LAMPIRAN 2.

KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

(KAMRT) 2023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi ……………. 
2 Kabupaten/Kota*) ……………. 
3 Kecamatan …………….
4 Nama Puskesmas …………….…… 
5 Desa/Kelurahan*) ……………. 
1. Perkotaan
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
2. Perdesaan 
7 a. RW ……………  b. RT …………… 
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
1 Ya (Perpipaan PDAM)
Apakah rumah tangga saudara terhubung
10
dengan jaringan perpipaan?
2
3

Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
Tidak (Mandiri)
11 NIK Kepala Keluarga 
12 Nomor telepon 
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim Surveilans

1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul No.telepon Ketua Tim
3 6
Data Surveilans Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden ………………………………….

Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)

1
3 Umur responden ; …………. 
4 Jenis kelamin responden 1. 1. Laki-laki 2. Perempuan 
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. 
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. 
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 

7
1. Tidak/belum pernah
sekolah
4. Tamat SLTP/MTS
5. Tamat SLTA/MA
6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat Perguruan Tinggi 
2. Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja 4. Wiraswasta
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya 
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum
saat ini ?
1 Air kemasan →P.5 9 Mata air tidak terlindungi
2 Air isi ulang →P.5 10 Penampungan air hujan →P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
12 Hidran air
1 →P.5
4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air 
→P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa →P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) → P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air 1. Di dalam rumah →P.5
2 minum tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah →P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
3 sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) …… menit
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)

Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) 
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga 1. Ya, minimal 1 kali
5 pernah mengalami kekurangan air minum untuk
kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
2. Tidak 
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang →P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM →P.10 9 Penampungan air hujan →P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM →P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
6 4 Sumur bor/pompa
5 Sumur gali terlindungi
11 Hidran air
12 Terminal air

6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) →P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) →
P.8

2
 Dimanakah lokasi sarana air
1. Di dalam rumah →P.10
untuk mandi, masak, mencuci dan
7
keperluan higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah →P.10
3. Di luar kawasan pagar rumah

tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
8 sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
…… menit 
Siapa yang biasanya mengambil air?
1. Perempuan dewasa 3. Laki-laki dewasa
9
2. Anak perempuan 4. Anak laki-laki

Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1. Ya, minimal 1 kali
10 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari 2. Tidak 
SELAMA SEBULAN? 3. Tidak tahu
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air
11 minum sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak → P.13 
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” 
a. Dimasak sampai
mendidih
 c. Ditambah larutan tawas  e. Dengan penyinaran
matahari/UV

b. Disaring/filtrasi  d. Ditambah larutan klorin  f. Ditambah kapur 
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup  
b. Panci/ember tidak
bertutup  
c. Teko/wadah bermulut
kecil  
d. Galon  
e. Lainnya  
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ?
1. Ya 2. Tidak → P.17 
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak

15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART) 1 Ada
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut? 2 Tidak ada 
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) 1 Di dalam rumah sendiri
tersebut 2 Di halaman rumah 
3 Di tempat lain

LANJUT KE P.18

3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut → P.23 
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air
besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung 
19 Kemana tinja dialirkan
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --

>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir 
3. Tidak pernah→ P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya 
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk 1. ≤ 10 meter
keprluan minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR 2. > 10 meter
BOR/POMPA], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali 3. Tidak tahu
Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] 
DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup  b. Tempat sampah terbuka 
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga? 
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Diangkut petugas  f. Dibuang ke kali/selokan 
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS)  g. Dibakar 
c. Didaur ulang  h. Ditimbun 
d. Dibuat kompos  i. Dibuang sembarangan 
e. Disetor ke bank sampah  j. Lainnya 
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur? 
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL
2 Penampungan terbuka di pekarangan
4 Tanpa penampungan (di tanah)→ P.27 
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga? 2. Bersama/komunal 
4
 BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI) 
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah 
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI) 
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Sabun/ detergen b. Air c. Saluran pembuangan air
  limbah 
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk 1. Ya
mencuci tangan? 2. Tidak 
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai
sabun? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan  f. Sesudah memegang hewan/unggas 
b. Sesudah buang air besar/kecil  g. Setelah kontak dengan pestisida 
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan  h. Setelah keluar rumah 
i. Setelah kontak dengan orang lain atau
d. Sebelum menyusui  benda kotor 
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita  
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya →P.33
pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/
perawat/ bidan)?
2. Tidak
3. Tidak tahu

32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari 2. Tidak→ P.34
3. Tidak tahu → P.34

dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ 1. Ya
pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu

34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah 1. Ya
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu

(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada 1. Ya
yang pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu

pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN:

5
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BERDASARKAN
JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)

A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1. .
NAMA SAM :

1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG

BERGERAK DALAM BIDANG AIR MINUM
PERPIPAAN
2. UPT/UPTD YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
3. DAM, PENGELOLA PERMUKIMAN,
STATUS PENGELOLAAN PENGELOLA RUMAH SUSUN,
2. :
SAM 4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
MINUM (KPSAM) PEDESAAN/PAMSIMAS
5. BUMDES YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
6. PENGELOLA KAWASAN KHUSUS
7. PENGELOLA AIR MINUM UNTUK
KEBUTUHAN SENDIRI (BUKS)
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-
SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)
/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA
3. JENIS SARANA SAM :
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)

4. TAHUN BERDIRI SAM :

□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ BERFUNGSI SEBAGIAN
 □ BERFUNGSI BAIK

SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari

□ > 18 jam per hari

INFORMASI UMUM

1. NAMA PENGELOLA SAM :

2. LEGALITAS SK
: □ YA

: □ TIDAK

3. NO. SK :
4. ALAMAT SAM :
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM :
7. a. PROVINSI
…………………….
b. 
8. a. KAB/KOTA
…………………….
b.

…………………….
9. a. KECAMATAN

10. a. PUSKESMAS
…………………….
b.

11. a. DESA/ KEL
…………………….
b.

12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN

□ PENDESAAN

13. a. RW
…………………….
b.

14. a. RT
…………………….
b.

15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA
b.

16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
…………………….
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
17.
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN? □ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)

□ TIDAK

18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/
19. :
KELURAHAN

20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA

□ TIDAK

21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ SUDAH TERLATIH

□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI

24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

□ YA

□ TIDAK

□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
 PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan

26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan

□ > 5.000.000 per bulan

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
1. JENIS SARANA SAM :
D. SUMUR GALI

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)

:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius

□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN

□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :

5.
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
:
□ YA

BANIR □ TIDAK
 □ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :
6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT

7.
APAKAH SAAT INI AIR
:
□ YA

TERSEDIA
□ TIDAK

□ BANJIR

8.
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU
ALASAN NYA?
□ LISTRIK PADAM

□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :

B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH

(PP-SR)

PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE □ ADA PENGOLAHAN

RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I

□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)

KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
 kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman □ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran
kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu □ □
terakhir?
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM
(PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN

1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?

□ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada
2.
retakan atau kebocoran? □ □
Apakah di atas bak/ tangki kotor,
3.
banyak debu dan berlumut? □ □
Apakah slang penyalur dalam kondisi
4.
kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor
5.
atau rusak ? □ □
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup?
□ □
7. Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara
11.
tidak saniter? □ □
Apakah ada pipa udara yang tidak
12.
tertutup secara saniter? □ □
13. Apakah reservoir retak atau bocor?
□ □
Apakah ada kebocoran di sistem
14.
distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
 Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
17.
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 17

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Total Risiko (denominator) : …../17

Gambar Sarana
D. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA /
POMPA TANGAN (SGL-PT)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari
dudukannya sehingga kontaminan bisa
□ □
masuk ke dalam sumur?
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada
atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa
□ □
masuk ke dalam sumur?
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya
tidak ada atau tidak utuh sehingga
□ □
kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di
dinding sumur yang terlihat? □ □
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur
tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke dalam sumur?
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan genangan di
□ □
area sekitar sumur?
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari
sumur tidak sempurna sehingga binatang
□ □
dapat memasuki area sumur?
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15
meter dari sumur? □ □
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan
bakar?
 11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang
tidak terlindung dalam radius 100 meter
□ □
seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Risiko amat tinggi : 10-11
Total Risiko
(denominator) : …../11

Gambar Sarana
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin
kedap air minimal 3 meter dari permukaan
□ □
tanah ?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ±
80 cm dan tidak retak ? □ □
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak
kedap air dan lebar kurang dari 1m ? □ □
4. Apakah tidak ada s
aluran pembuangan air yang baik? □ □
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali
diletakan di lantai sumur, sehingga ada
□ □
kemungkinan mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? □ □
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan
septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah)
□ □
dengan jarak ≤ 15 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 8

Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Risiko amat tinggi : 7-8
Total Risiko
(denominator) : …../8

Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

Pengangkatan Tanah
F. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR /
MATA AIR (PMA MA)

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang,
rusak atau tidak memadai untuk mencegah
□ □
kontaminasi memasuki mata air?
2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih
atau posisinya tidak tepat untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke mata air?
3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi? □ □
4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang
dapat menyebabkan genangan air di area
□ □
mata air?
5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak
terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada
atau tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?
6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling
mata air tidak memadai untuk mencegah
□ □
hewan memasuki mata air?
7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada
bagian hulu mata air tidak memadai untuk
□ □
mencegah kontaminan memasuki mata air?
8. Apakah ada sarana sanitasi
(jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15
□ □
m dari mata air?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman, □ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak
□ □
 terlindung dalam radius 100 meter seperti
sumur terbuka atau sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula
pertanyaan tambahan di bawah ini
12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang
terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan
□ □
atau kotorannya, akumulasi sedimen?
13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada
tutup atau tutupnya tidak memadai untuk
mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke
□ □
dalam mata air?
15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara
memadai untuk mencegah masuknya
□ □
kontaminan ke dalam mata air?
16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau
ditutup secara tidak memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
Total risiko yang teridentifikasi
Jika tidak ada bangunan : ………………/11
penangkap : atau
Jika ada bangunan penangkap : : ……………../16

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
(jika ada bangunan
Risiko amat tinggi : 9-11 penangkap)

Total Risiko : …../11 atau

(denominator) …../16

Desain Penampungan Mata Air

G. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN
PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
□ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman
□ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di
halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?
□ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?
□ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum
dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
12. Apakah ada kontaminan yang terlihat
(misalnya tanaman atau kotoran hewan) di
□ □
atap atau talang air hujan?
13. Apakah atap atau saluran air hujan
kemiringannya tidak memadai sehingga
□ □
menjadi kolam genangan air?
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 13
INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Risiko amat tinggi : 10-13
Total Risiko (denominator) : …../13

INFORMASI TAMBAHAN