Institut za psihijatriju Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija Kratak sadržaj: Rodjenje deteta je nesumnjivo jedan od najznačajnijih dogadaja u životu, koji nosi uzbudenje i radost, ali ujedno zahteva nov način života. Tokom trudnoće i u postpartalnom periodu javljaju se različite psihološke promene. Perinatalna psihijatrija bavi se mentalnim poremećajima koji se javljaju u trudnoći (prenatalno), antenatalnim poremećajima, psihičkim problemima očeva i potrebama roditelja koji su psihijatrijski bolesnici. Reč je o značajnoj oblasti savremene psihijatrijske prakse. Nozološki, psihijatrijski poremećaji koji se javljaju u postpartalnom periodu dele na tri kategorije koje se u izvesnoj meri preklapaju: postpartalno tugovanje, postpartalna depresija, i puerperalna psihoza. Prema MKB-10, navedene kategorije spadaju u klasu „Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja udruženi sa puerperijumom“ (F 53). Medjutim, istraživačka i klinička praksa ukazuju da je reč o složenom fenomenu, koji podrazumeva spektar psihopatoloških ispoljavanja. U radu je prikazan savremen teorijski okvir perinatalne psihijatrije, kao i osnovni principi dijagnostike i lečenja. Ključne reči: perinatalna psihijatrija, tokofobija, postpartalna depresija Perinatalna psihijatrija bavi se mentalnim poremećajima žene tokom antenatalnog perioda, tokom trudnoće i nakon porodjaja, ali i psihičkim problemima očeva, kao i specifičnim potrebama i uticajima roditelja koji boluju od nekog mentalnog poremećaja. Osim promena na somatskom planu, tokom trudnoće dešavaju se značajne promene u psihološkom i socijalnom funkcionisanju, dajući joj tako karakteristike izuzetno snažnog psihološkog dogadjaja. [1] Sve mentalne poremećaje od značaja za perinatalni period možemo podeliti na one koji se javljaju prenatalno, antenatalno) i postnatalno. Problem je što se u svakodnevnoj kliničkoj praksi daleko više obraća se pažnja na psihičke probleme koji se javljaju nakon porodjaja. Medju kliničarima (pa čak i medju mnogim psihijatrima) rašireno je uverenje da je trudnoća protektivan faktor kada je reč o mentalnom zdravlju, medjutim situacija je drugačija. Opsežne analize ukazuju da se mnoga psihopatološka ispoljavanja primarno javljaju upravo tokom trudnoće. Ovde spadaju, recimo, poremećaji prilagodjavanja, hiperemesis gravidarum i posebna grupa anksiozno-depresivnih sindroma, o cemu ce biti reči u daljem tekstu. Utvrdjeno je, takodje, Olivera Vuković Aleksandar Damjanović Nadja Marić Tijana Cvetić Mirjana Zebić Dubravka Britvić Miroslava Jašović-Gašić UDK: 616.89-008-055.2-082 Engrami z vol. 30 z decembar 2008. z br. 3-4 PERINATALNA PSIHIJATRIJA: SMERNICE U KLINIČKOJ PRAKSI 47 Engrami z vol. 30 z decembar 2008. z br. 3-4 48 da su mentalni poremećaji u trudnoći daleko češći od recimo preeklampsije, dijabetesa i prevremenog porodjaja [2]. Uprkos visokoj prevalenci, psihopatološka ispoljavanja tokom trudnoće često se ne dijagnositkuju i ne leče. Napominjemo da ovi sindromi tokom poslednjih godina privlače sve veću pažnju, iako su pojedini opisani pre više od dva veka. Anksioznost se tokom trudnoće najčešće manifestuje u vidu ataka panike ili specifičnih formi strahova, npr. tokofobije (gr. tokos – rodjenje deteta), o kojoj je pisao Marce još u 18-om veku. Medjutim, tek 2000. godine, i to na inicijativu vodećih eksperata u oblasti perinatologije Kristine Hofberg i Iana Brokingtona, predloženo je da se tokofobija (strah od porodjaja), definiše kao zaseban nozološki entitet, što još nije zvanično usvojeno. Procenjuje se da se tokofobija javlja kod 6% trudnica, dok je normalan strah od porodjaja prisutan kod 20% žena. Interesantno je da tokofobija može da se javi još tokom detinjstva, dakle ne mora da se ispolji isključivo tokom trudnoće. Otud, izvesni autori prave razliku izmedju primarne i sekundarne tokofobije, pri čemu se ova druga ispoljava tek nakon (traumatskog) porodjaja. Sekvele ovog oblika izolovane fobije ponekad su bizarne. Iz straha od porodjaja pojedine žene insistiraju na sterilizaciji, ili traže od svojih partnera da urade vazektomiju, dok druge zahtevaju prevremeni prekid, čak i u poodmaklim fazama trudnoće. Ovaj poremećaj se javlja čak i kod žena koje visoko cene roditeljstvo („suštinski razlog postojanja“). Uobičajeno je da pacijentkinje sa tokofobijom insistiraju na carskom rezu, a ukoliko im se ne izadje u susret gotovo je redovno ispoljavanje postpartalne depresije. Pitanje koje se ovde nameće glasi -koliko ginekolozi pravovremeno prepoznaju dati poremećaj, koliko su trudnice otvore- ne da o strahovima pričaju i koliko su psihijatri u mogućnosti da im, zbog svega navedenog, pravovremeno pomognu. (Hofberg i Brockington, 2000) [3,4] Od pionirskog rada Kendalla i sar. (1987) [5] koji su ukazali na svojevrsnu „eksploziju“ mentalnih poremećaja u prve četiri nedelje nakon porodjaja, pažnja kliničara i istraživača usresredjena je na postpartalnu psihopatologiju. Preciznije, relativni rizik za prijem na bolničko lečenje je šest puta veći tokom prvih mesec dana nakon porodjaja, odnosno rizik od depresije je dva do tri puta veći u prva tri meseca posle nego pre porodjaja. Osim depresije, i druga psihopatološka ispoljavanja prevalentnija su u puerperijumu, pa je Brockington (2004) [6] predložio novu klasifikaciju mentalnih poremećaja koji se javljaju neposredno nakon porodjaja. U klasifikaciji post-porodjajnih poremećaja su: psihotični poremecaji, depresija, poremećaj odnosa majka-dete i specifični sindromi (bizarne preokupacije, posttraumatski stresni poremećaj i sl.). Ovo je sveobuhvatnija i praktičnija podela od one koja postoji u okviru MKB-10 sistema. [7] Aktuelno se u psihijatrijskoj klasifikaciji u vezi sa perinatalnom fenomenologijom priznaje isključivo afektivni spektar, klasifikovan u kategoriji „Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja udruženi sa puerperijumom“ (F53). Reč je o spektru promene raspoloženja u postpartalnom periodu, u koji spadaju prolazna postpartalna tuga, postpartalna depresija (prevalenca 10%) i postpartalna ili puerperalna psihoza. Postpartalna tuga (tzv. „sindrom trećeg dana“) javlja se kod 50 do 70% žena i predstavlja nespecifičnu, fiziološku reakciju na promene hormonskog statusa nakon porodjaja. [8] Drugi autori naglašavaju da je postpartalna tuga zapravo uobičajen deo procesa emocionalnog vezivanja majke i (od 6 do 12 meseci) pre bi ukazivala na postojanje psihotičnog poremećaja majke u odnosu na mladje doba (do 6 meseci), tako da, uprkos opšte rasprostranjenom mišljenju, mnoge žene koje počine infanticid nisu mentalno obolele i vice versa [13] Interesantan je podatak da se ubistva počinjena neposredno posle porodjaja u većini zemalja tretiraju kao privilegovana i procesuiraju se pod “olakšavajućim” okolnostima [14,15]. Majke najčešće ubijaju mladju decu (oko 75% žrtava je mladje od 6 godina), a pod najvećim rizikom su deca starosti do jedne godine [16]. Prema Bourget i sar., 2007, profil počinilaca neonaticida odgovara mladim, neudatim ženama, koje uglavnom skrivaju ili ne žele trudnoću i bez psihijatrijske su dijagnoze, dok su majke koje počine filicid pretežno u braku, nezaposlene, izložene situacionim (finansijskim) i hroničnim konfliktnim partnerskim odnosima [16]. Često, žene počinioci ubistva pripadaju grupi obolelih od težih duševnih oboljenja (psihoza i depresije) [1618]. Resnik referiše da je 67% ispitanica u uzorku od 88 žena bilo psihotično, kao i da su depresija ili shizofrenija bile češće zastupljene medju majkama, nego medju očevima [19]. Naše istraživanje (Dunjić i sar, u štampi) [20] pokazalo je da su na široj teritoriji Beograda izvršioci infanticida majke, starosti 20.6± 4.5 godina, koje nisu bile u braku. Kod tri slučaja nije postojala psihijatrijska dijagnoza, dok se u jednom slučaju sumnjalo na post-partalnu depresiju (u izveštaju je bilo navedeno da se majka posle porodjaja povlačila, osamljivala i nije komunicirala). Najčešći motiv za infanticid bila je skrivena trudnoća (75% slučajeva, n=3). U svim slučajevima infanticida ubistvo je počinjeno zagušenjem. Žrtva infanticida je u 100% (n=4) slučajeva bila muško novorodjenče. Engrami z vol. 30 z decembar 2008. z br. 3-4 deteta [9]. Najčešće se manifestuje u vidu blagih i prolaznih simptoma anksioznosti, disforije, gubitka apetita, plačljivosti i iritabilnosti, koji u proseku traju oko dve nedelje. Za razliku od postporodjajne tuge, kliničke manifestacije postpartalne depresije se u suštini ne razlikuju od depresije major, koja se može javiti bilo kad tokom života. Medjutim, intenzitet i dužina trajanja simptoma mogu značajno da variraju. Iako je prognoza postpartalne depresije povoljna, kod većine žena sa pojavom postpartalnih disfunkcionalnosti povećana je verovatnoća psihijatrijskog morbiditeta u daljem životu. [10] Postpartalna (puerperalna, postnatalna) psihoza predstavlja urgentno stanje, ali na sreću se retko javlja (prevalenca 0.1%). [11] Mnogi autori smatraju da je puerperalna psihoza zapravo vrsta bipolarnog afektivnog poremećaja, a ne zaseban nozološki entitet. Nedavno je objavljeno istraživanje kojim je utvrdjeno da je relativni rizik od ispoljavanja bipolarnog afektivnog poremećaja 23 puta veći u prvih mesec dana nakon porodjaja u odnosu na druge faze života. Daleko je redji, ali ipak značajno povišen rizik od ispoljavanja shizofrenije i unipolarne depresije. [12] Nesumnjivo najdrastičnije sekvele puerperalne psihoze jesu suicid i infanticit. Istraživanja pokazuju da su faktori rizika za suicid starija životna dob porodilje, bolji socio-ekonomski status i prethodna istorija mentalnog poremećaja. Takodje je potvrdjeno da je najviši rizik od suidica tokom prva tri meseca od porodjaja (1.03 slučaj na 1000 porodjaja). Drugi fenomen koji se često dovodi u vezu sa puerperalnom psihopaotlogijom jeste infanticid. Utvrdjeno je da infanticid predstavlja svojevrsni „produženi“ suicid u 75% slučajeva infanticita, ali i da je starost deteta bitan prediktor psihopatologije. Naime, relativno starija životna dob deteta 49 Engrami z vol. 30 z decembar 2008. z br. 3-4 50 Obično kada dobijemo poziv za konsultativni pregled od nas se očekuje da procenimo ponašanje porodilje u narednom periodu, da predložimo sprovodjenje odgovarajućih mera ukoliko se proceni da postoji rizik, odredimo terapijski protokol i napišemo u izveštaju da li je neophodan prekid dojenja. Uprkos opšte-prihvaćenom mišljenju, psihijatar ne može da da tačnu prognozu ponašanja. Naime, ono što ocenjujemo i pišemo u izveštaju važi za dati trenutak opservacije, dok. Se isključivo na osnovu odredjenih faktora rizka može ukazati na verovatnoću za ispoljavanje odredjenje psihopatologije i dalji tok. Što se farmakoterapije tiče, ponekad je dovoljno da se traži psihijatrijska konsultacija isključivo jer postoji podatak o tome da porodilja uzima npr., neki benzodiazepinski preparat. Daleko manje pažnje posvećuje se nekim drugim, takodje bitnim, a daleko češćim problemima perinatalne psihijatrije. Drugim rečima, u konsultacijama od psihijatra se redje očekuje da dijagnostikuju i leče mentalne poremećaje u trudnoći (uključujući primenu farmakoterapije), da intervenišu u krizi i da aktivnije učestvuju u prevenciji mentalnih poremećaja specifičnih za perinatalni period. Postoji niz prepreka koje ometaju prevenciju mentalnog zdravlja porodilja. Pre svega to je stav da je neraspoloženje tokom puerperijuma uobičajena pojava i da nije od kliničkog značaja. Takodje, otpust iz porodilišta često se vremenski preklapa sa početkom bolesti, uz to lekari i porodica porodilje daleko više pažnje posvećuju fizičkom zdravlju i pravilnom razvoju deteta nego mentalnom zdravlju. Konačno, sa- me porodilje izbegavaju i ne traže psihijatrijsku pomoć, bilo zato što ne prepoznaju simptome kao deo bolesti ili imaju naglašeno osećanje krivice i doživljaj neadekvatnosti zbog toga kako se zapravo osećaju. Posledica toga je da svega samo 25% žena sa postpartalnom depresijom traži psihijatrijsku pomoć [8] Upravo iz tog razloga, preporučuje se sledeće: dovoljno je pitati trudnicu o prethodnim epizodama depresije pre i tokom trudnoce, tezini prementrualnih (PMS) simptoma, prethodnim epizodama postpartalne depresije (PPD) (rizik od ponovne pojave 50% do 70%) i porodičnoj istoriji depresije i bipolarnog afektivnog poremećaja (BAP). [21,22] Perinatolozi preporučuju primenu Edimburške skale za procenu depresije koja je primenljiva za postavljanja dijagnoze depresije tokom trudnoće i nakon porodjaja. Skala se sastoji od 10 pitanja (intenzitet od 0 do 3), pri čemu ukupni skor veći od 12 ukazuje na moguću depresiju. Ovaj instrument samoprocene je jednostavan i popunjava se za svega 5 minuta. [23]. I na kraju prikaza aktuelnog stanja u perinatalnoj psihijatriji, podsetili bi na retke sindrome koji se javljaju kod drugih članova porodice. Ovde spadaju: reakcije nakon usvajanja deteta, reakcije očeva i reakcije babe i dede. Utvrdjeno je da se “postnatalna depresija očeva” javlja kod 6% partnera (5-24%) depresivnih pacijentkinja. Ujedno, rizik je za 50% veći ukoliko je i sama žena depresivna [1] Očigledno je da perinatalna psihijatrija nije oblast kojom se bavimo samo ženskom populacijom, kako to na prvi pogled zvuči. Olivera Vuković Aleksandar Damjanović Nadja Marić Tijana Cvetić Mirjana Zebić Dubravka Britvić Miroslava Jašović-Gašić Institute of psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia Summary: Births of a child is undoubtedly one of the most significant events in life, filled with excitement and joy, but at the same time represent a new way of life. During the pregnancy and postpartum period different psychological changed appear. Perinatal psychiatry deals with mental disorders which occur in pregnancy (prenatal), antenatal disorders, psychological problems of the fathers and needs of the parents which are psychiatric patients. It is a significant area of modern psychiatry. Nosologically, psychiatric disorders which occur in postpartum period are divided into three categories, mutually intertwined: postpartum blues, postpartum depression, and puerperal psychosis. According to the ICD-10, the above mentioned categories fall into the class of “Mental and behavioral disorders associated with the puerperium“(F 53). However, research and clinical practice shows that this is a complex phenomenon, which includes a spectrum of psychopathological occurrences. In this paper, a contemporary theoretical framework of perinatal psychiatry is discussed, as well as the basic principals of diagnosis and treatment. . Key words: perinatal psychiatry, tokophobia, postpartum depression Engrami z vol. 30 z decembar 2008. z br. 3-4 PERINATAL PSYCHIATRY: GUIDELINES IN CLINICAL PRACTICE 51 Literatura 1. Oates M. Perinatal psychiatric syndromes: Clinical features. Psychiatry 2006; 2(2):4–8. 2. Gluckman PD, Hanson MA, Cooper C, Thornburg KL. Effect of in utero and early-life conditions on adult health and disease. N Engl J Med 2008;359(1):61-73. 17. Trautmann-Villalba P, Hornstein C. Children murdered by their mothers in the postpartum period. Nervenarzt. 2007;78(11):1290-5. 4. Cantwell R, Cox JL. Psychiatric disorders in pregnancy and the puerperium. Curr Obstet Gynaecol 2003 16(1):14-20. 18. Lewis CF, Bunce SC. Filicidal Mothers and the Impact of Psychosis on Maternal Filicide. J Am Acad Psychiatry Law 2003;31:459-70. 5. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987;150:662-73. 19. Resnik P. Murder of the Newborn: A Psychiatric Review of Neonaticide. Amer J Psychiatry 1970;126:58-64. 6. Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363(9405):303-10. 20. Dunjić B, Klašnja S, Urbancl M, Vajović S, Jašović-Gašić M, Marić N. Infanticid i filicid: profil izvršilaca i psihijatrijski morbiditet. Medicinski pregled (u stampi) 8. Cox JL, Murray D, Chapman G. A controlled study of the onset, duration and prevalence of postnatal depression. Br J Psychiatry 1993;163:27-31. Engrami z vol. 30 z decembar 2008. z br. 3-4 16. Bourget D, Grace J, Whitehurst L. A Review of Maternal and Paternal Filicide. J Am Acad Psychiatry Law 2007; 35:1:74-82. 3. Hofberg K, Brockington I. Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. A series of 26 cases. Br J Psychiatry 2000;176:83-5. 7. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions Guidelines. Geneva. WHO; 1992. 9. Goldman EL. Prenatal reality check may cut risk of postpartum depression (Inquire about Hopes, Expectations), OB/GYN News, May 1, 2002. 10. Milovanović S, Milovanović D. Depresije – faktori rizika za njihov nastanak kod žena. Promocija zdravlja i prevencija bolesti žena, Farmaceutski fakultet, 2006 21. Damjanovic A, Ivkovic M, Jasovic-Gasic M, Paunovic VR. Correlation between premenstrual dysphoric disorder and postpartal psychoses. European Neuropsychopharmacology 2005; 15(Suppl. 3):S650. 22. Farage MA, Osborn TW, MacLean AB. Cognitive, sensory, and emotional changes associated with the menstrual cycle: a review. Arch Gynecol Obstet 2008;278(4):299-307. 23. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987;150:782-6. 11. Cohen LS. Pharmacological treatment of depression in women: PMS, pregnancy and the postpartum period. Depress Anxiety 1998;1:18-26 12. Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. New parents and mental disorders: a population-based register study. JAMA 2006;296(21):2582-9. 13. Appleby L. Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. BMJ 1991;302(6769):137-40. 14. Milovanovic M. Sudska medicina. BeogradZagreb:Medicinska knjiga;1986. 52 15. Pejakovic S. Sudskomedicinska ekspertiza i lekarska greška pred društvom i sudom. Beograd:Naučna knjiga;1991. Olivera Vuković Institut za psihijatriju KCS Pasterova 2 tel. +381113065637 fax. +381113065637 e-mail olivukovic@gmail.com