Vaksiner mot tuberkulose

Vaksiner mot tuberkulose MEDISIN OG VITENSKAP HARALD G. WIKER Email: harald.viker@gades.uib.no Seksjon for mikrobiologi og immunologi Gades Institu Universitetet i Bergen og Avdeling for mikrobiologi og immunologi Haukeland Universitetssjukehus 5021 Bergen GUNNAR BJUNE Seksjon for internasjonal helse Institu for allmenn- og samfunnsmedisin Universitetet i Oslo Til tross for omfa ende BCG-vaksinering siden 1970-årene er tuberkulose fortsa et betydelig problem på verdensbasis. De siste 10 – 15 årene har det vært utført en stadig mer målre et forskningsinnsats for å utvikle nye vaksiner, og flere vaksinekandidater er nå i klinisk fase 1/fase 2-utprøvning og planlegges å gå til fase 3 i 2010. E er de e vil det fortsa ta flere år før man får endelig svar på om en ny vaksine vil gi redusert forekomst av tuberkulose. Selv om flere av vaksinekandidatene er lovende, er det betydelig usikkerhet kny et til om de kan løse tuberkuloseproblemet. Grunnen er at man ikke har tilstrekkelig kjennskap til hva som gir besky ende immunitet. Dagens vaksinekandidater er utviklet for å gi besky else mot noen få laboratoriestammer av tuberkelbasiller og vil ikke nødvendigvis gi besky else mot hele spekteret. Beregninger viser at en effektiv vaksine mot latent tuberkulose vil gi en snarlig og kraftig reduksjon i forekomsten av sykdommen, men dagens vaksinekandidater er utviklet i dyremodeller som måler effekt mot primær tuberkulose, ikke mot reaktivert latent tuberkulose. Det har derfor stor betydning å sikre at det eksperimentelle grunnlaget for en eller flere nye tuberkulosevaksiner er best mulig. Det er også viktig å få informasjon om hvilke av de mange vaksinekandidatene som er best. Mycobacterium tuberculosiser en av de mest utbredte sykdomsfremkallende mikrobene vi kjenner. Omtrent en tredel av verdens befolkning er smi et. Mellom to og tre millioner mennesker dør av tuberkulose hvert år, mens det er ca. 9 – 10 millioner nye tilfeller av aktiv sykdom (1). HIV-smi ede med latent tuberkulose utvikler aktiv sykdom på et tidlig Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening stadium av immunsvekkelsen, og de e er en viktig årsak til at tuberkuloseproblemet øker. I tillegg er det enorme utfordringer i behandlingen, som involverer bruk av 3 – 4 legemidler samtidig over lang tid. De e krever mye av både pasient og helsevesen. Korrekt gjennomført diagnostikk og behandling representerer effektiv bekjempelse av tuberkulose. Dårlig gjennomført kjemoterapi fører til utvikling av resistente basiller. Vaksinering er den andre grunnpilaren i bekjempelsen av tuberkulose, men dessverre har ikke massevaksinering med BCG ha den ønskede effekten. Det er derfor et sterkt behov for nye, mer effektive vaksiner mot sykdommen. Vanlige markedsmekanismer har fungert dårlig for utvikling av nye vaksiner. Private produsenter har bare i begrenset omfang funnet det interessant å investere på de e området. Internasjonalt har det vært en klar økning i interessen for tuberkuloseproblemet de siste årene, og offentlige og filantropiske initiativer spiller en viktig rolle. StopTB-partnerskapet har nedsa flere arbeidsgrupper, blant annet en vaksinegruppe. Global alliance for vaccines and immunizations (GAVI) arbeider også for å bidra til vaksineutviklingen. Den internasjonale tuberkuloseunionen (IUATLD) og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL) i Norge engasjerer seg nå fordi multiresistent tuberkulose er i ferd med å bli et svært alvorlig problem i mange land. Det norske tuberkulosekontrollarbeidet og tuberkuloseregisteret nyter vid internasjonal anerkjennelse, og her i landet har vi en sterk tradisjon når det gjelder karakterisering av tuberkelbasillens antigener og immunresponser mot disse. Kort historikk om dagens BCG-vaksine BCG-vaksinen ble utviklet fra et klinisk isolat (lait Nocard) av Mycobacterium bovis fra en tuberkuløs ku (2). Calme e og Guérin startet i 1908 å svekke lait Nocard på et potet-gallemedium. De observerte ganske tidlig morfologiske endringer i koloniene, noe som i dag gjerne se es i forbindelse med at et større genelement (region of difference 1, RD1) ble eliminert. De e var sannsynligvis også årsak til svekkelsen (3). I løpet av 1920-årene ble stammen, nå kalt bacille Calme e-Guérin (BCG), ta i bruk. BCGvaksinasjon vant raskt innpass i mange land og vant ry for sin besky ende evne (2). Her i Norge tok dr. Heimbeck vaksinen i bruk ved Ullevål sykehus. Han fant en klar besky ende effekt av vaksinering av tuberkulinnegative sykepleierstudenter som begynte ved infeksjonsavdelingen, der det var et betydelig smi epress (fig 1) (4). Heimbeck observerte også at vaksinen må e være viabel for å være effektiv (5). Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening Figur 1 Gjengivelse av figur 4 fra dr. J. Heimbecks artikkel i Tidskriftet fra 1928 om BCGvaksinering av sykepleierstudenter ved infeksjonsavdelingen ved Ullevål sykehus (4). Søylene merket «+» og «–» viser henholdsvis antall tuberkulinpositive og antall tuberkulinnegative studenter som begynte ved infeksjonsavdelingen. Skravert felt med antall viser hvor mange som fikk tuberkulose i de to gruppene. De tuberkulinpositive hadde svært lav risiko for å få sykdommen. I 1927 og 1928 ble de tuberkulinnegative tilbudt BCG-vaksinering (søyle merket «Vac»). Kun én av de 88 vaksinerte studentene ble syke, mens blant dem som avslo tilbudet, ble å e av 30 syke BCG-vaksinen ble brukt i stort omfang e er den annen verdenskrig. Det ble gjennomført kampanjer over mesteparten av verden i regi av Verdens helseorganisasjon. Dekningen ble imidlertid forbedret da BCG-vaksinering ble en del av i de utvidede vaksinasjonsprogrammene, som økte i omfang fra 1970-årene. Dagens bruk av BCG-vaksinen BCG-vaksinen er den eneste levende bakterievaksinen i det norske barnevaksinasjonsprogrammet. Den gir sjelden alvorlige bivirkninger. Risikoen for klinisk BCG-infeksjon er til stede hos personer med nedsa immunitet. De vanligste bivirkningene er lokale reaksjoner (sår på injeksjonsstedet) og lymfeknutesvulst. I Norge og England vaksineres barn ved 14 års alder. I de fleste land vaksinerer man i tilknytning til fødselen, i samsvar med WHOs anbefaling. I Norge følges denne anbefalingen hos barn fra miljøer der det er høyere forekomst av tuberkulose. Det har aldri vært innført allmenn BCG-vaksinering i USA, og i flere vestlige land har man slu et med allmenn vaksinering, men vaksine er et tilbud til utsa e grupper. I Norge var det inntil ca. 1996 obligatorisk BCG-vaksinering. Vi har nå så lite tuberkulose at den forebyggende effekten av å fortse e å vaksinere er helt marginal (6). Vaksinering er gjort til en frivillig sak. Uklarheter om effekt av BCG-vaksinen Den mest anerkjente effekten av BCG-vaksine er besky else mot tuberkuløs meningi og andre disseminerte former for tuberkulose hos barn. Utover de e er det betydelig usikkerhet. Det er en klar nord-sør-gradient av vaksineeffekten. Vaksinasjonsstudier i USA, Storbritannia og Norge har vist opp mot 80 % besky else (5, 7, 8). En nyere studie har oppsiktsvekkende vist effektiv besky else i mer enn 60 år (9), mens studier fra sørligere breddegrader tyder på at vaksineeffekten er helt marginal (8). De e er bli forklart med mer atypiske mykobakterier i tropiske land og at tilleggseffekten reduseres ved preeksisterende antimykobakteriell immunitet. Sannsynligvis er det en grense for hvor sterk immunitet en levende mykobakterievaksine kan gi. Det er en vanlig oppfatning at BCG-vaksinen må gi en «miniinfeksjon», der tilstrekkelige mengder av relevante antigener kan sensibilisere immunsystemet. M tuberculosis har vært regnet for å være enhetlig, med lite stamme-til-stamme-variasjon. Nyere undersøkelser viser at isolater av M tuberculosis er forskjellige. Fremveksten av den såkalte W-Beijing-varianten gir grunn til bekymring. Enkelte stammer av denne progredierer oftere til aktiv sykdom, de er mer assosiert med primær resistens mot kjemoterapi (10) og de er mer virulente. Virulensen kny es til ekspresjon av et unikt fenolisk glykolipid (11). W-Beijing-varianten sprer seg hurtigere enn andre tuberkelbasiller. Man arbeider med hypoteser om at den har vokst frem under et selektivt press fra BCGvaksinering og at den representerer en unnslippelsesvariant (12) – (14). Hvorfor er det så vanskelig å lage en god tuberkulosevaksine? Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening Tuberkelbasillene vokser langsomt, og det er et stort reservoar av personer med latent tuberkulose – en kilde til nysmi e. Det er derfor nødvendig med en svært langsiktig strategi for å utrydde sykdommen. BCG-vaksinen har ikke effekt mot reaktivering av tuberkulose. Den viktigste årsaken til at det er så vanskelig å lage en god vaksine er likevel at vi ikke har tilstrekkelig kunnskap om hva besky ende immunitet ved tuberkulose representerer. Feltet har vært preget av sterke dogmer. Man har derfor ikke ha en tilstrekkelig bredt anlagt strategi for å klarlegge besky ende immunitet. Cellulær immunitet er definitivt viktigst. Tuberkulinreaksjonen er et mål på cellulær immunitet, men personer med særlig kraftige tuberkulinreaksjoner har høyere risiko for aktiv sykdom enn dem med moderate tuberkulinreaksjoner. IFN-γ er det cytokinet som korrelerer best med besky else, men også her har man eksempler på at kraftige IFN-γ-responser mot enkelte antigener er assosiert med økt risiko for tuberkuløs sykdom. Antistoffer er tradisjonelt bli regnet å være uten betydning. Nyere data og revisjon av li eraturen tyder imidlertid på at antistoffer kan ha en gunstig effekt. Det er håp om at fremskri hva gjelder karakterisering av tuberkelbasillens antigene komponenter og mer kunnskap om hvordan tuberkelbasillene unnslipper gjenkjennelse av immunsystemet vil gi oss én eller flere nye vaksiner som vil være effektive både hos personer med latent tuberkulose og mot sykdom e er nysmi e. Mange leter e er en kombinasjon av spesifiserte antigener sammen med et adjuvans som kan ha ønsket effekt. Adjuvantia er hjelpestoffer i vaksinen som skal bidra til kraftig og re immunrespons. Et hovedproblem ligger i regulatoriske forhold. Det er få godkjente adjuvantia. De som er godkjent, gir fortrinnsvis antistoffresponser, ikke T-celleresponser. Det forventes imidlertid at pågående forskning og utvikling av nye adjuvantia skal føre frem til en ny effektiv subenhetsvaksine. Det er viktig å huske at vevsdestruksjonen ved tuberkulose er immunmediert. Nye tuberkulosevaksiner må derfor ikke stimulere til vevsskade. De e gjelder særlig for vaksiner mot latent infeksjon. Dyreforsøk tyder på at forskjellige stammer av tuberkelbasiller har varierende evne til å kolonisere og til å etablere infeksjon, og at det er et inverst forhold mellom disse egenskapene. Slik variasjon er sannsynligvis kny et til u rykket av spesifikke virulensfaktorer og koloniseringsfaktorer. Nye vaksiner bør antakelig inneholde disse faktorene for å ha effekt i ulike faser av infeksjonsforløpet og mot hovedvariantene av tuberkelbasiller som sprer seg i verden. Spredning av nye basillvarianter representerer en stor utfordring både for behandling og for utvikling av nye og bedre vaksiner. Aktuelle vaksinekandidater Vaksinekandidatene kan deles inn i levende vaksiner og komponentvaksiner. Noen vaksiner tenkes brukt som grunnvaksinering mot primær tuberkulose, andre skal forsterke eksisterende immunitet. Det er ikke vist at revaksinering med BCG gir noen y erligere effekt (15), og vaksinering av tuberkulinpositive personer er også uten ny e. Dyreeksperimenter tyder imidlertid på at komponentvaksiner vil kunne gi en tilleggseffekt og dermed også besky e personer med latent infeksjon. Utvikling av slike vaksiner møter spesielle utfordringer fordi arbeid med musemodeller for latent tuberkulose er meget tidkrevende (16). Flere vaksinekandidater er nå kommet til klinisk fase 1- og fase 2-utprøvning (tab 1). Hvis denne utprøvningen går e er planen, vil vaksinene komme til fase 3 i 2010. Fase 3utprøvning er meget ressurskrevende og vil ta flere år å gjennomføre. Hensikten er å få solide bevis for at vaksinen virker. Tabell 1 Ledende vaksinekandidater Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening Vaksine Type Utvikler Preklinisk Universidad de Zaragoza, Spania Levende forbedret BCG med rBCGδUreC: Hly rekombinant listeriolysin og uten ureasefunksjon Fase 1, klinisk utprøvning Vakzine Project Management GmbH rBCG30 Levende forbedret BCG med rekombinant antigen 85B Fase 1, klinisk utprøvning Aeras MVA85A Vacciniavirus med rekombinant antigen 85A Fase 2, klinisk utprøvning Wellcome Trust Ag85B-TB10,4 (HyVac4) Komponentvaksine med rekombinant fusjonsprotein av antigen 85B og TB10,4 Fase 1, klinisk utprøvning Aeras/Crucell Mtb72f-AS02A Komponentvaksine med rekombinant fusjonsprotein av en protease og et overflateprotein Fase 2, klinisk utprøvning GlaxoSmithKline HBHA Komponentvaksine med rekombinant uttrykt heparinbindende hemagglutinin Preklinisk Institut Pasteur, Lille MtbPhoP Levende svekket M tuberculosis Utviklingstrinn Mye tyder på at immunitet mot aktivt utskilte proteiner er særlig viktig for besky else mot tuberkulose. De fleste subenehetsvaksiner inneholder derfor slike antigener. I den senere tid har vi ved den nasjonale proteomikkpla formen i Bergen (PROBE) arbeidet med karakterisering av utskilte proteiner ved hjelp av moderne proteomikkmetoder, og vi har funnet et stort antall nye proteiner (Wiker HG, Målen H, Berven F et al. Late breaker: revealing the secreted proteome of Mycobacterium tuberculosis H37Rv. TB Vaccines for the World, Wien 19. – 20. april 2006). De e gir et helt ny syn på repertoaret av proteiner som tuberkelbasillene kan spille på i infeksjonsforløpet. Noen av disse proteinene kan ha spesiell betydning i patogenesen ved tuberkulose og vil i prinsippet kunne indusere ulike former for besky ende immunitet, men det er for tidlig å peke på spesifikke kandidater. L E V E N D E VA K S I N E R I og med at BCG-vaksinen er effektiv i visse sammenhenger, er utvikling av nye levende vaksiner en viktig strategi som forfølges av flere forskningsgrupper. Slike vaksiner er basert på forbedret BCG eller svekket M tuberculosis eller M bovis. Disse vaksinene er ment å ersta e dagens BCG-vaksine. FORBEDRET BCG Tuberkelbasillene har strategier for å unnslippe immunmediert destruksjon i makrofager (17), og bakteriene overlever ved å hemme fagolysosomal fusjon. De e hindrer også bakteriene i å entre cytosol, og aktiveringen av CD8-positive T-lymfocy er blir redusert. For å motvirke de e er det utviklet en rekombinant BCG med listeriolysin fra Listeria monocytogenes. I tillegg er også genet for urease ødelagt for å fremme surgjøring av fagosomet (18). Denne vaksinen gir klart bedre besky else enn BCG i musemodeller. Det er også laget rekombinante BCG-stammer hvor gener for viktige antigener er duplisert for å gi ekstra stor ekspresjon. Det mest kjente eksemplet er BCG30, som u rykker store mengder antigen 85B (19). Antigen 85B er en komponent av antigen 85-komplekset (fig 2) Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening og representerer de kvantitativt viktigste utskilte antigenene (20). De e antigenet forekommer i alle mykobakterier og er mykolsyretransferaser (21), essensielle enzymer for syntesen av celleveggen. Andre varianter av rekombinante BCG u rykker humane cytokiner (22) som skal bidra til å stimulere immunsystemet. Figur 2 Analyse av antigener i mykobakterier. Krysset immunelektroforese av Mbovis-BCG. Antigener fra bakteriene reagerer med antistoffer og danner buede presipitasjonslinjer i en agarosegel. Antistoffer spesifikt re et mot antigen 85 presipiterer de tre mest beslektede antigen 85-komponentene 85A, 85B og 85C. Disse proteinene er løselige utskilte proteiner (20), og 85A og 85B er viktige kandidater i nye vaksiner mot tuberkulose SV E K K E T M T U B E R C U LO S I S En strategi tar utgangspunkt i svekkelse av virulente M tuberculosis- eller M bovis-stammer ved å inaktivere gener som styrer sentrale metabolske reaksjoner. Transkripsjonsfaktoren phoP regulerer ekspresjonen av flere virulensassosierte gener, og det er laget en mutant hvor phoP-genet i M tuberculosis er ødelagt. Den har svært redusert virulens, men gir bedre besky else enn BCG-vaksine i dyreforsøk (23). R E KOM B I N A N T E V I R A L E V E K TO R E R Antigener kan også se es rekombinant inn i andre vektorer. Vaccinia- og adenovirus brukes til de e formålet. MVA85A (24) består av vacciniavirus som u rykker antigen 85A (fig 2), og den gir meget kraftige IFN-γ-responser. Noen mener at denne effekten er mer u alt hos mennesker enn i musemodeller. Forsterkningseffekten er betydelig, fordi svært mange allerede er sensibilisert for antigen 85. KOM P O N E N T VA K S I N E R Komponentvaksiner, eller subenhetsvaksiner, baseres på utvalgte antigener som formuleres med et adjuvans. Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening Mtb72f (25) inneholder et fusjonsprotein. Den ene delen er en utskilt protease, den andre delen et PE-protein. Det representerer en ny klasse av overflateproteiner som ble oppdaget ved sekvenseringen av M tuberculosis-genomet. Statens Serum Institut i Danmark utvikler en vaksine med et fusjonsprotein av antigen 85B og en ESAT-6-homolog som kalles TB10,4 (26). Denne vaksinekandidaten var lenge basert på antigen 85B og ESAT-6. ESAT-6 brukes i nye diagnostiske metoder, og det er viktig at man ikke kompromi erer de diagnostiske mulighetene gjennom vaksineringen. De e har alltid vært et viktig ankepunkt mot BCG-vaksineringen. ESAT-6 var lenge en sentral del av vaksineutviklingen, fordi proteinet må e antas å spille en viktig patogenetisk rolle. Det er imidlertid sannsynlig at andre antigener kan gi tilsvarende immunitet. Hensynet til diagnostikken tilsier derfor at ESAT-6 ikke bør brukes i vaksiner, siden det finnes få diagnostiske antigenkandidater (27). En ny vaksinekandidat inneholder et metylert overflateprotein, heparinbindende hemagglutinin (HBHA) (28). Cellulær immunitet mot de e proteinet forebygger spredning av tuberkulose fra lungene til andre organer i en tidlig fase e er infeksjon (29). Veien videre Kritikken mot vaksinene som er under utvikling, er at de har vært laget med tanke på å indusere så kraftige IFN-γ-responser som mulig. Man vet at de e ikke er tilstrekkelig. Den ideelle tuberkulosevaksinen bør stimulere ulike former for immunitet. Sannsynligvis bør en vaksine ikke stimulere for kraftige IL-4-responser, og det bør være en balanse mellom IFN-γ- og TNF-α-responser. Stimulering av regulatoriske T-celler har også betydning. Det er viktig å arbeide med et bredere og mer representativt repertoar av ferske kliniske isolater i dyremodellene for å sikre at nye vaksiner får den ønskede effekten. Fase 3utprøvning er meget ressurskrevende, og det vil være lite hensiktsmessig å starte med en slik utprøvning før man har et tilfredsstillende eksperimentelt grunnlag. På samme måte som man er avhengig av en allsidig tilnærming når det gjelder kjemoterapi ved behandling av tuberkulose, er det nødvendig å ha en bred tilnærming i vaksinefeltet. Når man bestemmer seg for å gå videre, vil det være klokt å fortse e det prekliniske arbeidet med andre vaksinekandidater. Oppgi e interessekonflikter: Harald Wiker har få honorar for to foredrag på et infeksjonsmedisinsk møte som var stø et av GlaxoSmithKline. Gunnar Bjune har ingen oppgi e interessekonflikter. Oppgitte interessekonflikter: Se til slu i artikkelen H OV E D B U D S K A P Utvikling av nye vaksiner mot tuberkulose har høy prioritet Det finnes flere konkurrerende vaksinekandidater for utvelgelse til klinisk fase 3utprøvning Hvilken vaksine som skal velges diskuteres mye, men prosedyren for utvelgelse er ikke bestemt Det hefter usikkerhet ved om vaksinekandidatene er gode nok fordi man ikke har tilstrekkelig kunnskap om besky ende immunitet Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening L I T T E R AT U R 1. Dye C, Scheele S, Dolin P et al. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282: 677 – 86. 2. Osborn TW. Changes in BCG strains. Tubercle 1983; 64: 1 – 13. 3. Behr MA, Wilson MA, Gill WP et al. Comparative genomics of BCG vaccines by whole-genome DNA microarray. Science 1999; 284: 1520 – 3. 4. Heimbeck J. Tuberkuloseinfektion og tuberkulosevakcination. Tidsskr Nor Lægeforen 1928; 48: 945 – 61. 5. Heimbeck J. BCG vaccination of nurses. Tubercle 1948; 29: 84 – 8. 6. Eskild A. Massevaksinasjon mot tuberkulose – trenger vi det i Norge? Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 1840 – 4. 7. Bjartveit K, Waaler H. Some evidence of the efficacy of mass BCG vaccination. Bull World Health Organ 1965; 33: 289 – 319. 8. Fine PE. Variation in protection by BCG: implications of and for heterologous immunity. Lancet 1995; 346: 1339 – 45. 9. Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, et al. Long-term efficacy of BCG vaccine in American Indians and Alaska natives: a 60-year follow-up study. JAMA 2004; 291: 2086 – 91. 10. Toungoussova OS, Mariandyshev AO, Bjune G et al. Resistance of multidrug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis from the Archangel oblast, Russia, to second-line anti-tuberculosis drugs. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 202 – 6. 11. Reed MB, Domenech P, Manca C et al. A glycolipid of hypervirulent tuberculosis strains that inhibits the innate immune response. Nature 2004; 431: 84 – 7. 12. Bjune G. Tuberculosis in the 21st century: an emerging pandemic? Norsk Epidemiologi 2006; 15: 133 – 9. 13. Abebe F, Bjune G. The emergence of Beijing family genotypes of Mycobacterium tuberculosis and low-level protection by bacille Calme e-Guerin (BCG) vaccines: is there a link? Clin Exp Immunol 2006; 145: 389 – 97. 14. Surikova OV, Voitech DS, Kuzmicheva G et al. Efficient differentiation of Mycobacterium tuberculosis strains of the W-Beijing family from Russia using highly polymorphic VNTR loci. Eur J Epidemiol 2005; 20: 963 – 74. 15. Rodrigues LC, Pereira SM, Cunha SS et al. Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Lancet 2005; 366: 1290 – 5. 16. Phyu S, Mustafa T, Hofstad T et al. A mouse model for latent tuberculosis. Scand J Infect Dis 1998; 30: 59 – 68. 17. Hernandez-Pando R, Jeyanathan M, Mengistu G et al. Persistence of DNA from Mycobacterium tuberculosis in superficially normal lung tissue during latent infection. Lancet 2000; 356: 2133 – 8. 18. Eddine AN, Kaufmann SE. Improved protection by recombinant BCG. Microbes Infect 2005; 7: 939 – 46. 19. Horwitz MA, Harth G, Dillon BJ et al. Recombinant bacillus Calme e-Guerin (BCG) vaccines expressing the Mycobacterium tuberculosis 30-kDa major secretory protein induce greater protective immunity against tuberculosis than conventional BCG vaccines in a highly susceptible animal model. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 13853 – 8. 20. Wiker HG, Harboe M. The antigen 85 complex: a major secretion product of Mycobacterium tuberculosis. Microbiol Rev 1992; 56: 648 – 61. 21. Belisle JT, Vissa VD, Sievert T et al. Role of the major antigen of Mycobacterium tuberculosis in cell wall biogenesis. Science 1997; 276: 1420 – 2. 22. Murray PJ, Aldovini A, Young RA. Manipulation and potentiation of antimycobacterial immunity using recombinant bacille Calme e-Guerin strains that secrete cytokines. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 934 – 9. 23. Martin C, Williams A, Hernandez-Pando R et al. The live Mycobacterium tuberculosis phoP mutant strain is more a enuated than BCG and confers protective immunity against tuberculosis in mice and guinea pigs. Vaccine 2006; 24: 3408 – 19. 24. McShane H, Hill A. Prime-boost immunisation strategies for tuberculosis. Microbes Infect 2005; 7: 962 – 7. Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening 25. Skeiky YA, Alderson MR, Ovendale PJ et al. Differential immune responses and protective efficacy induced by components of a tuberculosis polyprotein vaccine, Mtb72F, delivered as naked DNA or recombinant protein. J Immunol 2004; 172: 7618 – 28. 26. Dietrich J, Aagaard C, Leah R et al. Exchanging ESAT6 with TB10.4 in an Ag85B fusion moleculebased tuberculosis subunit vaccine: efficient protection and ESAT6-based sensitive monitoring of vaccine efficacy. J Immunol 2005; 174: 6332 – 9. 27. Wiker HG. Ny spesifikt tuberkulin forventes å bedre diagnostikken av tuberkulose Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1834 – 6. 28. Pethe K, Alonso S, Biet F et al. The heparin-binding haemagglutinin of M. tuberculosis is required for extrapulmonary dissemination. Nature 2001; 412: 190 – 4. 29. Temmerman S, Pethe K, Parra M et al. Methylation-dependent T cell immunity to Mycobacterium tuberculosis heparin-binding hemagglutinin. Nat Med 2004; 10: 935 – 41. Publisert: 19. oktober 2006. Tidsskr Nor Legeforen. Manuskriptet ble mo a 8.5. 2006 og godkjent 5.9. 2006. Medisinsk redaktør Pe er Gjersvik. © Tidsskrift for Den norske legeforening 2024. Lastet ned fra tidsskriftet.no 4. januar 2024. Vaksiner mot tuberkulose | Tidsskrift for Den norske legeforening