Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com Médecine des addictions/Psychiatrie Mise au point Presse Med. 2012; //: /// ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ? [TD$FIRSNAME]Aymeric[TD$FIRSNAME.] Petit1, [TD$FIRSNAME]Michel[TD$FIRSNAME.] R [TD$SURNAME] eynaud[TD$SURNAME.]2, [TD$FIRSNAME]Michel[TD$FIRSNAME.] L[TD$SURNAME] ejoyeux[TD$SURNAME.]1, [TD$FIRSNAME]Sarah[TD$FIRSNAME.] C[TD$SURNAME] oscas[TD$SURNAME.]2, [TD$FIRSNAME]Laurent[TD$FIRSNAME.] K [TD$SURNAME] arila[TD$SURNAME.]2,3 1. Hôpital Bichat, service de psychiatrie, 75018 Paris, France 2. Hôpital Paul-Brousse, centre d’enseignement, de recherche et de traitement des addictions, 94800 Villejuif, France 3. CEA, Inserm U1000, 91401 Orsay cedex, France Correspondance : Aymeric Petit, Hôpital Bichat–Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. aymericpetit@hotmail.fr Key points Addiction to cocaine: A risk factor for suicide? Cocaine is an illicit substance which is the greatest suicideinduced potential. Studies show a link between cocaine dependence and suicide. The prevalence of its use, in the days leading up to a suicide, may vary as between 9.4 and 20% according to the chosen method. The number of suicides is important. The acting out may be present at all stages of the addictive cycle associated with cocaine. On the 12th National Day on Suicide Prevention devoted to addictions and suicide, it was recommended that addictive phenomena should be taken more into account by experts in the subject, and that the risk of suicide should be evaluated by specialists in addiction in order that people presenting a risk be placed in appropriate preventative care in time. D epuis les années 1980 aux États-Unis, et les années 1990 en France, une augmentation de la consommation de cocaïne en population générale est constatée [1], la presse évoquait même « la peste cocaïnique » ou « la déferlante cocaïne » [2]. Le niveau d’usage de la cocaïne qui a longtemps tome // > n8/ > / doi: 10.1016/j.lpm.2011.12.006 Points essentiels La cocaïne est la substance psychoactive qui a le plus grand potentiel suicidogène devant l’alcool. Des études mettent en évidence une association entre dépendance à la cocaïne, suicide et tentatives de suicide. La prévalence du suicide chez ces dépendants varie entre 9,4 et 20 % selon les études, alors que celle des tentatives de suicide oscille entre 10 et 38 % selon la méthode. Le nombre de passages à l’acte sous produit est important. Le passage à l’acte peut être présent à toutes les étapes du cycle addictif lié à la cocaïne. Lors de la 12e journée nationale de prévention du suicide consacrée à addictions et suicide, il a été recommandé que les phénomènes addictifs soient mieux pris en compte par les professionnels de la prévention du suicide, et le risque suicidaire mieux appréhendé par les experts des addictions, de manière à faciliter les itinéraires des personnes à risque et les orienter vers les structures adéquates au bon moment. été inférieur à celui des opiacés entre les années 1970 et 1980 est désormais nettement supérieur [2]. Les données actuelles estiment à 14 millions le nombre d’Européens (15– 64 ans) ayant expérimenté la cocaïne au moins une fois au cours de leur vie [3], et de 1,5 millions le nombre de Français métropolitains expérimentateurs en 2010 [4]. Le nombre de 1 Disponible sur internet le : LPM-1730 Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. A Petit, M Reynaud, M Lejoyeux, S Coscas, L Karila personnes consommant de la cocaïne en Europe est estimé à quatre millions [3] et à 400 000 en France parmi les 11–75 ans au cours de l’année 2010 [4]. La consommation de cocaïne est largement médiatisée dans ses différents aspects (consommation chez les jeunes, célébrités), mais n’est pas un phénomène récent. En effet, c’est au décours de la Première Guerre Mondiale que la consommation se développe très largement en Allemagne et en France, dans des populations traumatisées, fragilisées par ce conflit. Paris devient la capitale de la cocaïne, largement utilisée dans les milieux de la prostitution, à Montmartre dans les établissements de nuit, et dans le quartier latin, où la « cocaïnomanie » se répand chez les étudiants. En 1924, le préfet de police de Paris dénombre 80 000 cocaïnomanes dans la capitale [5]. Dans son ouvrage sur la cocaïne, Maier évoque dès 1928 le lien entre cocaïne et suicide [5]. L’abus et la dépendance à la cocaïne s’accompagnent donc d’un risque accru de suicide [6–9], qui se défini par la mort autoinfligée avec évidence (implicite ou explicite) de l’intention de mourir [10]. Ces processus addictifs s’accompagnent également d’un risque de tentative de suicide (TS) [11], qui se définit par un comportement auto-infligé, potentiellement dangereux, sans issue fatale, pour lequel il existe une preuve (explicite ou implicite) de l’intention de mourir [12]. Devant l’importance du nombre de passages à l’acte sous produit, il nous a semblé donc opportun de réaliser une synthèse des données disponibles et d’établir les liens de causalité entre la prise de cocaïne et l’apparition de conduites suicidaires. Nous avons sélectionné les articles scientifiques de langue anglaise et française publiés entre 1967 et 2011 en consultant les bases de données Medline, Embase, Psycinfo et Google Scholar. Les mots clés utilisés seuls ou en association sont les suivants : « Cocaine », Dependence », « Suicide », « Suicidal tendencies » et « Suicidal ideation ». Nous abordons les données épidémiologiques, les facteurs de risque et de protection du trouble, puis nous proposons une approche psychopathologique du phénomène et des recommandations de prise en charge. Problématique de la consommation de cocaïne 2 La cocaïne existe sous différentes formes : le chlorhydrate de cocaïne, la pâte de cocaïne, la free base et le crack [13]. Le chlorhydrate de cocaïne est extrait des feuillets de l’Erythroxylon coca et prend la forme de poudre blanche, floconneuse et cristalline [13]. Lors des premières prises de cocaïne, les personnes rapportent une sensation de bien-être et d’euphorie, avec élation de l’humeur, stimulation de la vigilance et diminution de la sensation de fatigue. Les profils d’usagers de cocaïne sont devenus, avec la généralisation de la diffusion, de plus en plus hétérogènes. En effet, la cocaïne n’est plus consommée uniquement par les groupes à fort pouvoir d’achat, ou très marginalisés, mais touche toutes les classes sociales [13]. Il existe deux formes de cocaïne fumable qui sont la free base et le crack obtenues par le mélange du chlorhydrate de cocaïne à l’ammoniaque ou au bicarbonate de soude. Cette association conduit à une cristallisation de l’alcaloïde qui chauffé permet d’obtenir de la vapeur de cocaïne ou une forme solide appelée cailloux [13]. Les usagers de crack et de freebase ont généralement un usage compulsif du produit, qui semble aller de pair avec une grande précarité, souvent accentué par l’usage du produit lui-même : perte de l’activité professionnelle, perte du domicile, recherche discontinue du produit, alimentation sacrifiée au profit d’une dose. Le crack est principalement consommé dans les « milieux marginaux », par des injecteurs d’héroïne sevrés ou non dont la descente conduit à la prise de benzodiazépines. Le profil de l’usager de crack est différent de l’usager de cocaïne : il souffre de désocialisation et de troubles du comportement (conduites antisociales, recherche de nouveaux comportements, suicides) déclenchés ou accentués par l’usage de produit. Comportements suicidaires et addiction à la cocaïne Épidémiologie Prévalence Consommation de cocaïne et décès par suicide De nombreuses études mettent en évidence une association entre l’abus ou la dépendance de cocaïne et le suicide [6,9,14,15], dans lesquelles la prévalence de la consommation de cocaïne, les jours précédents le suicide, est estimée entre 9,4 et 20 % [6,9,14,15]. Les résultats figurent au tableau I. Dans une étude récemment conduite dans 13 états en Amérique du Nord, Karsch et al. ont montré à l’aide de tests d’immunochimie recherchant les anticorps dirigés contre le benzoylecgonine (catabolite principal de la cocaïne) que 9,4 % des 6865 personnes décédées par suicide avaient consommé de la cocaïne dans les jours précédents [15]. Une relation entre la consommation de cocaïne et le décès par suicide a également été cherchée dans une étude post-mortem menée entre 1994 et 1998 [9]. Elle a montré que parmi 416 suicidés, 9,9 % avaient consommé de la cocaïne les jours précédents [9]. Un travail réalisé auprès de 21 500 personnes entre 1983 et 1995 a mis en évidence une prise de cocaïne avant ou au moment du passage à l’acte chez 11,4 % des sujets autopsiés [14]. Dans une autre étude post-mortem réalisée chez 61 New Yorkais décédés par suicide, 20 % des personnes avaient consommé de la cocaïne dans les jours qui précédaient le décès [6]. Le suicide est ainsi l’une des causes principales de décès chez ces sujets dépendants [6]. En effet, le taux annuel de suicide tome // > n8/ > / Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. Prévalence de consommateurs de cocaïne parmi les suicidants Études Prévalence de consommateurs de cocaïne parmi les suicidés (%) Karch et al., 2006 [15,41] 9,4 Garlow et al., 2002 [9] 9,9 Ryb et al., 2009 [14] 11,4 Marzuk et al., 1992 [6] 20 des consommateurs de cocaïne est 45 fois plus élevé dans cette population [6]. Consommation de cocaïne et tentatives de suicide Les TS s’accompagnent fréquemment d’une consommation de cocaïne [16]. En effet, la cocaïne est la substance psychoactive qui a le plus grand potentiel suicidogène devant l’alcool. Petronis et al. ont montré, dans une méta-analyse regroupant 13 673 patients aux États-Unis, que les abuseurs de cocaïne avaient de manière significative un risque plus important de passage à l’acte contrairement aux abuseurs d’alcool [16]. L’étude va plus loin en affirmant que l’abus de cocaïne augmente plus le risque de TS que le syndrome dépressif, le fait d’être divorcé ou séparé [16]. D’après Véga et al., l’abus ou la dépendance à la cocaïne multiplie par cinq le risque de TS [17]. Une étude australienne a étudié la prévalence des TS chez 183 consommateurs de cocaïne (120 patients injecteurs et 63 patients non injecteurs) [11] (encadré 1). L’essai a montré que la voie injectable augmentait la prévalence de TS (38 % pour les injecteurs contre 10 % pour les non injecteurs). Caractéristiques sociodémographiques des suicidants et suicidés dépendants à la cocaïne Caractéristiques des suicidants dépendant à la cocaïne Les suicidants sont les personnes qui ont fait une TS [10]. L’âge moyen des suicidants est de 30,1 ans (32,3 ans pour les patients injecteurs et 26,7 ans pour les non injecteurs) [11]. On trouve plutôt des femmes parmi ces suicidants, même si la Encadré 1 Prévalence des tentatives de suicide parmi les dépendants à la cocaïne Prévalence des tentatives de suicide chez les sujets dépendants à la cocaïne en fonction de la voie d’administration [11] :  38 % : patients injecteurs de cocaïne ;  10 % : patients non injecteurs de cocaïne. tome // > n8/ > / voie injectable est plus trouvée chez l’homme (72 % des injecteurs suicidants sont des hommes) qui sont souvent sans emploi (84 % des injecteurs et 23 % des non injecteurs) [11]. Darke et al. observent qu’un injecteur sur deux suicidants a un antécédent d’incarcération contre 1 % chez les non injecteurs [11]. Enfin, 39 % des suicidants dépendants à la cocaïne ont effectué des études universitaires (24 % des injecteurs contre 68 % des non injecteurs) [11]. L’anamnèse révèle qu’un quart des suicidants injecteurs est passé plusieurs fois à l’acte contre 3 % pour les non injecteurs [11]. Parmi les suicidants, l’ingestion médicamenteuse volontaire (le plus souvent des benzodiazépines), la phlébotomie au niveau des poignets et l’overdose volontaire sont les méthodes les plus trouvées [11]. Les auteurs ajoutent que la prise concomitante d’héroïne est trouvée à la fois chez les suicidants injecteurs et non injecteurs [11]. Mise au point Tableau I Médecine des addictions/Psychiatrie Caractéristiques des suicidés dépendants à la cocaïne Les suicidés (personnes décédées par suicide) dépendants à la cocaïne ont des caractéristiques particulières par rapport aux sujets non dépendants sans antécédent de passage à l’acte. L’âge moyen est de 32,4 ans [9]. Il s’agit le plus souvent de personnes de sexe masculin [9,18,19], célibataires ou séparées [9], sans emploi et avec un parcours scolaire chaotique [20]. Ces suicidants ont d’autres dépendances (alcool, opiacés) ainsi que des co-morbidités somatiques ou un épisode dépressif majeur associés [20]. Des troubles de personnalité (évitante, antisociale) sont fréquemment trouvés, ainsi que des antécédents de TS. On observe comme co-morbidités la présence d’un syndrome dépressif et des antécédents de maladies somatiques comme le VIH [20]. Le chômage, l’isolement, les séparations, ainsi que des antécédents familiaux de suicide sont également trouvés dans cette population [20]. Enfin, la notion de maltraitance pendant l’enfance à type notamment d’abus sexuels et de sévices corporels est mise en avant chez les suicidants dépendants à la cocaïne [20]. La voie violente est majoritairement trouvée chez ces dépendants suicidés (arme à feu, puis pendaison et défenestration) [20]. Clinique de la crise suicidaire dans le cadre de l’addiction à la cocaïne Moyens létaux : armes à feu Pour les suicides, les armes à feu constituent le moyen le plus fréquemment utilisé devant la pendaison et la défenestration [11]. La prévalence du décès par arme à feu est deux fois plus importante chez les usagers de cocaïne qu’en population générale [6]. Les hommes sont majoritairement trouvés. Cette constatation peut être attribuable à des facteurs sociodémographiques trouvés chez les consommateurs de cocaïne, tels que la plus grande présence d’hommes jeunes, 3 Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ? Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. A Petit, M Reynaud, M Lejoyeux, S Coscas, L Karila de personnalité antisociale et surtout de l’accessibilité aux armes à feu [21]. Une recherche américaine a étudié la relation entre la consommation de cocaïne et le suicide entre 1994 et 1998 [9]. Sur les 374 patients décédés par suicide, 316 (84,5 %) ont eu recours à une méthode violente (pendaison, arme blanche, arme à feu et défenestration) [9]. Parmi ces 316 personnes, 234 (62,6 %) ont utilisé une arme à feu [9]. Une étude réalisée à San Diego a montré que la moitié des suicidés ayant un test toxicologique positif à la cocaïne avait utilisé une arme à feu [22]. Une étude rétrospective (1989–2003) incluant 1296 personnes décédées par suicide et ayant un test toxicologique postmortem positif à la cocaïne, a trouvé une prévalence de suicide par arme à feu de 65,3 % [18]. Modalité de consommation de la cocaïne associée à la crise suicidaire Durée, quantité et sévérité de l’usage de consommation Une étude a montré que les patients dépendants à la cocaïne les plus exposés aux crises suicidaires sont ceux dont la dépendance a commencé dès l’adolescence [23]. La quantité totale de cocaïne absorbée [23], la durée de l’intoxication [23,24], ainsi que l’augmentation récente des doses renforcent le risque de conduites suicidaires [23]. Il convient de remarquer que la consommation abusive de cocaïne est de moins longue durée que pour l’alcool avant le passage à l’acte (19 ans en moyenne après le début de l’alcoolodépendance et 12 ans après le début de la consommation abusive de cocaïne) [25]. Forme du produit La consommation de cocaïne base (crack ou free base) provoque un effet psychostimulant plus intense que le chlorhydrate de cocaïne (poudre) [23]. Cette forme inhalée augmente de manière significative le risque de suicide et d’homicide surtout au moment du sevrage par rapport au chlorhydrate de cocaïne [26]. 4 Voie d’administration L’étude de la voie d’administration est fondamentale, car le risque de TS et le degré de violence sont plus élevés chez les patients injecteurs [26]. Une étude américaine a établi un risque de passage à l’acte plus important chez les injecteurs de cocaïne et les inhaleurs [23]. Ces deux voies induisent un niveau d’impulsivité plus fort et augmentent le risque de passage à l’acte [23]. Dans une étude australienne réalisée chez 183 consommateurs de cocaïne (injecteurs versus non injecteurs) [11], une plus forte prévalence de TS (38 % versus 10 %) et de tentatives multiples (23 % versus 3 %) était trouvée chez les injecteurs. De même, une étude réalisée à Baltimore entre 2000 et 2002 a trouvé significativement plus de TS chez les injecteurs de cocaïne que chez les non injecteurs (31 % versus 14 %). Co-morbidités psychiatriques associées aux conduites suicidaires dans la dépendance à la cocaïne Les co-morbidités sont importantes chez les patients dépendants à la cocaïne qui se suicident. La co-morbidité cocaïne– troubles psychiatriques est un facteur qui augmente le risque de suicide [6,7]. Les troubles psychiatriques préexistants combinés aux facteurs environnementaux et sociaux semblent jouer un rôle tout aussi important que l’effet pharmacologique de la cocaïne dans la genèse des conduites suicidaires [27]. Épisode dépressif majeur L’attrait de la mort pour les suicidants consommant de la cocaïne peut être exprimé, prémédité ou caché dans les dépressions. L’épisode dépressif majeur, reconnu comme un facteur suicidogène important, est plus fréquemment trouvé dans cette population dépendante à la cocaïne que dans la population générale [8]. En effet, 86,9 % des sujets dépendants à la cocaïne, ayant fait une TS, ont un antécédent d’épisode dépressif majeur [20]. L’étude de la co-morbidité montre en effet une très forte corrélation entre les suicidants dépendants à la cocaïne et les épisodes dépressifs majeurs [20]. Le taux de prévalence de la dépression varie en fonction du moment où se situe l’évaluation par rapport au sevrage [28]. En effet, cette prévalence est maximale au début du sevrage et diminue après dix jours d’arrêt de la consommation [28]. La dépression chez les personnes dépendantes à la cocaïne est le plus souvent secondaire et régresse avec le sevrage thérapeutique [28]. Troubles anxieux Le rôle de l’anxiété en tant que facteur suicidogène chez les sujets dépendants à la cocaïne reste difficile à appréhender dans la mesure où ce trouble se manifeste sous différentes formes. Le trouble panique est fréquemment trouvé dans l’addiction à la cocaïne et est associé à des conduites suicidaires, ce qui n’est pas le cas pour les autres formes de troubles anxieux, notamment le trouble anxieux généralisé [29]. Cette observation est retrouvée essentiellement chez les hommes [29]. L’étude de la co-morbidité montre en effet une très forte corrélation entre les suicidants dépendants à la cocaïne et les troubles anxieux [20]. Troubles de la personnalité Les troubles de la personnalité, constituant des facteurs de vulnérabilité suicidaire [30], sont fréquemment trouvés chez les personnes dépendantes à la cocaïne. Ces comportements marqués par l’impulsivité, des moments d’anxiété et de colères intenses difficiles à contrôler sont des éléments favorisant le passage à l’acte [30]. Les troubles de personnalité de type borderline, dépendante et antisociale sont les plus mises en évidence parmi les suicidants consommant de la cocaïne [20]. Les sujets dépendants à la cocaïne ayant fait des TS répétées tome // > n8/ > / Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. Schizophrénie La prévalence de la consommation de cocaïne parmi les schizophrènes varie entre 15 et 70 % selon les études [31]. Une étude a comparé la prévalence des troubles liés à l’usage de cocaïne chez une population de patients schizophrènes et non schizophrènes [10]. Par rapport à la population générale, les patients schizophrènes avaient une consommation vie entière de cocaïne supérieure (160 %) [31]. De plus, il a été montré que les schizophrènes abuseurs ou dépendants à la cocaïne avaient une prévalence de suicide supérieure (50 %) aux schizophrènes non dépendants (37,3 %) [32]. Les méthodes violentes, en particulier l’usage d’armes à feu, sont les plus fréquemment retrouvées [33], ce qui explique que le passage à l’acte chez le schizophrène dépendant à la cocaïne est plus violent, et donc plus létal que chez le schizophrène non dépendant [33]. Les schizophrènes dépendants, qui décèdent par suicide, sont plus fréquemment célibataires [33]. Le suicide a tendance à apparaître plus précocement chez eux que dans la population schizophrène non dépendants [33]. Trouble bipolaire La cocaïne est la troisième substance la plus consommée parmi les patients bipolaires, après l’alcool et le cannabis [26]. L’étude NESARC a retrouvé une prévalence vie de 4,9 % pour l’abus de cocaïne et de 7,5 % pour la dépendance chez les personnes ayant des antécédents de manie [34]. Chez les sujets dépendants, 25,3 % avaient des antécédents de manie et 9,3 % des antécédents d’hypomanie [34]. Dans une étude portant sur 392 patients atteints de troubles bipolaires, Cassidy et al. ont trouvé une prévalence vie de 24,2 % d’abus ou de dépendance à la cocaïne, versus 48,5 % pour l’alcool, 36 % pour le cannabis et 4,2 % pour les opiacés [35]. D’autres études ont examiné la prévalence de l’abus et la dépendance à la cocaïne pour différencier les troubles bipolaires de type I et de type II [36,37]. Ils ont trouvé une prévalence vie de 10 % chez les patients bipolaires de type I et de 5 % pour les patients bipolaires de type II. D’une manière générale, les patients ayant un trouble bipolaire et un trouble lié à la consommation de cocaïne connaissent une évolution plus péjorative que les patients ayant l’une ou l’autre des maladies. Il a également été observé que les patients ayant une maladie liée à la consommation de cocaïne ont des difficultés à suivre une prise en charge de manière durable [35]. L’évolution du trouble bipolaire apparaît plus péjorative lorsqu’il se trouve associé à un trouble lié à l’utilisation de cocaïne, avec un nombre total de décompensation plus élevé, une durée des épisodes plus longue, une moins bonne compliance aux soins [35]. La consommation de cocaïne chez le patient bipolaire favorise une augmentation de l’impulsivité, une plus tome // > n8/ > / grande fréquence des comportements violents et une augmentation du risque de suicide [38]. Syndrome de stress post-traumatique Dans une étude longitudinale réalisée chez les vétérans de la guerre du Vietnam ayant un test toxicologique positif à la cocaïne (n = 1227) à l’autopsie, Price et al. montrent que les courbes de syndrome post-traumatiques et de conduites suicidaires sont parallèles, malgré une diminution des troubles addictifs [39]. De plus, nous pouvons ajouter que la présence de traumatismes subis dans l’enfance dans cette population dépendante contribue à augmenter le risque de conduites suicidaires [39]. Mise au point ont un niveau plus élevé de recherche de sensations, ceci principalement chez les hommes [20]. Médecine des addictions/Psychiatrie Co-morbidités addictives associées aux conduites suicidaires dans la dépendance à la cocaïne : approche par produit Place relative de la cocaïne Une étude a traité les liens entre abus de substance, dépendance et suicide afin d’envisager la place relative de la cocaïne par rapport aux autres substances psychoactives (alcool, benzodiazépine, cannabis, opiacés) [40]. La dépendance aux benzodiazépines multiple par 40 le risque de TS, tandis que la dépendance au cannabis, à la cocaïne, à l’alcool et aux opiacés l’augmentent respectivement de 4, 5, 8 et 14 [40]. Aux ÉtatsUnis, les analyses toxicologiques (qualitatives) post-mortem montrent une prévalence de 33,3 % pour l’alcool, de 16,4 % pour les opiacés, de 9,4 % pour la cocaïne, de 7,7 % pour le cannabis et de 3,9 % pour les amphétamines chez les victimes testées [41]. Comportement suicidaire et consommation associée d’alcool et de cocaïne Grant et Harford estiment que 2,4 à 6,1 % de la population nord américaine a cette double dépendance [42]. Dans cette population, une augmentation de la consommation d’alcool est rapportée dans les semaines précédant le suicide [43]. Comportement suicidaire et consommation associée d’opiacés et de cocaïne Une étude américaine a retrouvé une prévalence de 39,3 % de passages à l’acte parmi une population de 527 sujets dépendants à l’héroïne [44]. Ces personnes étaient de jeunes adultes, majoritairement des hommes, et avaient des antécédents personnels et familiaux de TS, ainsi qu’une co-dépendance à la cocaïne [44]. L’étude a conclu que la double dépendance héroïne–cocaïne constituait un facteur de risque de suicide [44]. Facteurs de risque L’articulation de plusieurs facteurs de risque (individuel, psychopathologique, comportemental, familial, social) doit être prise en compte dans la description et la compréhension du suicide chez les dépendants à la cocaïne [44]. L’augmentation du nombre de facteurs de risque de suicide et la précocité de 5 Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ? Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. A Petit, M Reynaud, M Lejoyeux, S Coscas, L Karila leur apparition dans l’histoire addictive accroît le risque et la gravité du passage à l’acte [44]. Dépression et « hopelessness » Des études ont tenté de mettre en évidence des critères de prédiction du suicide chez les patients dépressifs dépendants à la cocaïne ou non, en établissant une nuance entre la dépression et l’« hopelessness » ou absence d’espoir [45,46]. Selon eux, le suicide ne semblait pas corrélé à la gravité de la dépression mais à l’importance de l’« hopelessness », ou perte d’espoir dans le futur [45,46]. Antécédents de tentative de suicide Les antécédents de TS et l’« hopelessness » sont décrits comme les principaux facteurs prédictifs du suicide chez ces sujets dépendants [47,48]. Fawcette a mis en évidence que le risque de suicide chez ces patients aux antécédents de TS est important surtout en cas d’abus de cocaïne et d’alcool [49]. Troubles de personnalité prédictifs de la survenue d’un trouble lié à l’utilisation des drogues Une étude a tenté de mettre en évidence des facteurs de personnalité prédictifs de la survenue d’un trouble lié à l’utilisation des drogues [44]. Parmi les facteurs identifiés, on trouve la conduite antisociale, la délinquance, l’instabilité, l’agressivité, l’intolérance à la frustration et l’impulsivité. Ces troubles des conduites sont également retrouvés dans le suicide dans lesquels l’utilisation de cocaïne désinhibe les comportements agressifs et conduit à des suicides impulsifs qui seraient évités si la personne n’avait pas consommé avant son décès [44]. S’ajoutent aussi comme facteurs de risque, des problèmes avec la loi et la disponibilité d’une arme à feu chez ces personnalités antisociale [44]. Cette possession d’armes à feu participe au caractère violent du passage à l’acte, décrit comme plus impulsif et moins en rapport avec l’intentionnalité suicidaire [44]. Facteurs physiques et psychosociaux 6 On souligne, dans cette population, un cumul de problèmes de consommation, d’estime de soi pauvre et d’absence de projet de vie [14]. Les sujets dépendants à la cocaïne les plus exposés aux crises suicidaires sont ceux dont la conduite de dépendance a commencé tôt et qui ont le plus de troubles de la personnalité (personnalité antisociale, borderline) [14]. Les sujets dépendants à la cocaïne sont fréquemment exposés à des difficultés socioprofessionnelles [14]. Les principaux facteurs de risque de survenue de crise suicidaire sont en plus de la dépression et des antécédents personnels de TS, les maladies somatiques (infection par le VIH), la séparation avec les parents, l’adoption ou le placement, les violences familiales, l’échec scolaire, l’incarcération, le chômage et les difficultés financières [14]. Syndrome de sevrage Le syndrome de sevrage en cocaïne se traduit cliniquement par un « crash » s’apparentant cliniquement à un syndrome dépressif (dysphorie, asthénie, troubles du sommeil, ralentissement psychomoteur) [28]. Cette période de sevrage (« la descente »), notamment dans ses suites immédiates, est marquée par un risque majeur de passage à l’acte auto- et hétéro-agressif souvent grave [28]. De plus, les sujets dépendants à la cocaïne ont plus fréquemment un épisode dépressif majeur. En effet, la prévalence vie entière de la dépression varie entre 25 et 61 % dans cette population [26]. Ainsi, en cas d’association de ces deux syndromes, dépressif et de sevrage, l’émergence de ruminations, d’idées noires, d’un sentiment de solitude, de désespoir, d’autodévalorisation et d’incurabilité précipitant le passage à l’acte est favorisée [26]. Il n’existe pas de données sur les TS dans le cadre d’un syndrome de sevrage à la cocaïne sans épisode dépressif sous-jacent. Il convient de rappeler que le passage à l’acte peut être présent à toutes les étapes du cycle addictif lié à la cocaïne que ce soit lors du sevrage ou de périodes d’intense craving [50]. Co-morbidités addictologiques La polyconsommation ou polydépendance (cocaïne, psychotropes, héroïne) aggrave le pronostic, en augmentant à la fois le risque de passage à l’acte et de complications médicales [51]. De plus, un haut degré d’impulsivité et l’utilisation de la voie intraveineuse sont fréquemment associés à la répétition des TS et à la violence des méthodes utilisées [11]. Nous notons la présence d’un certain nombre de facteurs de risque individuels et environnementaux communs aux deux problématiques. Les troubles de personnalité, l’absence de soutien et d’intégration sociale constituent des dénominateurs communs pouvant favoriser à la fois la conduite addictive et la crise suicidaire [11]. Les dépendants à la cocaïne sont exposés au passage à l’acte, non seulement à cause de l’action désinhibitrice du produit mais aussi à cause de leur isolement affectif et de l’absence de liens sociaux [11]. Plus il y a de TS dans les antécédents, plus le risque de voir réussir la prochaine tentative est grand [11]. Facteurs protecteurs S’il existe de nombreux facteurs de risque suicidaire, on trouve également des facteurs de protection. Il s’agit essentiellement de facteurs psychosociaux comme un soutien familial ou un étayage social de qualité comme un emploi et une bonne intégration au sein de la société [52]. L’effet protecteur du soutien social a été montré à plusieurs reprises sur le plan physique et mental notamment dans son rôle de protection face au suicide [52,53]. Or un proche qui est épuisé et découragé ne peut plus assumer son rôle de soutien et de frein au suicide. Il convient donc d’accorder de l’importance et une écoute attentive au tissu familial afin de diminuer le niveau tome // > n8/ > / Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. d’épuisement des proches et de favoriser le maintien d’un lien de qualité avec la personne suicidaire. Dans cette perspective, il serait indiqué d’offrir systématiquement des programmes de soutien et d’accompagnement aux proches des personnes suicidaires et souffrant d’addiction [53]. décédés par suicide, l’événement déclencheur avait été initié par l’entourage à cause de l’incapacité du sujet à modifier son comportement [14]. Ce processus prive le dépendant d’un important facteur de protection du suicide : le soutien social et familial. Déterminants psychologiques Équivalent suicidaire Recherche de sensation et l’impulsivité Cette conduite addictive peut s’apparenter à un équivalent suicidaire avec surdoses de cocaïne à répétition et escalade dans la prise de produits (cocaïne, alcool, benzodiazépines, héroïne) [54]. La prévalence d’overdose en cocaïne peut être considérée comme un équivalent suicidaire de par son caractère autodestructeur [54]. Elle est liée à la durée de consommation de cocaïne et à la consommation associée d’opiacés. La voie injectable sous forme de speed-ball favorise le risque d’overdose qui apparaît comme une solution aux difficultés de l’existence et permet « de partir pour de bon » avec et grâce à la cocaïne [54]. Lorsque le sujet échappe à la mort, un sentiment d’invulnérabilité s’empare alors du sujet [54]. Cela renforce le caractère imprévisible du passage à l’acte. La personne ne redoute plus de mourir puisque le produit permet d’échapper à toutes les souffrances et rend la mort indolore. Le passage à l’aiguille témoigne d’un haut degré de dépendance au produit, mais peut signifier la vérification de son existence et de la prise du pouvoir sur la mort [54]. On observe également des phénomènes importants d’automutilation : on se suicide à petit feu, en tentant de déplacer la souffrance du plan psychique au plan physique. Cette dimension est retrouvée principalement chez les femmes (consommatrices de crack et utilisatrices de la voie injectable) souvent prostituées [54]. Elles se protègent peu ou pas, sont séropositives ou atteintes d’hépatites. Cette prise de risque, souvent consciente, qui engage le pronostic vital apparaît comme un équivalent suicidaire. On peut évoquer les hommes jeunes, adeptes de la prise de risque, qui mettent parfois consciemment leur vie en danger sous cocaïne (conduite automobile ou de deux roues, pratiques sexuelles à risque, consommation à risque de cocaïne sous voie injectable) [54]. Les dimensions les plus trouvées chez le sujet souffrant de troubles addictifs dont la dépendance à la cocaïne sont la recherche de sensation et l’impulsivité [54]. La recherche d’expériences nouvelles, l’attrait pour les stimulations fortes, la nouveauté, la sensibilité à l’ennui peuvent donner à certains produits le pouvoir d’accroître les sensations. Cette conduite addictive expose à un risque à court terme (overdose, suicide) et à un risque à long terme (installation de la dépendance avec ses conséquences physiques et psychiques) [54]. Souffrance et dépressivité La clinique retrouve chez ces personnes l’existence d’une souffrance difficile à représenter ou à verbaliser. La souffrance psychique qui représente la douleur d’être, le sentiment de vide intérieur, ou de la perte du sens de l’identité est transformée en manque du produit [54]. L’addiction à la cocaïne devient alors une solution à la souffrance. Qu’il s’agisse d’une surconsommation de cocaïne ou d’un geste suicidaire, la motivation première demeure une recherche de moyen pour arrêter de souffrir. La consommation n’est plus gérée, le produit n’est plus choisi, dosé et utilisé avec précaution. La prise de risque est liée à leur consommation dans laquelle la prise du produit ne peut être différée, afin d’éviter le manque et peutêtre d’échapper à des affects dépressifs devenus insupportables [54]. Perte affective L’étude de la suicidalité au regard des événements de vie met en évidence le rôle des expériences traumatiques de séparation [54]. On note que les suicides ou les TS sont souvent liés à des pertes affectives, des séparations, à l’isolement, au chômage et à l’exclusion [14]. L’examen des derniers mois de la vie de ces personnes dépendantes à la cocaïne décédées par suicide met systématiquement en lumière une dégradation des liens sociaux et familiaux [14]. Par comparaison avec les personnes dépressives, les dépendants à la cocaïne sont plus souvent aux prises avec des difficultés qui ont une incidence sur l’entourage. En effet, les proches peuvent être victimes de violence ou de vols de la part de la personne ou de son entourage (menaces et représailles du dealer sur la famille à cause de dettes). Progressivement, ces difficultés entraînent l’épuisement du réseau et son désengagement contribuant ainsi à majorer l’isolement de la personne. Une étude a montré que pour la moitié des individus dépendants à la cocaïne tome // > n8/ > / Mise au point Médecine des addictions/Psychiatrie Prise en charge La consommation de produits psychoactifs (dont la cocaïne) facilite le passage à l’acte et doit inciter à étudier le lien entre addiction et suicide, même s’il attire moins l’attention que l’overdose [55]. La recherche du « statut toxique » de la personne décédée permettrait de préciser le rôle des produits psychoactifs (ici de la cocaïne) dans le passage à l’acte suicidaire. Les 12e Journées de prévention de suicide ont permis l’élaboration de recommandations qui n’ont pas manqué de montrer leur regret de voir que « la médecine légale n’ait pas les moyens en France de jouer un rôle de santé publique » [55]. « Pourquoi n’arrive-t-on pas à faire pour le suicide ce qui a été 7 Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ? Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. A Petit, M Reynaud, M Lejoyeux, S Coscas, L Karila fait pour les accidents de la route en matière d’analyse toxicologique ? », s’interroge Françoise Facy [55]. La prise en charge de ces patients dépendants diminue le risque de passage à l’acte suicidaire, ainsi que le risque de récidive [24]. Aux urgences 8 Le risque suicidaire doit être recherché et prévenu chez l’ensemble des sujets dépendants à la cocaïne consultant aux urgences. La consommation de cocaïne est fréquemment associée à la crise suicidaire. Dans ce contexte, une consommation récente de cocaïne doit être cherchée à l’aide d’un dosage de toxiques urinaires chez tous les sujets examinés dans les suites d’une crise suicidaire [55]. L’objectif de la pratique de ce dépistage est double : prévention des complications médicales et psychiatriques, et dépistage d’un abus ou d’une dépendance à la cocaïne. Les modes d’intervention possibles font intervenir deux axes complémentaires. Le premier est temporel et associe une intervention de crise et un suivi au long cours. Le second associe une prise en charge de l’individu et une implication de l’entourage familial et social. L’évaluation du potentiel de récidive constitue la première étape de l’intervention [55]. Il s’agit de s’intéresser à la trajectoire de vie avec toutes les pertes et abandons qui y sont rattachés. Ces informations permettent d’appréhender la problématique actuelle et de déterminer l’élément déclencheur de la crise ainsi que les éléments qui affectent les capacités de la personne à résoudre cette crise suicidaire. La seconde étape consiste à évaluer la dangerosité et l’urgence à travers le niveau de souffrance (désespoir, repli sur soi, sentiment de dévalorisation, idées de culpabilité), le degré d’intentionnalité (idées envahissantes, recherche ou non d’une aide, élaboration d’un plan ou d’un scénario en vue d’un passage à l’acte), les éléments d’impulsivité (instabilité du comportement, agitation motrice, antécédents d’un passage à l’acte), un éventuel élément précipitant (conflit, échec, rupture, perte), la présence de moyens létaux (armes, médicaments) et la qualité de soutien de l’entourage ou le contraire (capacité de soutien ou renforcement du risque) [55]. L’importance de l’utilisation de médicaments (psychotropes) dans la TS chez le dépendant à la cocaïne souligne la nécessité de porter une attention particulière aux traitements utilisés et prescrits dans la prise en charge de ces sujets [51]. Des études se sont intéressées à l’impact des antidépresseurs sur le risque suicidaire avec des résultats contradictoires [55]. Une sédation rapide peut être obtenue à l’aide de neuroleptiques, qui joueraient un rôle protecteur contre le suicide [56]. L’utilisation de benzodiazépines doit être évitée du fait du potentiel addictogène majoré chez les patients dépendants. De plus, elles n’ont pas montré d’efficacité dans le risque suicidaire [56]. Facy et al. suggèrent que les équipes soignantes puissent porter une attention particulière aux sujets avec plusieurs dépendances afin de mieux adapter la prévention du suicide à ces patients [51]. Lors de la clôture de la journée « Suicide et Addictions », Michel Debout, président de l’UNPS, a formulé une proposition à double sens : « que les phénomènes addictifs soient mieux pris en compte par les professionnels de la prévention du suicide, et le risque suicidaire mieux appréhendé par les experts des addictions, de manière à faciliter les itinéraires des personnes à risque et les orienter vers les structures adéquates au bon moment ». Poser de manière systématique la question de la présence d’idées suicidaires lors des consultations d’addictologie pourrait être le symbole de ce carrefour de compétence, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui [55]. Des programmes de formation spécifique pourraient être conçus à destination des intervenants en addictologie, afin de mieux les aider à évaluer le risque suicidaire [55]. Hospitalisation En comprenant les TS dans le cadre d’une dépendance à la cocaïne, nous pouvons réfléchir à une approche thérapeutique spécifique et proposer un cadre thérapeutique prenant en compte la problématique de la dépendance. L’hospitalisation à temps complet représente le premier temps de cette prise en charge. Elle constitue un moyen de protection et est recommandée si le risque suicidaire est élevé. Elle permet d’établir une relation de confiance avec le patient, de se centrer sur sa souffrance en ayant le souci de favoriser les soins. En cas de refus de l’hospitalisation et si la dangerosité de la situation l’impose, il peut être nécessaire de recourir aux dispositions de l’hospitalisation sous contrainte. Les personnes dépendantes à la cocaïne sont à haut risque de suicide ou de récidive lors de ces premiers jours d’hospitalisation. Dans la plupart des services intervenant sur cette problématique, le risque suicidaire est devenu plus présent dans les préoccupations des soignants parfois démunis dans l’évaluation du risque de passage à l’acte. En cas de dépendance à la cocaïne, il est difficile de différencier ce qui est lié à l’effet de la substance (état d’intoxication ou de sevrage), et un état dépressif marqué par un désir profond d’en finir. Prise en charge psychothérapeutique du suicide L’objectif du thérapeute est de s’intéresser aux dimensions psychopathologiques et d’établir la place occupée par la conduite de dépendance dans l’équilibre et le fonctionnement psychique du sujet [57]. Quelles sont les cibles de la psychothérapie dès les premiers temps ? Différentes dimensions psychopathologiques sont impliquées dans les conduites suicidaires et doivent constituer des cibles tome // > n8/ > / Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ? Les thérapies cognitives ciblées sur la résolution de problème se déroulent en deux phases : une première phase d’analyse mettant en évidence les aspects émotionnels, cognitifs et comportementaux qui conduisent les sujets à cette situation de crise. La seconde phase consiste à développer des situations alternatives en conduisant les sujets à avoir un mode de pensée plus nuancée et en leur permettant d’aboutir à des solutions qui ne se présenteraient pas spontanément du fait de leur désespoir. Il n’existe cependant pas de recommandations sur la durée de la psychothérapie pour ces suicidants dépendants à la cocaïne [57]. Sevrage thérapeutique en cocaïne Principes Le sevrage thérapeutique en cocaïne apparaît comme un aspect majeur du traitement de la dépendance à la cocaïne. Des recommandations, élaborées par la Haute Autorité de santé (HAS) en février 2010 à la demande du ministère de la Santé, s’inscrivent dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008–2011, mis en oeuvre par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies (MILDT) [58]. Il semble préférable d’initier le sevrage thérapeutique en milieu hospitalier. Il doit se faire dans le cadre d’un programme structuré, par une équipe structurée et spécialisée en addictologie. Il inclut un traitement pharmacologique et une psychothérapie adaptée au patient (thérapies psychodynamiques, thérapies cognitives et comportementales, thérapies systémiques, autres thérapies comportementales) et une prise en charge psychosociale. Agents pharmacologiques Aucun agent pharmacologique n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le traitement des symptômes et des complications liés à l’usage de cocaïne. Cependant, de nombreux essais cliniques ont permis d’identifier les agents pharmacologiques qui peuvent être utilisés dans la prise en charge des consommateurs de cocaïne (euphorie, syndrome de sevrage, craving, maintien de l’abstinence). La prescription d’un de ces médicaments doit mentionner l’absence d’AMM. Les cibles cliniques du traitement médicamenteux sont l’euphorie, les symptômes de sevrage et le craving induit par la cocaïne. Syndrome de sevrage La gestion du syndrome de sevrage fait intervenir le N-acétylcystéine en prescription hors AMM en ambulatoire ou en milieu hospitalier à la posologie de 1200 mg/j pendant 21 jours. La posologie peut être augmentée jusqu’à 2400 mg/j, voire 3600 mg/j. tome // > n8/ > / Mise au point Prévention des tentatives de suicide : thérapies cognitivocomportementales Prévention de la rechute Le topiramate peut être utilisé hors AMM dans le cadre de la prévention de la rechute chez le patient dépendant à la cocaïne. Sa prescription est réservée aux centres spécialisés en addictologie, la posologie proposée est de 100 à 200 mg/j et doit être atteinte progressivement. La durée de traitement est de trois mois. Le disulfirame peut être utilisé hors AMM en prévention de la rechute chez les patients ayant une double dépendance à l’alcool et à la cocaïne. Dans cette indication, il est réservé aux centres spécialisés en addictologie. La posologie proposée est de 250 mg/j pendant 12 semaines. Il convient d’ajouter qu’il n’existe pas de traitement de substitution de la cocaïne. Prise en charge psychothérapeutique de la dépendance à la cocaïne Les psychothérapies constituent une composante importante de la prise en charge [58]. Elles s’intègrent dans le cadre d’une approche multimodale dans les centres spécialisés. Les principales psychothérapies adaptées pour la prise en charge des consommateurs sont les thérapies psychodynamiques, la thérapie cognitivocomportementale (TCC), les thérapies systémiques et les thérapies comportementales (gestion des contingences ou stratégie comportementale basée sur les récompenses) et sont proposées pendant une durée de six mois [58]. Traitement des co-morbidités psychiatriques et addictologiques Les co-morbidités psychiatriques, notamment un trouble dépressif, et addictologiques (en particulier l’alcoolodépendance) doivent être systématiquement cherchées et traitées le cas échéant. Dans le contexte d’idées suicidaires chez le sujet dépendant à la cocaïne, il n’existe pas de recommandations concernant le choix et la posologie des molécules habituellement utilisées. Les patients dépendant à la cocaïne ayant fait une TS ont un risque majeur de récidive dans l’année qui suit le passage à l’acte [59]. Chez ces patients dépendants à haut risque suicidaire, il existe un lien entre la survenue d’une récidive et la mauvaise observance des soins [59]. Une étude réalisée chez des suicidants dépendants à la cocaïne n’a pas montré de diminution du risque de récidive après prescription d’antidépresseurs [60]. L’étude conclue que la prescription d’antidépresseurs en urgence ne diminue ni le craving en cocaïne, ni le risque de récidive de passage à l’acte [60]. Conclusion Cette mise au point tente de montrer l’articulation entre dépendance à la cocaïne et suicide. Notre article a permis de dégager un profil épidémiologique particulier, ainsi que de nombreux facteurs de risque et de protection. Le suicide et 9 privilégiées du traitement [57]. Nous pensons à l’impulsivité, au désespoir et au déficit de résolution de problème [57]. Médecine des addictions/Psychiatrie Pour citer cet article : Petit A et al., Addiction à la cocaïne : un facteur de risque de suicide ?, Presse Med (2012), doi: 10.1016/ j.lpm.2011.12.006. A Petit, M Reynaud, M Lejoyeux, S Coscas, L Karila la TS sont fréquents chez les sujets dépendants à la cocaïne et constituent l’un des principaux risques évolutifs de la dépendance, sans que ce lien ne soit relayé par les médias. L’abus de cocaïne ou la dépendance multiplient par cinq le risque de crise suicidaire. Les crises suicidaires chez le sujet dépendant à la cocaïne sont impulsives, leur niveau de létalité (gravité du geste) n’est pas corrélé au niveau de désespoir comme chez le déprimé. La crise suicidaire est fréquente chez les patients dépendants à la cocaïne et suit fréquemment une augmentation récente de la consommation. Son action peut être potentialisée par l’alcool, les médicaments psychotropes ou les opiacés augmentant ainsi la gravité du geste. Nous avons pu montrer qu’une consommation importante et ancienne de cocaïne, qu’un usage du produit par voie inhalée ou injectable favorisaient le risque de passage à l’acte. Le moyen létal le plus utilisé reste l’arme à feu. Il existe chez les sujets dépendants à la cocaïne une association entre comportement suicidaire répétitif et prise de cocaïne, la poursuite de l’intoxication étant un facteur de risque de récidive. Le risque suicidaire doit être recherché et prévenu chez l’ensemble des dépendants à la cocaïne, alors qu’une recherche toxicologique doit être systématiquement réalisée en cas de TS. À l’occasion des 12e Journées nationales du 5 février 2008 pour la prévention du suicide, qui ont eu pour thème « Addiction et suicide », l’UNPS a souhaité attirer l’attention sur le suicide des adultes [55]. Cette journée consacrée aux « suicide et addictions » a donné lieu à plusieurs publications et recommandations sur la prise en charge de la crise suicidaire chez le dépendant à la cocaïne [51–54]. D’autres études doivent être menées pour répondre avec précision à la question des conduites suicidaires et addiction à la cocaïne. Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 10 [9] Johnson LD, O’Malley PM, Baxhman JG. Monitoring the future national survey results on drug use, 1975–2000 (NIH publication No. 01-4924). Secondary School Students: Vol. 1. Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse; 2001, (492 pp). Beck F, Legleye S. Épidémiologie de l’addiction à la cocaïne. 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