
ocasiona daño parenquimatoso y al desaparecer se restablece la función renal, por lo
que se ha denominado insuficiencia renal fisiológica, pero si la causa
desencadenante perdura en el tiempo se provocará daño al parénquima renal.
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Renal: El daño radica en el parénquima. Las causas se dividen en nueve grupos:
hemólisis,
miólisis,
nefrotóxicas,
inmunológicas,
neoplásicas,
coagulación
intravascular, infecciosas, obstétricas y anafilácticas.
Postrenal: Se presenta cuando hay obstrucción de las vías urinarias. Cuando ésta se
resuelve no llega a producir daño renal parenquimatoso, pero si hay persistencia de
la causa por más de diez días se presentará daño al parénquima del riñón.
Desde hace varios años se han descrito numerosos mecanismos para tratar de dilucidar la
fisiopatología de la insuficiencia renal aguda; aunque todos son parciales, o bien, están basados
en hipótesis experimentales en animales que no son equiparables en el ser humano (Díaz de León
Ponce, Garduño, Rojas, & Trejo, 2002).
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Imagen 3. Fisiopatología de la IRA
Fuente: (de León Ponce, Briones Garduño, & Basilio Olivares, 2013).
La falla renal aguda puede desencadenarse en la fase pos aguda, y está relacionada a la
sepsis, falla de múltiples órganos o el uso indiscriminado de agentes nefrotóxicos, como los
amino glucósidos. Debe establecerse si la insuficiencia renal es de tipo Prerrenal, y si existe un
volumen intravascular adecuado; en estos casos se debe observar la respuesta a la administración
de líquidos. De igual forma debe descartarse que la insuficiencia renal se deba a un proceso
obstructivo Postrenal, verificando el funcionamiento adecuado de la sonda vesical (Zapata
Sirvent, Jiménez Castillo, & Besso, 2005, pág. 353).
Metodología.
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Para la realización de la presente investigación, se recurrió a múltiples autores que ya han
estudiado la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en los pacientes críticos que han sufrido
quemaduras graves, en ese aspecto este trabajo pretende dar a conocer los tratamientos
empleados, las estadísticas con respecto a los padecimientos que genera esta afección, su
patología, entre otros aspectos importantes. Es por ello que la metodología de la investigación es
de tipo bibliográfica.
Resultados.
Cuadro Clínico
Los signos y síntomas clínicos están condicionados por el agente etiológico, por las
alteraciones metabólicas inherentes a la falla de la función renal (retención azoada, hipercalemia,
acidosis metabólica, anemia, alteraciones en la coagulación, etc.) o por las complicaciones como
infecciones, sobrehidratación, deshidratación, etc.
En términos generales, se identifican dos fases en el cuadro clínico de la IRA:
Oligúrica: etapa inicial en donde la diuresis es menor de 400 mL en 24 horas, con
duración de 8-21 días y con promedio de 15. Los síntomas principales están dados
por las alteraciones electrolíticas, cambios de volumen sanguíneo y el grado de
retención azoada; por ejemplo, mal estado general, astenia, náusea, vómito,
inquietud, palidez, colapso, sangrado de mucosa en diferentes territorios y
alteraciones que pueden ser iatrogénicas como hipertensión arterial, edema,
insuficiencia cardiaca congestiva o venosa, edema agudo pulmonar, etc.
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Poliúrica: el signo preponderante es la diuresis aumentada, que de no controlarse
adecuadamente dará la sintomatología y la signología de deshidratación y pérdida
electrolítica de sodio y potasio, estos estigmas de desequilibrio hidroelectrolítico
comprenden la hipotensión, el ileorreflejo, la hiporreflexia osteotendinosa e incluso
la muerte por paro cardiorrespiratorio.
Diagnostico
Se debe tener siempre presente este síndrome, cuando exista una de las causas que lo
provocan o que exista oliguria o anuria a pesar de que el paciente esté sin
alteraciones hemodinámicas.
Que existan alteraciones en la densidad y osmolaridad urinarias, principalmente de
esta última, ya que con ella es posible determinar por medio de fórmulas sencillas el
tipo de lesión que se está presentando o prevenir este daño; para ello se utiliza
depuración osmolar cuyo valor es de 2 a 3 mL por minuto, o 120 + 30 mL por hora;
la depuración de agua libre que siempre debe ser negativa. Cuyo valor es menor de
0.5 a menos de 1.5 mL por minuto y el U/P osmolar cuyo valor es de más de 1 a 1.8;
la fracción de excreción de sodio; el índice de falla renal cuyos valores son
alrededor de 0.3 a 1 por ciento del FEK que es menor del 50 por ciento de su valor,
normalmente. Estas pruebas tienen la capacidad de dilucidar rápidamente la
sospecha de lesión tubular o utilizar tratamiento temprano con diuréticos osmóticos
o de asa para prevenirlo.
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Utilizar pruebas farmacológicas con manitol o furosemide; para la primera se
emplean 25 g (250 mL de manitol al 10 por ciento) que se introducen de 15 minutos
por vía endovenosa, se cronometra una hora y se interpreta de la manera siguiente:
más de 60 mL de orina en una hora se considera negativa, más de 30 pero menos de
40 mL dudosa y menor de 30 mL positiva para IRA. La furosemide se interpreta
igual y la cantidad que se administra en forma directa es de 100 a 200 mg.
A partir de las 24 horas de la instalación del cuadro se empezará a encontrar en
sangre elevación de elementos azoados, acidosis metabólica, hipercalemia e
hipernatremia.
Efectuar nefrotomografía, ultrasonido renal y estudios de gammagrafía renal
secuencial, con lo que es posible obtener forma y tamaño de ambos riñones, así
como los flujos y filtración glomerular. Comprobar el diagnóstico por medio de
estudio histológico del tejido renal, obtenido por biopsia percutánea (Díaz de León
Ponce, Garduño, Rojas, & Trejo, 2002, págs. 139,140).
La injuria renal aguda (IRA) es una complicación frecuente en pacientes quemados, así
como en los pacientes críticos con incidencias reportadas que van desde 1% a 40%, y la
mortalidad referida va desde 50% a 100%. La mortalidad asociada a IRA sigue siendo muy alta
en estos pacientes a pesar de los avances de cuidados intensivos y terapia de reemplazo renal
(TRR). La incidencia de pacientes con IRA que necesitan TRR ha sido hasta un 50% en
pacientes quemados (Sanchez & de Jesús, 2017, pág. 32).
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Tratamiento
Idealmente el mejor tratamiento de la IRA es la prevención, especialmente si existen
factores de riesgo. Una vez que se ha detectado que existe disfunción renal, el abordaje
terapéutico debe iniciarse con la identificación de todos los problemas que acompañan a esta
entidad, la búsqueda del factor o factores que la originaron y la ubicación de la enfermedad
dentro del marco de su historia natural. En teoría la uropatía obstructiva, por ejemplo, si se trata a
tiempo y oportunamente permite una recuperación rápida del paciente.
La terapia de reemplazo renal (TRR) está indicada cuando las complicaciones derivadas
de la IRA como hiperkalemia, acidosis, sobrecarga de líquidos, uremia, encefalopatía, no se
corrigen con el tratamiento conservador, pero en la actualidad se recomienda iniciar TRR en
forma temprana en el paciente crítico y criterios como la oliguria o la anuria son aceptados para
iniciar el procedimiento.
Diálisis peritoneal. Se utiliza el peritoneo como membrana de diálisis. Se
administran 2,000 mL de solución dializante al 1.5%, 2.5% o 4.25% para crear un
gradiente osmótico; los recambios pueden hacerse hasta cada hora, según el caso.
Hemodiálisis intermitente. Es el procedimiento que se usa con más frecuencia en
nuestro medio. Utiliza como principio la difusión de solutos de bajo peso molecular
a través de una membrana semipermeable. Actualmente el acceso vascular es por
medio de catéteres venosos de doble lumen. La frecuencia y duración de cada sesión
depende de las necesidades de cada paciente.
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Hemofiltración. En nuestros días es probablemente la TRR el procedimiento que se
usa con más frecuencia en las unidades de cuidados intensivos. Consiste en que la
sangre pasa bajo presión a través de una membrana permeable, permitiendo que el
agua y las moléculas de peso molecular inferior a 20,000 daltons, atraviesen por
flujo convectivo la membrana, de manera semejante a la filtración glomerular. Tiene
varias modalidades: hemofiltración arterio-venosa continúa (CAVH), hemofiltración
veno-venosa continua (CVVH) y combinación de estas técnicas con principios de la
hemodiálisis. Se puede hacer a la cabecera del paciente, es aplicable cuando existe
inestabilidad hemodinámica, y permite el empleo de grandes volúmenes de líquidos.
El uso de este procedimiento ha coincidido con una reducción notable de la
mortalidad en ciertos casos (Martínez, Hernández-Rojas, Ramos, & López, 1998,
págs. 152,153,154).
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Imagen 4. Tratamiento conservador IRA
Fuente: (Miyahira Arakaki, 2003).
En general el tratamiento en la IRA tiene por finalidad evitar o reducir las
complicaciones. En la imagen 4, se muestra las medidas indicadas en el tratamiento médico.
Siendo las infecciones la causa más frecuente después de la enfermedad de fondo, es mandatorio
el cuidado meticuloso de los catéteres intravenosos, sonda vesical, etc.; asimismo evitar la
atelectasia y la aspiración pulmonar. Desafortunadamente, la antibioticoterapia profiláctica no ha
demostrado reducir la incidencia de infecciones en este tipo de pacientes (Miyahira Arakaki,
2003).
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Los estudios iniciales sugerían que la diálisis temprana mejoraba el pronóstico de los
pacientes con IRA, pero esto no ha sido confirmado a la fecha. En forma similar, no es claro si la
intensidad de la terapia dialítica afecta favorablemente el pronóstico. Es más, la hemodiálisis
puede exacerbar la hipoperfusión renal, debido a que una complicación frecuente es la
hipotensión transitoria y la activación de leucocitos producida por exposición a ciertas
membranas de los dializadores, puede potencialmente agravar la injuria isquémica renal. Otra
opción es reservar la diálisis para el tratamiento de la uremia sintomática, sobrehidratación con
edema pulmonar, hiperkalemia, acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico y otras
complicaciones de la uremia (Miyahira Arakaki, 2003).
Conclusión.
En la mayoría de la bibliografía consultada, los estudios coinciden que la mortalidad que
presentan pacientes con insuficiencia renal puede estar entre el 20 y el 80%, y la edad está
asociada a este pronóstico, pacientes menores de 5 años y mayores de 60 están dentro de esas
altas posibilidades de morir y esto en parte a la capacidad que tiene el organismo en responder
ante los múltiples síntomas que se presentan. También tiene incidencia en la mortalidad la
presencia de complicaciones pulmonares, cardiovasculares, infecciones, el tipo de presentación
oligúrica o anúrica, entre otras.
Entre los tratamientos más comunes que se pueden emplear para combatir las IRA están
la Diálisis, la Hemofiltracion, la Hemodiálisis intermitente y la terapia de reemplazo renal
(TRR), esta última es la más recomendada en los pacientes más graves y existe la posibilidad que
si el paciente responde bien al tratamiento, se pueda recuperar totalmente. En los casos de
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recuperación del total de pacientes, la mitad recupera la función renal completamente y en los
otros casos no y existen probabilidades que reaparezca enfermedad renal ya en casos terminales.
Estudios indican que el 5% no tiene posibilidad de recuperación.
Mientras mayor es el grado de quemaduras, mayor es el riesgo de padecer insuficiencia
renal aguda.
Bibliografía.
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