Hypnotikum

Hypnotiká sú látky, ktoré pri terapeutickej dávke vyvolávajú útlm centrálnej nervovej sústavy a navodzujú spánok alebo stav veľmi podobný spánku; pôsobia teda hypnoticky.

Pôsobenie na organizmus

Veľmi nízke dávky väčšiny starších typov hypnotík (napríklad chloralhydrát, barbituráty a glutetimid) pôsobia obvykle sedatívne (nešpecificky tlmivo na CNS), stredné dávky pôsobia hypnagogicky (uľahčujúc spánok) až hypnoticky (navodzujú spánok), vysoké dávky pôsobia narkoticky (vyvolávajú bezvedomie, narkózu, až kómu) a pri predávkovaní môžu vyvolať kómu a aj smrť (obvykle zlyhaním dýchania a/alebo kolapsom obehového systému). Novšie látky (benzodiazepínové hypnotiká, ako nitrazepam, flunitrazepam, cinolazepam a temazepam, a predovšetkým nebenzodiazepínové ligandy GABA-A receptorov, ako zopiklon, zolpidem a zaleplon) pôsobia selektívnejšie, v stredných terapeutických dávkach pôsobia hypnagogicky až hypnoticky, ale tak sedatívne účinky malých dávok, ako i toxické účinky vysokých dávok sú menej vyjadrené než u starších hypnotík.

Generácie hypnotík

1. generácia

Najväčšiu skupinu tvoria hypnotiká odvodené od kyseliny barbiturovej, barbituráty, ako napríklad dlho pôsobiace látky barbital (Veronal®) a fenobarbital (Luminal®, Phenaemal®), stredne dlho účinkujúce látky amobarbital (Amobarbital, Staurodorm®) a cyklobarbital (Dormiphen®, Phanodorm®) a krátko účinkujúce látky pentobarbital (Nembutal®) a hexobarbital (Evipan®). V súčasnosti sú ako hypnotiká tieto látky však obsoletné. Patria medzi hypnotiká prvej generácie. Ďalšími hypnotikami 1. generácie nebarbiturátového typu sú látky chloralhydrát (Chloraldurat®, Aquachloral®), glutetimid (Noxyron®, Doriden®) a metachalón (Dormogen®, Mandrax®, Quaalude®). Všetky hypnotiká 1. generácie sú vysoko návykové a toxické pri predávkovaní. Tieto hypnotiká sa používali od konca 19. storočia zhruba do 70. – začiatku 80. rokov 20. storočia. Od 70. rokov ich vytláčala z trhu 2. generácia hypnotík.

2. generácia

Patria sem benzodiazepínové hypnotiká. Prototypmi benzodiazepínových hypnotík sú látky nitrazepam (Mogadon®, Nitrazepam, Radedorm®), flurazepam (Staudorm®, Dalmadorm®) a flunitrazepam (Rohypnol®). Oproti hypnotikám prvej generácie majú nižšiu toxicitu, predávkovania nie sú natoľko život ohrozujúce, ako napríklad u barbiturátov; pokiaľ nie sú užité zároveň iné látky tlmiace CNS (alkohol, opioidy, psychofarmaká, niektoré ilegálne drogy atď.), obvykle ani užitie 20 tabliet benzodiazepínového hypnotika neohrozí zdravého dospelého človeka na živote (to ale neznamená, že intoxikácia týmito hypnotikami nie je nebezpečná! Len nebýva tak často smrteľná). Užitie 20 tabliet barbiturátového hypnotika (napríklad 2.000 mg pentobarbitalu) bežne malo za následok smrť predávkovaním. Podobne, ako hypnotiká prvej generácie sú aj benzodiazepínové hypnotiká návykové a môžu spôsobiť závislosť. Ich ďalšou výhodou oproti barbiturátom (okrem nižšej toxicity) je menšie narušenie spánkovej architektúry v nízkych a stredných terapeutických dávkach (spánok po ich užití sa oproti barbiturátom menej líši od prirodzeného, zdravého fyziologického spánku rozložením jeho jednotlivých fáz a ich zastúpením); napriek tomu nie je spánok po užití benzodiazepínov obvykle úplne identický s fyziologickým spánkom. Podľa trvania účinku ich možno rozdeliť na tri kategórie: krátkodobo pôsobiace (hypnotický účinok trvá po jednorazovom orálnom užití ekvivalentnej dávky niekoľko hodín, obvykle menej než 4), stredne dlho pôsobiace (hypnotický účinok po ekvivalentnej dávke trvá 4 – 6 hodín) a dlhodobo pôsobiace (hypnotický účinok ekvivalentnej dávky trvá dlhšie než 6 – 8 hodín). V nasledujúcom vymenovaní sú uvedené najbežnejšie jednotlivé benzodiazepínové hypnotiká; v zátvorke je na prvom mieste uvedená dávka, hypnoticky približne ekvivalentná dávke 10 mg nitrazepamu, perorálne; na druhom mieste je uvedený bežný obchodný názov hypnotika na Slovensku.

Benzodiazepínové hypnotiká s krátkodobým účinkom

• midazolam (7,5 mg; Dormicum®)
• triazolam (0,25 mg; Halcion®)
• brotizolam (0,25 mg; na Slovensku nepoužívaný)

Benzodiazepínové hypnotiká so stredne dlhým účinkom

• flunitrazepam (1 mg; Rohypnol®; na Slovensku nepoužívaný)
• lormetazepam (1 – 2 mg; na Slovensku nepoužívaný)
• temazepam (15 mg; na Slovensku nepoužívaný)
• loprazolam (1 mg; na Slovensku nepoužívaný)
• cinolazepam (40 mg; Gerodorm®)

Benzodiazepínové hypnotiká s dlhodobým účinkom

• nitrazepam
• flurazepam

Krátkodobo účinné hypnotiká sú vhodné predovšetkým pri poruchách zaspávania; stredne dlho účinkujúce hypnotiká pri poruchách zaspávania a častom budení v noci s problémami so zaspaním; dlhodobo účinkujúce hypnotiká sú vhodné pri predčasnom rannom prebúdzaní a v niektorých prípadoch, keď je okrem hypnotického účinku v noci žiadúca i sedácia pacienta cez deň (napríklad niektorí psychiatrickí pacienti). Presnú indikáciu hypnotika musí vždy zvážiť ošetrujúci lekár a mali by byť užívané len krátkodobo, v žiadnom prípade dlhšie alebo inak, než určí lekár (platí to pre všetky hypnotiká, nielen benzodiazepíny). Nástup účinku látok midazolam, triazolam, brotizolam a flunitrazepam je po orálnom užití veľmi rýchly (obvykle počas 10 – 15 minút po užití) a mali by sa preto užiť bezprostredne pred spaním, pokiaľ možno pri alebo už na lôžku, aby sa predišlo nežiaducim incidentom (napríklad pád v dôsledku silnej ospalosti a závrate, alebo konanie, na ktoré si po uplynutí účinku hypnotika pacient nepamätá (tzv. anterográdna amnézia)). Účinky látok lormetazepam, temazepam, loprazolam a cinolazepam sa dostavujú obvykle počas 15 – 30 minút po užití hypnotika. Účinky nitrazepamu a flurazepamu sa dostavujú obvykle počas 30 – 60 minút po ich užití.

Individuálne reakcie pacienta sa ale líšia a aj preto je bezpodmienečne nutné tieto lieky užívať presne podľa inštrukcie/predpisu ošetrujúceho lekára, prípadne príbalovej informácie (predpis lekára má však vyššiu dôležitosť, než všeobecné inštrukcie v príbalovom letáku, či literatúre). Pokiaľ lekár neurčí inak, mali by sa tablety užívať na prázdny žalúdok, tesne pred spaním a zapiť pohárom vody.

Vo všeobecnosti sa uvádza, že benzodiazepínové hypnotiká by nemali byť užívané nepretržite dlhšie, než niekoľko dní (nocí), maximálne 2 až 4 týždne. Dlhšie užívanie hypnotika je možné len na výslovný súhlas ošetrujúceho lekára a pri pravidelných kontrolách, predovšetkým pre zamedzenie rozvoja návyku a závislosti.

3. generácia

Do kategórie 3. generácie hypnotík patria liečivá, ktoré sú farmakologicky podobné benzodiazepínom (agonisti GABA-receptorov), ale z hľadiska chemickej štruktúry ide o heterogénny súbor rôznych derivátov heterocyklických zlúčenín. Štyrmi hlavnými reprezentantmi sú zolpidem, zopiklón, eszopiklón a zaleplon. Zolpidem sa na Slovensku predáva ako hydrogénvínan pod obchodnými názvami Eanox, Hypnogen, Sanval, Stilnox, Zolpidem Actavis, ZOLPIDEM MERCK, Zolpidem Orion, Zolpidem WALMARK a ZOLSANA. Zopiklón ako neviazaný pod obchodnými názvami ZOPICLON 7,5-SL a Zopitin. Eszopiklón a zaleplon u nás nie je registrovaný. Sedatívny účinok 3. generácie je vo všeobecnosti nižší, než u benzodiazepínov, ale tiež je potlačená aj možnosť vzniku liekovej závislosti (ale na hypnotiká 3. generácie môže vzniknúť lieková závislosť rovnako, ako je tomu u benzodiazepínov). 3. generácia však so sebou prináša aj nežiaduce účinky, ktoré sa u predchádzajúcich generáciách v takej miere nevyskytovali. Sú to predovšetkým rôzne druhy paradoxnej reakcie, agitovanosti, stimulácie, halucinácií, blúznenia a iných stavov delíria. Taktiež oproti dvom predchádzajúcim generáciám je tu mimoriadne rozšírená tolerancia a rezistencia. V mnohých prípadoch sú pacienti úplne rezistentní na liečbu týmito preparátmi (ide zväčša o pacientov, užívajúcich neuroaktívne a psychoaktívne liečivá, benzodiazepíny, anodyná a iné analgetiká ovplyvňujúce vedomie). U pacientov dlhodobo liečených SSRI sa zase môžu vyskytnúť a vyvinúť rôzne formy paradoxnej reakcie. Vo všeobecnosti sa dá povedať, že hypnotiká 3. generácie sú určené na krátkodobé liečenie insomnických prejavov u pacientov, ktorí neužívajú žiadne iné preparáty a tieto prejavy sú u nich spôsobené zväčša exogénnymi faktormi (prílišná vyťaženosť v práci, zle nastavený pracovný čas, poruchy spánkového rytmu atď.). 3. generácia teda nie je vhodná na liečbu chronických insomnií, insomnií indukovaných liekmi, dlhodobo lieky užívajúcich pacientov a rezistentných insomnikov.