SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara –
Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Revita

NIM : 21120049
Tanggal Pengkajian : senin , 24 juni 2021
Ruangan : ciledug
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

I. Identitas
A. Nama : Tn. D
B. Umur : 65 tahun
C. Alamat : Jalan setiabudi no.92 RT.09 RW.06
D. Pendidikan : SMA
E. Tanggal masuk panti : -
F. Jenis Kelamin : laki-laki
G. Suku : Jawa
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Menikah

II. Status kesehatan saat ini

 Pada saat pengkajian dan pemeriksaan fisik pada Tn.D tanggal 14 Juni 2021.
Klien mengatakan sering merasa haus, klien mengatakan mudah Lelah, klien
mengatakan sering BAK, turgor kulit menurun, mukosa mulut kering, klien
mengatakan sering merasa kebas di kakinya
Hasil Pemeriksaan tekanan darah klien TD : 140/70 mmHg, nadi 88 x/menit,
suhu 37,1oC, RR 22x/menit

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Tn.D mengatakan ada riwayat diabetes sudah 4 tahun yang lalu, semenjak
adanya corona klien sudah tidak pernah control lagi ke klinik dekat
rumahnya, klien tidak pernah di rawat

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Tn.D mengatakan ayahnya memiliki riwayat diabetes, ibunya tidak memiliki
riwayat penyakit apapun.

( Genogram )
 : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
------ : Tinggal serumah
: Meninggal

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di

bawah meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a. Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis
2) GCS :E=4M=6V=5
3) TTV : TD : 140/70 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu
37,1oC, RR 22x/menit
4) BB/TB : BB = 52 kg, TB =165cm
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia :
⮚ Tegap
⮚ Bungkuk
⮚ Kifosis
⮚ Skoliosis
⮚ Lordosis
6) Keluhan : Ny.M mengatakan sering BAK dan sering
haus
b. Indeks Massa Tubuh
1) BMI : BB(kg) 52 kg
(TB(m) x TB(m)) (1,65m x 1,65m)
= 19.10 kg/m2
Klasifikasi nilai :
a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30
 c. Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut: ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidak
d) Jika ya, jelaskan : Tidak ada keluhan

2) Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sklera : ikterik/tidak
c) Stabismus : ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : Tn .D mengatakan penglihatannya kabur
jika tidak memakai kacamata

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak , ompong/tidak
 e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
d) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

5) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c) Kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

6) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/ pigeon chest
b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : ya/tidak
d) Suara nafas : vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ada/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

7) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
 b) Nyeri takan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising Usus : ada/tidak , frekuensi : 12x/menit
f) Massa : ya/tidak , regio
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

8) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Frekuensi BAK : 14/hari
c) Frekuensi BAB : 2x/hari
d) Haemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

9) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) : 5555 5555
Ket :
1 = Lumpuh 5555 5555
2 = Ada Kontraksi
3 = Melawan gravitasi dengan sokongan
4 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
5 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh
b) Rentang gerak : maksimal/terbatas
c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak , jenis : Tidak ada
g) Nyeri persendian : ya/tidak
 h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT : < 2 detik
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan

10) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/Luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : Tidak ada keluhan
Gambar kondisi luka : Tidak ada

11) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

Dilakukan pada tanggal 14 Juni 2021 :
a) GDS : 117 mg/dL
b) Asam Urat : 8,3 mg/dL
c) Kolestrol : 167 mg/dL

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Tn.D mengatakan bangun pagi jam 05.00 lalu Tn.D mengatakan pagi hari
Tn.D membersihkan dan merapihkan tempat tidurnya, lalu jam 08.00 Tn.D
berjalan disekitar rumah sebentar dan berjemur di depan rumah, setelah itu
Tn.D mandi, lalu menonton tv, siang hari Tn.D tidur siang selama 2 jam dan
sorenya Tn.D mengobrol di rumah berbincang-bincang dengan temannya
yang rumahnya tidak jauh dari rumah Tn.D, setelah berbincang Tn.D pulang
dan mandi sore, lalu makan malam dan setelah itu menonton acara favorite
Tn.D lalu setelah itu jam 21.00 Tn.D tidur dan beristirahat .
VII. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap
orang lain, harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam
membina hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam berkeluarga :
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi
4. Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar (bertetangga) :
1. Tidak dikenal
2. Sebatas kenal
3. Mampu berinteraksi
4. Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi dengan keluarga dan tetangga sekitar :
1. Selalu
2. Sering
3. Jarang
4. Tidak pernah
Stabilitas emosi
1. Labil
2. Stabil
3. Iritabel
4. Datar
Jelaskan : Tn.D tampak tenang dan kooperatif dilakukan pengkajian

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
⮚ Apakah klien mengalami sulit tidur ? YA
⮚ Apakah klien sering gelisah ? YA
 ⮚ Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? TIDAK
⮚ Apakah klien sering was-was atau khawatir ? TIDAK
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau
lebih dari satu )

Pertanyaan tahap dua

⮚ Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam
sebulan ? YA
⮚ Ada banyak masalah atau fikiran ? TIDAK
⮚ Ada masalah dengan keluarga ? TIDAK
⮚ Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? TIDAK
⮚ Cendrung mengurung diri ? TIDAK
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Tn.D mengatakan agamanya Islam , Tn.D setiap hari selalu
menegerjakan kewajiban ibadah dengan solat lima waktu dirumah .Tn.D
mengatakan apapun agamanya pasti semua umat di bumi ini akan
meninggal dan kembali pada tuhannya .

VIII. Pengkajian status fungsional klien

⦿ KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
 D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?

DENGAN
NO. KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi : 5x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi,buah
dan sayur
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8x/hari
Jumlah : 1 gelas
Jenis : Air putih dan
susu
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
( mencuci pakaian,
 menyeka tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan di permukaan 0 5
datar
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Padat
dan sedikit lunak
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 14x/hari
(BAK) Warna : Kuning
jernih
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
1x/minggu
Jenis : Jalan santai
13 Rekreasi / 5 10 Jenis :
pemanfaatan waktu Membersihkan
luang rumah, menonton tv
Frekuensi : 1x/hari
Total : 130
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mental Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
 BENAR SALAH NO PERTANYAAN
✔ 01 Tanggal berapa hari ini ? 14
✔ 02 Hari apa sekarang ini ? Senin
✔ 03 Apa nama tempat ini ? ciledug
✔ 04 Dimana alamat anda ? Jalan
setiabudi no.92 RT.09 RW.06
✔ 05 Berapa umur anda ? 60 tahun
✔ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun
lahir) Tahun 1956
✔ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Jokowi
✔ 08 Siapa Presiden Indonesia
sebelumnya ? SBY
✔ 09 Siapa nama Ibu anda ? Siti Samiem
✔ 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua
secara menurun

Score = 0

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
⦿ Orientasi.
⦿ Registrasi.
⦿ Perhatian.
⦿ Kalkulasi.
⦿ Mengingat kembali.
⦿ Bahasa.

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang) � Tahun 2021
� Musim kemarau
� Tanggal 24
� Hari Senin
� Bulan Mei
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada
(Sekarang ?
ada dimana) � Negara Indonesia
� Propinsi Banten
� Kota Tangerang
� Kecamatan ciledug
� Kelurahan Parung serab
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda
(oleh pemeriksaan) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing benda. Masing-
masing benda mendapatkan
nilai 1.
� Kursi
� Meja
� Jam dinding
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga tadi. (Untuk
disebutkan)
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai
dan kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (Nilai 1 untuk
jawaban benar, hentikan
setelah 5 jawaban)
� 93
� 86
� 79
� 72
� 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
kembali mengulangi ketiga benda
(Recall) pada No. (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing benda
� Kursi
� Meja
� Jam dinding
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada klien.
� Mesin Jahit
� Streples

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
� “tanpa kalau dan atau
tetapi”.
Bila benar, nilai satu point.

Minta klien untuk mengikuti

 perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah: Ambil kertas
ditangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
� Ambil kertas ditangan
kanan.
� Lipat dua.
� Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (Bila
aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point.
� Pejamkanlah mata anda.

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat
secara spontan
� Tulis satu kalimat.

Responden diminta
menyalin gambar
� Menyalin Gambar.

Total : 30
 Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
25
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
▪ Bedrest/dibantu perawat
▪ Kruk/tongkat/walker 15 15
▪ Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi,
30
lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
▪ Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri) 0
▪ Lemah (tidak bertenaga) 10
▪ Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0
▪ Lansia menyadari kondisi dirinya 0
▪ Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 40

Keterangan :
Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak Resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
resiko tinggi.

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS)

Nama : Tn.D
Usia : 60 tahun
Jenia Kelamin : Laki-laki
Ruangan : Rumah Tn.D
Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah
ini :

No Pertanyaan YA TIDAK

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan
2 Ya Tidak
kegiatan ?

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ? Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

8 Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa? Ya Tidak

Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar atau

9 Ya Tidak
melakukan sesuatu hal yang baru?

10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada Ya Tidak

 orang lain?

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini? Ya Tidak

13 Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih
15 Ya Tidak
baik dari pada anda?
Interpretasi : Skor = 2

Normal :0-4
Depresi Ringan :5–8
Depresi sedang : 9 – 11
Depresi Berat : 12 – 15

1. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
- Klien mengatakan sering merasa haus - Tingkat Kesadaran: Composmentis
- Klien mengatakan mudah Lelah - GCS : E = 4 M = 6 V = 5
- Klien mengatakan sering BAK - TD : 140/70 mmHg, nadi 88x/menit,
- Klien mengatakan sering merasa kebas suhu 37.1oC, RR 22x/menit
di kakinya - BB =52 kg, TB =165cm, IMT =
19.1kg/m2
- Turgor kulit klien tampak kering
- CRT < 2 detik
- Mukosa bibir klien kering
- Klien mengatakan tidak ada pantangan
makanan apapun
- Klien tampak sering BAK
- Klien tampak sering minum
- Klien tampak memeganggi kakinya dan
 memijatnya jika terasa kakinya kebas
- Dilakukan tanggal 14 Juni 2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8,2 mg/dL
Kolestrol : 167 mg/dL
- Klien tampak BAK kurang lebih
12x/hari
- Klien tampak Lelah karna harus bolak
balik ke kamar mandi
- KATZ Indeks : Mandiri dalam hal
makan, kontinen dalam BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi.
- Barthel Index skor : 130 (Mandiri)
- SPMSQ Skor : 0 (fungsi intelektual
utuh)
- MMSE skor : 30 (tidak ada gangguan
kognitif)
- MFS skor : 40 (Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh resiko tinggi)
- GDS skor : 2 (normal)

2. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Ketidakstabilan kadar Resistensi insulin
- Klien mengatakan sering glukosa darah
merasa haus
- Klien mengatakan mudah
Lelah
- Klien mengatakan sering
BAK
 DO :
- Tingkat Kesadaran:
Composmentis
- GCS : E = 4 M = 6 V = 5
- TD : 140/70 mmHg, nadi
88x/menit, suhu 37,1oC,
RR 22x/menit
- BB =52 kg, TB =165cm,
IMT = 19,1 kg/m2
- Turgor kulit klien
tampak kering
- Mukosa bibir klien
kering
- Klien tampak sering
BAK
- Klien tampak sering
minum
- Dilakukan tanggal 14
juni 2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8,2 mg/dL
Kolestrol : 167 mg/dL
- Klien tampak BAK
kurang lebih 12x/hari
- Klien tampak Lelah
karna harus bolak balik
ke kamar mandi

2. DS : Perfusi Perifer Tidak Hiperglikemi, Faktor

 Klien mengatakan sering Efektif resiko (DM)
merasa kebas di kakinya

DO :
- Tingkat Kesadaran:
Composmentis
- GCS : E = 4 M = 6 V = 5
- TD : 140/70 mmHg, nadi
88x/menit, suhu 37,1oC,
RR 22x/menit
- Turgor kulit klien
tampak kering
- CRT < 2 detik
- Mukosa bibir klien
kering
- Klien tampak
memeganggi kakinya
dan memijatnya jika
terasa kakinya kebas
- Dilakukan tanggal 14juni
2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8,2 mg/dL
Kolestrol : 167 mg/dL

DS :
3. Klien mengatakan sering
BAK Gangguan Eliminasi Urin Kondisi klinis
(Hiperglikemia)
DO :
- Tingkat Kesadaran:
Composmentis
 - GCS : E = 4 M = 6 V = 5
- TD : 140/70 mmHg, nadi
88x/menit, suhu 37,1 oC,
RR 22x/menit
- BB =52 kg, TB =165cm,
IMT = 19,1 kg/m2
- Turgor kulit klien
tampak kering
- Klien tampak sering
BAK
- Klien tampak BAK
kurang lebih 12x/hari
- Klien tampak Lelah
karna harus bolak balik
ke kamar mandi

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama
No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah 24-05-2021
berhubungan dengan resistensi insulin

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan 24-05-2021 Revita

dengan Hiperglikemi, Faktor resiko (DM)

3. Gangguan Eliminasi Urin berhubungan 24-05-2021

dengan Kondisi klinis (Hiperglikemia)

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl. No Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Paraf &
 . Keperawatan (PES) Kriteria Hasil nama jelas
24-05-21 1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Observasi
glukosa darah tindakan 1. Monitor kadar gula darah
berhubungan dengan keperawatan 2. Monitor tanda dan gejala
resistensi insulin selama 3x24 jam hiperglikemia
DS : diharapkan kadar
- Klien mengatakan glukosa darah Edukasi Revita
sering merasa haus dalam rentang 1. Anjurkan monitor kadar
- Klien mengatakan normal, dengan KH glukosa darah secara
mudah Lelah : mandiri
- Klien mengatakan - Mengantuk 2. Anjurkan senam kaki
sering BAK menurun diabetes saat kadar gula
DO : - Lelah menurun darah >250mg/dL
- Tingkat - Keluhan lapar 3. Anjurkan kepatuhan
Kesadaran: menurun terhadap diet nutrisi dm yg
Composmentis - Mulut kering tepat dan olahraga
- GCS : E = 4 M = 6 menurun
V=5 - Rasa haus
- TD : 140/70 menurun
mmHg, nadi 88 - Kadar glukosa
x/menit, suhu dalam darah
37,1oC, RR 22 membaik
x/menit - Kadar glukosa
- BB =52 kg, TB dalam urin
=165cm, IMT = membaik
19,1 kg/m2 - Jumlah urin
- Turgor kulit klien membaik
tampak kering
- Mukosa bibir klien
kering
- Klien tampak
sering BAK
 - Klien tampak
sering minum
- Dilakukan tanggal
24 Mei 2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8,2
mg/dL
Kolestrol : 167
mg/dL
- Klien tampak
BAK kurang lebih
12x/hari
- Klien tampak
Lelah karna harus
bolak balik ke
kamar mandi

Perfusi Perifer Tidak

2. Efektif berhubungan Setelah dilakukan Observasi
dengan Hiperglikemi, tindakan 1. Identifikasi factor resiko Revita
Faktor resiko (DM) keperawatan gangguan sirkulasi
DS : selama 3x24 jam 2. Monitor panas, kemerahan,
Klien mengatakan diharapkan perfusi nyeri, atau bengkak pada
sering merasa kebas di perifer membaik, ekstremitas
kakinya dengan KH :
- Warna kulit Terapeutik
DO : pucat menurun 1. Lakukan pencegahan
- Tingkat - Pengisian infeksi
 Kesadaran: kapiler
Composmentis membaik Edukasi
- GCS : E = 4 M = 6 - Turgor kulit 1. Informasikan tanda dan
V=5 membaik gejala darurat yang harus
- TD : 140/70 - Akral membaik dilaporkan
mmHg, nadi - TTV membaik 2. Anjurkan berolahraga rutin
88x/menit, suhu
37,1oC, RR
22x/menit
- Turgor kulit klien
tampak kering
- CRT < 2 detik
- Mukosa bibir klien
kering
- Klien tampak
memeganggi
kakinya dan
memijatnya jika
terasa kakinya
kebas
- Dilakukan tanggal
14 juni 2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8,2
mg/dL
Kolestrol : 167
mg/dL

Gangguan Eliminasi
 Urin berhubungan
3. dengan Kondisi klinis Setelah dilakukan Revita
(Hiperglikemia) tindakan Observasi
DS : keperawatan 3x24 1. Identifikasi tanda dan
Klien mengatakan jam diharapkan gejala retensi atau
sering BAK eliminasi urine inkontinensia urine
membaik, dengan 2. Identifikasi faktor yang
DO : kriteria hasil: menyebabkan retensi atau
- Tingkat - Nokturis inkontinensia urine
Kesadaran: menurun 3. Monitor eliminasi urine
Composmentis - Frekuensi BAK (mis. frekuensi, konsistensi,
- GCS : E = 4 M = 6 membaik aroma, volume, dan warna)
V=5 - Karakteristik
- TD : 140/70 urine membaik
mmHg, nadi Terapeutik
88x/menit, suhu 1. Batasi asupan cairan, jika
o
37,1 C, RR perlu
22x/menit
- BB =52 kg, TB Edukasi
=165cm, IMT = 1. Ajarkan tanda dan gejala
2
19,1kg/m infeksi saluran kemih
- Turgor kulit klien 2. Ajarkan terapi modalitas
tampak kering penguatan otot-otot
- Klien tampak panggul/berkemihan
sering BAK 3. Anjurkan minum yang
- Klien tampak cukup, jika tidak ada
BAK kurang lebih kontraindikasi
12x/hari 4. Anjurkan mengurangi
- Klien tampak minum menjelang tidur
Lelah karna harus
bolak balik ke
kamar mandi
 C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
HARI KE-1 1. 1. Memonitor kadar gula darah Revita
14 JUNI 2021 Hasil : Dilakukan tanggal 14 juni 2021
GDS : 117 mg/dL, Asam Urat : 8,2 mg/dL, Kolestrol :
167 mg/dL
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
Hasil : Tn.D mengatakan sering BAK, merasa haus terus,
Tn.B merasa mudah lelah
3. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
Hasil : Tn.D mengatakan anak-anaknya kerja jadi tidak
ada yang mengecek gulanya, Tn.D pun mengatakan
biasanya control sebulan sekali ke klinik dekat rumah
tetapi semenjak covid klinik tidak menerima lagi

2. 1. Mengidentifikasi factor resiko gangguan sirkulasi

Hasil : Tn,D memiliki riwayat penyakit diabetes
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Hasil : Tn.D mengatakan kakinya suka terasa kebas
 3. 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urine
Hasil : Tn.D mengatakan sering BAK
2. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
inkontinensia urine
Hasil : Tn.D mengatakan sering haus jadi lebih sering
minum
3. Memonitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi,
aroma, volume, dan warna)
Hasil : Tn.D mengatakan BAK sehari kurang lebih
12x/hari, warna urin kuning jerning kadang juga kuning
pekat

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
HARI KE-2 1. 1. Memonitor kadar gula darah Revita
15 JUNI 2021 Hasil : Dilakukan tanggal 25 Mei 2021
GDS : 178 mg/dL, Asam Urat : 8,1 mg/dL, Kolestrol :
175 mg/dL
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
Hasil : Tn.D mengatakan sering BAK, merasa haus
terus, Tn.D merasa mudah lelah
 2. 1. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Hasil : Tn.D mengatakan semalam kakinya terasa kebas
yang sebelah kanan saja
2. Melakukan pencegahan infeksi
Hasil : Menyarankan kepada Tn.D dan keluarga Tn.D saat
melakukan aktivitas selalu berhati – hati terhadap benda
tajam disekitar yang dapat melukai Tn.D
3. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
Hasil : Memberi tahu jika ada tanda gejala ada luka pada
tubuh Tn.Dyang tidak kunjung sembuh

1. Memonitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi,

aroma, volume, dan warna)
3. Hasil : Tn.D mengatakan BAK sudah 12x/hari, warna
urin kuning jerning kadang juga kuning pekat
2. Membaatasi asupan cairan, jika perlu
Hasil : Tn.d di beritahu untuk membatasi cairan dengan
car ajika Tn.D makan buah yang mengandung banyak
mineral di dalamnya harus di batasi tidak boleh
berlebihan
3. Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
Hasil : tanda dan gejalanya infeksi saluran kemih itu
BAK meningkat atau rasa tidak nyaman di perut

D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. HARI KE-1 S: Revita
Senin , 14 ● Tn.D mengatakan sering BAK, merasa haus
juni 2021 terus
Jam 16.00 ● Tn.D merasa mudah lelah
● Tn.D mengatakan anak-anaknya kerja jadi
tidak ada yang mengecek gulanya, Tn.D pun
mengatakan biasanya control sebulan sekali ke
klinik dekat rumah tetapi semenjak covid klinik
tidak menerima lagi
O:
● TD : 140/70 mmHg, nadi 88x/menit, suhu
37.1oC, RR 22x/menit
● BB =52kg, TB =165cm, IMT = 19.1kg/m2
● Turgor kulit klien tampak kering
● Mukosa bibir klien kering
● Klien tampak sering BAK
● Klien tampak sering minum
● Dilakukan tanggal 14 juni 2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8.1 mg/dL
Kolestrol : 167 mg/dL
● Klien tampak BAK kurang lebih 12x/hari
● Klien tampak Lelah karna harus bolak balik ke
kamar mandi
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa belum
teratasi
P : Intervensi 1,2 di lanjutkan

S : Tn.D mengatakan kakinya suka terasa kebas

2.
 O:
● Tn.D memiliki riwayat penyakit diabetes
● Klien tampak memeganggi kakinya dan
memijatnya jika terasa kakinya kebas
● TD : 140/70 mmHg, nadi 88x/menit, suhu
37.1oC, RR 22x/menit
● Dilakukan tanggal 14 JUNI 2021
GDS : 117 mg/dL
Asam Urat : 8.1 mg/dL
Kolestrol : 167 mg/dL
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi 2,3,4 dilanjutkan

S:
3.
● Tn.D mengatakan sering BAK
● Tn.D mengatakan sering haus jadi lebih sering
minum

● Tn.D mengatakan BAK sehari kurang lebih

12x/hari, warna urin kuning jerning kadang juga
kuning pekat

O:
● TD : 140/70 mmHg, nadi 88x/menit, suhu
37,1oC, RR 22x/menit
● Klien tampak sering BAK
● Klien tampak BAK kurang lebih 12x/hari
● Klien tampak Lelah karna harus bolak balik ke
kamar mandi
A : Masalah eliminasi urin belum teratasi
P : Intervensi 3,4,5, di lanjutkan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. HARI KE-2 S : Tn.D mengatakan sering BAK, merasa haus terus, Revita
Selasa , 15 Tn.D merasa mudah lelah
juni 2021 O:
● Dilakukan tanggal 25 Mei 2021
GDS : 178 mg/dL, Asam Urat : 8,1 mg/dL,
Kolestrol : 175 mg/dL
● TD : 120/90 mmHg, nadi 85x/menit, suhu
36,7oC, RR 20x/menit
● BB =52 kg, TB =165cm, IMT = 19.1kg/m2
● Turgor kulit klien tampak masih kering
● Mukosa bibir klien masih kering
● Klien tampak sering BAK
● Klien tampak sering minum
● Klien tampak BAK kurang lebih 12x/hari
● Klien tampak Lelah karna harus bolak balik ke
kamar mandi
A : Masalah ketidakstabilan glukosa belum teratasi
P : Intervensi 1,2,4,5 di lanjutkan

S : Tn.D mengatakan semalam kakinya terasa kebas

2.
yang sebelah kanan saja

O:
● Menyarankan kepada Tn.D dan keluarga
Tn,d saat melakukan aktivitas selalu berhati
– hati terhadap benda tajam disekitar yang
dapat melukai Tn.D
● Memberi tahu jika ada tanda gejala ada luka
 pada tubuh Tn.D yang tidak kunjung sembuh
● Dilakukan tanggal 15 JUNI 2021
GDS : 178 mg/dL, Asam Urat : 8,1 mg/dL,
Kolestrol : 175 mg/dL
● TD : 120/90 mmHg, nadi 85x/menit, suhu
36,7oC, RR 20x/menit

A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

P : Intervensi 2 dan 5 di lanjutkan

3.

S : Tn.D mengatakan BAK sudah 12x/hari, warna urin

kuning jerning kadang juga kuning pekat
O:
● Tn.d di beritahu untuk membatasi cairan
dengan cara jika Tn.D makan buah yang
mengandung banyak mineral di dalamnya
harus di batasi tidak boleh berlebihan
● tanda dan gejalanya infeksi saluran kemih
itu BAK meningkat atau rasa tidak nyaman
di perut
● TD : 120/90 mmHg, nadi 85x/menit, suhu
36,7oC, RR 20x/menit
A : Masalah Eliminasi urin belum teratasi
P : Intervensi 3,6,7,8 dilanjutkan
DOKUMENTASI