Evolution of the concept of alcoholism

Olivera Vukovi} Tijana Cveti} Mirjana Zebi} 616.89-008.441.3-07-036 Institut za psihijatriju Klini~ki centar Srbije, Beograd BA[TINA 19 VEKA - KONCEPT UMERENJA[TVA, TREZVENJA[TVA I DEGENERACIJE. Nau~ni pristup alkoholizmu, sa retkim ranijim izuzecima, zapo~inje krajem XVIII veka. U svom eseju o alkoholizmu, Thomas Trotter (1813) opisao je zloupotrebu alkohola kao vrstu bolesti i ukazao na to da dugotrajna navika pijenja dovodi do oboljenja jetre i mentalnih poreme}aja, koji perzistiraju i tokom stanja trezvenosti [1]. Ne{to kasnije, termin alkoholizam uveo je [vedjanin Magnus Huss (1849), zameniv{i njime do tada upotrebljavane re~i kao {to su pijanstvo ili neumerenost u pi}u [2]. Uz Hussa, jedan od pionira u oblasti alkohologije i rodona~elnik pokreta Kratak sadr`aj: Oko 200 godina je proteklo od tvrdnje engleskog lekara Thomasa Trottera da je alkoholizam bolest, do trenutka ozvani~avanja ovog poreme}aja. Sam koncept pro{ao je razvoj preko umerenja{tva, trezvenja{tva , degeneracije do savremenog koncepta. Tokom 20-og veka, istra`ivanja u oblasti alkohologije pretrpela su zna~ajne izmene. Formulisan je koncept bolesti, rasvetljene su psihosocijalne i neurobiolo{ke sekvele i koncipirani terapijski programi koji se kontinuirano usavr{avaju. Takodje, na~injeni su prvi koraci u formulisanju modela dispozicije koji integri{u neurobiolo{ke i psihosocijalne aspekte. Danas se nagla{avaju bihejvioralni obrasci koji vremenom dominiraju u okviru motivacione hijerarhije individue -gubitak kontrole, i intenzivan do`ivljaj `udnje za alkoholom. I pored teorijske saglasnosti koncept `udnje je do sada slabo empirijski i konceptualno analiziran., {to upu}uje na dalje polja rada u ovoj oblasti. Klju~ne re~i: alkoholna zavisnost, konceptualni modeli umerenja{tva, Benjamin Rush (1784), opisao je neobuzdanu i neodoljivu `elju za upotrebom alkohola [3]. Zanimljivo je da je Rush uo~io prednosti umerenog pijenja, navode}i da alkohol “pospe{uje bistrinu uma, doprinosi dugove~nosti, dobroj reputaciji i blagostanju”. Istovremeno, rangirao je pi}a prema koli~ini alkohola i opisao faze pijanstva. Smatrao je da je “... pijanstvo posledica gubitka slobodne volje. U po~etku, pijenje alkohola predstavlja pitanje izbora. Vremenom postaje navika a potom neophodnost, nu`da” [4]. Ne{to kasnije, Pearson i Sutton (1813) nezavisno jedan od drugog opisali su delirijum tremens [3]. Zna~aj individulnih specifi~nosti u nastanku alkoholizma promovisao je Engrami z vol. 28 z jul-decembar 2006. z br. 3-4 EVOLUCIJA KONCEPTA ALKOHOLNE ZAVISNOSTI 91 Engrami z vol. 28 z jul-decembar 2006. z br. 3-4 92 degeneracionizam. Re~ je o konceptualnom modelu po kojem su biolo{ki faktori, “toksi~ni” sredinski uticaji i poroci, okida~i kaskade socijalnih, moralnih i medicinskih poreme}aja, koji se prenose i progrediraju kroz svaku narednu generaciju, te kona~no dovode do izumiranja, nestajanja porodice [5]. Teorija degeneracije bazira se na predarvinijanskom konceptu po kojem se ste~ene crte karaktera prenose na potomstvo. Ujedno, prema tom modelu, razli~iti poreme}aji, poput impulsivnosti, alkoholizma, inzulta, demencije, mikrocefalije ili epilepsije, predstavljaju manifestaciju u osnovi iste patologije - degeneracije [6]. Na taj na~in, krajem 19. veka, degeneracionizam je sa medicinskog asepkta tuma~io socijalne probleme. Pristalice tog modela tvrdili su da je prekomerna upotreba alkohola greh, porok koji se prenosi i nepovoljno uti~e na slede}e generacije. Po~etkom 20-og veka, teorija degeneracije izgubila je na zna~aju, pre svega zbog sve ve}eg znanja u oblasti neuronauka [6]. Na zna~aj {tetnih efekata alkohola ukazuju i pristalice pokreta trezvenja{tva [7]. U vi{e Evropskih zemalja i u Sjedinjenim Ameri~kim Dr`avama, pokret trezvenja{tva nastao je tokom perioda industrijalizacije, u okolnostima prekomerne potro{nje alkoholnih pi}a, pre svega medju pripadnicima siroma{ne radni~ke klase [7,8]. Pokret je bio izuzetno popularan i zna~ajno je uticao na politiku tog doba (kraj 19. i po~etak 20. veka). Pristalice pokreta trezvenja{tva tvrdile su da je alkohol opasno pi}e, te da niko ne bi trebao da ga pije, ~ak ni u umerenim koli~inama. ^ak su smatrali da umereno pijenje uop{te nije mogu}e, te da svako ko pije vremenom oboljeva od alkoholizma [7,9]. Takav stav imao je za posledicu usvajanje 18. amandmana koji je u istoriji poznat kao “era prohibicije”. I pored nepopularnosti zakona i procvata organizovanog kriminala, prohibicija je u po~etku uspe{no smanjila upotrebu alkohola u SAD. Medjutim, kasnih 20-ih godina 20. veka ilegana potro{nja alkoholnih pi}a postepeno je rasla [10]. Prohibicija je kona~no ukinuta, uvodjenjem 21. amandmana (1933), ne toliko {to nije uspela da iskoreni upotrebu alkohola, ve} zbog promena prioriteta tokom Velike Depresije. Procenjeno je da proizvodnja alkoholnih pi}a omogu}uje otvaranje novih radnih mesta i da uvodjenje takse na proizvodnju i promet alkohola smanjuje porez na dohodak [7]. Iako je ukidanjem prohibicije pokret izgubio na dotada{njem zna~aju, njegovi “ostaci” ogledaju se pre svega u ~injenici da je i danas prisutan stav koji nagla{ava rizi~ne aspekte upotrebe alkohola. Misli se pre svega na somatske komplikacije prekomernog pijenja. PERIOD NAKON PROHIBICIJE NASTANAK SAVREMENOG KONCEPTA BOLESTI Dve godine nakon ukidanja prohibicije formirani su Anonimni Alkoholi~ari (AA). Neuspeh prohibicije doprineo je rekonceptualizaciji modela bolesti po kojem je alkoholizam poreme}aj ravnopravan bilo kojoj drugoj telesnoj ili mentalnoj bolesti [7,8]. Nalik pristalicama pokreta trezvenja{tva, Anonimni Alkoholi~ari imali su podr`avaju}i i pozitivan stav prema alkoholnim zavisnici- SZO i nagla{ava da adaptacija }elijskog metabolizma, fenomeni tolerancije i apstinencijalni sindrom zauzimaju centralno mesto u konceptualizaciji alkoholizma [15]. Medjutim, autor isti~e da alkoholnu zavisnost karakteri{e i razvoj `udnje kao i gubitak kontrole nad pijenjem, odnosno nemogu}nost apstinencije. REVIZIJA KONCEPTA ZAVISNOSTI: TOLERANCIJA I APSTINENCIJALNI SINDROM VS. @UDNJA I KOMPULZIVNI OBRASCI UPOTREBE ALKOHOLA Ne{to kasnije, Edwards i Gross (1977) predla`u koncept Sindroma alkoholne zavisnosti (Alcohol Dependence Syndrome - ADS) [16]. Oni analiziraju klju~ne komponente zavisnosti, u koje ubrajaju fenomen tolerancije, apstinencijalne simptome, pona{anje usresredjeno na tra`enje pi}a (drink-seeking behavior), upotrebu alkoholna u cilju redukcije ili izbegavanja simptoma apstinencije, svest o prisilnom karakteru upotrebe alkohola i vra}anje na pijenje nakon perioda apstinencije. Drugim re~ima, nagla{en je zna~aj razvoja tolerancije i klini~kih manifestacija apstinencijalnog sindroma [16]. Autori opisuju i “subjektivni do`ivljaj koji prati kompulzivnu upotrebu alkohola” (`udnju) kao jedan od sedam elemenata Sindroma alkoholne zavisnosti, mada smatraju da `udnja nije neophodna, niti dovoljna da bi se postavila dijagnoza [16]. ADS je u su{tini biaksijalni koncept, u okviru kojeg je na~injena jasna distinkcija izmedju fenomena zavisnosti i profesionalnih, interpersonalnih i drugih Engrami z vol. 28 z jul-decembar 2006. z br. 3-4 ma [7]. Istovremeno sa po~ecima aktivnosti AA, koncipiran je tzv. ameri~ki model bolesti, koji se bazira na postulatima da je alkoholizam progresivno oboljenje ireverzibilnog toka, da je neizle~ivo i jedino ga je mogu}e “kontrolisati” uspostavljanjem trajne i kompletne apstinencije. U tom periodu (30-ih i po~etkom 40-ih godina) zanemarivan je zna~aj klini~kih fenomena poput razvoja tolerancije na efekte alkohola ili apstinencijalnog sindroma, mada je Hare (1910) opisao delirijum tremens kao posledicu apsolutnog ili relativnog prekida pijenja [11]. Jellinek (1942) se slagao sa stavom da je alkoholizam bolest progresivnog karaktera, a ne moralno propadanje [12]. Bilo je potrebno da prodje oko 200 godina, od tvrdnje engleskog lekara Thomasa Trottera da je alkoholizam bolest, pa da se ovaj poreme}aj i ozvani~i. Eksperti Svetske Zdravstvene Organizacije (SZO), 1951, odbacili su termin hroni~ni alkoholizam, pre svega zbog njegove razli~ite konceptualizacije, te je radi uniformnosti predlo`en i usvojen termin alkoholizam [11]. Tek tada, privukle su pa`nju klini~ara i istra`iva~a manifestacije alkoholne zavisnosti, poput apstinencijalnog sindroma, konvulzija i delirijum tremensa i to najve}im delom usled objavljivanja detaljnog izve{taja Victora i Adamsa (1953) [13] i Isbella i sar. (1955) [14]. Eksperti SZO (1955) potvrdili su da se veoma ozbiljni apstinencijalni simptomi, poput konvulzija i delirijuma javljaju nakon prekida prolongiranog perioda prekomerne upotrebe alkohola [11]. U svojoj ~uvenoj knjizi o konceptu bolesti alkoholizma, Jellinek (1960) ponovo razmatra izve{taj 93 Engrami z vol. 28 z jul-decembar 2006. z br. 3-4 94 posledica prekomernog pijenja [17]. Taj koncept zna~ajno je uticao na razvoj savremenih dijagnosti~kih sistema u kojima je `udnja definisana kao bitna manifestacija alkoholne zavisnosti. Poslednih godina do{lo je do integracije koncepualnih modela sa dijagnosti~kim kriterijumima koji odredjuju probleme nastale zbog upotrebe alkohola. Na taj na~in izdvajaju se dve kategorije, zloupotreba alkohola i alkoholna adikcija (DSM-IV, 1994) odnosno {tetna upotreba i zavisnost od alkohola (MKB-10, 1992.) [ 18,19]. U oba klasifikaciona sistema zavisnost je definisana kao hroni~ni poreme}aj sa specifi~nim klaterom simptoma u koje se ubrajaju poreme}aj kontrole nad pijenjem, tolerancija, simptomi povla~enja (apstinencijalni simptomi), pijenje uprkos svesnosti o problemima, prisilni karakter upotrebe alkohola, pona{anje usresredjeno na tra`enje pi}a. Novina je i u tome, {to DSM-IV uvodi specifikaciju podtipova alkoholne zavisnosti, u zavisnosti od prisustva tolerancije i/ili apstinencijalnih simptoma, dakle znakova fiziolo{ke zavisnosti. DSM-IV reformuli{e koncept zloupotrebe uvodjenjem kriterijuma kojim ga jasno razgrani~ava od alkoholne adikcije. Zloupotreba alkohola podrazumeva da osoba pije uprkos postojanju socijalnih, interpersonalnih i/ili problema sa zakonom koji su direktna posledica upotrebe alkohola [20]. Za razliku od DSM-IV, umesto termina zloupotreba alkohola u MKB–10 (1992), sekundarna kategorija ozna~ena je kao {tetna upotreba i podrazumeva problemati~no pijenje koje dovodi do fizi~kih ili mentalnih poreme}aja, u odsustvu zavisnosti. Dakle, dijagnoza {tetne upotrebe ne obuhvata poreme}aj u socijalnoj sferi, probleme sa zakonom niti konzumiranje u okolnostima rizi~nim po zdravlje, za razliku od zloupotrebe u okviru DSM-IV. Fenomen `udnje na{ao je svoje mesto u Desetoj reviziji Medjunarodne klasifikacije bolesti kao jedan od klju~nih simptoma zavisnosti. Taj fenomen defini{e se kao sna`na `elja ili kompulzivna upotreba supstance. ZAKLJU^AK Analiziraju}i razvoj koncepta, o~igledno je da je ranije dominirao stav po kojem su simptomi i znaci fizi~ke zavisnosti (apstinencijalni sindrom, tolerancija) imali centralnu ulogu pri postavljanju dijagnoze. Zavisnost se danas defini{e kao bihejvioralni obrazac koji karakteri{u dve komponente: prisilni karakter pona{anja usresredjenog na tra`enje pi}a i njene upotrebe. Drugim re~ima, opisani bihejvioralni obrasci vremenom dominiraju u okviru motivacione hijerarhije individue [21]. Maisto i Schefft (1977) [22] razradjuju dva teorijska konstrukta zavisnosti od alkohola. Prvi podrazumeva gubitak kontrole, a drugi intenzivan do`ivljaj `udnje za alkoholom. O~igledno je da danas ve}ina autora smatra da je `udnja jedna od centralnih komponenti zavisnosti. Uprkos popularnosti i {irokoj primeni termina, koncept `udnje je do sada slabo empirijski i konceptualno analiziran. Ne iznena|uje da ne postoji saglasnost o definisanju i na~inu merenja tog fenomena. Olivera Vukovi} Tijana Cveti} Mirjana Zebi} Institute of Psychiatry, Clinical Centre of Serbia 616.89-008.441.3-07-036 Olivera Vukovi} Institut za psihijatriju KCS Pasterova 2 11000 Beograd tel (posao) +381113065637 fax. +381113065637 E-mail oliveras@sezampro.yu Summary: It took 200 years from the statement of Thomas Trotter that alcoholism is a disease, to the point of classification of this disorder. The concept itself went through several phases from moderates, soberness, and degeneration to the modern concept. During the 20th century, the research in the field of alcoholism went in several directions. The concept of disease was formulated, the light was put on psychosocial and neurobiological sequels and the therapeutically programs were formulated which are constantly developing. Also, the first steps were made in the formulation of the model of disposition which integrates the neurobiological and psychosocial aspects. Today the emphasis is put on the behavior patterns which in time dominate in the motivation hierarchy on the individual- the loss of control, and intense craving for alcohol. Even though there exists a consensus in the concept of craving, this field has been until now poorly conceptually and empirically analyzed, which point out the need for further work in this field. Key words: alcohol addiction, conceptual models, withdrawal syndrome, craving Literatura 1. Trotter T. An Essay, Medical, Philosophical, and Chemical, on Drunkenness. Anthony Finley, Phil, 1813. 2. Huss M. Alcoholismus chronicus eller chronisk alkoholssjukdom. Ett bidrag til dyskrasiernas kännedom, enligt egen och andras erfarenhet. Stockholm: Johan Beckman, 1849. 3. Kielhorn FW. Zur Geschichte des Alkoholismus: Pearson, Sutton und das Delirium tremens. Suchtgefahren 1988; 34:111–114. 4. Sournia JC. A History of Alcoholism. Blackwell Publishers, p. 98-114, 1990 . 5. Bynum WF. Alcoholism and degeneration in 19th century European medicine and psychiatry. Br J Addict 1984; 79(1):59-70. 6. Hermle L. Die Degenerationslehre in der Psychiatrie. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 1986; 54:69–79. 7. Levine HG. The alcohol problem in America: from temperance to alcoholism. Br J Addict 1984; 79(1):109-19. 8. Henkel D. ‘Die Trunksucht ist die Mutter der Armut.’ In Sucht und Armut, Henkel, D. and Vogt, L. eds, pp. 13–79. Leske and Budrich, Opladen, 1998. Engrami z vol. 28 z jul-decembar 2006. z br. 3-4 EVOLUTION OF THE CONCEPT OF ALCOHOLISM 95 Engrami z vol. 28 z jul-decembar 2006. z br. 3-4 9. Heather N. Why alcoholism is not a disease. Med J Aust 1992; 156(3):212-5. 10. Tyrrell I. The US prohibition experiment: myths, history and implications. Addiction 1997; 92(11):1405-9. 11. Edwards G. Withdrawal symptoms and alcohol dependence: fruitful mysteries. Br J Addict 1990; 85(4):447-61. 12. Jellinek EM. Alcohol Addiction and Chronic Alcoholism. Yale University Press, New Haven, 1942. 13. Victor M, Adams RE. The effect of alcohol on the nervous system. Research Publications of the Association for Research on Nervous and Mental Disease 1953; 32:526–573. 14. Isbell H, Fraser HF, Wikler A, Belleville RE, Eiserman AJ. An experimental study of the etiology of ‘rum fits’ and delirium tremens. Q J Stud Alcohol 1955; 16(1):133. 15. Jellinek EM. The Disease Concept of Alcoholism. Hillhouse, New Brunswick, 1960. 16. Edwards G, Gross MM. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. Br Med J 1976;1 (6017):1058- 96 61. 17. Edwards, G. The Alcohol Dependence Syndrome: A concept as stimulus to enquiry. Br J Addict 1986; 81(2):171-83. 18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Ed., Washington, DC:1994 19. World Health Organization (WHO): International Classification of Diseases, Tenth Revision (MKB-10), Geneva,1992 20. Rounsaville BJ, Bryant K, Babor T, Kranzler H, Kadden R. Cross system agreement for substance use disorders: DSM-III-R, DSM-IV and MKB-10. Addiction. 1993; 88(3):337-48. 21. Jaffe, JH. Drug addiction and drug abuse. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds). The Pharmacological Basis of Therapeutics (7th edition), p 532-581. New York: Macmillan Publishing Co., 1985. 22. Maisto SA, Schefft BK. The constructs of craving for alcohol and loss of control drinking: help or hindrance to research. Addict Behav 1977; 2(4):207-17.