CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO El esclarecimiento de términos es necesario a la hora de elaborar el soporte teórico de una investigación, esto con el fin de fundamentar la realización de la misma. Según lo anterior, se profundizarán conceptos fundamentales para contextualizar la situación actual de disartria, conceptos base tales como habla y sus procesos motores básicos. Además se abarcarán aspectos como prevalencia, etiología, clínica, tipos de disartria y su tratamiento. La comunicación es un proceso dinámico, interactivo que fluye en el tiempo, sin principio ni fin en un devenir constante, sin posibilidad de dividir sus partes en elementos constitutivos independientes (Berlo, 1984). Por otra parte, Love y Webb (2001) indica que es la capacidad propia del ser humano se debe en gran parte a un complejo, propio y único desarrollo evolutivo de su sistema nervioso, el cual ha permitido al cerebro desarrollarse a lo largo de la evolución del hombre permitiendo el desarrollo de diversas capacidades entre las cuales encontramos la comunicación. El habla cumple una función preponderante dentro del proceso de la comunicación oral. Definida como un acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos para la transmisión del lenguaje. Corresponde a un instrumento con el cual los seres humanos manifiestan pensamientos y emociones, además de interactuar con su medio (Bahamonde, González, Martínez & Muñoz, 2007). El acto de manifestar una idea implica la participación de distintos sistemas que al alinearse y actuar en conjunto, generan la emisión del habla. Por su parte, el sistema laríngeo debe encontrarse indemne para la emisión de la voz. Además el aparato fonoarticulatorio debe mantenerse en condiciones óptimas para la modificación de los sonidos fundamentales producidos en la laringe y finalmente el sistema nervioso debe ser capaz de realizar el análisis, planificación y ejecución fluida del acto del habla. Aquí se incluye una serie de conexiones neurológicas que permitirá el movimiento voluntario de los músculos involucrados en la articulación de la palabra (Bahamonde et al, 2007). Distintos autores mencionan de qué forma funciona el sistema motor del habla. Por su parte, Love y Webb (2001) plantean que se basa en el funcionamiento de tres sistemas: piramidal, extrapiramidal y cerebeloso. Estos componen una compleja red de estructuras y vías que organizan, controlan y ejecutan el movimiento, participando en la interacción y regulación del sistemas nervioso central y periférico, así como en la activación y control del aparato fonoarticulatorio. Así mismo es Duffy (2013) quien señala que este sistema involucra todos los niveles del sistema nervioso, por lo tanto, la producción del habla requiere de la participación de mecanismos neurológicos superiores, destacando entre ellos de la corteza cerebral, núcleos basales, tronco encefálico, cerebelo y médula espinal. 1. Control neuromotor del habla Por otra parte Adler y Webb (2010) mencionan que el habla es uno de los comportamientos más complejos del ser humano. En promedio, una persona emite aproximadamente 14 sonidos reconocibles de habla por segundo. El número de eventos neurales distintos que soportan esta compleja coordinación de la musculatura que participa en la articulación de la palabra es, por supuesto muy elevado. La producción del habla necesita la acción de mecanismos superiores que se producen en cada nivel de integración motora del sistema nervioso (Love y Webb, 2001). Se pueden identificar cinco niveles principales: 1.- Corteza cerebral 2.- Núcleos subcorticales del cerebro 3.- Tronco encefálico 4.- Cerebelo 5.- Médula espinal En cada uno de estos cinco niveles del sistema nervioso existen componentes del sistema motor que participan en el habla. Desde el punto de vista clínico, el sistema de integración motora del cerebro relacionado con el habla se puede dividir en tres subsistemas motores principales Love y Webb (2001): - Sistema piramidal. - Sistema extrapiramidal. - Sistema cerebeloso. 1.1 Sistema piramidal Los movimientos voluntarios de los músculos del habla están controlados principalmente por el sistema piramidal, siendo esta la vía voluntaria principal para todos los movimientos. Están constituidos por el tracto corticoespinal, el tracto corticonuclear (corticobulbar) y el tracto corticopontino (Adler y Webb, 2010). a) Haz corticoespinal Las fibras corticoespinales bilaterales, comienzan en los lóbulos frontales y parietales del cerebro, considerándose haces motores descendentes primarios, porque se dirigen desde la corteza en forma descendente hasta la médula espinal. “Las fibras del haz corticoespinal constituyen algunos de los axones motores más largos del sistema nervioso. Proporcionan una ruta muy directa para las órdenes motoras que se transmiten desde regiones motoras corticales y permiten una respuesta motora voluntaria extremadamente rápida a nivel del sistema nervioso” (Love y Webb, 2001, p.130) Estas fibras convergen para internarse en una la denominada cápsula interna (estructura subcortical). Por lo tanto una lesión a nivel de la cápsula interna de un lado puede provocar un daño muy grande en el control motor de la mitad del cuerpo. Love y Webb (2001) Cuando las fibras llegan al bulbo para formar las pirámides (haz piramidal), el 85 a 90% de las fibras corticoespinales cruzan (decusación) al lado opuesto proporcionando el control motor contralateral de los miembros. Por lo tanto si una lesión interrumpe el curso de las fibras antes de que estas se crucen, el efecto se producirá en el lado del cuerpo opuesto a la localización de la lesión. Por el otro lado, si la lesión se produce debajo de la decusación la alteración del movimiento se verá reflejada del mismo lado de la lesión. b) Haz corticonucleares Son la vía voluntaria para los movimientos de los músculos del habla, exceptuando los involucrados en la respiración. Estas fibras corticonucleares se forman de diversas fibras ipsi y contralaterales. Comienzan con las fibras corticoespinales a nivel de la corteza, y terminan en los núcleos motores de los pares craneales (Love y Webb, 2001). La mayoría de los músculos del habla localizados en la línea media presentan simetría bilateral. Esta inervación tiene importantes implicaciones a la hora de determinar el grado de afectación de los músculos utilizados en los casos de disartria. Por lo tanto, si las fibras corticobulbares izquierdas de un par craneal están lesionadas, los núcleos motores de ese nervio seguirán recibiendo impulsos por medio del haz corticonuclear derecho intacto, es decir, la paralisis del músculo no será grave (Love y Webb, 2001). 1.2 Sistema extrapiramidal El sistema extrapiramidal está constituido por núcleos subcorticales denominados ganglios basales, además del núcleo subtalámico, la sustancia negra, el núcleo rojo, el tronco encefálico, la formación reticular y las complejas vías que ponen en conexión estos núcleos entre sí (Adler y Webb, 2010). Su Función es mantener el balance, postura y equilibrio mientras se realizan movimientos voluntarios. También controla movimientos asociados o involuntarios. Por lo tanto, este sistema tiene por función el control automático del tono muscular y de los movimientos asociados que acompañan a los movimientos voluntarios. Por ejemplo, al hacer una flexión del muslo, voluntariamente se está manejando el miembro inferior derecho, y en forma involuntaria, todo el resto de la musculatura del cuerpo hace mantener el equilibrio y el tono muscular, esto último es controlado por el sistema extrapiramidal (Matamala, 2010). 1.3 Sistema cerebeloso El tercer componente del Control neuromotor del habla es el cerebelo. En su interacción con los sistemas piramidal y extrapiramidal, el cerebelo aporta una coordinación significativa al componente motor del habla. Este sistema desempeña una función importante en la sinergia de los movimientos rápidos y alternantes, y también en la coordinación fina de los músculos, para la generación del control motor rápido, preciso y especializado que requiere el habla sostenida (Adler y Webb, 2010). Al hablar, el aire debe espirarse en secuencias regulares manteniéndose la espiración suficiente tiempo para permitir la emisión de frases. La actividad de los músculos implicados en el habla regula la corriente de aire espirada para producir los distintos fonemas característicos de cada idioma. La fonación, o producción de los sonidos vocales, es función de la laringe. El tono de la voz depende de la tensión de las cuerdas vocales. Los sonidos formados por su vibración al paso del aire se modificarán al transcurrir por la nasofaringe y la boca, que actúan amplificando ciertos componentes del tono (resonancia) (Peña, 2001). Cuando existe una lesión cerebral que afecta los procesos de control sensoriomotor, esa persona puede cursar ya sea con una apraxia del habla o bien una disartria. La disartria es una afección neurológica del sistema nervioso central y/o periférico que produce dificultades en la ejecución motora, dando lugar a la presencia de alteraciones en el recorrido muscular, fuerza, tono, velocidad y precisión de los movimientos realizados por la musculatura de los mecanismos que participan en la producción, esto es, en la respiración, fonación, articulación y la resonancia (Melle, 2007). 2.1. Procesos motores básicos del habla 2.1.1 Respiración La función primordial del aparato respiratorio es garantizar la hematosis, es decir, proporcionar oxígeno a la sangre arterial y eliminar anhídrido carbónico de la sangre venenosa (Le Huche, 1993). Otras funciones del sistema respiratorio son filtrar, calentar y humidificar el aire que respiramos, regular el pH, temperatura, conversión y la secreción de hormonas en el pulmón, y la producción del sonido vocal (Cobeta, 2013). La ventilación pulmonar es el movimiento de aire que provocan los pulmones. Depende del volumen que entra en cada inspiración y de la frecuencia respiratoria. Los músculos respiratorios se dividen en dos grupos los inspiratorios entre los cuales están el diafragma, intercostales externos, escalenos y esternocleidoocipitomastoideo (ECOM). Los espiratorios donde encontramos los intercostales internos y la pared abdominal (Cobeta, 2013). La respiración se puede clasificar según tipo y modo. El modo respiratorio dependerá de la vía adecuada de ingreso del aire inspirado; siendo nasal, oral o mixto. La vía de entrada del aire debe ser nasal para la respiración fisiológica y mixta para el habla (Cobeta, 2013). Según Farías (2007) el tipo respiratorio está determinado por la zona muscular que presenta mayor movilidad. Existiendo dos tipos respiratorios bajos: abdominal y costo-diafragmático, Luego tenemos dos tipos de respiración alta: clavicular, donde existe un levantamiento de hombros al momento de realizar la inspiración y costal superior donde se eleva la zona del pecho. Considerándose patológicos estos dos últimos tipos respiratorios. 2.1.2 Articulación Distintos autores se refieren a la articulación del habla. Por una parte, Ortiz y Sepúlveda (2004) la definen como: “Proceso motor del habla en el cual son modificados los sonidos periódicos mediante el movimiento de las estructuras articulatorias: labios, lengua, dientes, faringe, paladar duro y blando”. Así mismo, Cobeta (2013) define el acto de articular el pronunciar distintivamente las consonantes, ya que éstas son las que dan inteligibilidad al habla, mientras que las vocales confieren el timbre y color a la voz. Además señala que una articulación adecuada indica control de los órganos fonoarticulatorios (lengua, labios, velo, mandíbula y dientes). De esta forma, se proporciona inteligibilidad al mensaje; si se articula de manera correcta se crea un adecuado espacio en el tracto vocal que favorece la proyección de la voz. 2.1.3 Fonación La producción de la voz o fonación es una función sobreañadida a dos funciones laríngeas biológicamente primarias: respiratoria y esfinteriana. Otras funciones de la laringe son favorecer el levantamiento de peso y el incremento de la presión intraabdominal, tan necesaria para la micción, la defecación y el parto (Cobeta, 2013). Durante la fonación, las cuerdas vocales actúan como un transductor que convierte la energía aerodinámica, generada por el aparato respiratorio, en energía acústica radiada a los labios, que percibimos como voz. La transducción de la energía, clave de este proceso, ocurre en la glotis mediante la vibración de las cuerdas vocales, modulada por las variables subglóticas y supraglóticas (Cobeta, 2013). El cierre del espacio glótico se crea bajo la estimulación del músculo cricotiroideo, que producirá una cierta tensión en las cuerdas vocales. Los músculos interaritenoideos laterales van a aproximar las cuerdas vocales a la línea media. Por otro lado, los tiroaritenoideos internos provocarán una modificación de la masa de las cuerdas vocales en función del tipo de fonación, en relación a los requerimientos de tono e intensidad. Todo ello se traducirá en una aducción no forzada de las cuerdas vocales, lo que deja un pequeño espacio entre ellas (Peña, 2001). Es importante mencionar la coordinación fonorrespiratoria, esta resulta del equilibrio entre las fuerzas espiratoria, fonatoria y articulatoria. Se vincula con la administración y el control del aire espirado al hablar. Una coordinación fonorrespiratoria adecuada produce un sonido estable y dominio de la fonación. La administración adecuada del aire espirado al hablar sólo se logra manteniendo la presión aérea, o sea, el flujo de aire que pasa entre las cuerdas vocales durante la fonación, y es uno de los factores de los que depende el volumen de la voz (Cobeta, 2013). 2.1.4 Resonancia “La resonancia es un fenómeno físico que consiste en el refuerzo de determinadas frecuencias del espectro de un sonido y la amortiguación de otras. Se trata de agregar armónicos al tono fundamental laríngeo, consiguiendo así́ un sonido pleno y amplificado (Cobeta, 2013). Los resonadores, por lo tanto, corresponden a cavidades que están por encima de las cuerdas vocales las cuales actúan como cajas de resonancia de la voz. Hay resonadores móviles, como la boca, que pueden modificar su forma y volumen adaptándose al sonido producido, y otros fijos, como las fosas nasales, que no podrán cambiar su forma ni su volumen (Díaz, 2013). 2.1.5 Prosodia La prosodia es la melodía del habla, las variaciones de tono que se realizan en una conversación espontánea, y aporta expresividad e intencionalidad al discurso. Los principales componentes prosódicos son el ritmo, pausas, inflexiones, entonación y velocidad de habla. El ritmo y la velocidad son dos parámetros conectados con la articulación y representan mecanismos de control neural muy refinados (Cobeta, 2013). 2.1.6 Inteligibilidad Es importante mencionar que existen distintos grados de inteligibilidad del discurso oral. La inteligibilidad del habla se define como el grado en el cual un oyente comprende la señal acústica producida por un hablante (Bahamonde et al, 2007). 2.2 Evaluación clínica del habla Uno de los aspectos fundamentales del proceso de evaluación es determinar cuál es la finalidad del mismo. En este sentido ha de tenerse en cuenta que la evaluación permite elaborar una descripción detallada del problema, determinar su nivel de severidad , establecer un diagnóstico clínico y poder establecer el pronóstico y orientar el manejo terapéutico del paciente (Melle, 2007). La evaluación clínica del habla determinará si los procesos motores básicos se están realizando con normalidad o si se encuentran alterados de alguna forma. Una evaluación exhaustiva permitirá descubrir y describir la alteración que afecta al paciente. Además se podrá establecer un diagnóstico que será esencial para relacionar los daños observados con la localización de la lesión (Bahamonde et al, 2007). La valoración perceptiva del habla ha sido la más utilizada entre los clínicos, dado su bajo costo y fácil accesibilidad. Su principal aplicación es la detección de los rasgos perceptivos alterados que permiten establecer un diagnóstico diferencial entre los trastornos del habla. Los principales estímulos que emplean normalmente son vocalizaciones, palabras, lectura de pequeños textos que incluyen los aspectos fonéticos representativos de la lengua en cuestión y conversaciones (Melle, 2007). En Chile, aunque aún no existen instrumentos estandarizados para la evaluación del habla, sin embargo, los autores González y Toledo han creado un protocolo que permite examinar los distintos parámetros de habla susceptibles de afectarse tras un daño neurológico. Este instrumento de evaluación se basó en los estudios realizados por Duffy, que han sido revisados anteriormente (Bahamonde et al, 2007). Dado lo anterior, la evaluación de los procesos motores básicos se realiza de la siguiente manera: 2.2.1 Respiración Para evaluar este parámetro debemos observar la inspiración normal, espiración forzada o inspiración audible además del tipo respiratorio. Asimismo se evaluará la producción de una /s/ sostenida, posterior a una inspiración profunda a fin de constatar la duración máxima de esta emisión (tiempo máximo de fonación) (González y Toledo, 2002). Para la estimación de la eficiencia fonatoria en relación a los sonidos áfonos se utiliza habitualmente en la clínica la emisión de la fricativa /s/ la emisión sostenida de este sonido fluctúa entre los 20 y 25 segundos (s.) en los adultos (Menaldi, 2002). Dependiendo del tipo de disartria será la condición respiratoria que encontraremos en cada paciente. El apoyo respiratorio es desigual, lo que contribuye a la variabilidad de la intensidad y por ende a las características de entonación y ritmo de habla (Cobeta, 2013). En las dimensiones utilizadas en la clínica Mayo en este proceso motor básico del habla, se pueden presentar las siguientes alteraciones: inspiración-espiración forzada, donde el habla es interrumpida por suspiros de inspiración y espiración súbitas y forzadas. Puede existir inspiración audible y jadeante. También es posible hallar gruñido al final de la espiración. Todas estas características perceptuales van a variar según la afectación neurológica que presente el paciente (González, 2011) 2.2.2 Articulación Para evaluar la articulación se evalúan la fuerza, coordinación y rapidez de movimientos y la simetría de los órganos oroarticulatorios, así como en el déficit neuromuscular subyacente examinando la lectura en voz alta y el habla espontánea, teniendo en cuenta que la articulación de algunos sonidos puede ser normal en palabras aisladas y deficiente en otros contextos (Peña-Casanova, 2001). De esta forma, la evaluación de los movimientos orales permite obtener información relevante en relación a la producción del habla, debido a que proporciona una visión global del funcionamiento de los órganos fonoarticulatorios. Así, se evalúa a nivel mandibular, lingual y labial, aspectos como la fuerza, velocidad, regularidad, exactitud y rango de movimientos, así como la observación de la tonicidad muscular, tanto en su realización voluntaria como en la mantención de posturas estáticas, pudiendo existir presencia de distorsión, prolongación o quiebre, tanto para consonantes como vocales (Duffy, 2013). Según las dimensiones de la Clínica Mayo en cuanto a la articulación se pueden encontrar las siguientes características perceptuales: sonidos consonantes que carecen de precisión, sonidos repetidos, sonidos prolongados, alteraciones intermitentes, no sistemáticas, farfulleo, agudeza inadecuada, distorsión de sonidos y falta de vigor, además de torpeza al pasar de un sonido consonántico a otro (González, 2011). Otro aspecto a evaluar, corresponde a diadococinesias, mediante la solicitud de movimientos antagonistas realizados en una secuencia rápida a fin de constatar el control motor oral (Bahamonde et al, 2007). 2.2.3 Fonación En primer lugar, la evaluación de la fonación se realiza mediante la solicitud de distintos ejercicios tales como iniciar una /a/, producir una /a/ intensa, realizar una /a/ sostenida luego de una inspiración profunda. De esta forma se puede encontrar una calidad de la voz normal, forzada, estrangulada, soplada, húmeda y/o temblorosa, así como parámetros perceptuales de tono e intensidad (González et al, 2002). La disartria se manifiesta de manera diferente según los pacientes. La naturaleza del problema de voz también varía. Por ejemplo, la calidad de la voz en la disfonía causada por el daño de la neurona motora superior tiende a ser tensa y dura, sin embargo la causada por la ataxia puede tener una calidad vocal adecuada, pero el tono y el control del volumen a menudo están alterados (Cobeta, 2013). Según la clínica mayo los hallazgos en la evaluación de la fonación en pacientes con disartria, pueden ser: interrupciones del tono, donde la voz muestra una variación súbita incontrolada (interrupciones en falsete). Una voz que se caracteriza por monotonía tiende a mantenerse en un nivel de tono (González, 2011). Pueden tener excesiva variaciones de intensidad, la voz muestra alteraciones súbitas e incontroladas, presentándose demasiado fuerte y en ocasiones demasiado débil (González, 2011). Es posible observar Voz áspera, ronca, raspante. Voz ronca (húmeda) con sonido líquido. Voz aspirada (continua) la voz es siempre jadeante, débil y fina. Voz aspirada (pasajera) el jadeo es transitorio, periódico e intermitente. Voz forzada- estrangulada, la voz tiene un sonido forzado o estrangulado (con gran esfuerzo en la glotis). 2.2.4 Resonancia En cuanto a la evaluación de la resonancia, se analizarán parámetros como la movilidad del velo del paladar al producir el fonema /a/, la producción de pares de palabras de mínimo contraste con y sin presencia de fonemas nasales, a fin de determinar la presencia de voz normal, hipernasal, hiponasal o emisión nasal (González et al, 2002). Esto, debido a que la alteración del cierre de la rinofaringe por debilidad, incompetencia o intencionadamente aporta a la voz un timbre nasal (Rodríguez Perales, 2009). 2.2.5 Prosodia La evaluación de prosodia es importante, ya que es un aspecto directamente ligado a la disartria, y que dependiendo del tipo, se encuentra afectada de mayor o menor manera según cada paciente, afectando la inteligibilidad del habla. Entre los principales aspectos a evaluar, se distinguen aspectos como la monointensidad, monotonía del habla, excesivas variaciones de intensidad, taquilalia, bradilalia, silencios inadecuados y una acentuación excesiva y uniforme (González et al, 2002). 2.3 Disartria Dentro de los trastornos de habla existe una gama que se encuentra sujeta a la anomalía de una delicada función cerebral, pudiendo producirse alteraciones del control muscular que actúa sobre mecanismos implicados en la comunicación oral. Es aquí donde se puede encontrar la disartria (Cobeta, 2013). Son distintos los autores que se refieren a disartria. Por su parte, Perellos (1990) la define como un trastorno de la articulación de los fonemas, en consecuencia de lesiones en el sistema nervioso central que gobiernan los músculos de los músculos fonatorios. De la misma forma, Webb y Adler (2010) definen la disartria como un trastorno del habla secundario a parálisis, debilidad o incorrdinación de los músculos del habla, y debido a un problema neurológico En el estudio clásico de la Clínica Mayo, Darley, Aronson y Brown (1969), definieron la Disartria como un trastorno del habla secundario a parálisis, debilidad o incoordinación de los músculos del habla de origen neurológico. Su definición abarca cualquier síntoma de trastorno motor relativo a respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. 2.3.1 Epidemiología Según el Minsal los trastornos de la comunicación y trastornos cognitivos relacionados se presentan en aproximadamente un 40% de los pacientes con ACV agudo. Los trastornos más frecuentes que afectan la comunicación son las disartrias y las afasias y en menor grados las apraxias del habla. Según una estadística realizada por el departamento de neurología de la clínica Mayo entre los años 1993 y 2008, de 14,235 pacientes diagnosticados con alteraciones de la comunicación entre los cuales se encuentran afasia, apraxia de habla, desorden cognitivo-comunicativo, entre otros, un 53.0% presentó disartria (Duffy, 2013). La disartria ocurre en un 25% de los pacientes con accidente cerebrovascular lacunar y cerca de un tercio de aquellos con traumatismo encefalocraneano; asimismo está presente en el 60% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. En registros efectuado en el Departamento de Neurología de la Clínica Mayo en los períodos comprendidos entre 1987 - 1990 y 1993 - 2001, basado en 10.444 evaluaciones de sujetos que presentaban alteraciones de la comunicación de origen neurológico, más de la mitad (54%) corresponden a una disartria (González y Bevilacqua, 2012). Por otro lado, un estudio realizado en el año 1997 por el servicio de daño cerebral del hospital de Aita Menni, se analizaron cien casos de hablantes de español que habían recibido tratamiento a consecuencia de algún traumatismo craneoencefálico, resultando que un 73% de los casos estudiados presentó alteraciones de la comunicación. De éstos, un 56% presentó alteraciones en el habla, frente a las alteraciones de la voz correspondiente a un 34%, y finalmente alteraciones en el lenguaje, un 49% (Melle, 2007). 2.3.2 Tipos de disartria Existen diversos subtipos de disartria, cada una de estas con diferentes características perceptuales, lugar de lesión del sistema nervioso central o periférico y disfunciones neuromusculares subyacentes. La capacidad de identificar el tipo de disartria puede ser muy útil para determinar la fisiopatología subyacente y localización de la lesión dentro del sistema nervioso (Duffy, 2013). a) Disartria espástica Es el resultado de lesiones del sistema nervioso central que afectan a las vías de neurona motora superior bilateralmente. Esta lesión suele producir una combinación de debilidad y espasticidad. Sin embargo, es la resistencia al movimiento y la tendencia hacia hiperaducción de la cuerda vocal generada por la espasticidad, que dan a la disartria espástica sus características distintivas del habla (Duffy, 2013). Según Ropper y Victor (2003) se refiere a disartria espástica como a lesión corticobulbares bilaterales y se caracteriza por discurso lento y farfullante y otros signos de paralisis seudobulbar como disfagia, hiperactividad de los reflejos de los maseteros y músculos de la cara. Entre los aspectos más distintivos es una calidad de voz tensa, dura, a menudo acompañada por la variabilidad reducida de tono y el volumen, monotonía y mono intensidad. Estas características reflejan un aparente sesgo de la espasticidad hacia hiperadducción de las cuerdas vocales durante el habla, así como una la desaceleración de los ajustes musculares necesarios para tono normal y volumen variado (Duffy, 2013). b) Disartria flácida Para Love y Webb (2001), toda enfermedad que afecte el cuerpo neuronal inferior, su axón, la unión mioneural o la fibra muscular tiene como resultado parálisis flácida. Esto se debe, a la pérdida del aporte motor y la consiguiente disminución del tono muscular. Por su parte, Lami (2002), destaca que entre las principales características que se distinguen en esta disartria, se evidencian trastornos articulatorios después de realizar un habla prolongada, resonancia con hipernasalidad, fonación con intensidad disminuida hasta llegar a una voz soplada, jadeante y con estridencia inspiratoria. En cuanto a prosodia, se evidencia tono bajo, monotonía, extensión tonal disminuida. Una disartria flácida se asocia con trastornos que incluyen debilidad de la motoneurona inferior de los músculos bulbares, como Miastenia Gravis y poliomielitis bulbar. El patrón de habla es entrecortado y nasal, y las consonantes se pronuncian indistintivamente. Presentan una fonación entrecortada y con frecuencia interrumpida por respiraciones forzadas (Bradley, Daroff, Fenichel y Jankovic, 2010). c) Disartria atáxica Duffy (2007) menciona que éste tipo de disartria se asocia con anormalidades del cerebelo y funciones del circuito de control que influyen en la coordinación del movimiento. Las características más significativas en esta patología son, tono muscular reducido y falta de coordinación, articulación imprecisa, disprosodia con alargamiento de fonemas y fonación explosiva, desplazada hacia los graves acompañada de temblor y ronquera. Éstas son en gran parte responsable de la lentitud de movimiento y la inexactitud en la fuerza, rango, oportunidad y dirección de los movimientos que subyacen el discurso distintivo características del trastorno (Lami, 2002). Ropper y Victor (2003 mencionan que lesiones cerebelosas entre otras características que van a producir un habla lenta y farfullante, aunque no a tensión como ocurre en la disartria espástica. Entre sus características presentan habla escandida, en donde hay una separación no natural de las sílabas. Las palabras se emiten con volumen variable y algunas sílabas se expresan con fuerza mayor o menor, de las que se propone el paciente. d) Disartria hipocinética En este tipo de disartria tienen lugar cambios degenerativos en la sustancia negra, lo que provoca la deficiencia de un transmisor neuroquímico conocido como dopamina, en el núcleo caudado y putaminal. Este tipo de disartria se encuentra asociada a la enfermedad de parkinson. Como característica principal se observa lentitud en el movimiento de labios y lengua, junto con una gama de movimientos algo reducida (Love y Webb, 2001). La característica principal que se aprecia es la voz ronca, jadeo y temblor presentando disfunción laríngea y disfonía. Es frecuente además encontrar un tono monocorde y sin modulación. Además presentan cambios principalmente en el modo más que en el tipo articulatorio formando sílabas cortas, pausas anormalmente largas, palilalia, silencios inadecuados e inicios repentinos de habla (Love y Webb, 2001). e) Disartria hipercinética En este tipo de disartria prevalecen los movimientos rápidos o involuntarios arrítmicos que interrumpen y distorsionan el habla. Estos movimientos tienen efectos prominentes en la prosodia y pueden estar presentes constantemente, siendo clínicamente detectables (sólo durante el discurso) (Lami, 2002). Los trastornos de los movimientos involuntarios como el temblor, corea, atetosis y las distonía tienen su origen en una lesión extrapiramidal. Entre las alteraciones que pueden presentar estos tipos de disartrias se encuentra muy a menudo el tremor esencial de la voz. En ese estado, los músculos extrínsecos e intrínsecos de la laringe pueden presentar tremor ya sea independiente o relacionado con temblores en otras partes del cuerpo, como las manos, la mandíbula o la cabeza (Love y Webb, 2001) Un patrón en cierto modo opuesto a la disartria hipocinética, se caracteriza por una marcada variación de la frecuencia, el volumen y la sincronización, con distorsión de las vocales, calidad de la voz discordante e interrupciones súbitas ocasionales del habla. Trastornos del movimiento hipercinético observable en la enfermedad de Huntington y la distonía muscular deformante (Bradley et al, 2010). Las disartrias hipercinéticas se pueden dividir en subtipos de acuerdo con los movimientos involuntarios que les subyacen (Lami, 2002). e.1) Disartria hipercinética predominantemente rápida Los movimientos coreiformes pueden conducir a una inspiración repentina forzada con hipernasalidad leve intermitente y acompañada de emisión nasal. Las alteraciones prosódicas son prominentes al igual que las imprecisiones articulatorias en ocasiones incluyendo distorsiones vocálicas (Lami, 2002). e.2) Disartria hipercinética predominantemente lenta Puede tener efectos importantes sobre prosodia, frases cortas, intervalos prolongados de fonemas, silencios inapropiados y ritmo lento, creando un ritmo que refleja la prosodia excesiva e insuficiente. La fonación en estos pacientes se presenta de forma ahogada con variación en la intensidad, limitación de la extensión tonal, monotonía e incoordinación fono respiratoria (Lami, 2002). e.3) Disartria hipercinética asociada a temblor El temblor esencial de la voz se detecta más fácilmente durante la prolongación vocal. Si el temblor es grave, puede haber voz entrecortada y cuando se marca, la velocidad de la voz es lenta. Las anormalidades prosódicas suelen estar presentes, estas suelen reflejarse en el tono alterado y sonoridad (Love y Webb, 2001). f) Disartrias Mixtas Las disartrias mixtas corresponden a alteraciones en dos o más sistemas implicados en la producción del habla y por lo mismo, sus características competen a una combinación de los defectos de las disartrias anteriormente descritas (Gonzalez y Berilacqua, 2012). En cuanto a las características propias del habla no se puede predecir qué señales habrá de predominar en un caso caso y qué cambios tendrán lugar en el transcurso de la enfermedad (Love y Webb, 2001). f.1) Disartria mixta espástica-fláccida: Es producto a un defecto combinado de la motoneurona superior e inferior como ocurre en la Esclerosis lateral amiotrofica y algunos accidentes cerebro vasculares extensos. En estos pacientes existe parálisis o paresia que provoca movimientos lentos, de rango limitado, con espasticidad que depende del compromiso relativo de la motoneurona inferior. Perceptualmente, se observa distorsión consonántica, hipernasalidad, voz áspera, habla lenta, monotonalidad, frases breves, distorsión vocálica, monointensidad, exceso e igual acentuación y prolongados intervalos (Gonzalez y Berilacqua, 2012). f.2) Disartria mixta espástica-atáxica-fláccida: En esta disartria existe compromiso de la motoneurona superior, inferior y los circuitos cerebelosos de forma variable. Esta disartria es característica de la enfermedad neurodegenerativa Esclerosis múltiple. Como manifestación clínica existe espasticidad, paresia, lentitud y limitación del rango de movimientos y ataxia. Perceptualmente, hay lentitud del habla, con voz áspera y quiebres articulatorios irregulares (Gonzalez y Berilacqua, 2012). f.3) Disartria espástica-atáxica-hipocinética: Existe un compromiso combinado de la motoneurona superior, circuitos cerebelosos y el sistema extrapiramidal como se provoca en la enfermedad de Wilson. Se manifiesta con temblor de intención, rigidez, espasticidad y movimientos lentos. Las características perceptuales son una acentuación reducida, monotonalidad, distorsión consonántica y lentitud en el habla y excesiva e igual acentuación con quiebres articulatorios irregulares (Gonzalez y Berilacqua, 2012). 2.3.3 Diagnóstico diferencial La disartria designa problemas de comunicación oral producidos por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura que interviene en el proceso fonatorio. Hemos de diferenciarla claramente de otras alteraciones neurológicas localizadas en centros superiores que pudieran llevar asociadas una deficiente programación de movimientos fonatorios y sus secuencias, es decir la apraxia, o el ineficaz procesamiento de las unidades lingüísticas o afasia (Cobeta, 2013). Por su parte, la apraxia aparece como consecuencia de lesiones cerebrales adquiridas focales o difusas traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, enfermedad degenerativa, tumores, procesos infecciosos o tóxicos- que afectan a alguno de los componentes del sistema funcional cerebral práxico. El término <<apraxia>> engloba varios aspectos relacionados con el movimiento y hace referencia a alteraciones que afectan a la ejecución propositiva de actos motores llevados a cabo deliberadamente y en general fuera de contexto, sin que existan defectos sensitivos, motores, perceptivos, trastornos de la comprensión verbal, falta de colaboración o deterioro mental grave, en este caso, del habla (Peña-Casanova, 2007). Por otra parte, existen distintos trastornos que afectan al lenguaje. La afasia, por ejemplo, corresponde a un trastorno del lenguaje observable en la comprensión y producción del lenguaje, la escritura o en la lectura como consecuencia de una lesión en las áreas especializadas del cerebro en estas funciones (Kold et al., 2006). Rehabilitación de disartria El tratamiento de la disartria incluye técnicas de terapia del habla para fortalecer los músculos, entrenar articulaciones más precisas, disminuir la velocidad del habla, para aumentar la inteligibilidad o enseñar al paciente la acentuación en fonemas específicos. Por otro lado, cuando el paciente no puede comunicarse oralmente, pueden utilizarse dispositivos como paneles de ritmo para enlentecer la articulación, prótesis palatales para reducir la hipernasalidad, equipos amplificadores para aumentar el volumen de la voz, tableros de comunicación aumentativa alternativa con dispositivos, imágenes o técnicas informáticas (Bradley et al, 2010). En ocasiones los lineamientos terapéuticos son dirigidos a la realización de procedimientos quirúrgicos como el colgajo faríngeo, para reducir la hipernasalidad, la inyección de teflón en los pliegues vocales o la cirugía de transposición para aumentar el volumen, pueden ayudar al paciente a hablar de forma más inteligible (Bradley et al, 2010). En la rehabilitación de la disartria existen variadas técnicas enfocadas a la mejoría de los procesos motores básicos, dependiendo del tipo y el grado de severidad que afecte a cada paciente, serán aplicados cada tipo de ejercicios. Debido a lo mencionado en el párrafo anterior, el concepto unitario de las disartrias se entiende como un grupo de trastornos motores del habla causados por una alteración del control muscular sobre el mecanismo del habla, coexistiendo trastornos motores de la respiración, fonación, articulación y prosodia, obliga al estudio de los movimientos y la sincronía de los componentes del sistema del habla, los cuales pueden estar alterados en cuanto a la fuerza, la direccionalidad, la amplitud, el tiempo y la resistencia (Peña-Casanova, 2001). Los procesos motores básicos del habla son interdependientes, por lo que el tratamiento de la disartria exige una cierta movilidad tratando cada uno de estos procesos en relación con los demás, según lo exija cada caso, por lo mismo, la importancia de los síntomas en el tratamiento de las disartrias depende de su influencia en la ininteligibilidad del habla. No será necesario modificar los síntomas que influyen poco en la medida que no molesten al paciente y a su facilidad comunicativa (Peña-Casanova, 2001). Por todo lo anterior, los cambios a conseguir en los síntomas van dirigidos a los siguientes campos: postura, tono y fuerza muscular, respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia (Peña-Casanova, 2001). A continuación se presentarán técnicas de rehabilitación y ejercicios que colaboran a restaurar la función de las estructuras anteriormente mencionadas, enfocándose en los procesos motores básicos. 2.4.1 Respiración Excepto en la patología de médula espinal –en la que el déficit de la respiración es la única anormalidad importante-, en general se ha de valorar la importancia del trastorno respiratorio respecto al conjunto de los síntomas. Pero en general, si se trata de una limitación respiratoria significativa para el habla (por distonía o parálisis), se inicia el tratamiento mejorando la respiración. Como base, se refuerzan los músculos del tronco mediante fisioterapia y se aumenta la capacidad general de esfuerzo del paciente (Peña-Casanova, 2001). Generalmente se comienza utilizando técnicas que mejoren la reducida capacidad respiratoria y anormal control de los músculos implicados durante la espiración del paciente mientras habla (Carrión, Viñals, Vega y Domínguez, 2001). Por su parte, la técnica del chequeo inspiratorio consiste en que el paciente inspire profundamente para que luego vaya soltando el aire lentamente a fin de mantener una presión aérea subglótica más o menos constante. Por otro lado el método del acento, consiste en la ejecución por parte del paciente de ejercicios rítmicos que ayuden al control de la voz (Carrión, et al , 2001). Desde la neuropsicología los siguientes ejercicios básicos son adecuados para la rehabilitación de problemas respiratorios, por lo que deben ser aplicados a todos los pacientes cuando su nivel cognitivo lo permita. a) Modificación de la postura para evitar la elevación y ante pulsión de hombros que restringe la cavidad torácica y los movimientos diafragmáticos. b) Informar al paciente con claridad, simplicidad, y precisión sobre el proceso normal de respiración. c) Enseñar al paciente a automatizar sus propios patrones de respiración (Carrión, et al, 2001). Otra técnica para trabajar la respiración consiste en entrenar al paciente para controlar la espiración, presionando el abdomen durante un tiempo previamente determinado, usando manómetro graduado para realizar el control. Progresivamente se van aumentando la presión y la duración hasta alcanzar valores normales. También se puede controlar la espiración emitiendo sonidos verbales aislados e incrementando la duración mientras se mantiene su intensidad y su calidad sonora. Una vez que se alcanza el máximo de espiración estable en tareas no verbales, se empieza a practicar en el habla emitiendo series de sonidos intermitentes, aumentando poco a poco el número en la serie, combinando vocales y consonantes y tratando de mejorar la calidad (no solo la duración). Más adelante se practican estas series con distinta entonación y variando también el volumen, enlazando con el factor prosódico del habla (Peña-Casanova, 2001). 2.4.2 Articulación En la hipotonía y en la espasticidad puede haber una normalidad total o casi total en algunos de estos aspectos, pero estar limitada la fuerza y la amplitud del movimiento. En la ataxia y en la enfermedad de Parkinson habrá lentitud e incoordinación, pero también una debilidad y un ritmo acelerado dando un aspecto confuso a los movimientos (Peña-Casanova, 2001). La rehabilitación de la articulación desde el punto de vista neuropsicológico requiere el uso de técnicas conductuales que faciliten la normalización funcional de los articuladores orales y minimicen el deterioro motor. Se debe utilizar un tipo de estimulación integral con técnicas auditivas, visuales e imitativas. La rehabilitación de la articulación requiere que se diseñen bien los objetivos de lenguaje y fonéticos. Estos se persiguen para trabajar sobre aquellos que son los más apropiados y adecuados para el paciente. Deben ser ejercicios encaminados a restablecer la normotonicidad de los órganos fonoauriculadores. Del mismo modo, y persiguiendo una correcta articulación, tratamos de potenciar la coordinación motriz de dichos órganos (Carrión, et al., 2001). La terapia miofuncional ha sido y sigue siendo un motor importante para trabajar en los órganos que intervienen en el sistema orofacial encargados de las funciones de respiración, succión, masticación, salivación, deglución, habla y fonación. Esta terapia se utiliza hoy en día para intervenir en patologías funcionales, craneales y bucales. En patologías neurológicas o neuromusculares, dentro de ellas nos encontramos la disartria, entre otras (Angulo, 2012). Bartuilli (2008) define la terapia miofuncional como “una terapia orientada a la curación de alteraciones relacionadas con la funcionalidad de los músculos”. Actualmente esta intervención se centra en todos los músculos que intervienen en el sistema orofacial. Dentro de los principales aspectos que se trabaja en la terapia miofuncional se encuentran: Desarrollar la motricidad fina que afecta a los órganos fonoarticulatorios. Adquirir el control del tono muscular y la fuerza lingual. Afianzar la movilidad, elasticidad y tono lingual. Ejercitar la presión, elasticidad y relajación labial. Potenciar la movilidad, presión, elasticidad y separación de los labios. Adquirir un buen dominio y flexibilidad de la lengua. Conseguir la máxima, media y mínima amplitud de la mandíbula. Vivenciar la movilidad e inmovilidad de las mandíbulas (Primo, 2014). El tratamiento de la articulación en la disartria es seguramente más difícil que en otros trastornos. Según el paciente y el síndrome, puede variar mucho. Síntomas similares pueden obedecer a causas distintas (Peña-Casanova, 2001). La finalidad del tratamiento sobre la articulación es mejorar el control de la producción de los sonidos del habla en el lenguaje proposicional, dentro de los límites que permita el soporte fisiológico del paciente (Peña-Casanova, 2001). Se selecciona un sonido al que se asocian apoyos visuales, gestuales y gráficos que muestran al paciente cómo se realiza ese sonido, cuál es el movimiento y la posición correcta para ejecutarlo. Es importante considerar el contexto fonético de tal o cual sonido (su posición respecto a los sonidos que están próximos en la palabra). Se comienza ejercitando aquellos sonidos que resulten más fáciles para el paciente (Peña-Casanova, 2001). Hay que proceder siguiendo un orden de dificultad creciente y comparar siempre el sonido-modelo con el sonido-error, así como con otro sonido similar. A través de estos contrastes, el paciente aprende a evaluar la precisión de su articulación. El terapeuta debe no sólo conocer los rasgos distintivos de los sonidos verbales, sino también debe transmitir al paciente estas cualidades distintivas de un modo plástico y sensorial, añadiendo cuantas imágenes e imaginación sean necesarias (Peña-Casanova, 2001). Los errores de fricación de sonidos explosivos pueden ser debidos, en unos casos, a incoordinación o debilidad; en otros casos, los sonidos fricativos, son producidos por el paciente con explosividad: por ejemplo, una /s/ puede sonar como una /t/ si es paciente hace contactar la punta de la lengua con los alveolos dentarios, en lugar de ejercer sólo una leve aproximación a ellos. En estos casos, además de mostrar los contrastes entre sonidos, puede ser útil modificar la velocidad del habla y el tiempo de articulación. En este aspecto, el tratamiento de la articulación requiere compartir otros procesos del habla, especialmente la prosodia. No hay que identificar la disartria exclusivamente como un trastorno de la articulación sino como un déficit del habla, de cuyo sistema total la articulación es un proceso resultante. En este sentido, al tratar la articulación se insiste más en movimientos del habla que en posturas estáticas, más en sílabas que en sonidos aislados (Peña-Casanova, 2001). 2.4.3. Fonación Las técnicas conductuales más indicadas son las que proponen maximizar la aducción de los pliegues vocales a través del aumento del esfuerzo fisiológico. Entre estas técnicas se encuentran los ejercicios isométricos, ajustar la postura de la cabeza hacia el lugar afectado para disminuir la distancia entre los pliegues vocales o la iniciación de la fonación al principio de la exhalación. Además se utilizan técnicas de esfuerzo, unidas al apoyo respiratorio, al mismo tiempo que el paciente intenta emitir sonidos durante el mayor tiempo posible (Carrión, et al., 2001). Por el contrario, cuando la voz es estrangulada, se intenta relajar los músculos supralaríngeos (masaje manual en la zona de los músculos hioideos). A continuación se pronuncian sílabas, palabras y frases (Peña-Casanova, 2001). En una parálisis flácida total, el paciente hará un gesto brusco hacia abajo al producir los sonidos verbales (comenzando por sonidos explosivos), tratando de controlar el aire expulsado forzando al máximo la acción del esfínter laríngeo. De forma gradual se van utilizando cadenas de sílabas con el fin de aducir las cuerdas vocales (Peña-Casanova, 2001). 2.4.4 Resonancia La hipernasalidad influye en la normalidad de los procesos del habla, se puede tratar de reforzar la musculatura velofaríngea mediante la aplicación de corrientes eléctricas que estimulen el pilar anterior del paladar o bien mediante masajes (en dirección anteroposterior y mediolateral) en el paladar blando mientras el paciente intenta elevarlo acompañando una producción verbal (fonemas velares). El masaje se realiza con la yema del dedo índice ejerciendo un tacto muy suave. Los estímulos que se seleccionan para ejercitar la resonancia son, al principio, consonantes explosivas y vocales graves, dejando para más adelante las agudas y las otras consonantes (Peña-Casanova, 2001). La rehabilitación de la hiponasalidad, tiene como objetivo principal la reducción del componente nasal. En casos resonancia faringolaríngea, la técnica de nasalidad compensatoria constituye un mecanismo de alivio para la tensión muscular y un mecanismo de auxilio en la proyección de la voz (Cobeta, 2013). 2.4.5 Prosodia Las alteraciones en cuanto al volumen, en general se trata que el paciente logre ampliar su capacidad física, su extensión corporal, cogiendo mayor cantidad de aire en la inspiración y emitiendo sílabas con consonantes explosivas, abriendo la mandíbula para vocalizar más. Si llega a conseguir algunas vocalizaciones con más volumen, de un modo estable, se intenta con otras tratando de aproximarse al modelo de las primeras (Peña-Casanova, 2001). La velocidad del habla es difícil de modificar sin hacerlo de un modo insistente y sistemático. El ritmo del habla tiene dos componentes: El tiempo de articulación y el de pausas; es decir, el tiempo empleado en la producción articulatoria de sonidos y el de silencio, respectivamente. Este último es el que se comienza a modificar en el tratamiento, haciendo pausas más largas, recurrentes y en el lugar adecuado dentro del discurso (Peña-Casanova, 2001). El tratamiento de la disfunción prosódica va encaminado fundamentalmente a rehabilitar los patrones de estrés de las palabras y la entonación. Es decir a que el paciente vuelva a pronunciar sabiendo cuál es el papel que cada sílaba tiene dentro de una palabra o que tienen las palabras dentro de un grupo. (Carrión, et al., 2001). Para la rehabilitación de la entonación, el objetivo es que el paciente sea capaz de realizar variaciones en el discurso respiratorio. Para ello se requieren ejercicios de control fonorrespiratorios que permitan al paciente producir grupos respiratorios largos (Carrión, et al., 2001) Los pacientes disártricos suelen –instintivamente- tratar de mantener la velocidad y el ritmo del habla como antes, lo que repercute en detrimento de su inteligibilidad. Excepto en algún caso, cuyo tempo es lento y se beneficiaría de una aceleración, por lo general hay que enlentecer su habla, convenciendoles de la necesidad de actuar así; deben aceptar que, aunque su pensamiento funcione tan bien como antes, su lengua no puede seguir ahora el ritmo de su pensamiento, y por tanto, es mejor que no hable deprisa. Es preferible aumentar la inteligibilidad aunque se tenga que hablar de un modo peculiarmente lento; provee mayores beneficios hablar despacio que realizarlo con esfuerzo (Carrión, et al., 2001). Para que el paciente disminuya su velocidad de habla, se solicita que el paciente lea tapando las palabras con una tarjeta y destapándolas una a una sobre la línea de lectura, visualizando solo palabra por palabra, lo que le obliga a leer más lentamente. Las lecturas tendrán, preferentemente, muchas consonantes explosivas. Se utiliza un metrónomo, cuyo golpe se hace coincidir con la sílaba que se ha de enfatizar. Estas ayudas se abandonan cuando el paciente aprende a hablar más lentamente (Peña-Casanova, 2001). De acuerdo a la bibliografía señalada y debido a que existe escasez herramientas y materiales para la rehabilitación de pacientes con disartria, se pretende elaborar y aplicar una pauta de trabajo que contenga estrategias y técnicas para favorecer la rehabilitación de disartrias. Principalmente esta pauta será elaborada para apoyar el trabajo de fonoaudiólogos enfocados en el área de neurología. BIBLIOGRAFÍA Adler, R. y Webb, W. (2010) Neurología para el logopeda. 5°ed. 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