ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ABSES COLLI

DI BANGSAL DAHLIA 5 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh :

Eri Lalita Dewanti (P07120112058)

Mia Tri Adhani (P07120112066)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN
YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN

2014

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS
ABSES COLLIDI BANGSAL DAHLIA 5 RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

Disahkan:
Hari/Tanggal :................

Disusun oleh :

Eri Lalita Dewanti (P07120112058)

Mia Tri Adhani (P07120112066)

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Akademik

Sugeng, S.Kep., Ns., M.Sc

BAB I
 KONSEP DASAR PEYAKIT ABSES COLLI

A. Pengertian
Abses (Latin: abscessus) merupakan kumpulan nanah (netrofil yang telah
mati) yang terakumulasi di sebuah kavitas jaringan karena adanya proses infeksi
(biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya
serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan
oleh jaringan untuk mencegah penyebaran/perluasan infeksi ke bagian tubuh yang
lain. Abses adalah infeksi kulit dan subkutis dengan gejala berupa kantong berisi
nanah. (Siregar, 2004).
Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai akibat dari
infeksi yang melibatkan organisme piogenik, nanah merupakan suatu campuran
dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan
oleh enzim autolitik (Morison, 2003 dalam Nurarif & Kusuma, 2013)
Abses (misalnya bisul) biasanya merupakan titik “mata”, yang kemudian
pecah; rongga abses kolaps dan terjadi obliterasi karena fibrosis, meninggalkan
jaringan parut yang kecil (Harrison, 2005)
Dari pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses colli adalah suatu
infeksi kulit yang disebabkan oleh bakteri / parasit atau karena adanya benda asing
(misalnya luka peluru maupun jarum suntik) dan mengandung nanah yang
merupakan campuran dari jaringan nekrotik, bakteri, dan sel darah putih yang
sudah mati yang dicairkan oleh enzim autolitik yang timbul di dalam ruang
potensial diantara fasia leher dalam, akibat perjalanan berbagai sumber infeksi
seperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal dan telinga leher.
B. Anatomi dan Fisiologi leher

Leher terbagi atas dua bagian utama yang berbentuk segitiga, yaitu anterior
dan posterior, oleh otot sternomastoid yang berjalan menyerong dari prosesus
mastoid tulang pelipis ke sebelah depan klavikula dan dapat diraba disepanjang
tulang itu. Klavikula terletak pada dasar leher dan memisahkan dari thorax.
Segitiga posterior leher disebelah depan dibatasi oleh otot sternomastoid dan
dibelakang oleh tepi anterior otot trapezius. Bagian ini berisi sebagian dari plexus
saraf servikal dan plexus brakhialis. Serangkaian kelenjar limfe yang terletak
posterior dai sternomastoid dan urat-urat saraf dan pembuluh darah. Diatas segitiga
ini terletak iga pertama dan diatas iga ini berjalan arteri subklavia. Di tempat inilah
penekanan arteri subklavia dengan jari dapat dilakukan.
Segitiga anterior dari batang leher terbagai dalam beberapa segitiga lagi yaitu
segitiga karotis karena memuat arteri karotis beserta cabangnya yaitu karotis
interna dan externa dan juga vena jugularis internada dan beberapa vena, arteri dan
saraf lainnya terdapat disini.
Segitiga digastrik terletak dibawah rahang. Disini terdapat beberapa bagian
dari kelenjar submandibuler dan kelenjar parotis, cabang saraf fasialis dan arteri
fasialis dan struktur lainnya yang terletak lebih dalam termasuk beberapa pembuluh
karotis. Batang leher dari depan. Manubrium
 sterni merupakan patokan penting, sebab dibelakangnya terletak sebagian dari
arkus aorta dan vena-vena innominata.
Trachea dimulai langsung dibawah tulang rawan krikoid dan berjalan masuk
ke rongga torax dan berakhir untuk bercabang menjadi bronchus kanan dan kiri
pada setinggi sudut sterna (sudul louis).

C. Jenis – jenis Abses

1. Abses Ginjal
Abses ginjal yaitu peradangan ginjal akibat infeksi. Ditandai dengan
pembentukan sejumlah bercak kecil bernanah atau abses yang lebih besar
yang disebabkan oleh infeksi yang menjalar ke jaringan ginjal melalui aliran
darah.
2. Abses Perimandibular
Bila abses menyebar sampai di bawah otot-otot pengunyahan, maka
akan timbul bengkak-bengkak yang keras, di mana nanah akan sukar
menembus otot untuk keluar, sehingga untuk mengeluarkan nanah tersebut
harus dibantu dengan operasi pembukaan abses.
3. Abses Rahang gigi
Radang kronis, yang terbungkus dengan terbentuknya nanah pada
ujung akar gigi atau geraham. Menyebar ke bawah selaput tulang (sub-
periostal) atau di bawah selaput lendir mulut (submucosal) atau ke bawah
kulit (sub-cutaneus). Nanah bisa keluar dari saluran pada permukaan gusi
atau kulit mulut (fistel). Perawatannya bisa dilakukan dengan mencabut gigi
yang menjadi sumber penyakitnya atau perawatan akar dari gigi tersebut.
4. Abses Sumsum Rahang
Bila nanah menyebar ke rongga-rongga tulang, maka sumsum tulang
akan terkena radang (osteomyelitis). Bagian-bagian dari tulang tersebut dapat
mati dan kontradiksi dengan tubuh. Dalam hal ini nanah akan keluar dari
beberapa tempat (multiple fitsel).
5. Abses dingin (cold abcess)
Pada abses ini, karena sedikitnya radang, maka abses ini merupakan
abses menahun yang terbentuk secara perlahan-lahan. Biasanya terjadi pada
penderita tuberkulosis tulang, persendian atau kelenjar limfa akibat perkijuan
yang luas.
6. Abses hati
 Abses ini akibat komplikasi disentri amuba (Latin: Entamoeba
histolytica), yang sesungguhnya bukan abses, karena rongga ini tidak berisi
nanah, melainkan jaringan nekrotik yang disebabkan oleh amuba. Jenis abses
ini dapat dikenali dengan ditemukannya amuba pada dinding abses dengan
pemeriksaan histopatologis dari jaringan.
7. Abses (Lat. abscessus)
Rongga abnormal yang berada di bagian tubuh, ketidaknormalan di
bagian tubuh, disebabkan karena pengumpulan nanah di tempat rongga itu
akibat proses radang yang kemudian membentuk nanah. Dinding rongga
abses biasanya terdiri atas sel yang telah cedera, tetapi masih hidup. Isi abses
yang berupa nanah tersebut terdiri atas sel darah putih dan jaringan yang
nekrotik dan mencair. Abses biasanya disebabkan oleh kuman patogen
misalnya: bisul.

D. Etiologi
Menurut Siregar (2004) suatu infeksi bakteri bisa menyebabkan abses
melalui beberapa cara:
1. Bakteri masuk ke bawah kulit akibat luka yang berasal dari tusukan jarum
yang tidak steril
2. Bakteri menyebar dari suatu infeksi di bagian tubuh yang lain
3. Bakteri yang dalam keadaan normal hidup di dalam tubuh manusia dan tidak
menimbulkan gangguan, kadang bisa menyebabkan terbentuknya abses.
Peluang terbentuknya suatu abses akan meningkat jika :
1. Terdapat kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi
2. Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang
3. Terdapat gangguan sistem kekebalan
Bakteri tersering penyebab abses adalah Staphylococus Aureus

E. Manifestasi Klinis
Abses bisa terbentuk diseluruh bagian tubuh, termasuk paru-paru, mulut,
rektum, dan otot. Abses yang sering ditemukan didalam kulit atau tepat dibawah
kulit terutama jika timbul diwajah.
 Menurut Smeltzer & Bare (2001), gejala dari abses tergantung kepada lokasi
dan pengaruhnya terhadap fungsi suatu organ saraf. Gejalanya bisa berupa:
1. Nyeri
2. Nyeri tekan
3. Teraba hangat
4. Pembengakakan
5. Kemerahan
6. Demam
Suatu abses yang terbentuk tepat dibawah kulit biasanya tampak sebagai
benjolan. Adapun lokasi abses antara lain ketiak, telinga, dan tungkai bawah. Jika
abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit
diatasnya menipis. Suatu abses di dalam tubuh, sebelum menimbulkan gejala
seringkali terlebih tumbuh lebih besar. Paling sering, abses akan menimbulkan
Nyeri tekan dengan massa yang berwarna merah, hangat pada permukaan abses ,
dan lembut.
1. Abses yang progresif, akan timbul "titik" pada kepala abses sehingga
Anda dapat melihat materi dalam dan kemudian secara spontan akan terbuka
(pecah).
2. Sebagian besar akan terus bertambah buruk tanpa perawatan. Infeksi dapat
menyebar ke jaringan di bawah kulit dan bahkan ke aliran darah.
Jika infeksi menyebar ke jaringan yang lebih dalam, Anda mungkin
mengalami demam dan mulai merasa sakit. Abses dalam mungkin lebih
menyebarkan infeksi keseluruh tubuh.

F. Patofisiologi
Jika bakteri masuk ke dalam jaringan yang sehat, maka akan terjadi suatu
infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan
dan sel-sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh
dalam melawan infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut, dan setelah menelan
bakteri, sel darah putih akan mati, sel darah putih yang mati inilah yang
membentuk nanah yang mengisi rongga tersebut.
Akibat penimbunan nanah ini, maka jaringan di sekitarnya akan terdorong.
Jaringan pada akhirnya tumbuh di sekeliling abses dan menjadi dinding pembatas.
Abses dalam hal ini merupakan mekanisme tubuh
 mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut. Jika suatu abses pecah di dalam tubuh,
maka infeksi bisa menyebar kedalam tubuh maupun dibawah permukaan kulit,
tergantung kepada lokasi abses. (Utama, 2001).

G. Pathways

Bakteri Gram Positif

 (Staphylococcus aureus Streptococcus mutans)

Mengeluarkan enzim hyaluronidase dan enzim koagulase

merusak jembatan antar sel transpor

nutrisi antar sel terganggu Jaringan

rusak/ mati/ nekrosis

Media bakteri yang baik

Jaringan terinfeksi

Peradangan
Sel darah putih mati

Demam
Jaringan menjadi abses & Pembedahan
berisi PUS
Gangguan
Thermoregulato
Pecah
r

Reaksi Peradangan
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, Fungsiolaesea)

Luka Insisi
Resiko Penyebaran Infeksi
(Pre dan Post Operasi)
Nyeri
(Pre Operasi)

Nyeri
(Post Operasi)
Sumber : Hardjatmo Tjokro Negoro, PHD dan Hendra Utama, 2001

H. Komplikasi
Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar
atau jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren).
Pada sebagian besar bagian tubuh, abses jarang
 dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis secepatnya
diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat
menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut
mendesak struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan
trakea. (Siregar, 2004).

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : Peningkatan jumlah sel darah putih.
2. Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan pemeriksaan
rontgen, USG, CT Scan, atau MRI.

J. Penatalaksanaan Medis
Abses luka biasanya tidak membutuhkan penanganan menggunakan
antibiotik. Namun demikian, kondisi tersebut butuh ditangani dengan intervensi
bedah dan debridement.
Suatu abses harus diamati dengan teliti untuk mengidentifikasi penyebabnya,
terutama apabila disebabkan oleh benda asing, karena benda asing tersebut harus
diambil. Apabila tidak disebabkan oleh benda asing, biasanya hanya perlu dipotong
dan diambil absesnya, bersamaan dengan pemberian obat analgetik dan antibiotik.
Drainase abses dengan menggunakan pembedahan diindikasikan apabila
abses telah berkembang dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah
yang lebih lunak. Drain dibuat dengan tujuan mengeluarkan cairan abses yang
senantiasa diproduksi bakteri.
Apabila menimbulkan risiko tinggi, misalnya pada area-area yang kritis,
tindakan pembedahan dapat ditunda atau dikerjakan sebagai tindakan terakhir
yang perlu dilakukan. Memberikan kompres hangat dan meninggikan posisi
anggota gerak dapat dilakukan untuk membantu penanganan abses kulit.
Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus,
antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering
digunakan. Dengan adanya kemunculan Staphylococcus aureus resisten Methicillin
(MRSA) yang didapat melalui komunitas, antibiotik biasa tersebut menjadi tidak
efektif. Untuk menangani MRSA yang didapat melalui komunitas, digunakan
antibiotik lain: clindamycin, trimethoprim- sulfamethoxazole, dan doxycycline.
 Adapun hal yang perlu diperhatikan bahwa penanganan hanya dengan
menggunakan antibiotik tanpa drainase pembedahan jarang merupakan tindakan
yang efektif. Hal tersebut terjadi karena antibiotik sering tidak mampu masuk ke
dalam abses, selain itu antibiotik tersebut seringkali tidak dapat bekerja dalam pH
yang rendah.

K. Pencegahan
Menjaga kebersihan kulit dengan sabun cair yang mengandung zat anti-
bakteri merupakan cara terbaik untuk mencegah terjadinya infeksi atau mencegah
penularan.

L. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Abses bisa menyerang siapa saja dan dari golongan usia berapa
saja, namun yang paling sering diserang adalah bayi dan anak-anak.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Nyeri, panas, bengkak, dan kemerahan pada area abses.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah
dikenali, sedangkan abses dalam seringkali sulit ditemukan.
b) Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak
steril atau terkena peluru, dll.
c) Riwayat infeksi (suhu tinggi) sebelumnya yang secara
cepat menunjukkan rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi
tidak bisa dikeluarkan.

3) Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit menular dan kronis, seperti TBC dan diabetes
mellitus.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik ditemukan :
a. Luka terbuka atau tertutup
b. Organ / jaringan terinfeksi
 c. Massa eksudat dengan bermata
d. Peradangan dan berwarna pink hingga kemerahan
e. Abses superficial dengan ukuran bervariasi
f.Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif.
3. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
a. Hasil pemeriksaan leukosit menunjukan peningkatan jumlah sel darah
putih.
b. Untuk menentukan ukuran dan lokasi abses dilakukan
pemeriksaan rontgen, USG, CT, Scan, atau MRI.
4. Diagnosa Keperawatan
Tahap selanjutnya yang harus dilakukan setelah memperoleh data
melalui pengkajian adalah merumuskan diagnosa. Pengertian dari diagnosa
keperawatan itu sendiri adalah sebuah pernyataan singkat dalam
pertimbangan perawat menggambarkan respon klien pada masalah kesehatan
aktual dan resiko. Menurut Herdman (2007), diagnosa keperawatan untuk
abses adalah :
a. Pre operasi
1) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologi
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
b. Post Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan
2) Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka
terbuka
3) Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma
jaringan.

5. Perencanaan Keperawatan
Berdasarkan diagnosa keperawatan dengan menetapkan tujuan, kriteria
hasil, dan menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan:
a. Pre operasi
1) Nyeri berhubungan dengan reaksi peradangan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa
nyeri berkurang, klien dapat rileks, klien
mampu mendemonstrasikan
keterampilan relaksasi dan aktivitas
 sesuai dengan kemampuannya, TTV dalam
batas normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi :
80 x / menit, pernapasan : 20 x / menit.
Intervensi Rasional
1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk melihat
2) Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi
keadaan umum klien
nyeri. 2) Sebagai data dasar mengetahui
seberapa hebat nyeri yang dirasakan
klien sehingga mempermudah
intervensi
3) Observasi reaksi non verbal dari
selanjutnya
ketidaknyamanan. 3) Reaksi non verba menandakan
4) Dorong menggunakan teknik
nyeri yang dirasakan klien hebat
manajemen relaksasi. 4) Untuk mengurangi ras nyeri yang
dirasakan klien dengan non
5) Kolaborasikan obat analgetik
farmakologis
sesuai indikasi.
5) Mempercepat penyembuhan
terhadap nyeri

2) Gangguan thermoregulator berhubungan dengan

proses peradangan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan Hipertermi dapat teratasi.
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36 0C
– 37 0C).
Intervensi Rasional
1) Observasi TTV, terutama suhu 1) Untuk data awal dan memudahkan
tubuh klien. intervensi
2) Anjurkan klien untuk banyak 2) Untuk mencegah dehidrasi akibat
minum, minimal 8 gelas / hari. penguapan tubuh dari demam
3) Lakukan kompres hangat. 3) Membantu vasodilatasi pembuluh darah
sehingga mempercepat
4) Kolaborasi dalam pemberian hilangnya demam
4) Mempercepat penurunan demam
antipiretik.
 b. Post Operasi
1) Nyeri berhubungan dengan luka insisi akibat
pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi.
Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan secara verbal rasa
nyeri berkurang, klien dapat rileks, klien
mampu mendemonstrasikan
keterampilan relaksasi dan aktivitas sesuai
dengan kemampuannya, TTV dalam batas
normal; TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 80 x /
menit, pernapasan : 20 x / menit.

Intervensi Rasional
1) Observasi TTV 1) Sebagai data awal untuk melihat
keadaan umum klien
2) Kaji lokasi, intensitas, dan lokasi
2) Sebagai data dasar mengetahui
nyeri.
seberapa hebat nyeri yang dirasakan
klien sehingga mempermudah
intervensi
3) Observasi reaksi non verbal dari
selanjutnya
ketidaknyamanan.
3) Reaksi non verba menandakan
4) Dorong menggunakan teknik
nyeri yang dirasakan klien hebat
manajemen relaksasi.
4) Untuk mengurangi ras nyeri yang
5) Kolaborasikan obat analgetik dirasakan klien dengan non
sesuai indikasi. farmakologis
5) Mempercepat penyembuhan
terhadap nyeri

6. Pelaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
 Tujuan dari pelaksanaan yaitu mencapai tujuan yang telah ditetapkan,
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
memfasilitasi koping.
Pelaksanaan Keperawatan untuk abses adalah Drainase abses dengan
menggunakan pembedahan diindikasikan apabila abses telah berkembang
dari peradangan serosa yang keras menjadi tahap nanah yang lebih lunak,
Karena sering kali abses disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus,
antibiotik antistafilokokus seperti flucloxacillin atau dicloxacillin sering
digunakan, kompres hangat bisa membantu mempercepat penyembuhan serta
mengurangi peradangan dan pembengkakan.

7. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil. Evaluasi Keperawatan pada klien
dengan abses adalah :
a. Klien melaporkan rasa nyeri berkurang
b. Rasa nyaman klien terpenuhi
c. Daerah abses tidak terdapat pus
d. Tidak ditemukan adanya tanda – tanda infeksi ( pembengkakan,
demam,kemerahan )
e. Tidak terjadi komplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall & Moyet, Buku Saku; Diagnosis Keperawatan, 13th Edition,

Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2013 (diakses tanggal 6 november

2014)

Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor dalam bahasa Inggris : kurt

J. Lessebacher. Et. Al : editor bahasa Indnesia Ahmad H. Asdie. Edisi 13. jakarta :

EGC. 2005. (diakses tanggal 6 November 2014)

Nanda International, Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi, Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta, 2012 (diakses tanggal 6 November 2014)

Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA; NIC-NOC, Mediaction Publishing, Jakarta, 2013

(diakses tanggal 6 November 2014)

Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor Huriawati Hartanta. Edisi 2.

Jakarta:EGC,2004. (diakses tanggal 6 November 2014)

Suzanne, C, Smeltzer, Brenda G Bare. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah

Bruner and Suddarth. Ali Bahasa Agung Waluyo. ( et,al) Editor bahasa Indonesia

:Monica Ester. Edisi 8 jakarta : EGC,2007. (diakses tanggal 6 November 2014)