BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Suatu ukuran yang dipakai untuk menilai baik buruknya pelayanan kebidanan suatu Negara ialah kematian. Hingga kini angka kematian bayi dan ibu di Indonesia masih tergolong tinggi, bahkan menempati urutan pertama di ASEAN, yakni 52/1000 kelahiran hidup dalam 1000 kelahiran, 52 ibu atau bayi yang meninggal dan 334/100.000 kelahiran hidup dalam 100.000 kelahiran, 334 ibu atau bayi yang meninggal. Salah satu faktor penting dalam upaya penurunan angka kematian tersebut adalah menyediakan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang berkualitas dengan masyarakat difokuskan pada pesan kunci Making Pragnancy Safer yaitu setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih, setiap komplikasi obstetrik dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat. (Perawatan Neonatal, jilid 1 dan 2) Persalinan atau kelahiran merupakan kejadian yang fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikan selama 9 bulan. Ketika persalinan dimulai peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya, peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan ibu bersalin. Menjelang persalinan sebagian besar ibu merasa takut menghadapi persalinannya. Asuhan kala I pada ibu bersalin ini sangat mempengaruhi pada proses persalinannya nanti. (Ilmu kebidanan,2002:575) Dari pembahasan tersebut diatas, penulis tertarik untuk memberikan asuhan kebidanan pada Ny. S dengan Inpartu kala I fase aktif dan membuat asuhan kebidanan yang berjudul “Asuhan Kebidanan Pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif di Kamar Bersalin Puskesmas Singosari”. Tujuan Tujuan umum Mahasiswa mampu melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif menggunakan metode Varney. Tujuan khusus Mampu melakukan pengkajian dengan pengumpulan data pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Mampu melakukan interpretasi data pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Mampu menentukan diagnosa potensial pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Mampu menentukan tindakan segera terhadap masalah yang muncul pada kasus Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Mampu merencanakan asuhan pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Mampu melaksanakan asuhan pada Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Mampu mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah diberikan Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Aktif. Metode Penulisan Dalam penyusunan Asuhan Kebidanan ini penulis menggunakan beberapa metode, antara lain sebagai berikut. Dokumentasi Tehnik pencatatan dari data yang sudah dikumpulkan untuk dijadikan bahan pendukung dalam menganalisa data. Observasi Pengamatan langsung terhadap objek penelitian dengan pemeriksaan fisik yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Studi Kepustakaan Referensi dari berbagai buku maupun internet sebagai bahan acuan. Sistematika Penulisan Sistematika penulisan dari Asuhan Kebidanan ini adalah sebagai berikut: BAB I PENDAHULUAN Meliputi latar belakang, tujuan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II TINJAUAN PUSTAKA Meliputi teori mengenai kehamilan, konsep medis Hiperemesis Gravidarum dan konsep asuhan kebidanan menurut Varney. BAB III TINJAUAN KASUS Meliputi pendokumentasian dengan menggunakan 7 langkah Varney. BAB IV PEMBAHASAN Meliputi pengkajian, diagnosa kebidanan, perencanaan dan evaluasi. BAB V PENUTUP Meliputi kesimpulan dan saran. DAFTAR PUSTAKA BAB II TINJAUAN PUSTAKA Konsep Persalinan Definisi Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Mochtar, 1998 : 91) Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba, 1998 : 151) Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Saifuddin, 2002 : 180) Bentuk Persalinan Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. Persalinan buatan Bila proses persalinan dengan bantuan dari luar. Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. Sebab-sebab Yang Menimbulkan Persalinan Teori penurunan hormonal 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kesenjangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. Teori plasenta menjadi tua Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebakan kekejangan pembuluh darah, hal itu akan menyebabkan kontraksi rahim. Teori distensi rahim Rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenta. Teori iritasi mekanik Di belakang serviks terletak ganglion servikalis (fleksus frankenhauser) bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. Induksi partus Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan : Ganggang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser. Amniotomi : pemecahan ketuban. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. (Mochtar, 1998 : 92) Tanda Tanda Permulaan Persalinan Lightening atau setting atau dropping yaitu kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida, pada multi para tidak begitu terlihat. Perut kelihatan makin melebar, fundus uteri menurun. Perasaan sering-sering atausudah kencing (pola kisuria) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah rahim. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah dari uterus disebut falselabot pains. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show). (Mochtar, 1998 : 93) Tanda Tanda Inpartu Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. Mekanisme Persalinan Kala I (Kala Pembukaan) Kala pembukaan dibagi dalam 2 fase : Fase laten Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat, sampai pembukaan 3 cm berlangsung 7-8 jam. Fase aktif Berlangsung dalam 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase : Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. Periode dilatasi maximal : selama 2 jam pembukaan berlangsung sampai 9 cm. Periode deseleasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm/ lengkap. Kala II Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan-tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektonis menimbulkan rasa mengedan, karena tekanan pada rectum ibu merasa seperti mau BAB, dengan tanda anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum menegang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan bayi. Pada kala II primi : 1 ½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 1-2 menit seluruh plasenta terlepas terdorong ke vagina dan lahir spontan/ dengan sedikit dorongan dari atas sympisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Kala IV (Observasi) Adalah pengawasan selama 2 jam, selama 1 jam setelah bayi lahir dan cek jalan lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya pendarahan post partum. (Mochtar, 1998 : 94-97) Patograf Definisi Adalah alat yang dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam pelaksanaan. Fase aktif (pembukaan 4) Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut : DJJ tiap 30 menit (normalnya 120-160 x/menit). Warna dan adanya air ketuban U : ketuban utuh. J : ketuban pecah dan jernih. D : ketuban pecah dan bercampur darah. M : ketuban pecah dan bercampur mekonium. K : ketuban pecah dan tidak ada air ketuban. (JPNK – KR 2008 : 57) Molase 0 : sutura terpisah. 1 : sutura (pertemuan 2 tulang tengkorak atau bersentuhan) 2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki. 3 : sutura tumpang tindih tetapi tidak dapat diperbaiki. (JPNK – KR 2008 : 58) Pembukaan serviks Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x). (JPNK – KR 2008 : 58) Penurunan. Mengacu pada bagian terbawah yang teraba di atas simpisis pubis dengan janin metode perlimaan: 5/5 : bagian terbawah janin telah memasuki PAP 4/5 : ( 1/5 ) bagian terbawah janin memasuki PAP 3/5 : (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul 2/5 : ( 3/5 ) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul 1/5 : (4/5) bagian telah masuk ke dalam rongga panggul 0/5 : seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul dan sudah tidak dapat di raba dari pemeriksan luar. (JPNK – KR 2008 : 42) Waktu Jam Kontraksi Oksitosin Obat yang diberikan Nadi, tekanan darah dansuhu Protein, asetan dan volume urin (Saifuddin, 202 : N-12) KONSEP MANAJEMEN KEBIDANAN VARNEY PENGKAJIAN Tanggal : .................... Jam : .......... WIB Tempat : .................... DATA SUBYEKTIF BIODATA Nama : Selain sebagai identitas, upayakan bidan memanggil dengan nama panggilan sehingga komunikasi antara bidan dan pasien lebih akrab. Umur : Data ini ditanyakan untuk menentukan apakah ibu dalam persalinan beresiko atau tidak. Agama : Sebagai dasar bidan dalam member dukungan mental dan spiritual terhadap pasien dan keluarga sebelum dan pada saat persalinan. Pendidikan : Sebagai dasar bidan untuk menentukan meted yang tepat dalam menyampaikan informasi mengenai teknik melahirkan bayi. Tingkat pendidikan ini sangat mempengaruhi daya tangkap dan tanggap pasien terhadap instruksi yang di berikan bidan pada saat persalinan. Pekerjaan : Data ini menggambarkan tingkat social ekonomi,pola sosialisasi, data pendukung dalam komunikasi yang akan di pilih selama asuhan. Alamat : Selain sebagai data mengenai distribusi local pasien, data ini juga member gamaran mengenai jarak dan waktu yang di tempuh pasien menuju lokasi persalinan. KELUHAN UTAMA Keluhan utama di tanyakan untuk mengetahui alasan pasien dating ke fasilitas pelayanan kesehatan. Pada kasus persalinan informasi yang harus didapat dari pasien adalah kapan mulai terasa ada kenceng-kenceng di perut,tanggal dan jamnya, bagaimana intensitas dan frekuensinya, apakah ada pengeluaran cairan dari vagina yang berbeda dari air kemih, jam dan tanggalnya, apakah sudah ada peneluaran lendir dan darah, jam dan tanggalnya, serta pergerakan janin untuk memastikan kesejahteraannya. (Sulistyawati. 2010: 221) RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU Ditanyakan untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita ibu sebelumnya apakah ibu pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, malaria ataupun penyakit keturunan seperti jantung, darah tinggi, ginjal, kencing manis, juga pernahkah ibu menderita kanker ataupun tumor serta untuk mengetahui apakah ibu pernah dirawat di rumah sakit atau tidak. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ditanyakan mengenai latar belakang keluarga terutama : Anggota keluarga yang mempunyai penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitis Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis, kelainan pembekuan darah, jiwa, asma. Riwayat kehamilan kembar. Faktor yang meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah faktor ras, keturunan, umur wanita, dan paritas. Oleh karena itu apabila ada yang pernah melahirkan atau hamil dengan anak kembar harus diwaspadai karena hal ini bisa menurunkan pada ibu. (Manuaba, 2000 : 265) RIWAYAT HAID Data ini memang tidak secara langsung berhubungan dengan masa bersalin, namun dari data yang kita peroleh kita akan mempunyai gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya. Beberapa data yang harus kita peroleh adalah : Menarche adalah usia pertama kali mengalami menstruasi. Untuk wanita Indonesia pada usi sekitar 12-16 tahun. Siklus menstruasi adalah jarak antara menstruasi yang di alami dengan menstruasi berikutnya dalam hitungan hari. Banyaknya, data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi yang di keluarkan. Kadang kita akan kesulitan mendapatkan data yang valid. Sebagai acuan yang biasanya kita gunakan adalah banyak, sedang, sedikit. Jawaban yang di berikan pasien biasanya subyektif, namun kita dapat menggali lebih dalam lagi dengan beberapa pertanyaan mendukung seperti sampai berapa kali ganti pembalut dalam sehari. Keluhan, beberapa wanita menyampaikan keluhan yang di rasakan ketika mengalami menstruasi misalnya sakit yang sangat, pening sampai pingsan atau jumlah darah yang banyak. Keluhan yang di sampaikan pasien dapat menunjuk pada diagnosis tertentu. (Sulistyawati. 2010: 221-222) Hari Pertama Haid Terakhir ( HPHT ), dikaji untuk menentukan usia kehamilan dengan menghitung mulai dari hari pertama ibu mendapatkan haid terakhir sebelum pasien diketahui hamil. Tafsiran persalinan, untuk mentukan tafsiran persalinan biasanya menggunakan rumus Neegle,yaitu HPHT + 7 hari – 3 bulan. (Sulistyawati. 2009: 53) RIWAYAT PERKAWINAN Data ini penting untuk kita kaji karena dari data ini kita akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan serta kepastian mengenai siapa yang mendampingi persalinan. Yang harus ditanyakan adalah: Usia pertama kali menikah Lama pernikahan Perkawinan yang sekarang adalah suami yang ke berapa (Sulistyawati, 2010: 222) RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU Data ini penting untuk di ketahui oleh bidan sebagai data acuan untuk memprediksi jalannya proses persalinan dan untuk mendeteksi apakah ada kemungkinan penyulit selama proses persalinan. Kehamilan, hamil ke berapa, anc berapa kali, di mana, keluhan, terapi yang di dapat. Persalinan, usia kehamilan saat melahirkan, melahirkan dimana, di tolong siapa, cara persalinan, penyulit, ari-ari lahir normal atau tidak. Nifas, berapa lama, keluhan selama nifas, perdarahan, ASI, meneteki sampai umur berapa. KB, jenis metode, lama, keluhan, (Sulistyawati. 2010: 221-222) RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG Ibu hamil anak ke berapa, periksa hamil berapa kali TM I, TM II, YTM III, di mana periksa hamil, keluhan selama kehamilan, imunisasi TT berapa kali, mendapatkan terapi atau obat apa saja dari bidan, gerakan janin. (Sulistyawati. 2009: 130) POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI Sangat penting ditanyakan untuk mengetahui pola nutrisi, eliminasi, istirahat, aktivitas, personal hygiene, rekreasi dan kebiasaan yang dilakukan ibu selama dirumah maupun di rumah sakit. Pada kasus Hiperemesis Gravidarum biasanya pasien BAB mengalami konstipasi dan BAKnya mengalami oliguri dan aktivitanya terganggu karena biasanya badanya terasa lemah. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL SERTA BUDAYA Psikologi: Data ini di perlukan untuk mengetahui keadaan psikologis ibu dalam mengahadapi persalinannya,bidan dapat menanyakan langsung bagaimana perasaan pasien terhadap kehamilan dan persalinannya. Sosial: perlu di kaji bagaimana respon keluarga terhadap persalinannya. Adanya respon positif dari keluarga terhadap persalinan akan mempercepat proses adaptasi pasien menerima peran dan kondisinya. Spiritual: Data ini di tanyakan sebagai dasar bidan dalam memberikan dukungan mental dan spiritual terhadap pasien dan keluarga sebelum dan saat persalinan. Budaya: data ini ditanyakan untuk mengetahui latar belakang budaya seperti kebiasaan minum jamu-jamuan. (Sulistyawati. 2010: 225) DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis TB : Normal >145 cm BB : Perkiraan berat badan yang dianjurkan adalah 4 kg pada kehamilan trimester I, 0,5 kg/mgg pada kehamilan TM II dan TM III, total BB selama hamil normalnya 15-16 kg. (Sulistyawati. 2009: 69) LILA : Dikaji untuk mengetahui status gizi ibu, normalnya LILA > 23,5 cm. TTV TD : Tekanan darah akan meningkat selama kontraksi, disertai peningkatan sistole rata-rata 15-20 mmHg dan diastole rata-rata 5-10 mmHg. Nadi : 60-88 kali/menit RR : Sedikit peningkatan pernafasan dianggap normal pada saat persalinan karena adanya peningkatan metabolisme, normalnya 16-24 kali/menit Suhu : Terjadi peningkatan suhu tubuh selama persalinan, suhu tubuh normal 36,5 – 37,5 oC (Sulistyawati. 2010: 67) PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS Inspeksi Kepala : Warna hitam, bersih, tidak mudah rontok. Wajah : Tidak pucat atau oedema, adakah cloasma gravidarum Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak tampak pernafasan cuping hidung. Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran. Mulut : Warna merah muda, bibir lembab, tidak ada stomatitis tidak ada gigi caries, lidah bersih. Dada : Tidak tampak retraksi dinding dada. Payudara : Simetris, puting susu mendatar, masuk atau menonjol, bersih. Abdomen : Tampak adanya pembesaran perut membujur, luka bekas operasi ada atau tidak, striae gravidarium ada atau tidak, tampak linea nigra. Genetalia : Genetalia bersih, ada blood show , tidak ada tanda-tanda infeksi menular seksual. Anus : Bersih, tidak ada hemoroid. Ekstremitas Atas : Simetris, kuku tidak pucat, turgor kulit baik Bawah : Tidak ada varises, tidak oedema. Palpasi Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. Payudara : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar atau belum. (Sulistyawati. 2010: 226-228) Abdomen : Leopold I Untuk menentukan TFU dan apa yang terdapat di fundus. Jika pada fundus teraba bundar, lunak, kurang melenting itu berarti bokong janin. Jika teraba bundar, keras melenting itu berarti kepala janin, jika teraba bagian kecil yang menonjol,berarti itu adalah bagian kecil janin.Dalam pengukuran TFU menggunakan metelyn, TFU tidak boleh lebih dari 40 cm. (JPNK-KR, 2008 : 47) Leopold II Menentukan bagian janin yang ada di sebelah kanan atau kiri perut ibu. Jika teraba keras, datar seperti papan, memanjang berarti punggung (Puka atau Puki), namun jika teraba bagian-bagian kecil yang menonjol maka itu adalah bagian kecil janin. Leopold III Untuk menentukan apa yang ada pada bagian bawah. Jika teraba bundar, keras melenting itu berarti kepala janin. Jika teraba bundar lunak, kurang melenting berarti bokong, jika teraba bagian kecil yang menonjol berarti itu adalah bagian kecil jain. Leopold IV Untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah sudah masuk PAP. Umumnya pada saat inpartu kepala sudah masuk panggul (divergen). Kepala sudah masuk PAP berapa/5 bagian. (Sulistyawati. 2009: 89-92) Abdomen terasa keras saat his, pada fase laten HIS masing-masing 5-30 menit berakhir 5-30 detik. (Doenges, 2001: 266) c. Auskultasi DJJ : Normalnya 120-160 kali/menit, teratur, adekuat. (Sulistyawati, Ari. 2010: 77) Dada : Tidak ada ronchi dan wheezing. d. Perkusi Reflek patella : +/+ (Sulistyawati. 2010: 228) PEMERIKSAAN DALAM v/v: lendir,darah +/- tidak ada benjolan di sekitar vagina Ø……cm Eff…. Ketuban : + / - Bagin terdahulu : kepala/bokong/muka Bagian terendah : uuk/uub arah jam…… (JPNK-KR, 2008 : 56) Moulase 0 : Sutura terpisah 1 : Sutura (pertemuan 2 tulang tengkorak / bersentuhan) 2 : Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki. 3 : Sutura tumpang tindih tetapi tidak dapat diperbaiki. (JPNK-KR, 2008 : 58) Penurunan kepala 5/5 : Bagian terbawah janin telah memasuki PAP 4/5 : (1/5) bagian terbawah janin memasuki PAP 3/5 : (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul 2/5 : (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul 1/5 : (4/5) bagian telah masuk ke dalam rongga panggul 0/5 : Seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul dan sudah tidak dapat di raba dari pemeriksan luar. Disekitar bagian terdahulu tidak ada bagian kecil janin yang menyertai. (JPNK-KR, 2008 : 42) PEMERIKSAAN PENUNJANG TBJ : TFU-11 X155 TFU-12 X 155 TFU-13 X 155 (Sulistyawati. 2009:140) IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH Dx : Ny.... G ... P ... Ab ... Uk ... minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase aktif. Ds : Ibu mengatakan hamil anak keberapa, Uk ... bulan dan saat ini ibu merasakan kenceng-kenceng pada perut bagian bawah sejak tanggal ..., jam ... WIB, dan ibu telah mengeluarkan cairan sejak tanggal ..., jam ..., serta mengeluarkan lendir dan darah dari vaginanya tanggal….., jam….. Do : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis Tinggi badan : TB umumnya > 145 cm Berat badan : Perkiraan berat badan yang dianjurkan adalah 4 kg pada kehamilan trimester I, 0,5 kg/mgg pada kehamilan TM II dan TM III, total BB selama hamil normalnya 15-16 kg. (Sulistyawati. 2009: 69) LILA : Dikaji untuk mengetahui status gizi ibu, normalnya LILA > 23,5 cm. TTV TD : Tekanan darah akan meningkat selama kontraksi, disertai peningkatan sistole rata-rata 15-20 mmHg dan diastole rata-rata 5-10 mmHg. Nadi : 60-88 kali/menit RR : Sedikit peningkatan pernafasan dianggap normal pada saat persalinan karena adanya peningkatan metabolism, normalnya pernafasan 16-24 kali/menit. Suhu : Akan terjadi peningkatan suhu tubuh selama persalinan, suhu tubuh normal 36,5 – 37,5 oC (Sulistyawati. 2010: 67) Pemeriksaan fisik Muka : Tidak pucat, tidak oedema Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih. Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada gigi caries. Payudara : Puting susu menonjol atau tidak, simetris atau tidak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum umumnya sudah keluar. (Sulistyawati. 2010: 226-228) Abdomen Leopold I Untuk menentukan TFU dan apa yang terdapat di fundus. Jika pada fundus teraba bundar, lunak, kurang melenting itu berarti bokong janin. Jika teraba bundar, keras melenting itu berarti kepala janin, jika teraba bagian kecil yang menonjol berarti itu adalah bagian kecil jain. Leopold II Menentukan bagian janin yang ada di sebelah kanan atau kiri perut ibu. Jika teraba keras, datar seperti papan, memanjang berarti punggung (Puka atau Puki), namun jika teraba bagian-bagian kecil yang menonjol maka itu adalah bagian kecil janin. Leopold III Untuk menentukan apa yang ada pada bagian bawah. Jika teraba bundar, keras melenting itu berarti kepala janin. Jika teraba bundar lunak, kurang melenting berarti bokong, jika teraba bagian kecil yang menonjol berarti itu adalah bagian kecil jain. Leopold IV Untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah sudah masuk PAP. Umumnya pada saat inpartu kepala sudah masuk panggul (divergen). Kepala sudah masuk PAP berapa/5 bagian. (Sulistyawati. 2009: 89-92) Abdomen terasa keras saat his, pada fase laten HIS masing-masing 5-30 menit berakhir 5-30 detik. (Doenges, 2001: 266) DJJ : Normalnya 120-160 kali/menit, teratur, adekuat. (Sulistyawati. 2010: 77) Genetalia : Blood show (+). Pemeriksaan dalam v/v bagaimana, ada atau tidak benjolan di sekitar vagina, Ø berapa cm, eff berapa %, ketuban sudah pecah atau belum, bagian terdahulu apa, bagian terendah apa, moulase bagaimana, penurunan kepala, adakah bagian kecil janin yang menyertai di sekitar bagian terdahulu. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH - IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA - INTERVENSI Dx : Ny... G ... P ... Ab ... Uk ... minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase aktif. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan dengan baik diharapkan ibu mengerti kondisinya dan ibu bisa melahirkan dengan selamat. KH : KU ibu baik TTV dalam batas normal DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit) His adekuat Intervensi : Berikan dukungan ibu secara emosional dan spiritual. R/ Ibu lebih tenang dalam menghadapi persalinan. Hadirkan pendamping ibu. R/ Memberi ketenangan dan motivasi untuk ibu. Bantu ibu untuk mengatur posisi yang nyaman. R/ Menambah kenyamanan ibu. Pantau TTV, DJJ, his dan kemajuan pembukaan ibu. R/ Indikator kemajuan dan perkembangan persalinan. Bantu ibu melakukan relaksasi pernapasan saat ada kontraksi. R/ Mencegah bengkak pada alat kelamin jika ibu meneran saat pembukaan belum lengkap, menghemat energi. Bantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi. R/ Menjaga tenaga ibu agar tetap kuat dan mencegah dehidrasi. Siapkan partus set, heacting set, alat, obat dan tempat. R/ Semua peralatan di siapkan sejak awal akan mempermudah penolong dalam melakukan pertolongan persalinan. VI. IMPLEMENTASI Dilakukan sesuai dengan intervensi. VII. EVALUASI Sesuai Kriteria hasil. BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE (INC) PADA NY. “A” GI P000 Ab000 UK 40-41 MINGGU JANIN TUNGGAL/HIDUP/INTRAUTERIN, LETKEP, PUKA DENGAN INPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK DI KAMAR BERSALIN PUSKESMAS SINGOSARI PENGKAJIAN DATA Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2014 Jam Pengkajian : 23.45 WIB Tempat Pengkajian : Kamar Bersalin Puskesmas Singosari Oleh : Maya Marisca DATA SUBYEKTIF BIODATA Nama Ibu : Ny.”A” Nama Suami : Tn. I Umur : 23 tahun Umur : 38 tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMA Pendidikan : SMU Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Tohjoyo Rt 07/ 07, Pagentan, Singosari. KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan mulai merasakan kenceng-kenceng pada perut ibu bagian bawah hari ini tanggal 16 Mei 2014 jam 23.00 WIB. Ibu mengatakan kenceng- kencengnya semakin sering dan kuat. Ibu mengatakan sudah keluar darah ataupun lendir pada alat kelamin dan cairan ketuban belum keluar. RIWAYAT PERNIKAHAN Menikah : 1 kali Lama menikah : 1 tahun Usia pertama menikah : 20 tahun Jumlah anak : Tidak Ada RIWAYAT HAID Menarche : 13 tahun Siklus : Teratur ± 28 hari Lama Haid : ± 15 hari Banyaknya : ± 2 kali ganti pembalut/hari Warna dan bau : Merah kehitaman, bau khas darah haid Dysminorrhea : Tidak ada Fluor Albus : Tidak Ada Keluhan : Tidak Ada HPHT : 3- 8- 2013 TP : 10- 5- 2014 RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS, KB YANG LALU No KEHAMILAN PERSALINAN ANAK NIFAS KB KET Sua mi Hamil Ke UK Peno long Cara Penyulit JK BB/ PB H M H umur Lama ASI Cara La ma 1. Hamil ini - - - - - - - - - - - - - - RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG TM I : Ibu mengatakan periksa kehamilan ke Bidan 3 kali tidak ada keluhan , ibu mendapat vitamin B6, dan mendapat konseling tentang nutrisi. TM II : Ibu mengatakan periksa kehamilan ke Bidan 2 kali dan tidak ada keluhan, ibu mendapatkan kalsium dan tablet tambah darah serta konseling tentang nutrisi, istirahat dan aktivitas. TM III : Ibu mengatakan periksa kehamilan ke Bidan 3 kali dengan keluhan pusing dan kaki kram. Ibu mendapatkan tablet tambah darah, vitamin B kompleks dan kalsium serta konseling tentang nutrisi, istirahat, aktivitas, seksual, tanda bahaya trimester III dan tanda-tanda menjelang persalinan. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Ibu mengatakan dalam 3 bulan terakhir dalam keadaan sehat, tidak sedang menderita penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, asma menular seperti penyakit kuning, batuk berdarah dan penyakit kronis seperti ginjal, jantung. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan, anemia, bengkak di wajah, tangan dan kaki, nyeri perut bawah, pandangan kabur, serta tidak ada riwayat kejang. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, asma menular seperti penyakit kuning, batuk berdarah dan penyakit kronis seperti ginjal, jantung yang dapat mempengaruhi proses persalinannya, serta tidak ada keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami. RIWAYAT KESEHATAN LALU Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, asma menular seperti penyakit kuning, batuk berdarah dan penyakit kronis seperti ginjal atau jantung. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan, anemia, bengkak di wajah, tangan dan kaki, nyeri perut bawah, pandangan kabur, serta tidak ada riwayat kejang. POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI No Pola Selama hamil Selama Inpartu 1. Nutrisi Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring nasi, 1 potong lauk nabati atau hewani, ½ mangkok sayur, buah jika ada dan biskuit dipagi hari. Ibu mengatakan minum ± 2 liter/hari ditambah susu ibu hamil 2 gelas/hari. Ibu mengatakan makan roti tawar 1 lembar dan minum teh hangat ½ gelas. 2. Eliminasi Ibu mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning, bau khas feses, tidak ada keluhan. Ibu mengatakan BAK 7-8 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan. Ibu mengatakan belum BAB. Ibu BAK melalui selang sebanyak 1 bengkok dibantu oleh Bidan. 3. Aktivitas Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah seperti memasak, mencuci baju dan bersih-bersih rumah dibantu dengan suami dan lebih sering istirahat. Ibu miring kiri dan kanan secara bergantian, kadang duduk atau posisi setengah duduk di atas tempat tidur. 4. Istirahat Ibu mengatakan istirahat siang ± 2 jam pukul 13.00-15.00 WIB dan istirahat malam ± 8 jam pukul 21.00-05.00 WIB, tetapi sering bangun. Ibu tidak tidur selama persalinan. 5. Kebersihan Ibu mengatakan mandi, gosok gigi, ganti baju dan ganti pakaian dalam 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali. Ibu tidak mandi selama persalinan. 7. Seksual Ibu mengatakan belum pernah melakukan hubungan suami istri selama hamil. Tidak Ada KEADAAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA DAN SPIRITUAL Data Psikologis Ibu mengatakan kehamilan pertama ini disambut baik dan bahagia oleh keluarganya dan keluarga suami. Sosial dan budaya Ibu mengatakan hubungan dengan suami keluarga maupun tetangga baik. Ibu mengatakan masih melakukan adat jawa yaitu melakukan upacara 3 bulan dan 7 bulanan saat kehamilan. Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada budaya minum jamu-jauan saat hamil. Spiritual Ibu hanya berdoa agar proses persalinannya lancar dan anaknya lahir dengan selamat. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis TB : 158 cm BB sekarang : 64 kg BB sebelum hamil : 56 kg LILA : 29 cm TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 22 kali/menit Suhu : 36 oC PEMERIKSAAN KHUSUS Inspeksi Kepala : Rambut warna hitam bergelombang, bersih dan tidak rontok, tidak ada benjolan abnormal. Wajah : Simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarium. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih. Hidung : Simetris, tidak ada sekret, bersih, tidak ada polip. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen. Mulut dan gigi : Simetris, bibir lembab, lidah bersih, gigi bersih tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi. Leher : Simetris, tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, tidak terlihat bendungan vena jugularis. Dada : Tidak tampak retraksi dinding dada. Payudara : Simetris, puting susu menonjol, bersih, ada hiperpigmentasi areola mamae, payudara tidak tegang, kolostrum belum keluar. Abdomen : Terjadi pembesaran uterus sesuai kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, tampak striae albican, tampak linea nigra. Genetalia : Bersih, tidak ada odema dan varises, sudah keluar darah lendir, belum keluar cairan ketuban. Anus : Tidak ada hemoroid. Ekstremitas Atas : Simetris, tidak terlihat oedema dan varises. Bawah : Simetris, tidak terlihat oedema dan varises. Palpasi Hidung : Tidak ada polip Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun limfe, tidak teraba bendungan vena jugularis. Payudara : Konsistensi kenyal, tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum belum keluar, tidak ada nyeri tekan. Abdomen : Tidak teraba benjolan abnormal. Leopold I TFU 3 jari di bawah processus xifoideus (32 cm), di fundus teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting yaitu (bokong janin). Leopold II Di bagian kanan perut ibu teraba tahanan memanjang yatiu (punggung janin). Dibagian kiri perut ibu teraba kosong dan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas). Leopold III Bagian terdahulu teraba bulat, keras, melenting (kepala), tidak dapat digoyangkan (sudah masuk PAP). Leopold IV Divergen, kepala teraba 2/5 bagian diatas symfisis. HIS : 2 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik. TBJ : (TFU - 11) x 155 = (32 - 11) x 155 = 3255 gram. Auskultasi Dada : Tidak terdengar ronchi dan wheezing. Abdomen : DJJ 133 kali/menit, teratur, adekuat dan terdengar keras di perut sebelah kanan bawah pusat. d. Perkusi Reflek patella : Tidak dikaji PEMERIKSAAN DALAM Tanggal/Jam : 16 Mei 2014/ 23.50 WIB Vulva vagina : Tidak terdapat varises, tidak ada odema, tidak terdapat jaringan parut. Pembukaan : 2 cm Effacement : 25% Ketuban : Utuh Bagian terendah : Kepala bagian belakang Bagian terdahulu : Ubun-ubun kecil Hodge : Penuruhan kepala Hodge I Moulage : Tidak ada (0) Bagian kecil : Tidak Ada PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak Terkaji IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH Dx : Ny.”A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 Minggu Janin tunggal/ Hidup/ Intrauterin, Letkep, Puka dengan Inpartu Kala I Fase Laten. Ds : Ibu mengatakan mulai merasakan kenceng-kenceng pada perut ibu bagian bawah hari ini tanggal 16 Mei 2014 jam 23.00 WIB. Ibu mengatakan kenceng- kencengnya semakin sering dan kuat. Ibu mengatakan belum keluar darah ataupun lendir pada alat kelamin dan cairan ketuban belum keluar. Do : Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis TTV TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 22 kali/menit Suhu : 36 oC Pemeriksaan fisik khusus Abdomen : Tidak teraba benjolan abnormal. Leopold I TFU 3 jari di bawah processus xifoideus (32 cm), di fundus teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting (bokong). Leopold II Di bagian kanan perut ibu teraba tahanan memanjang (punggung). Dibagian kiri perut ibu teraba kosong dan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas). Leopold III Bagian terdahulu teraba bulat, keras, melenting (kepala), tidak dapat digoyangkan (sudah masuk PAP). Leopold IV Divergen, kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian. HIS : 2 kali dalam 10 menit lamanya 30 detik. TBJ : (TFU - 11) x 155 = (32 - 11) x 155 = 3255 gram. Pemeriksaan dalam Vulva vagina : Tidak terdapat varises, tidak ada odema, tidak terdapat jaringan parut. Pembukaan : 2 cm Effacement : 25 % Ketuban : Utuh Bagian terendah : Kepala bagian belakang Bagian terdahulu : Ubun-ubun kecil Hodge : Penuruhan kepala Hodge I Moulage : Tidak ada (0) Bagian kecil : Tidak Ada IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH - IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA - INTERVENSI Tanggal/Jam : 16 Mei 2014/ 24.10 WIB Dx : Ny. “A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase Laten. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan ibu dapat melahirkan dengan lancar dan aman tanpa penyulit. Kriteria hasil : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis TTV : Dalam batas normal TD : Sistole tidak > 30 mmHg Diastole > 15 mmHg Nadi : 60-88 kali/menit RR : 16-24 kali/menit Suhu : 36,5-37,5 oC DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit) His adekuat (5 kali dalam 10 menit lama > 45 detik) Kemajuan persalinan tidak melewati garis waspada Persalinan berjalan normal tanpa penyulit Intervensi : Berikan dukungan ibu secara emosional dan spiritual. R/ Ibu lebih tenang dalam menghadapi persalinan. Hadirkan pendamping ibu. R/ Memberi ketenangan dan motivasi untuk ibu. Bantu ibu untuk mengatur posisi yang nyaman. R/ Menambah kenyamanan ibu. Pantau TTV, DJJ, his dan kemajuan pembukaan ibu. R/ Indikator kemajuan dan perkembangan persalinan. Bantu ibu melakukan relaksasi pernapasan saat ada kontraksi. R/ Mencegah bengkak pada alat kelamin jika ibu meneran saat pembukaan belum lengkap, menghemat energi. Bantu ibu dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi. R/ Menjaga tenaga ibu agar tetap kuat dan mencegah dehidrasi. Siapkan partus set, heacting set, alat, obat dan tempat. R/ Semua peralatan di siapkan sejak awal akan mempermudah penolong dalam melakukan pertolongan persalinan. IMPLEMENTASI Tanggal/Jam : 16 Mei 2014/ 24.20 WIB Dx : Ny. “A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase Laten. Implementasi : Memberi dukungan kepada ibu secara emosional dan spiritual sesuai keyakinan agama ibu. Menghadirkan pendamping ibu selama persalinan misalnya suami atau anggota keluarga lainnya agar ibu lebih tenang dan motivasi lebih banyak. Membantu ibu mengatur posisi sesuai kenyamanan ibu, misalnya miring kiri, jongkok atau setengah duduk. Memantau TTV ibu meliputi tekanan darah dan suhu setiap 4 jam sekali, nadi serta pernapasan setiap 30 menit, DJJ dan his setiap 30 menit serta pembukaan serviks setiap 4 jam dan masukkan kedalam partograf. Membantu ibu malakukan relaksasi pernapasan saat ada kontraksi dengan cara ibu diminta menarik napas panjang melalui hidung lalu menghembuskan melalui mulut, melakukannya berkali-kali untuk mengurangi rasa sakit sampai kontraksi mereda. Membantu ibu untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi misalnya ibu minum atau makan disela kontraksi. Menyiapkan alat, obat dan tempat persalinan yang nyaman. Menyiapkan partus set yang terdiri dari 2 klem, gunting tali pusat, benang tali pusat, kateter logam, gunting episiotomi, klem ½ kocher, sarung tangan steril, kassa, spuit 2,5 atau 3 ml dengan jarum sekali pakai, penghisap lendir atau kateter penghisap delee, kain bersih dan handuk untuk mengeringkan dan menyelimuti bayi, heating set yang terdiri dari 1 buah alat suntik 5 ml sekali pakai, 20 ml lidocain 1%, nalfooder, pinset, benang catgut 3,0 dan jarum jahit, bahan-bahan seperti patograf, thermometer, metelin, funandoskop, jam tangan, stetoskop, tensimeter, larutan DTT, sabun dan detergen, celemek dan kantong plastik. EVALUASI Tanggal/Jam : 16 Mei 2014/ 08.00 WIB Dx : Ny. “A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase aktif. S : Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan ingin meneran seperti BAB. O : Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Composmentis Nadi : 80 kali/menit Terdapat tanda gejala kala II Dorongan meneran Tekanan anus Perineum menonjol Vulva membuka His : Bertambah sering dan kuat (5 kali dalam 10 menit lama 45 detik) DJJ : 140 kali/menit Genetalia : Tidak ada odema, tidak varises, terdapat bloody show Pemeriksaan Dalam Vulva vagina : Tidak terdapat varises, tidak ada odema, tidak terdapat jaringan parut, bloody show, keluar cairan ketuban, tidak ada kelainan. Pembukaan : 10 cm Effacement : 100% Ketuban : Jernih Bagian terendah : Kepala bagian belakang Bagian terdahulu : Ubun-ubun kecil Hodge : Penuruhan kepala Hodge III Moulage : Tidak ada (0) Bagian kecil : Tidak ada A : Ny. “A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase aktif. P : Lakukan pertolongan persalinan normal sesuai prosedur. I : Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II (dorongan meneran, tekanan anus, perineum menonjol dan vulva membuka) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial pada partus set serta mempersiapkan diri. Memakai celemek plastik. Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir lalu dikeringkan dengan handuk bersih. Memakai sarung tangan DTT. Menghisap oksitosin dan diletakkan dalam partus set. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT. Memastikan pembukaan lengkap (VT). Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %. Memeriksa DJJ setelah kontraksi (DJJ 133 kali/menit, jelas, teratur, adekuat) serta TTV ibu (TD 110/70 mmHg, N 84 kali/menit, S 36,6 ºC, RR 22 kali/menit). Memberitahukan kepada keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, dan mempersiapkan dan memposisikan ibu senyaman mungkin. Meminta keluarga untuk menyiapkan perlengkapan bayi dan ibu serta membantu menyiapkan posisi meneran. Saat ada his, ibu dipimpin untuk meneran dan memberikan pujian untuk ibu. Saat tidak ada his, menganjurkan ibu untuk miring kiri dan memberi ibu minum serta menghitung DJJ. Saat kepala tampak 5-6 cm dibawah sympisis, meletakkan handuk di atas perut ibu. Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. Memakai sarung tangan DTT atau steril. Saat kepala perlahan keluar, tangan kanan melindungi perineum sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat, saat kepala bayi sudah lahir mengusap wajah bayi dengan kasa steril. Memeriksa adakah lilitan tali pusat pada leher bayi. Menunggu sampai kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar. Memposisikan tangan biparietal pada kepala janin untuk melahirkan bahu. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga leher dengan keempat jari pada punggung dan ibu jari di letakkan di dada. Tangan kiri menyusuri punggung, bokong serta kaki bayi. Segera membebaskan jalan nafas dan mengeringkan bayi. Bayi lahir spontan tanggal 5 Mei jam 16.30 WIB, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot baik, jenis kelamin laki-laki, AS 8-9. Kala III (Kala Uri) Tanggal/Jam : 16 Mei 2014/ 05.00 WIB Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali tangan tanpa membersihkan verniks, serta mengganti handuk yang basah dengan handuk yang kering. Mengecek fundus untuk memastikan tidak ada bayi kedua. Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin dipaha ibu untuk mencegah perdarahan. Menyuntikkan oksitosin 10 unit secara IM. Menjepit tali pusat dengan klem 2-3 cm dari pusat bayi dan menjepit dengan klem kedua dengan jarak 2 cm dari klem pertama. Memotong tali pusat bayi diantara kedua klem dan melakukan pengikatan tali pusat. Meletakkan bayi di atas perut ibu. Menyelimuti bayi dan memakaikan topi dikepala bayi. Memindahkan klem 5-10 cm dari vulva. Melakukan PTT saat uterus kontraksi. Melakukan PTT dengan tangan kanan memegang klien sementara tangan kiri menekan uterus ke arah dorsokronial. Menarik tali pusat sesuai dengan arah jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. Melahirkan plasenta dengan hati-hati. Setelah plasenta tampak pada vulva, memutar plasenta searah jarum jam. Plasenta lahir lengkap tanggal 16 Mei 2014/ 08.15 WIB Kotiledon : 20 buah Tebal : ± 3 cm Diameter : ± 18 cm Bentuk : Bundar Panjang tali pusat : ± 50 cm Inserti : Sentral Setelah plasenta lahir, lakukan massase fundus uteri berlawanan dengan arah jarum jam. Mengecek kelengkapan plasenta dan memasukkan plasenta ke dalam wadah khusus. Meriksa robekan jalan lahir (laserasi) dan kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Melakukan penjahitan karena adanya rupture perineum derajat 2. Memeriksa kontraksi uterus (uterus berkontraksi dengan baik). Membiarkan bayi tetap di atas perut ibu selama 1 jam. Menimbang dan mengukur bayi serta memberikan salep mata dan menyuntikan vitamin K 1 mg di paha kiri bayi secara IM. (BB 3300 gram, PB 49 cm, LILA 11,5 cm). Melakukan penyuntikan Hb 0 di paha kanan bayi secara IM setelah 1 jam penyuntikan vitamin K. Menilai kontraksi berjalalan baik dan tidak terjadi perdarahan. Mengajari ibu untuk melakukan masase uterus, jika perut teraba keras berarti uterus dalam keadaan baik. Memastikan tidak ada perdarahan banyak. Perdarahan ± 100 cc. Menghitung nadi ibu. Nadi 88 kali/menit. Menilai nafas dan suhu bayi tiap 15 menit pada 1 jam pertama PP dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua PP. Membereskan peralatan bekas pakai dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5 %. Membuang bahan-bahan bekas pakai pada tempat sampah medis dan non medis. Membersihkan ibu dengan air DTT dan memakaikan pembalut dan celana dalam serta menggantikan pakaian ibu. Memastikan ibu sudah merasa nyaman dan membantu ibu memberikan ASI nya pada bayi. Melakukan dekontaminasi ruang persalinan dengan larutan klosin 0,5% dan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5 %. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 % dan melepas semua APD. Mencuci tangan 7 langkah dengan sabun dan air mengalir lalu dikeringkan dengan handuk bersih. Melakukan dokumentasi tindakan yang sudah di lakukan pada partograf. Kala IV Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi KK Perdarahan 1 08.30 110/70 88 36,2 2 JBP Baik Kosong 150 cc 08.45 110/70 88 - 2 JBP Baik Kosong - 08.55 110/70 84 - 2 JBP Baik Kosong - 08.00 120/80 84 - 2 JBP Baik Kosong - 2 09.30 110/70 84 36,5 2 JBP Baik Kosong 100 cc 10.00 110/70 84 - 2 JBP Baik Kosong - BAB IV PEMBAHASAN Persalinan normal adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir secara spontan dengan presentasi belakang kepala dan tanpa komplikasi. Persalinan normal adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir secara spontan dengan presentasi belakang kepala dan tanpa komplikasi. Pembahasan merupakan studi kasus yang membahas tentang kesenjangan yang ditemukan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus dalam asuhan kebidanan yang diangkat oleh penulis tidak ditemui kesenjangan antara teori dengan kasus. Semua pelaksanan pengkajian data hingga evaluasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Setelah melakukan Asuhan Kebidanan pada Ny. “A” GI P000 Ab000 UK 40- 41 minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase Laten dengan keadaan ibu dan janin Baik di Puskesmas Singosari. Maka peulis dapat membandingkan dan memperaktekkan ilmu yang telah didapatkan tidak di temukan suatu kesenjangan. BAB V PENUTUP Kesimpulan Dengan adanya laporan asuhan kebidanan pada Ny. “A” GI P000 Ab000 Uk 40-41 Minggu, Janin T/H/I, Letkep, Puka Dengan Inpartu Kala I Fase Aktif, yang telah penulis selesaikan, menyimpulkan bahwa asuhan kebidanan pada ibu inpartu kala 1 fase aktif telah dilakukan dan pemeriksaan sesuai dengan sandart yang telah diterapkan sehingga diharapkan akan dapat mengurangi kematian maternal maupun neonatal. Dapat ditarik beberapa kesimpulan : Dalam melakukan pengkajian diperlukan adanya ketelitian, kepekaan dan peranan dari ibu hamil sehingga diperoleh data yang menunjang untuk mengangkat diagnosa kebidanan. Dalam analisa data dan mengangkat diagnosa kebidanan pada dasarnya mengacu pada tinjauan pustaka dan adanya perubahan serta keseimbangan dengan tinjauan pustaka. Pada dasarnya perencanaan yang ada pada tinjauan pustaka tidak semuanya dapat direncanakan pada tinjauan kasus nyata, karena dalam perencanaan disesuaikan dengan masalah yang ada pada saat itu, sehingga masalah yang ada pada tinjauan pustaka tidak akan direncanakan jika tidak ada tinjauan kasus nyata. Pada dasarnya pelaksanaan merupakan perwujudan dari perencanaan akan di laksanakan. 5. Setelah penulisan mengadakan evaluasi Ny. “L” GI P000 Ab000 UK 39- 40 minggu janin T/H/I, Letkep, Puka dengan inpartu kala I fase aktif.maka sebagian dari semua masalah dapat diatasi. Pada akhirnya, keberhasilan dalam mengatasi masalah klien didukung oleh beberapa faktor diantaranya sarana yang memadai dan adanya tindakan yang komperhensif. Saran Setelah penyusunan laporan ini penulis menyarankan agar setiap paramedic tahu dan mengerti tentang asuhan yang diberikan pada ibu inpartu kala 1 fase aktif sehingga dapat memberikan asuhan sesuai dengan kebutuhan ibu inpartu tersebut supaya angka kematian dan kesakitan ibu inpartu dapat diturunkan dan diharapkan paramedik dapat lebih meningkatkan asuhan yang telah diberikan. DAFTAR PUSTAKA Ibrahim, Christina. 1996. Perawatan Kebidanan Jilid II. Jakarta : EGC. Laz, Heler. Gawat Darurat Ginekology dan Obstetri. Jakarta : EGC. Manuaba, Prof.dr. Ida Bagua Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC. Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC. Saifuddin, Abdul Basri. 2004. Buku Pedoman Praktis Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sulistyawati, Ari. S.Si.T. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: EGC. Sulistyawati, Ari. S.Si.T. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta: EGC. Sastrawinata, Sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung : FK UNPAD. 42