Postpartum Depresyon Gelişiminde Psikososyal Faktörler; Bir Vaka Kontrol Çalışması

Hip po cr S MEDICAL TE J RA Med AL RN OU es HIPP OC at RESEARCH ARTICLE / ARAŞTIRMA MAKALESI P al KR İS İ Hİ ic O Jo AT TIP DE RG urnal Psychosocial Factors in The Development of Postpartum Depression; A Case Control Study Postpartum Depresyon Gelişiminde Psikososyal Faktörler; Bir Vaka Kontrol Çalışması Sezanur Nazlı TÜRKOĞLU1, Ayşe Nur BALCI YAPALAK1, Ceyda ACAR1, Bedia ÖZYILDIRIM1 Department of Public Health, Bezmialem Vakif University Faculty of Medicine, Istanbul 1 Yazışma Adresi / Correspondence: Sezanur Nazlı TÜRKOĞLU Department of Public Health, Bezmialem Vakif University Faculty of Medicine, Kayseri E-mail : sturkoglu@bezmialem.edu.tr Geliş Tarihi / Received : 04.07.2022 Kabul Tarihi / Accepted: 18.08.2022 Orcid : Sezanur Nazlı TÜRKOĞLU https://orcid.org/0000-0003-4638-2596 Ayşe Nur BALCI YAPALAK https://orcid.org/0000-0003-1323-4511 Ceyda ACAR https://orcid.org/0000-0001-5848-3787 Bedia ÖZYILDIRIM https://orcid.org/0000-0001-9136-3891 Hippocrates Medical Journal / Hippocrates Med J 2022, 2(2): 14-23 DOI: https://doi.org/10.29228/HMJ.15 Abstract Objective In this study, it was aimed to enable early detection of women at risk by investigating the factors affecting postpartum depression (PPD), which is not a health problem experienced by the mother alone, but which is of interest to the community. Materials and Methods All women (18,865 people) who applied to the psychiatry clinic of a foundation university hospital between January 2015 and January 2020 formed the universe of this study, which was planned as a case-control type analytical study. Women with a diagnosis of “Postpartum Depression” made by the Psychiatry Clinic were determined as the case group. Women who were not diagnosed with PPD according to hospital medical records and declaration were determined as the control group. 54 women were included in the case group and 108 women were included in the control group. The case and control groups were matched in order of age and child. The questionnaire form prepared by the study team was filled in via telephone. Permission was obtained from the Bezmialem Vakif University Non-Invasive Clinical Research Ethics Committee. Results All women (18,865 people) who applied to the psychiatry clinic of a foundation university hospital between January 2015 and January 2020 formed the universe of this study, which was planned as a case-control type analytical study. Women with a diagnosis of “Postpartum Depression” made by the Psychiatry Clinic were determined as the case group. Women who were not diagnosed with PPD according to hospital medical records and declaration were determined as the control group. 54 women were included in the case group and 108 women were included in the control group. The case and control groups were matched in order of age and child. The questionnaire form prepared by the study team was filled in via telephone. Permission was obtained from the Bezmialem Vakif University Non-Invasive Clinical Research Ethics Committee. Conclusion Women with risk factors can be prevented from experiencing PPD by detecting their application to health institutions during pregnancy and puerperium. Keywords Depression; postpartum depression; risk factors Özet Amaç Bu çalışmada, annenin tek başına yaşadığı bir sağlık sorunu olmayıp toplumu ilgilendiren postpartum depresyona (PPD) etki eden faktörleri araştırarak risk altındaki kadınların erken tespitine olanak sağlamak amaçlandı. Gereç ve Yöntemle Ocak 2015- Ocak 2020 tarihleri arasında bir vakıf üniversitesi hastanesinin psikiyatri kliniğine başvurmuş tüm kadınlar (18.865 kişi) vaka-kontrol tipinde analitik bir çalışma olarak planlanan bu çalışmanın evrenini oluşturdu. Psikiyatri Kliniği tarafından konulmuş “postpartum depresyon” tanısı olan kadınlar vaka grubu olarak belirlendi. Hastane tıbbi kayıtlarına ve beyana göre PPD tanısı olmayan kadınlar kontrol grubu olarak belirlendi. Vaka grubuna 54 kadın, kontrol grubuna 108 kadın dahil edildi. Vaka ve kontrol grubu yaş ve çocuk sırasına göre eşleştirilmiştir. Çalışma ekibi tarafından hazırlanan anket formu telefon yoluyla dolduruldu. Bezmialem Vakıf Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan izin alındı. Bulgular Çalışmamızda ailesinde ruhsal destek alanların olduğu, bebeği preterm doğan, sezaryen doğum yapan, gebeliğinde ve doğumda sağlık sorunu yaşayan, doğum sonrası bebeği sağlık sorunu yaşamış olan, emzirmemiş olan, bebeğine bakım verirken birinden destek alan, gebeliğinde evlilik memnuniyeti düşük olan, bebeğinin cinsiyeti sebebiyle üzüntü yaşayan annede PPD görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur. Lojistik regresyon analizi ile PPD’a etki eden faktörler değerlendirildiğinde PPD yaşama ihtimalini, ailede depresyon öyküsü başta olmak üzere ruhsal destek alan kişilerin bulunmasının 2,9 kat, bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü duymanın 18,2 kat arttırdığı ve emzirmenin 10,0 kat, bebek bakımında destek görmenin 5,0 kat bu ihtimali azalttığı görüldü. Sonuç Risk faktörlerine sahip kadınlar, gebelik ve lohusalık dönemlerinde sağlık kuruluşlarına başvurularında tespit edilerek PPD yaşamaları önlenebilir. Anahtar Kelimeler Depresyon; postpartum depresyon; risk faktörleri 14 Hip po cr İ Hİ P ic O al KR İS Med Jo S MEDICAL TE J RA AL RN OU es TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri HIPP OC at Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal GİRİŞ Anneler ve çocukları üzerindeki bu ciddi sağlık sonuçları Kadınların çoğu gebelik, doğum ve doğum son- nedeniyle, kadınları PPD açısından taramak ve birinci ba- rası dönemdeki değişimlere kolay uyum sağlamaktadır. samak sağlık hizmetlerinde psikolojik hizmetler sunmak Bir bölümünde ise hafif psikiyatrik belirtilerden, hastane- önemlidir (8). ye yatışı gerektirecek kadar ağır psikiyatrik sorunlar ortaya Psikiyatrik hastalıkların tanı ve tedavisindeki ilerlemelere çıkmaktadır (1). rağmen, PPD hala yeterince teşhis edilememektedir (11). Gebelikte psikiyatrik ciddi psikiyatrik hastalık görülme Öncesinde kadınların sağlık sistemi ile düzenli temas ha- riski düşmekle beraber postpartum dönemde ciddi psiki- linde olunan gebeliği ve sonrasında yine sağlık sistemi ile yatrik hastalık sıklığında artış olmakta ve bu dönem yıllar- teması gerektiren doğumu takiben ortaya çıkan doğum ca sürebilmektedir (2). sonrası depresyonun oluştuğu bu bağlam önleyici müda- Doğum sonrası annelerin stres, üzüntü, endişe, yalnızlık haleler için benzersiz fırsatlar sunmaktadır (8, 10). ve yorgunluk gibi duygulardan oluşan “bebek hüznü” ya- Bu dönem kadınların sağlık hizmet kullanımının arttığı şaması yaygındır (3). Bu durum genellikle birkaç gün için- bir zaman olduğundan sağlık çalışanlarının gebe kadının de kendiliğinden geçmektedir (4). Ortaya çıkma zamanı fiziksel ve psikolojik sağlığını kontrol ederek depresyonla ve süresi konusunda literatürde fikir birliği bulunmayan ilişkili risk faktörlerinin tespit edilebileceği bir fırsat çerçe- postpartum depresyonda ise doğum hüznünden daha yo- vesidir (10, 12). ğun duygular yaşanmaktadır (4, 5). Postpartum depresyo- Yaş, eğitim durumu, ekonomik durum, geniş ailede yaşa- nun doğumun en sık komplikasyonu olduğu bildirilmek- ma, plansız gebelik, gebelikte sağlık sorunu yaşama, özel- tedir (2). likle erkek çocuk isteği, bebek bakımında desteği olmama, Kendiliğinden geçmeyen bu depresyon tedavi edilmezse bebeğinde sağlık sorunu yaşama gibi literatürde PPD için haftalarca, aylarca hatta yıllarca sürerek psikoza dönüşe- risk faktörleri olarak bulunan durumlar bulunmaktadır. bilmektedir (3, 6). Fakat semptomlar hem annenin çev- Kadınların doğum sonrası döneme hangi PPD risk fak- resi hem de sağlık çalışanı tarafından doğum sonrası dö- törleriyle girdiği tespit edildikten sonra bu kadınlar daha nemdeki normal duygular olarak değerlendirilebilmekte, yakından izlenerek PPD gelişimi önlenebilir veya erken anneler de damgalanma korkusu ile sağlık kuruluşlarına dönemde müdahale edilebilir (8). PPD için risk faktörle- başvuru yapamamaktadır (7). rinin iyi bir şekilde anlaşılması, önleme ve taramayı ko- Depresyondaki annelerin psikoterapi randevularına gitme laylaştıracaktır. Bu şekilde yüksek riskli kadınlarda teşhis konusundaki isteksizlikleri ve emziriyorlarsa kullanacak- artırılabilir ve tedavi oranları iyileştirilebilir (13). Hastalık ları ilaçların bebeklerine zarar vermesi konusundaki endi- başlangıcından sonra tedavi etmek yerine başlamadan ön- şeleri tedaviyi engelleyebilmektedir (8). Depresif ruh hali, lenmesi insani ve ekonomik maliyetleri daha fazla azalta- değersizlik duygusu, hayata ilgisizlik gibi semptomların caktır (10). ilerlemesiyle kadınlar intihar edebilmektedir (9). 2010-2017 yılları arasını kapsayan bir çalışmada ülkemizde Diğer taraftan postpartum depresyon çocuk gelişimini de postpartum depresyon prevalansının %6 ile %58 arasında olumsuz yönde etkilemektedir. Annenin çocuğuna daha olduğu, dünyada bu oranın %3,5 ile %63,3 arasında değiş- az ilgi gösterme, emzirmeyi daha erken bırakma, araba tiği bildirilmiştir (14). Bir diğer çalışmada, kullanılan tanı koltuğu kullanımı gibi önerilen güvenlik uygulamalarına yöntemlerinin farklı¬lığından dolayı değişik oranlar veril- uymama olasılığı ve uzun vadeli bilişsel bozukluk ve dav- se de yeni doğum yapan kadınların yaklaşık %10-15’inde ranış sorunları görülme riski daha yüksektir. Çocuklarının postpartum depresyon geliştiği belirtilmektedir (2). koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanma ve aşılama Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) anne ruh sağlığı sorunlarının oranları daha düşüktür (10). küresel olarak önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu 15 Hip po cr at HIPP OC İ Hİ P ic O al KR İS Med TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo S MEDICAL TE J RA AL RN OU es Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal bildirmektedir. Ayrıca, anne sağlığı göstergelerinin merke- telefonu açmayanlar, katılmayı kabul etmeyenler çalışma zinde anne ölümü yer alsa da Evrensel Sağlık Kapsamı ve dışı bırakılmıştır. Kabul edenlere telefon görüşmesi için Sağlıklı Yaşam Beklentisi göstergelerine de önem verilerek müsait oldukları tarih ve saat sorularak katılımcıların en Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri doğrultusunda anne ve uygun olduğu ve kendisini rahat hissedeceği zaman soru- çocuk sağlığı için ruh sağlığına odaklanılması gerektiğini ları cevaplaması sağlanmıştır. Tüm araştırmacılarla aynı belirtmektedir (15). kişi görüşmüştür. Araştırmanın amacı, annenin tek başına yaşadığı bir sağlık Katılımcılara literatür taranarak hazırlanan anket soru- sorunu olmayıp toplumu ilgilendiren bu soruna etki eden ları yöneltilmiştir. Anket sorularında sosyodemografik faktörleri bu kez ülkemizde ve vaka-kontrol çalışması yön- bilgiler, sağlık durumları, yaptıkları doğumlar hakkında temiyle araştırarak risk altındaki kadınların erken tespiti- bilgiler ve ruh sağlığı desteği alma/almama durumları yer ne olanak sağlamaktır (9, 14). almıştır. Ruh sağlığı desteği alanlara uygulanacak ankette aldıkları destek ile ilgili sorular da sorulmuştur. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma için Bezmialem Vakıf Üniversitesi Girişimsel Ol- Ocak 2015- Ocak 2020 tarihleri arasında bir vakıf üni- mayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan 2020 tarihli versitesi hastanesinin psikiyatri kliniğine başvurmuş tüm 374 karar numaralı etik kurul onayı alınmıştır. kadınlar (18.865 kişi) vaka-kontrol tipinde analitik bir çalışma olarak planlanan bu çalışmanın evrenini oluştur- İSTATİSTİKSEL ANALİZ muştur. Psikiyatri Kliniği tarafından konulmuş “Postpar- Değişkenler frekans ve ortalama ± standart sapma ile ta- tum Depresyon (PPD)” tanısı olan kadınlar vaka grubu nımlanmıştır. Nicel verilerin dağılımı Kolmogorov-Smir- olarak belirlenmiştir. 18 yaşında veya daha büyük, canlı nov ile test edilmiştir. İki nitel değişkenin karşılaştırıl- doğum yapmış, deliryum ve psikoz gibi psikiyatrik has- masında uygun olan ki-kare yöntemi, nicel verilerin nitel talıkları veya başka ciddi tıbbi durumu olmayan 98 kadın veriler ile karşılaştırılmasında nicel verilerin dağılımlarına çalışmaya alınmıştır. Telefonunu açmayan, telefon numa- ve nitel değişkenin grup sayılarına göre Mann Whitney U rası kullanılmamakta veya yanlış olan, çalışmaya katılmak testi kullanılmıştır. PPD’ye etki eden etmenlerin belirlen- istemeyen kişiler elenerek 54 kişi vaka grubuna dahil edil- mesinde binary lojistik regresyon analizi uygulanmıştır. miştir. Hastane tıbbi kayıtlarına ve beyana göre PPD ta- Classificasyon tablosuna göre regresyon modeli vakaların nısı olmayan kadınlar kontrol grubu olarak belirlenmiştir. %81,4’ünü açıklamıştır. Nagelkerke R2 değeri 0,517 ve Kontrol grubu 108 kişi ve vaka grubundaki kadınların yaşı Omnibus test için p<0,001 bulunmuştur. İstatistikler için ile vaka grubundaki kadınların PPD tanısı aldıkları çocuk IBM SPSS 26 analiz programı kullanılmıştır. sırasına benzer olacak şekilde evrenden seçilmiştir. Postpartum depresyona etki eden faktörleri saptayabilmek BULGULAR için literatür taranarak bir anket formu hazırlanmıştır. Çalışmamızda vaka grubundaki kadınların yaş ortalaması Vaka grubunda olan katılımcılar arasında hayatında bir 41,9 ± 9,8 yıl, kontrol grubundaki kadınların yaş ortalama- defadan çok PPD yaşamış olanların ilk yaşadıkları PPD’a sı 41,9 ± 9,7 yıl idi. Vaka ve kontrol grubundaki kadınların yönelik anket uygulanmıştır. Vaka ve kontrol grubu yaş ve sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. çocuk sırasına göre eşleştirilmiştir. Kadınların eğitim durumu, mesleği, geliri, sigara kullanma Kişilere telefon görüşmesi ile çalışmanın hedefleri hak- alışkanlığı, gebelikten önce depresyon öyküsü ve eşlerin kında sözlü bilgi verilip katılma istekleri sorulmuştur ve eğitim durumuna bağlı olarak vaka-kontrol grupları ara- bu görüşme sözlü onam sayılmıştır. Hastane sisteminde sında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. kayıtlı numaralar arandığında kullanılmayan numaralar, Ailede ruhsal destek alanların varlığı ile PPD arasında ise 16 Hip po cr at HIPP OC İ Hİ P ic O al KR İS Med TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo S MEDICAL TE J RA AL RN OU es Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal Vaka Grubu (n=54) n (%) Kontrol Grubu (n=108) n (%) İlköğretim ve altı 17(%31,5) 42(%38,9) Lise 16(%29,6) 25(%23,1) Üniversite ve üstü 21(%38,9) 41(%38,0) İlköğretim ve altı 20(%37,0) 35(%32,4) Lise 14(%25,9) 31(%28,7) Üniversite ve üstü 20(%37,0) 42(%38,9) Ev kadını 25(%46,3) 62(%57,4) Diğer 29(%53,7) 48(%42,6) Sosyodemografik Özellikler P Eğitim Durumu 0,563 Eş Eğitim Durumu 0,835 Meslek 0,225 Hane Halkı Toplam Gelir (TL) Asgari ücretten az 3(%5,6) 7(%6,5) Asgari ücret-4999 31(%57,4) 51(%47,2) 5000-9999 13(%24,1) 37(%34,3) 10000 ve fazlası 7(%13,0) 13(%12,0) Kullanmıyor 39(%72,2) 62(%57,4) Kullanıyor 15(%27,8) 46(%42,6) Yok 16(%29,6) 32(%29,6) Var 38(%70,4) 76(%70,4) 0,568 Sigara 0,960 Depresyon Öyküsü 1,000 Ailede Ruhsal Destek Alan Yok 22(%40,7) 63(%58,3) Var 32(%59,3) 45(%41,7) 0,035 Tablo 1. Vaka ve kontrol grubundaki kadınların sosyodemografik özellikleri anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0,035). (Tablo 2). Vaka grubundaki 54 kadından 37 (%68,5) ’si birinci, 12 Gebeliği planlı olmayan, normal yolla gebe kalmamış, (%22,2) ’si ikinci, 3 (%5,6) ’ü üçüncü, 2 (%3,7) ’si dördün- gebelik eğitimi almayan, bebeğinin cinsiyeti erkek olan, cü çocuğunun doğumundan sonra PPD yaşadığını söyle- gebelik eğitimi almayan, çevresinde bebeğin cinsiyeti se- miştir. bebiyle üzüntü yaşayan biri olmayan kadınlarda PPD gö- Vaka grubundaki kadınların postpartum depresyon yaşa- rülme oranı daha yüksek olmasına rağmen bu fark istatis- dığı gebelik ve kontrol grubundaki kadınların bu gebelik tiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 2). özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. Lojistik regresyon analizi ile PPD’a etki eden faktörler de- Bebeği preterm doğan, sezaryen doğum yapan, gebeli- ğerlendirildiğinde doğum zamanı, doğum şekli, gebelik ve ğinde ve doğumda sağlık sorunu yaşayan, doğum sonrası doğumda sorun yaşama, bebeğin sağlık sorunu yaşaması bebeği sağlık sorunu yaşamış olan, emzirmemiş olan, be- ve gebelikte evlilik memnuniyetinin PPD yaşama ihtima- beğine bakım verirken birinden destek alan, gebeliğinde lini etkilemediği bulunmuştur (Tablo 3). Ailede depres- evlilik memnuniyeti düşük olan, bebeğinin cinsiyeti sebe- yon öyküsü başta olmak üzere ruhsal destek alan kişilerin biyle üzüntü yaşayan annede PPD görülme oranı istatis- bulunmasının 2,9 kat, bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü tiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek bulunmuştur duymanın 18,2 kat PPD yaşama ihtimalini arttırdığı ve 17 Hip po cr at HIPP OC P O al urnal Özellikler Vaka Grubu (n=54) n (%) Kontrol Grubu (n=108)n (%) Hayır 19(%35,2) 26(%24,1) Evet 35(%64,8) 82(%74,9) Normal 49(%90,7) 105(%97,2) Tüp bebek 5(%9,3) 3(%2,8) Olmadı 29(%53,7) 76(%70,4) Oldu 25(%46,3) 32(%29,6) Almadım 53(%98,1) 101(%93,5) Aldım 1(%1,9) 7(%6,5) 1-5 puan 33(%61,1) 46(%42,6) 6-10 puan 21(%38,9) 62(%57,4) Preterm 8(%14,8) 5(%4,6) 46(%81,5) 103(%95,4) Normal doğum 24(%44,4) 66(%61,1) Sezaryen 30(%55,6) 42(%38,9) Erkek 26(%48,1) 46(%42,6) Kadın 28(%51,9) 62(%57,4) Yaşamadım 50(%92,6) 107(%99,1) Yaşadım 4(%7,4) 1(%0,9) Yaşamadı 49(%90,7) 94(%87,0) Yaşadı 5(%9,3) 14(%13,0) Olmadı 46(%85,2) 103(%95,4) Oldu 8(%14,8) 5(%4,6) Olmadı 45(%83,3) 104(%96,3) Oldu 9(%16,7) 4(%3,7) P Planlı Gebelik 0,137 Gebelik Şekli 0,118 Gebelikte Sağlık Sorunu 0,036 Gebelik Eğitimi Alma 0,200 Gebelikte Evlilik Memnuniyeti Puanı* 0,026 Doğum Zamanı Term 0,033 Doğum Şekli 0,044 Bebek cinsiyeti 0,502 Bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü 0,043 Çevrede bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü 0,482 Doğumda sorun 0,033 Doğum Sonrası Bebekte Sağlık Sorunu 0,011 Emzirme Hayır 12(%22,2) 8(%7,4) Evet 42(%77,8) 100(%92,6) Olmadı 13(%24,1) 46(%42,6) Oldu 41(%75,9) 62(%57,4) 0,015 Bebeğe Bakımda destek olan Tablo 2. Vaka ve kontrol grubunun gebelik özellikleri 0,033 *Gebelikte evlilik memnuniyeti puanı, kişilere gebelik dönemindeki evlilik memnuniyetlerine 1-10 arası puan vermeleri istenerek elde edilmiştir. 18 İ Hİ ic Jo KR İS Med TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri S MEDICAL TE J RA AL RN OU es Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG Hip po cr S MEDICAL TE J RA İ Hİ P ic O al KR İS Med AL RN OU es TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo HIPP OC at Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal emzirmenin 10,0 kat, bebek bakımında destek görmenin yüksek bulan çalışmalar çoğunluktadır (18-20). Bu çalış- 5,0 kat bu ihtimali azalttığı görülmüştür (Tablo 3). malarda, çalışan kadınların ev işlerindeki sorumluluklarının azalmış olması, daha fazla yardım talep etmeleri TARTIŞMA ve daha az ekonomik kaygı yaşamaları sebebiyle daha az Bu çalışmada, küresel olarak önemli bir halk sağlığı so- sıkıntı yaşıyor olabilecekleri??? söylenmiştir. Örneklem runu olan anne ruh sağlığı sorunlarından postpartum sayımızın az olması nedeniyle anne mesleğinin PPD’ye et- depresyona etki eden faktörleri araştırarak risk altındaki kisine dair sonuçlarımız literatürün aksine çıkmış olabilir. kadınların erken tespitine olanak sağlamak amaçlanmıştır. Gelir durumu yeterli olmayan ailelerde bir bebeğin beslen- PPD görülme oranları ile ilişkili bulunan faktörler: Pre- me vb. bakım masrafları ve sağlık hizmetlerinden fayda- term doğum, sezaryen doğum, gebelikte ve doğumda sağ- lanma aile için önemli bir maddi yük olabilmektedir (16, lık sorunu yaşama, doğum sonrası bebeği sağlık sorunu 18, 20). Ekonomik durumu kötü olan kadınların PPD ya- yaşamış olma, emzirmemiş olma, bebeğine bakım verir- şama ihtimali daha fazla olduğu, yüksek sosyoekonomik ken birinden destek alma, gebeliğinde evlilik memnuniyeti düzeyin PPD’ye karşı koruyucu olduğu söylenmiştir (21). düşük olma, bebeğinin cinsiyeti sebebiyle üzüntü yaşama- Çalışmamızda ise örneklem sayımızın az olması anlamlı dır. bir fark bulunmasına engel olmuş olabilir. Ailede depresyon öyküsü, ailede ruhsal destek alan kişile- Çalışmamızda sigara kullanımının zamanı (PPD öncesi mi rin varlığı, bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü duymanın sonrası mı dönemde olduğu) sorgulanmadığı için litera- PPD yaşama ihtimalini arttırmaktadır. PPD’ye karşı koru- türdeki sigara kullanımının PPD riskini arttırdığına dair yucu uygulamalar ise; emzirme ve bebek bakımında des- kanıtlar ile bizim bulgularımızın karşılaştırılması anlamlı tek görmedir. olmayacaktır (22). PPD ile anne eğitim düzeyi arasında anlamlı bir ilişki Gebelik öncesi depresyon öyküsünün PPD olma ihtimalini bulunamamıştır. Oysa bazı çalışmalarda annenin eğitim arttırdığını gösteren çalışmalar olduğu gibi etkilemediğini düzeyinin yükselmesinin PPD oranını düşürdüğü ve PPD gösteren çalışmalar da bulunmaktadır (16, 18). Çalışma- prevalansını etkileyen faktörlerden biri olduğuna dair so- mıza katılan kadınlar depresyon semptomları olsa da bir nuçlar elde edilimiştir. Bazı çalışmalarda da böyle bir so- ruh sağlığı desteği almamış ve bu sebeple tanı konmamış nuca varılmamıştır (16-18). Şehir merkezinde yaşamanın olabileceğinden çalışmamızda depresyon öyküsü ile PPD ve eğitim düzeyinin PPD’ye etkisini azaltmış olabileceği- arasında ilişki bulunmamış olabilir. nin ifade edildiği bir çalışmaya benzer olarak çalışmamız- Ailede depresyon veya başka bir psikiyatrik hastalık öykü- da kadınların tamamına yakını şehir merkezinde yaşa- sünün PPD yaşama ihtimalini arttırdığı çeşitli çalışmalar- maktadır. (16). da gösterilmiştir (18, 23). Çalışmamızda da PPD yaşamış Eğitim düzeyi düşük erkeklerle evli kadınların PPD’ye kadınların ailelerinde herhangi bir psikiyatrik hastalık karşı daha savunmasız olduğunu gösteren çalışmalar ol- görülme oranı PPD yaşamamış kadınlardan yüksek olup duğu gibi eğitim eşin mesleğinin ve gelirinin dolaylı olarak lojistik regresyon analizinde de bu bir risk faktörü olarak PPD‘yi etkilediği de bazı çalışmalarda gösterilmiştir (18, bulunmuştur. 19). Çalışmamızda eşin eğitim durumunun PPD preva- Ayrı ayrı değerlendirildiğinde ölü doğum, düşük, kürtaj lansını etkilemediği bulunmuştur ama meslek ve geliriyle öyküsü ile PPD arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki ilgili bilgi bulunmamaktadır. bulan ve bulmayan çalışmalar bulunmaktadır (16, 19, 20). Ev hanımıolan kadınlar ile herhangi bir işte çalışan ka- Gebelik kayıpları kadın yaşamını olumsuz etkilediğinden dınlar arasında PPD yaşama bakımından anlamlı bir fark bu olumsuz deneyime sahip kadınlar her gebelikte bu kay- bulamadık. Ancak ev hanımlarında PPD görülme sıklığını bı tekrar yaşayacaklarını düşünebilmektedir (16, 20). An- 19 Hip po cr at HIPP OC İ Hİ P ic O al KR İS Med TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo S MEDICAL TE J RA AL RN OU es Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal %95 Güven Aralığı Değişkenler OR Alt Üst P 2,9 ,138 ,873 ,025 Preterm ,000 ,000 . ,999 Term ,000 ,000 . ,999 Doğum şekli 1,5 ,254 1,827 ,446 Gebelikte sağlık sorunu yaşama 1,1 ,364 2,477 ,917 Doğumda sorun yaşama 3,7 ,047 1,533 ,139 Bebeğin sağlık sorunu yaşaması 2,8 ,049 2,626 ,313 Emzirme 0,1 1,583 28,348 ,010 Bebek bakımında destek görme 0,2 ,061 ,569 ,003 Gebelikte evlilik memnuniyeti (1) 0,4 ,554 10,141 ,244 Gebelikte evlilik memnuniyeti (2) 0,4 ,354 17,772 ,358 Gebelikte evlilik memnuniyeti (3) 1,3 ,103 5,625 ,789 Gebelikte evlilik memnuniyeti (4) 0,3 ,565 23,455 ,174 Gebelikte evlilik memnuniyeti (5) 0,2 1,144 30,836 ,034 Gebelikte evlilik memnuniyeti (6) 0,8 ,171 8,133 ,868 Gebelikte evlilik memnuniyeti (7) 0,4 ,337 21,079 ,353 Gebelikte evlilik memnuniyeti (8) 1,1 ,110 7,056 ,904 0,8 ,121 12,338 ,865 18,2 ,003 ,905 ,042 Ailede ruhsal destek alanların varlığı Doğum zamanı ,839 Gebelikte evlilik memnuniyeti* Gebelikte evlilik memnuniyeti (9) Bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü duyma ,690 Tablo 3. Postpartum depresyona etki eden faktörler (lojistik regresyon analizi) *Gebelikte evlilik memnuniyeti, kişilerin gebelik dönemindeki evlilik memnuniyetlerine 1-10 arası verdikleri puana göre değerlendirilmiştir. Kodlama da bu puanlarla aynı olacak şekilde yapılmıştır. lamlı bir ilişki olmasa da gebelik kaybı yaşayan kadınlarda zor olmaktadır (16-18). Çoğu çalışmada planlanmamış PPD oranı daha yüksek bulunmaktadır (16). Çalışmamız- gebelik PPD için bir risk faktörü olarak bulunurken bizim da ölü doğum, düşük, kürtaj öyküsü olan az sayıda kadın çalışmada olduğu gibi bazı çalışmalarda da anlamlı bir olduğundan gebelik kaybı ile PPD arasındaki ilişki değer- ilişki bulunamamıştır (16-19, 23). Bunun sebebi örneklem lendirilememiştir. sayımızın az olması olabilir. Çalışmamızda PPD yaşayan kadınların çoğu (%68,5) ilk Spontan yolla gebe kalamadığından tüp bebek gibi yar- çocuğunun doğumundan sonra PPD yaşadığını söylemiş- dımcı üreme teknikleriyle gebe kalan kadınlar duygusal, tir. Bu bulgu ilk çocukta PPD oranının anlamlı derecede fiziksel ve ekonomik olarak daha çok çaba harcamaktadır. yüksek olduğunu bildiren çalışmayla uyumlu olmakla Infertilite tedavisi sürecinde yaşadıkları stres, korku, kaygı beraber çocuk sayısının PPD’ye etkileri çeşitlidir (16, 18, gibi karışık duygular yaşayabilmektedirler. Bu kadınların 19). Bazı çalışmalarda çocuk sayısının artması ekonomik prenatal bağlanma envanterindeki puan ortalaması spon- yükü arttırdığından ailenin sıkıntı yaşayabilmesinin PPD tan gebe kadınlardan daha düşük bulunmuştur. Prenatal olasılığını arttıracağı, bazı çalışmalarda çocuk sayısının bağlanma perinatal depresyonu önleyici olduğundan ge- artmasının tecrübeyi arttırmasından dolayı PPD olasılığı- belik şekli ile PPD arasında ilişki olması beklenebilir fakat nı azaltacağı, bazı çalışmalarda ise çocuk sayısının PPD ile çalışmamızda çok az sayıda yardımcı üreme tekniği kul- ilişkili olmadığı bulunmuştur (18, 19). lanan kadın olduğundan bu ilişki incelenememiştir (24). Planlı bir gebelik anneliğe ve bebeğe uyum sağlamayı ko- Gebeliğin sağlık sorunlarıyla sıkıntılı geçmesi sebebiyle laylaştırmakta, planlanmamış bir gebelikte ise bu uyum gebeliğin devamının ve anneliğinin tehlikeye girmesinin, 20 Hip po cr S MEDICAL TE J RA İ Hİ P ic O al KR İS Med AL RN OU es TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo HIPP OC at Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal doğumun zor ve travmatik olması ile bebeğin yaşamının durumundan çok etkilendiği ve PPD riskini etkilediği tehlikeye girmesinin postpartum depresyon riskini arttır- bilinmektedir (25). Erken doğum yoğun bakım ünitesi- dığı bilinmektedir (17, 19, 20, 23, 25). Çalışmamızda da ne gidiş ihtimalini arttırarak PPD riskini arttırmaktadır. gebelikte sağlık sorunu yaşayan, doğumda sorun yaşayan, Çalışmamızda da PPD yaşamış annelerde preterm doğum doğum sonrası bebeğinin sağlık sorunu olan annelerin oranı daha yüksek bulunmuştur ama lojistik regresyon literatürle uyumlu şekilde postpartum depresyona yatkın analizinde bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. olduğu bulunmuştur ama lojistik regresyon analizinde bu Bazı çalışmalarda sezaryen doğumun bir ameliyat olması bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. ve buna bağlı komplikasyon gelişebilme ihtimali nedeniy- Gebelik eğitimlerinin kadınların gebelik, doğum ve do- le PPD riskinin arttığı, bazı çalışmalarda ise vajinal yolla ğum sonrası ile ilgili olumsuz duygu ve düşünceleri azalt- doğum yapan kadınlarda sezaryen doğum yapanlara göre tığı, olumlu duygu ve düşünceleri arttırdığı sonuç olarak PPD riskinin arttığı gösterilmiştir (16, 19). Çalışmamızda da postpartum depresyon riskini azalttığı gösterilmiştir vaka grubunda sezaryen doğum oranı daha yüksek bu- (26). Çalışmamızda gebelik döneminde devlet hastanesi, lunmuştur. Sezaryen doğum yapan bu kadınların çoğu özel hastane veya belediye tarafından düzenlenen gebelik bu doğum şeklinin kendi tercihleri değil tıbbi zorunluluk eğitimi alan çok az sayıda kadın olmuştur. Eğitimler ka- olduğunu ve doğum sonrası bebeklerinde sağlık sorunu dın fizyolojisi, gebe fizyolojisi, gebelikte hormon değişimi, olduğunu söylemiştir. Doğumda ve doğum sonrası dö- gebelik ve lohusalık psikolojisi, gebe beslenmesi, doğum nemde sorun yaşama oranı vaka grubunda daha yüksek- çantası, bebek bakımı, bebek beslenmesi, bebek ilkyardımı tir. Bu sonuçlar doğum şekline göre PPD yaşama ihtimali gibi konular içermiştir. Gebelik eğitimi almayan kadınlar değerlendirildiğinde doğum şeklinin doğrudan PPD ris- ise böyle bir eğitimin çok faydası olacağını ve kendi ge- kini etkilemediğini ama doğumda ve doğum sonrasında beliklerinde böyle bir eğitimden mahrum kaldıklarından yaşanan sorunlarla riskin arttığının belirtildiği literatürle dolayı üzüntü duyduklarını ifade etmişlerdir. Gebelik eği- uyumludur (16, 19). Çalışmamızda ise doğum şekli ve do- timlerinin daha bilinir olması ve gebelerin bu eğitimi al- ğumda sorun yaşama lojistik regresyon analizinde bir risk ması hem gebelik sürecinin hem doğum sonrasının daha faktörü olarak bulunmamıştır. iyi geçmesi ve postpartum depresyon riskinin azalması Toplumdan topluma bebeğin cinsiyetinin PPD gelişimine için önemlidir (26). Çalışmamızda kontrol grubunda ge- etkisi değişmektedir. Bazı ülkelerde bebeğin cinsiyeti PPD belik eğitimi alan kadın sayısı vaka grubundan fazla olsa ile ilişkisizken, erkek bebeklere verilen değerin ekonomik, da bu fark anlamlı değildir. Eğitim alan kadın sayısının çok sosyal, kültürel vb. nedenlerle (yada açılarından) daha az olması bu sonucu açıklayabilir. fazla olduğu ülkelerde kız bebek sahibi olmak veya erkek Çok sayıda çalışmada karı-koca arasındaki kötü ilişkinin, bebek sahibi olmak isterken kız bebek sahibi olmak PPD kocanın ailesiyle kötü ilişkinin, kocadan ve kocanın aile- ile ilişkilendirilmiştir. Ülkemizde bazı bölgelerde bebeğin sinden sosyal destek görememenin PPD riskini arttırdığı erkek olması kız olmasından daha çok istendiğinden bazı bulunmuşken evlilik sorunlarının PPD açısından dikkate çalışmalarda kız cinsiyet ile PPD arasında ilişki bulunmuş- değer bir etkisinin olmadığını gösteren çalışmalar da bu- tur (18, 19). Çalışmamız ülkenin batı bölgesindeki bir has- lunmaktadır (19, 21, 23). Çalışmamızın sonuçları litera- taneye başvuran kadınlarla yapıldığından cinsiyet ile PPD türdeki çoğu çalışmayla uyumlu olarak kontrol grubunda arasında bir ilişki bulunmaması anlaşılabilir. gebelikte evlilik memnuniyeti vaka grubuna kıyasla yük- Bebeğin cinsiyetinden memnuniyetsizlik PPD için risk sek olup lojistik regresyon analizinde bu bir risk faktörü faktörü olarak kabul edilmektedir (21). Vaka grubundaki olarak bulunmamıştır. memnuniyetsizlik oranının kontrol grubundan fazla ol- Gebelerin ve eşlerinin ruh sağlığının bebeklerinin sağlık ması literatürle uyumlu olduğu gibi lojistik regresyon ana- 21 Hip po cr at HIPP OC İ Hİ P ic O al KR İS Med TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo S MEDICAL TE J RA AL RN OU es Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal lizinde bebeğin cinsiyetinden memnun olmama/üzüntü lik döneminde hem de doğum sonrası bebek bakımında duyma bir risk faktörü olarak bulunmuştur. anneye destek olan kişilerin eksikliği PPD riskini arttır- Bebeğin cinsiyeti sebebiyle eş veya yakın çevrenin mem- maktadır (16). Çalışmamızda da bebeğe bakımda sorun nuniyetsizliğini dile getirmesi, tutumunda değişiklik ol- yaşama ve bebeğe bakımda destek eksikliği yaşama vaka ması ile PPD gelişimi arasında ilişki bulunmaktadır (19). grubunda daha yüksek olup literatür bu bulguyu destekle- Çalışmamızda, eş ve ailelerin cinsiyet memnuniyetsizli- mektedir. Lojistik regresyon analizinde de bebek bakımın- ğinin kız bebeklere yönelik olduğu görülmüştür. Ama bu da sorun yaşama ve bebek bakımında destek görmeme bir kadınlar zaten kız bebek istediklerini ve çevrelerinden et- risk faktörü olarak bulunmuştur. kilenmediklerini, durumdan memnun olduklarını dile ge- Çalışmamızın bazı kısıtlıkları bulunmaktadır. Katılımcıla- tirmişlerdir. Bu yüzden çevrede bebeğin cinsiyeti sebebiyle ra sorulan anket sorularından geçmişe yönelik olanlar ha- üzüntü duyanların olması ile PPD arasında ilişki bulun- tırlamaya dayalı biasa yol açmış olabilir. PPD tanısı olduğu maması anlaşılabilmektedir. halde çeşitli sebeplerle görüşmenin gerçekleştirilememesi Anne ve bebek arasındaki temasın artması PPD gelişimine bulgularımızı etkilemiş olabilir. karşı koruyucudur (25). Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatışı gereken bebek ile anne arasındaki temasın kesintiye SONUÇ uğraması, bebeğin sağlığıyla ilgili endişe duyulması PPD Çalışmamızda anne ve baba eğitim düzeyinin, anne mes- riskini arttırmaktadır (17, 19, 20, 25). Doğumdan sonra- leğinin, hane halkı toplam gelirinin, anne depresyon ki ilk birkaç dakika “büyülü zaman” olarak anılmaktadır. öyküsünün, planlı gebeliğin, gebelik şeklinin, bebeğin “Büyülü zaman” sırasında emzirmek, PPD gelişimine kar- cinsiyetinin, çevrede bebeğin cinsiyeti sebebiyle üzüntü şı koruyucu olan maternal oksitosin üretimini arttırdığı duyulmasının PPD’ye etkili olduğuna dair bir sonuç bu- bilinmektedir (25). Çalışmamızda bu bilgileri doğrular lunmamıştır. Ailesinde ruhsal destek alan birileri olması, nitelikte doğum sonrası bebeğinde sağlık sorunu olan ka- bebeğinin cinsiyetinden memnun olmaması, bebeğini dınlarda PPD görülme ihtimali daha yüksek bulunmuştur emzirmede sorun yaşaması, bebek bakımında çevresinden ama lojistik regresyon analizinde bu bir risk faktörü olarak destek almaması gibi PPD’ye etkili olduğuna dair bulgu- bulunmamıştır. larımızın olduğu risk faktörlerine sahip kadınlar, gebelik Yenidoğanın beslenmesi, annenin temel bir fizyolojik işle- ve lohusalık dönemlerinde sağlık kuruluşlarına başvurula- vi olarak kabul edilmektedir (17). Emzirmenin hem anne rında tespit edilerek PPD yaşamalarını önlemek için adım- hem de bebek sağlığı için çok sayıda yararı bulunmakta- lar atılabilir. Bu adımlar sağlık çalışanlarının PPD’nin risk dır. Emziremeyen anneler suçluluk, yetersizlik duyguları faktörleri hakkında bilgilendirilerek Aile Sağlığı Merkez- yaşayabilmekte ve sosyal bir baskı görebilmektedir (16). lerinde gebelik eğitimlerinin yaygınlaştırılması ve gebelik Emzirmenin PPD riskini azalttığı ve herhangi bir neden- izlemlerine PPD taramalarının eklenmesi olabilir. le emzirmemenin PPD riskini arttırdığını gösteren çalışmalar olduğu gibi riski etkilemediğini gösteren çalışmalar Teşekkür ve çıkar çatışması : Çalışmamız için herhangi bir da bulunmaktadır (16, 17, 19, 27). Çalışmamız literatürle hibe veya başka bir destek kaynağı almadık. uyumlu olup vaka grubunda emzirmeme oranı daha yük- Çalışmamızda çıkar çatışması yoktur. sek bulunurken lojistik regresyon analizinde de emzirme Etik Kurul Oma Numarası 2020/374 PPD’den koruyucu bir faktör olarak bulunmuştur. Ethical Comitee Number Approv : 2020/374 Annelik karmaşık ve stresli bir deneyimdir. Bu deneyimi sağlıklı ve kolay bir şekilde geçirebilmek için aile, eş ve akraba gibi sosyal destek çok önemlidir (17). Hem gebe- 22 Hip po cr S MEDICAL TE J RA İ Hİ P ic O al KR İS Med AL RN OU es TURKOGLU et al: Postpartum Depresyon Faktörleri Jo HIPP OC at Hippocrates Medical J. 2022;2(2): 14-23 AT TIP DE RG urnal References 1. Marakoğlu K, Özdemir S, Çivi S. Postpartum depresyon. Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi. 2009;29(1):206-14. 2. Erdem Ö, Bucaktepe PGE. Postpartum depresyon görülme sıklığı ve tarama yöntemleri. Dicle Tıp Dergisi. 2012;39(3):458-61. 3. American Psychological Association. What is postpartum depression & anxiety? 2020 [cited 2020 September, 27]. Available from: https://www.apa.org/ pi/women/resources/reports/postpartum-depression. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Depression Among Women 2020 [cited 2020 September, 27]. Available from: https://www.cdc.gov/ reproductivehealth/depression/index.htm. 5. Silva RS, Junior RA, Sampaio VS, Rodrigues KO, Fronza M. Postpartum depression: a case-control study. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019:1-6. 6. Üstgörül S, Yanıkkerem E. Psychosocial Health of Women During Pospartum Period and Affecting Risk Factors. 2017;3(0):61-8. 7. Yaman Ş, Lale T, Eroglu K. Postnatal depression and effecting factors in Turkey. Journal of the Turkish-German Gynecological Association. 2009;10. 8. O’Hara MW, McCabe JE. Postpartum depression: current status and future directions. Annu Rev Clin Psychol. 2013;9:379-407. 9. Abadiga M. Magnitude and associated factors of postpartum depression among women in Nekemte town, East Wollega zone, west Ethiopia, 2019: A community-based study. PloS one. 2019;14(11):e0224792-e. 10. Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. Preventing postpartum depression: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev. 2013;33(8):1205-17. 11. Falana SD, Carrington JM. Postpartum Depression: Are You Listening? Nursing Clinics of North America. 2019;54(4):561-7. 12. Çankaya S. The effect of psychosocial risk factors on postpartum depression in antenatal period: A prospective study. Arch Psychiatr Nurs. 2020;34(3):176-83. 13. Hutchens BF, Kearney J. Risk Factors for Postpartum Depression: An Umbrella Review. J Midwifery Womens Health. 2020;65(1):96-108. 14. Ay F, Tektaş E, Mak A, Aktay N. Postpartum depression and the factors affecting it: 2000-2017 study results. J Psy Nurs. 2018;9(3):147-52. 15. World Health Organization. Maternal mental health 2020 [cited 2020 September, 27]. Available from: https://www.who.int/mental_health/maternal-child/maternal_mental_health/en/. 16. GÜLnar D, Sunay D, ÇAylan A. Postpartum depresyon ile ilişkili risk faktörleri. Journal of Clinical Obstetrics & Gynecology. 2010;20(3):141-8. 17. Alshikh Ahmad H, Alkhatib A, Luo J. Prevalence and risk factors of postpartum depression in the Middle East: a systematic review and meta–analysis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2021;21(1):542. 18. Ahmed GK, Elbeh K, Shams RM, Malek MAA, Ibrahim AK. Prevalence and predictors of postpartum depression in Upper Egypt: A multicenter primary health care study. Journal of Affective Disorders. 2021;290:211-8. 19. Kahveci G, Kahveci B, Aslanhan H, Bucaktepe PGE. Evaluation of Prevalence and Risk Factors for Postpartum Depression Using the Edinburgh Postpartum Depression Scale: A Cross-Sectional Analytic Study. Gynecology Obstetrics & Reproductive Medicine. 2021;27(3):227-33. 20. Remziye CAN, Sayiner FD, ÜNsal A, Ayranci Ü. Postpartum Dönemdeki Kadınların Depresyon ve Yorgunluk Düzeylerinin İncelenmesi. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hemşirelik Dergisi.2(2):73-80. 21. Qi W, Zhao F, Liu Y, Li Q, Hu J. Psychosocial risk factors for postpartum depression in Chinese women: a meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2021;21(1):1-15. 22. Şahin Ö, Koç EM, Aksoy H. 6 hafta-1 yaş bebeği olan annelerde postpartum depresyon sıklığı ve ilişkili sosyodemografik risk faktörleri. İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi. 2021;25(2):123-31. 23. Nayak SB, Jaggernauth S, Jaggernauth A, Jadoo P, Jagmohansingh N, Jaggernauth V, et al. An Assessment of the Risk Factors and Concerns of Postpartum Depression among Mothers Seeking Health Care in North Central Trinidad. Indian J Community Med. 2021;46(2):263-7. 24. Kavlak O, Çetinkaya E, Kazankaya F, Misirli S, Aksakal Bİ. İnfertilite tedavisi sonrası gebe kalan kadınlarda prenatal bağlanma. STED/Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi. 2021;30(1):25-31. 25. Shovers SM, Bachman SS, Popek L, Turchi RM. Maternal postpartum depression: risk factors, impacts, and interventions for the NICU and beyond. Current Opinion in Pediatrics. 2021;33(3). 26. Tuna GN, KarataŞ A, BİLge Ç, ÇElİK D. Gebe Eğitim Sınıfının Doğum ve Doğum Sonrası Sürece Etkisi: Olgu Sunumu. Balıkesir Sağlık Bilimleri Dergisi. 2021;10(1):85-90. 27. van der Zee-van den Berg AI, Boere-Boonekamp MM, Groothuis-Oudshoorn CGM, Reijneveld SA. Postpartum depression and anxiety: a community-based study on risk factors before, during and after pregnancy. Journal of Affective Disorders. 2021;286:158-65. 23